Ч 2

стей. Самочувствие улучшается при охлаждении ног (пациент кладёт ноги поверх одеяла или погружает их в холодную воду). Одной из теорий развития данного синдрома является периферическая полинейропатия.

Описан индийским врачом С. Gopalan.

Синдром Киммелстила–Уилсона (синонимы – диабетическая нефропатия, диабетический нефрангио-

склероз). Имеет место у пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом (рис. 13.2). Характеризуется узелковым интеркапиллярным гломерулосклерозом, выражением которого являются протеинурия, азотемия,

отёки и артериальная гипертензия. В течении болезни выделяют три стадии:

1)в начальной стадии наблюдаются непостоянная протеинурия, небольшая гипопротеинемия и гиперхолистеринемия, артериальной гипертензии нет;

2)во второй (нефротической) стадии протеинурия нарастает, снижается функциональная способность почек, появляются отёки и повышается артериальное давление, отмечаются стойкая гипоальбуминемия и гиперхолестеринемия;

3)в последней (нефросклеротической) стадии нарастают отёки, нарушается азотовыделительная функция почек с повышением остаточного азота крови, развивается уремия (терминальная стадия хронической почечной недостаточности), морфологически выявляется диабетически сморщенная почка.

Описан американским патологоанатомом P. Kimmelstiel (1900–1970) и ан-

глийским врачом С. Wilson (1906–1968).

Синдром Мориака (синоним – вторичный сахарный гликогеноз). Явля-

ется тяжёлым осложнением инсулинзависимого сахарного диабета у детей с ранним дебютом заболевания. Развивается при длительном использовании у детей неадекватно подобранных доз инсулина. С внедрением в клиническую практику высокоочищенных и монокомпонентных препаратов инсулина частота синдрома сократилась до единичных наблюдений.

Постоянный недостаток инсулина приводит к нарушению всех видов обмена веществ (в первую очередь углеводного). Усиливается распад гликогена в печени, развиваются жировая дистрофия печени (рис. 13.3), гепатомегалия. В крови увеличивается содержание недоокисленных промежуточных продуктов жирового обмена, повышается концентрация кетоновых тел (последние появляются в моче), усиливается синтез холестерина, увеличивается концентрация b-липопротеинов и свободных жирных кислот. Жировая дистрофия печени при данном патологическом процессе связана также с нарушением

451

внешнесекреторной функции поджелудочной железы и изменением активности липазы, диастазы, в меньшей степени – трипсина панкреатического сока. Хронический недостаток инсулина в организме вызывает повышение активности контринсулярных гормонов – кортизола, глюкагона, катехоламинов, на начальных стадиях развития заболевания – соматотропного гормона. Повышенный синтез глюкокортикоидов надпочечниками ведёт к усилению процессов глюконеогенеза. Отмечается повышенный распад альбуминов в печени (подтверждается гиперпротеинемией и диспротеинемией – снижением относительного содержания сывороточных альбуминов и повышением содержания a1- и a2-глобулинов). В тканях усиливается катаболизм белков, из костей выводятся соли кальция и фосфора, что ведёт к остеопорозу, частичной

атрофии мышц. Недостаточность всасывания в кишечнике витаминов А и D может вызывать также отставание в росте и остеопороз.

Клинически заболевание проявляется комплексом симптомов. Все дети похожи друг на друга и имеют характерные особенности – отставание в росте от сверстников на 4–25 см с признаками запоздалой оссификации; ожирение с отложением избыточной жировой ткани в подкожной клетчатке, в основном на лице (лунообразное лицо), животе, в области груди и бёдер, плечевого пояса и над VII шейным позвонком, что создает впечатление широких плеч и короткой шеи; проксимальные отделы верхних и нижних конечностей по сравнению с туловищем представляются худыми; у многих детей наблюдается фолликулит кожи плеч и бёдер (особенно при кетозе), сопровождающийся кожным зудом; нередко отмечаются избыточное оволосение (гипертрихоз) на спине, верхних и нижних конечностях, а также стрии на бёдрах и плечах. У пациентов, достигших препубертатного и пубертатного возраста, наблюдается половой инфантилизм (задержка появления вторичных половых признаков или их полное отсутствие). Увеличенная печень имеет плотную консистенцию с гладкой поверхностью и, как правило, безболезненна при пальпации.Уабсолютногобольшинствадетейчасторазвиваютсягипогликемические состояния и кетоз, о котором свидетельствуют запах ацетона изо рта, гиперкетонемия и ацетонурия.

