Ч 2

вышению содержания триглицеридов и липопротеидов низкой плотности и способствует прогрессированию атеросклероза.

Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных наруше-

ний: микседематозный, периорбитальный отёки, одутловатое лицо; большие губы и язык с отпечатками зубов по латеральным краям; желтушность кожных покровов вследствие гиперкаротинемии; отёк конечностей (рис. 11.25); тусклость, ломкость, выпадение волос на голове, бровях, конечностях и медленный их рост; грубые «акромегалические» черты лица; ру-

мянец на щеках; воскового оттенка кожа; иногда – покраснение кончика языка.

Синдром нарушений со стороны органов чувств: из-за набухания слизи-

стой оболочки носа – затруднение носового дыхания, из-за отёка слуховой трубы и органов среднего уха – нарушение слуха, вследствие отёка и утолщения голосовых связок – охрипший голос и ухудшение ночного зрения.

Синдром поражения центральной и периферической нервной системы:

сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия, возможны депрессия, делирия, брадифрения и пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии.

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце – брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения; гипотония, полисерозит и недостаточность кровообращения. Для микседематозного сердца типично повышение уровня креатинфосфокиназы, а также аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы.

Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, диски-

незия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой желудка, тошнота, иногда рвота.

Анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В12-дефицитная анемия, снижение агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением уровней факторов VIII и IX в плазме, а также с повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость тканей.

Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма: синдромы Ван-

Вика–Хеннеса–Росса и Ван-Вика–Грамбаха с олигоопсоменореей или аме-

нореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников, «вторичная» аденома гипофиза с наличием хиазмального синдрома.

421

Обструктивно-гипоксемический синдром: синдром апноэ во сне, разви-

вающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых и нарушения хемочувствительности дыхательного центра, микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательного объёма и альвеолярной гиповентиляцией – одна из причин накопления СО2 и развития микседематозной комы.

Гипотиреоидная (микседематозная) кома – наиболее тяжёлое осложне-

ние гипотиреоза. Развивается преимущественно у пожилых пациентов с длительно недиагностированным гипотиреозом, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода, чаще в холодных регионах. Провоцируют её развитие охлаждение, терапия барбитуратами и нейролептиками, наркоз и интеркуррентные заболевания. В основе патогенеза гипотиреоидной комы лежит угнетение тканевого дыхания и функции коры надпочечников вследствие длительного гипотиреоза, гипоперфузии почек и развития синдрома неадекватной продукции вазопрессина (тиреоидные гормоны и вазопрессин являются антагонистами, при дефиците тиреоидных гормонов имеется относительный избыток вазопрессина). Клинические проявления: гипотермия (ниже 30 оС) (в 15–20 % случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре), гиповентиляция с гиперкапнией, гиперволемия, гипонатриемия, брадикардия, гипотония, острая задержка мочи, динамическая кишечная непроходимость, гипогликемия, сердечная недостаточность, прогрессирующее торможение центральной нервной системы (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достигает 80 %.

Типичными клиническими признаками врождённого гипотиреоза (наблюдается только в 10–15 % случаев) в раннем постнатальном периоде являются: переношенная беременность (более 40 недель); большая масса тела при рождении; отёчные лицо, губы и веки, полуоткрытый рот с широким «распластанным» языком; локализованные отёки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках, на тыльных поверхностях кистей и стоп; признаки незрелости при доношенной по сроку беременности; низкий грубый голос при плаче; позднее отхождение мекония; позднее отхождение пупочного канатика и плохая эпителизация пупочной ранки; затянувшаяся желтуха.

Клиническая симптоматика первичного гипотиреоза на 3–4-м месяце жизни: сниженный аппетит, плохая прибавка массы тела; метеоризм, запоры; сухость, бледность и шелушение кожных покровов; гипотермия (холодные кисти, стопы); ломкие, сухие, тусклые волосы; мышечная гипотония. После 5–6- го месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребёнка.

Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиззависимых эндокринных желёз (щитовидная железа, кора надпочечников, го-

422

нады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром II типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза с аутоиммунным тиреоидитом (синдромШмидта) и/или сахарным диабетом I типа (синдром Карпентера). Как указывалось, дифференциальная диагностика периферической и центральной (гипофизарной) недостаточности эндокринных желёз основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.