452

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза. О развитии синдрома свидетельствуют наличие сахарного диабета (особенно развившегося в раннем возрасте), отставание ребёнка в росте при постоянной гепатомегалии и характерном перераспределении жира в подкожной клетчатке, отсутствие компенсации основного заболевания, лабильное течение диабета с проявлениями кетоза и быстрым изменением концентрации глюкозы в крови от гипердо гипогликемии. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Гирке. Прогноз при адекватной корригирующей терапии может быть благоприятным.

Описан в 1930 г. французским врачом P. Mauriac (1882–1963).

Синдром Самоджи (синоним – Самоджи-синдром). Одна из патогенети-

ческих разновидностей лабильного сахарного диабета, когда в результате смещения максимального сахароснижающего эффекта от вводимого инсулина у пациента ночью во сне возникает гипогликемия, остающаяся нераспознанной. Такая нераспознанная гипогликемия сопровождается адаптивной реакцией с активацией секреции ряда контринсулярных гормонов (катехоламинов, глюкагона, соматотропного гормона, адренокортикотропного гормона, глюкокортикоидов). Их метаболическое действие приводит к тому, что спустя 3–4 ч после ночной гипогликемии (обычно к утру) концентрация глюкозы в крови существенно возрастает, превышая, как правило, 11 ммоль/л. Такая утренняя гипергликемия, получившая название рикошетной, ошибочно расценивается как результат недостаточной дозы инсулина (хотя на самом деле имеет место передозировка препарата). Поэтому вместо уменьшения или перераспределения дозы её наращивают, что способствует возникновению лабильного диабета, характеризующегося резкими колебаниями уровня глюкозы на протяжении суток. Данный синдром проявляется двигательным беспокойством во сне, потением (симптом «мокрой подушки»), тахикардией, головной болью при просыпании с чувством вялости и разбитости. Для диагностики данного состояния можно использовать определение уровня кортизола в ночной порции мочи (отмечается его существенное увеличение).

Синдром Хермана–Агилар–Закса. Врождённая аномалия с аутосомнодоминантным типом наследования, характеризующаяся сочетанием тугоухости или полной глухоты вследствие аномалий развития внутреннего уха

исахарного диабета с периферической нейропатией. Проявляется периферической нейропатией, диабетической нефропатией или пиелонефритом, ранним старческим слабоумием. В крови выявляются гипергликопротеидемия, гипермукопротеинемия, в моче – гипераланинурия, гиперлейцинурия и ги - первалинурия.

Описан в 1967 г. американскими врачами Ch. Jr. Herrman, M. J. Aguilar

иO. W. Sacks.

Феномен Штауба. Углубление гипогликемии и ухудшение состояния пациента, возникающее после введения глюкозы при затяжной инсулиновой коме и обусловленное усиленным выделением инсулина.

Описан швейцарским фармакологом H. Staub (1890–1967).

453

Кроме обозначенных заболеваний, для которых сахарный диабет является одним из ведущих клинических признаков, он может наблюдаться при син-

дромах Лоуренса–Муна–Барде–Бидля, Морганьи–Мореля–Стюарта, Пра- дера–Вилли, Клайнфельтера, а также при болезни Дауна.

13.2. Другая эндокринная патология и её клинические признаки

Наследственная остеодистрофия Олбрайта (синоним – псевдогипопа-

ратиреоз). Врождённое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся выраженным клиническим полиморфизмом (рис. 13.4). Популяционная частота заболевания неизвестна. В литературе описано около 300 случаев. Выделяют 4 клинические формы патологии: типы

1А, 1В, 1С и тип 2.

Ген псевдогипопаратиреоза (тип 1А) локализован на длинном плече хромосомы 20q13.2. Развитие заболевания связано с дефицитом гуанин-нуклео- тидсвязывающего белка (Gs-белка). Заболевание диагностируется чаще в возрасте 5–10 лет. У пациентов наблюдаются низкий рост, короткая шея, круглое лицо, укорочение метакарпальных и метатарзальных костей (чаще укорочение IV и реже II пальцев) – так называемый брахиметафалангизм. Отмечают-

454

тиреоидного гормона в крови, гипофосфатурию и снижение уровня Gs-белка. При рентгенологическом исследовании костной системы обнаруживают укорочение метакарпальных и метатарзальных костей, генерализованную деминерализацию и утолщение костей свода черепа.