Клинические формы первичного кретинизма Мак-Карризона. Соглас-

но автору, основными формами эндемического кретинизма являются невроло­ гический и микседематозный кретинизм.

В клинике неврологического эндемического кретинизма на первый план выходят неврологические (пирамидные и экстрапирамидные) и интеллектуальные нарушения. Выраженную клинику гипотиреоза обнаруживают при этом лишь у 10 % пациентов, чаще у них имеются лабораторные проявления гипофункции щитовидной железы (увеличение уровня ТТГ и его реакции на ТРГ). Имеются данные, что формирование неврологического кретинизма начинается во втором триместре беременности, вероятно, под влиянием гипотиреоза у матери и вследствие задержки начала функционирования щитовидной железы у плода. Развитие данной формы заболевания можно предотвратить при условии начала йодной профилактики до наступления беременности и невозможно при начале профилактики после 2–3-го месяца гестации. Терапия тиреоидными гормонами после рождения также не приводит к ликвидации

423

талось, что на территории СНГ нет очагов кретинизма. Однако проведённые в последние годы эпидемиологические исследования выявили случаи рождения детей с эндемическим кретинизмом в России (Республика Тува), ряде областей Казахстана.

Описаны в 1908 г. шотландским эндокринологом R. McCarrison.

Симптом Бера (синонимы – симптом «грязных локтей», симптом

«грязных коленей»). Ороговение и утолщение эпидермиса в области локтей и коленей (иногда – на тыле стоп и внутренних лодыжках) при гипотиреозе. Вследствие этого кожа легко загрязняется.

Описан немецким врачом С. Behr.

Симптом Вольтмана. Замедление фазы расслабления ахиллова рефлекса позволяет выявить неотчётливую форму гипотиреоза.

Описан в l956 г. американским врачом Н. W. Woltman.

Симптом Люста II. Тыльное сгибание и отведение стопы кнаружи при поколачивании над пиронеальным нервом у головки малоберцовой кости.

Описан в 1919 г. немецким врачом F. Lust.

Симптом Ротшильда (синонимы – симптом Хертога–Леви, симптом Хертога). Выпадение волос наружной трети бровей – возможный признак гипотиреоза (рис. 11.27).

Впервые описан врачом E. L. Ch. Hertoghe.

Симптом Шультце. Появление продольной борозды выпуклостью вверх при нанесении коротких ударов по спинке языка свидетельствует о повышенной нервно-мышечной возбудимости. Выявляют при скрытой тетании и недостаточности функции паращитовидных желёз.

Описан немецким невропатологом F. Schultze (1848–1934).

Синдром Ван-Вика–Грамбаха (синоним – синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе). Форма первичного

424

Её степень варьируется от обильного и спонтанного выделения молока до появления единичных капель при сильном надавливании на молочные железы. В последнем случае сами пациентки, как правило, галактореи не отмечают. В молочных железах (которые внешне увеличены в размерах) часто наблюдаются не соответствующие возрасту регрессивные изменения и фиброзно-кистозная мастопатия. Характерны снижение либидо, аноргазмия, атрофия матки и слизистой оболочки влагалища. Нередко выявляются умеренное ожирение, гипертрихоз, себорея волосистой части головы, акне, признаки дисфункции гипоталамуса («грязные» локти и шея вследствие гиперкератоза и гиперпигментации, перламутровые стрии на бедрах, груди и животе).

Описан в 1959 г. американским эндокринологом J. J. Van Wyk и американским педиатром M. M. Grumbach.

Синдром Пендреда. Наследствен-

ная болезнь, характеризующаяся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов и проявляющаяся врождённым гипотиреозом, узловым зобом и глухонемотой (рис. 11.28, 11.29). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Описан английским врачом V. Pendred (1869–1946).

Синдром Эскамилла–Лиссера (си-

ноним – внутренняя микседема). Атипичная микседема, обусловленная гипотиреозом. Клинически определяют увеличенное микседематозное сердце, атонию кишечника, асцит и резко выраженную анемию. Внешность пациента изменена мало.