Тип 1В обусловлен дефицитом тканевых рецепторов к паратиреоидному гормону в органах-мишенях и ограниченной резистентностью к паратгормону. Клиническая картина сходна с клиникой 1А типа, но отсутствует поражение других эндокринных желёз, реже встречается остеодистрофия. У пациентов отсутствует реакция на экзогенное введение паратиреоидного гормона в виде увеличения экскреции циклического аденозинмонофосфата с мочой. Уровень Gs-белка в крови в пределах нормы.

Тип 1С некоторые авторы отождествляют с псевдогипопаратиреозом (выделен F. Albright в 1952 г.). Этот тип заболевания характеризуется свойственной псевдогипопаратиреозу клинической картиной остеодистрофии, однако уровни кальция и фосфора в крови и моче остаются в норме. Содержание паратиреоидного гормона и Gs-белка также остаётся в пределах нормальных значений. У ряда пациентов определяется делеция de novo в хромосоме 2q37.

Тип 2 клинически сходен с другими типами. При этом сохраняется нормальная реакция почек на экзогенное введение паратиреоидного гормона в виде увеличения экскреции циклического аденозинмонофосфата с мочой. Имеется предположение, что тип 2 может быть связан с дефицитом витамина D.

Описана в 1942 г. американским врачом F. Albright.

Симптом Ахутина–Орнатского. Гиперадреналинемия у больных облитерируюшим эндартериитом.

Описан хирургами М. Н. Ахутиным (1898–1948) и В. В. Орнатским.

Синдром Берьесона (синоним – синдром Берьесона–Форссмана–Леман-

на). Наследственная болезнь эндокринной системы, характеризующаяся умеренным ожирением, задержкой роста, гипотиреозом и олигофренией (рис. 13.5). Наследуется по рецессивному, сцепленному с полом (передача повреждённой Х-хромосомы), типу. Проявляется в раннем детском возрасте. С рождения отмечаются мышечная гипотония и выраженная задержка развития, дети начинают ходить в 4–5 лет. Характерны отставание в росте, умеренное ожирение (с возрастом уменьшается), тяжёлая умственная отсталость, задержка речевого развития. Черепно-лицевые аномалии включают микроцефалию, грубые черты лица с выступающими надбровными дугами и запавшими глазами, отёчность подкожных тканей лица, приводящую к сужению пространства между веками (иногда веки приходится поднимать только при помощи пальцев). Наблюдаются нистагм и снижение зрения (вследствие поражения сетчатки и зрительных нервов), микропения, задержка появления вторичных половых признаков, гипогонадотропный гипогонадизм, идиотия, эпилепсия и гипотиреоз (иногда с явлениями микседемы), увеличение в размерах ушных раковин (без их деформирования). Рентгенологически выявляют утолщение костей черепа, умеренный сколиоз или кифоз, аномалии позвонков, расширение мета-

455

Рис. 13.5. Внешний вид пациентов с синдромом Берьесона–Форссмана–Леманна Приведено по: http://jmg.bmj.com/content/vol40/issue4/images/large/mge25538. f2.jpeg

физов длинных трубчатых костей и костей кисти, гипоплазию дистальных и средних фаланг.

Описан в 1961 г. врачами М. Borjeson, J. Forssman и О. Lehmann.

Синдром Блума. Сочетание недоразвития скелета, гипофизарной карликовости и гипогонадизма с врождённой телеангиэктатической эритемой лица (рис. 13.6), участками кератоза и гиперпигментации на туловище. Проявляется в детском возрасте.

Описан в 1929 г. американским дерматологом D. Bloom.

Синдром Видемана–Беквита (синонимы – синдром омфалоцеле, синдром макроглоссии, синдром гигантизма, EMG-синдром). Врождённое заболевание с аутосомно-доминант- ным типом наследования. Название «EMG-синдром» происходит от трех наиболее манифестных его признаков – экзомфалоса (E), макроглоссии

(M) и гигантизма (G). В некоторых случаях выявляют структурные перестройкихромосомы11.Уноворождённых отмечается гипогликемия в сочетании с соматическими изменениями. Основными клиническим признаками