425

11.1.4.Воспалительные заболевания щитовидной железы

иих проявления

Болезнь де Кервена (синонимы – тиреоидит де Кервена–Крайля, подо-

стрый негнойный тиреоидит). Гранулематозный гигантоклеточный тиреоидит с до конца не установленной этиологией (рис. 11.30). Предрасполагающие факторы можно разделить на генетические и средовые. Генетическая предрасположенность к заболеванию связана с особенностями системы гистосовместимости HLA. Носительство антигенов HLA-BWJ5 и DR5 рассматривается как фактор риска развития подострого тиреоидита при воздействии предрасполагающих факторов среды. В качестве средового этиологического фактора наиболее вероятна вирусная инфекция, при этом специфического вируса, вызывающего заболевание, не установлено.

Подострый тиреоидит может развиваться под действием вируса Коксаки, аденовирусов, вирусов эпидемического паротита и кори. Подтверждением вирусной этиологии заболевания могут служить: 1) анамнестическая связь с предшествующей вирусной инфекцией; 2) увеличение числа заболевших в период вспышки вирусной инфекции; 3) наличие высоких титров антител к вирусу Коксаки, аденовирусам и вирусам гриппа. Наличие очагов хронической инфекции в области носоглоточного лимфоидного кольца может рассматриваться как дополнительный фактор развития болезни.

Первая (ранняя) стадия заболевания характеризуется экссудацией, гиперемией, расширением сосудов, отёком и набуханием эпителиальных клеток.

Вторая стадия болезни морфологически проявляется разрывом фолликулов и поступлением коллоида и структурных элементов в перифолликулярное

Рис. 11.30. Гистологические изменения в щитовидной железе при тиреоидите де Кервена– Крайля (окраска гематоксилином и эозином). ×320

Приведено по: http://www.aerztlichepraxis.de/Fortbildung/Themen2007/Thema27/Images/bild4_ quervain.jpg

426

пространство, а также инфильтрацией тканей лимфоцитами, макрофагами и гигантскими клетками, сопровождающейся образованием антител к антигенам щитовидной железы, поступившим в кровоток в результате деструкции тироцитов. В данной фазе развития болезни морфологический процесс соответствует аутоиммунному, но иммунные реакции являются вторичными, так как развиваются в ответ на первичное воздействие на тироциты вирусповреждающего фактора (при этом иммунные изменения могут быть временными).

Третья стадия патогенетического процесса характеризуется рубцеванием. Деструкция тироцитов, которая развивается во второй стадии патологического процесса, сопровождается поступлением в кровеносное русло аутоантигенов щитовидной железы – коллоида, микросомальной фракции, ядерного компонента и тиреоглобулина. Ответная реакция характеризуется образованием аутоантител к компонентам тироцита. Заболевание может начинаться остро (с подъёма температуры тела до фебрильной и болей в области шеи) или развиваться постепенно (сопровождаясь недомоганием, неприятными ощущениями при глотании, болезненностью при поворотах или наклонах головы). Ранние признаки – дискомфорт при глотании, общее недомогание, болезненность в области щитовидной железы.

Стадия развёрнутой клинической симптоматики характеризуется интен-

сивными болями в области шеи с иррадиацией в нижнюю челюсть, ухо и затылочную область. Боли усиливаются при поворотах головы, разжёвывании пищи, глотании. Отмечаются повышенная потливость, сердцебиение, бессонница и артралгии. При пальпации щитовидная железа увеличена в размерах,

427

может быть гипотиреоз.

Описана швейцарским хирургом F. de Quervain (1868–1940) и американ-

ским хирургом G. W. Crile (1864–1943).

Зоб Риделя (синонимы – «железный» зоб, хроническая струма Риделя, фиброзный тиреоидит Риделя, хроническийтиреоидитРиделя).Щитовидная железа твёрдая, увеличена, явления тиреотоксикоза отсутствуют. Хронический воспалительный процесс может переходить на окружающие ткани, нервы, сосуды, что обусловливает появление симптомов сдавления трахеи и возвратного нерва (одышка, усиливающаяся в положении лёжа, затруднение глотания и осиплость голоса) (рис. 11.32, 11.33). Может возникнутьодносторонний паралич голосовых связок. Описаны случаи смертельного исхода в результате асфиксии. Полагают, что в основе заболевания лежат аутоиммунные реакции.