456

являются макроглоссия, пуповинная грыжа и другие пупочные аномалии, а также гипогликемия. Макроглоссия выявляется в любом возрасте ребёнка, но наиболее часто – с рождения. Язык может не помещаться во рту, за счёт чего рот ребёнка открыт, а лицо напоминает лицо пациента с гипотиреозом. Увеличенный язык затрудняет сосание и даже дыхание новорождённого. У детей более старшего возраста отмечают дизартрические расстройства. Гипогликемия у новорождённого манифестирует уже на первые-третьи сутки. Развивающиеся за счёт этого коматозные состояния могут повлечь за собой смерть ребёнка на первом году жизни или тяжёлое органическое поражение мозга, сопровождающееся умственной отсталостью. Развитие гипогликемических состояний связано с гиперплазией островковых клеток поджелудочной железы, приводящей к гиперинсулинемии. С начинающейся ещё внутриутробно гиперпродукцией инсулина, обладающего анаболическим действием, связывают как макроглоссию, макросомию, висцеромегалию, так и предрасположенность к развитию опухолей паренхиматозных органов. Явления гипергликемии самопроизвольно убывают в течение первых месяцев жизни пациента. Склонность к увеличению массы тела отмечается уже при рождении (масса тела обычно превышает 4000 г, длина – 52 см). Внутриутробная висцеромегалия, по-видимому, является причиной образования различных грыж, в том числе характерного для синдрома омфалоцеле (пуповинной грыжи). Последняя диагностируется у новорождённого и может быть различной по величине, достигая иногда размеров детской головки. Макросомия с увеличением мышечной ткани и подкожного жирового слоя отмечается с рождения или развивается постнатально. Постнатальный гигантизм относится к менее постоянным признакам, иногда проявляется увеличением одной половины тела.

Впервые синдром описан в 1963 г. врачами Н. Wiedeman и В. Beckwith. Синдром Вилларе–Дезуалля. Врождённая гипоплазия верхней челюсти, сопровождающаяся в ряде случаев деформацией турецкого седла со сдавлени-

ем гипофиза и вторичной дисфункцией желёз внутренней секреции. Впервые описан французским невропатологом М. Villaret (1877–1946).

Синдром Гилфорда (синонимы – прогерия Гартингса, детская геродермия, болезнь Гетчинсона–Гилфорда, болезнь Гилфорда, детская проге -

рия). Болезнь неясной этиологии, проявляющаяся пропорциональной карликовостью и прогерией.

Описан английским хирургом Н. Gilford (1861–1941).

Синдром (болезнь) Гирке (синонимы – гликогеноз I типа, болезнь на-

копления гликогена I типа). Врождённое заболевание с аутосомно-рецессив- ным типом наследования. Обусловлено дефектами ферментной системы печени, превращающей глюкозо-6-фосфат в глюкозу. Нарушение гликогенолиза и гликонеогенеза приводит к гипогликемии голодания с лактацидозом, гиперурикемией и гипертриглицеридемией. У грудных детей болезнь может протекать бессимптомно, но чаще заболевание диагностируют через несколько месяцев после рождения, когда отмечают увеличение живота и гепатомега-

457

лию (рис. 13.7), а также одышку и субфебрильную температуру, отсутствие признаков инфекции. По утрам наблюдаются гипогликемические состояния, длительность и тяжесть которых постепенно увеличиваются. Характерны гипертрофия мышц, задержка роста и физического развития, избыточное отложение жира под кожей. Ребёнок становится похожим на пациента с синдромом Кушинга. Нарушение функции тромбоцитов проявляется повторными носовыми кровотечениями или кровоточивостью после стоматологических

идругих хирургических вмешательств. Ультразвуковое исследование и экскреторная урография выявляют увеличение почек. В очень тяжёлых случаях может развиться тубулопатия с глюкозурией, фосфатурией, гипокалиемией

иаминоацидоурией. Гипогликемия и кетоацидоз усиливаются за счёт вторичных инфекций. Интеллект нормальный. С возрастом может развиться подагра. Биохимические исследования выявляют гиперлактацидемию, гипогликемию, гиперлипидемию, гиперурикемию, увеличение количества тромбоцитов.

Описан в 1929 г. немецким патологоанатомом Е. Gierke (1877–1945).

Синдром Гужеро–Фальты (синонимы – Гужеро-синдром, плюригландулярный синдром, синдром Фальты). Плюригландулярная атрофия эндо-

кринных желёз с развитием симптомов недостаточности передней доли гипофиза, микседемы и адинамии, могут превалировать симптомы недостаточности двух-трёх желёз. Заболевание обусловлено разрастанием соединительной ткани в паренхиме желёз внутренней секреции (чаще после инфекционных заболеваний). Характерно сочетание сухой морщинистой кожи, преждевременного выпадения зубов, ослабления половой функции, физической и психической астении.

Описан врачами С. Gougerot и W. Falta (1875–1950).

Синдром Дебре–Фибигера (синоним – адреногенитальный синдром с потерей солей). Проявляется рвотой «фонтаном» после кормления ребёнка и отсутствием прибавления веса. Возникает вследствие нарушения стероид-

458

щих инсулин) (рис. 13.8). В мировой литературе описано около 1000 наблюдений заболевания. В 90 % случаев имеет место опухоль, в 10 % – гиперплазия островкового аппарата, более 60 % опухолей имеют злокачественное течение (метастазы их гормонально активны). Отмечаются желудочная гиперсекреция с высокой концентрацией соляной кислоты и пептические гастродуоденальные язвы. Аденома может быть и в других органах, где иногда встречается добавочная ткань поджелудочной железы (кора надпочечных желёз, гипофиз, паращитовидные железы). Патогномоничным считается повышение уровня гастрина в крови. При низком содержании гастрина диагностическое значение имеют пробы с кальцием (15 мг/кг внутривенно), секретином (1 ЕД/кг внутривенно), которые, в отличие от обычной язвы, показывают увеличение уровня гастрина в крови. У половины пациентов возникают поносы, в развитии которых значительную роль играет повышенная продукция опухолью гастрина. Диагноз позволяют установить селективная ангиография и компьютерная томография.

Описан американскими врачами R. М. Zollinger и Е. Н. Ellison.

Синдром (болезнь) Килина (синоним – позднепубертатное истощение).

Болезнь неясной этиологии, наблюдающаяся у девочек 15–16 лет и проявляющаяся исхуданием, атрофией кожи, отёками, выпадением волос, недоразвитием вторичных половых признаков и аменореей.

Описан врачом Е. Kylin.

Синдром Кокрена. Наследственное заболевание, характеризующееся аномалией метаболизма. Проявляется гипогликемией, провоцируемой введением белковой пищи (лейцином). Проявляется со дня рождения в виде отказа от пищи, сильной потливости, рвоты и общего беспокойства ребёнка. Ухудше-

Рис. 13.8. Проявление синдрома Золлингера–Эллисона

Приведено по: http://graphics8.nytimes.com/images/2007/08/01/health/adam/19253.jpg

459

ние состояния наблюдается после приёма молока, яиц, мяса и рыбы. При лабораторном исследовании крови отмечают нормальный уровень глюкозы крови, однако после нагрузки лейцином регистрируют гипогликемию, гиперинсулинемию. Прогноз неблагоприятный – гипогликемия часто сопровождается кло- нико-тоническими судорогами, нередко заканчивающимися смертельным исходом. Ограничение ребёнка в еде ведёт к нарушениям, типичным для белкового голодания.

Описан английским педиатром W. А. Cochrane.

Синдром Копельмана. Остеолитические изменения фаланг вторых пальцев стоп. В основе заболевания – нейроэндокринные нарушения скелета.

Описан врачом P. Kopelman.

Синдром Костелло–Дента. Симптомокомплекс гипо- и гиперпаратиреоза. Генерализованный фиброзный остит, тетаноподобные судороги и другие проявления синдрома тетании. Определяют гипокальциурию, гипокальциемию, гиперфосфатемию и повышенную активность щелочной фосфатазы. Этиопатогенез не известен.

Описан в 1963 г. английскими педиатрами J. M. Costello и Ch. E. Dent (1911–1976).

Синдром (опухоль) Коупмена–Акермана. Болезненная склеротическая доброкачественная опухоль (липома) в пояснично-боковой области (крестцо- во-подвздошном сочленении) у женщин. Предполагают, что причиной её развития является гипофизарно-овариальная дисфункция.

Впервые описан в 1937 г. американским врачом W. S. Ch. Copeman. Синдром Лейдига. Нарушение полового развития у мальчиков, характе-

ризующееся неполноценностью гландулоцитов яичка (клеток Лейдига) при сохранности остальных его структур. Проявляется скудным оволосением по женскому типу и гинекомастией (рис. 13.9).

Описан немецким патологоанатомом F. Leydig (1821–1908).

Синдром Линча–Каплана–Хенна–Краша. Наследственная полиэндо-

кринопатия, проявляющаяся сахарным диабетом, гиперлипидемией, гипогонадизмом и низким ростом.

Синдром Мак-Куарри. Наслед-

ственная гипогликемия. Этиология заболевания до настоящего времени не установлена. Признаки заболевания выявляются до 3 лет жизни. Проявляется утром натощак приступами раздражительности, головокружения, потливости и мышечной слабости, изредка бывают судороги. При частом повторении приступов развиваются атаксия и задержка умственного раз-

460