Описан немецким хирургом B. M. K. L. Riedel (1846–1916).

Зоб Хасимото (синонимы – лим-

фаденоидная бластома щитовидной железы, лимфоматозный зоб, лимфоцитарный зоб, лимфоматозный тиреоидит, хронический аутоиммунный тиреоидит, синдром или болезнь Хашимото, лимфатический тиреоидит).

428

Рис. 11.34. Зоб Хасимото: а – внешний вид удалённой части щитовидной железы; б – гистологические изменения (интенсивный фиброз, атрофия эпителиальных фолликулов, их сквамозная метаплазия). Окраска гематоксилином и эозином. ×400

Приведено по: www.gfmer.ch

менением конфигурации шеи, позднее присоединяются симптомы гипоти - реоза.

Описан японским патологоанатомом Н. Hashimoto (1881–1934).

Классификация воспалительных заболеваний щитовидной железы Херннана. Различают: острый тиреоидит – гнойный (рис. 11.35), негнойный; подострый тиреоидит – гранулематозный тиреоидит, тиреоидит де Кервена– Крайля; хронические тиреоидиты – аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото), фиброзно-инвазивный тиреоидит (зоб Риделя), специфические хронические тиреоидиты (туберкулёзный, сифилитический, септикомикозный); струмит (воспаление зобно изменённой щитовидной железы) – гнойный, негнойный.

Предложена в 1980 г. врачом S. Неrnnаn.

Классификация негнойного тиреоидита де Кервена (синоним – класси-

фикация болезни де Кервена). Негнойный тиреоидит различают: по стади­

429

ям течения процесса – стадия гипертиреоза (в начале заболевания), стадия гипотиреоза (совпадает с периодом деструктивно-склеро- тических изменений в щитовидной железе);

по преобладанию клинических симптомов –

форма с ярко выраженной воспалительной реакцией, медленно прогрессирующая форма (подобная хроническому тиреоидиту), форма с клинически выраженным гипертиреозом, псевдонеопластическая форма.

Предложена швейцарским хирургом F. de Quervain (1868–1940).

Симптом Финкельштейна. Резкое усиле-

ние боли в области шиловидного отростка лучевой кости при сжимании I пальца другими пальцами кисти и одновременном отведении кисти в сторону локтевой кости. Наблюдают при тиреоидите де Кервена–Крайля.

Описан в 1934 г. врачом В. И. Финкельштейном.

Симптом Элькина. Резкая болезненность при сведении I пальца с IV и V при болезни де Кервена–Крайля.

Описан врачом Д. Г. Элькиным.

11.2. Заболевания паращитовидных желёз: симптомы и синдромы

Классификация гипопаратиреоза Треккера (синоним – модифицированная этиологическая классификация гипокальциемий Треккера). В со-

ответствии с ней выделяют:

1)изолированный гипопаратиреоз, аутосомно-доминантный (генный белок – РТН, хромосомная локализация – 11р15);

2)изолированный гипопаратиреоз, аутосомно-рецессивный (генные белки – РТН и GCMB, хромосомная локализация – 11р15, 6р23–р24);

3)изолированный гипопаратиреоз, Х-связанный рецессивный (генный белок неизвестен, хромосомная локализация – Xq26–q27);

4)гипокальциемическая гиперкальциурия (ADHH), аутосомно-доминант- ная (генный белок – CaSR, хромосомная локализация – 3q21.1);

5)гипопаратиреоз, ассоциированный с АПС I типа, аутосомно-рецессив- ный (генный продукт – AIRE-1, хромосомная локализация – 21q22.3);

6)гипопаратиреоз, ассоциированный с KSS (Kearns Sayre синдром), MELAS (mitochondrial encephalopathy, stroke like episodes and lactic acidosis syndrome – синдром митохондриальной энцефалопатии, инсультподобных эпизодов, лактатацидоза), MTPDS (mitochondrial trifunctional protein deficiency

430