Ч 1
.pdf
Диагностике помогают тщательный сбор анамнеза, фиброгастродуоденоскопия, в трудных случаях – лапароскопия.
Все эпонимические симптомы при прободной язве условно можно разде - лить на 4 группы:
симптомы пневмоперитонеума; симптомы, обусловленные развитием воспаления в брюшной полости; симптомы рефлекторного характера;
симптомы, связанные с атипичными и прикрытыми перфорациями гастродуоденальных язв и необычным течением заболевания.
симптом Юдина. При рентгено-
логическом исследовании пациента в положении лёжа на правом боку можно обнаружить газ между левым контуром селезёнки и брюшной стенкой (рис. 2.10) или наблюдать деформацию дугообразного желудочного контура.
|
Описан хирургом С. С. Юдиным |
|
|
(1891–1954). |
|
|
симптом Юдина–якушева. При |
|
|
пальпации передней брюшной стенки |
|
Рис. 2.9. Пневмоперитонеум при прободной |
в надчревной области ощущается тол- |
|
чок газов. |
||
язве желудка, выявленный при латеропози- |
Впервые описан хирургом С. С. Юди- |
|
ции пациента |
||
ным (1891–1954). |
||
Приведено по: http://online-media.uni-marburg. |
||
синдром Книгина (синоним – |
||
de/radiologie/bilder/gastro/ulcus1.jpg |
||
триада Книгина). Боль, напряжённый |
||
|
||
|
живот (по описанию автора – «дере- |
вянный живот»), язвенный («желудочный») анамнез в 60–75 % случаев, характерные изменения пульса (вначале пульс «вагусный» – брадикардия, затем «перитонеальный» – тахикардия), исчезновение «печёночной тупости», газовый пузырь под диафрагмой (в 85 % случаев через 4 ч).
Описан в 1897 г. хирургом И. Д. Книгиным.
Рис. 2.10. Симптом Юдина – полоска газа между контуром селезёнки и брюшной стенкой при латеропозиции пациента с прободной язвой (данные рентгенологического исследования – томограммы)
Наблюдение авторов
62
2.2.3. Симптомы прободной гастродуоденальной язвы рефлекторного характера
симптом Бернштейна (синоним – генитальный синдром). Половой член поворачивается головкой кверху, параллельно брюшной стенке, яички подтягиваются кверху. Обусловлен рефлекторным сокращением мышцы, поднимающей яичко, и натяжением поверхностной фасции живота.
Описан врачом А. Н. Бернштейном (1870–1921).
симптом гефтера–Шипицына. «Шум плеска» при прободных гастродуоденальных язвах.
Впервые описан в 1956 г. врачом В. А. Гефтером.
симптом грекова I (синонимы – рефлекс гольтца, симптом гольтца, вагусный рефлекс брюшной полости). Брадикардия в первые часы после га-
стродуоденальной перфорации (рис. 2.12). Обусловлен раздражением кислым желудочным содержимым многочисленных вагусных окончаний брюшины. Резкое перераздражение вагусных интерорецепторов может привести даже к остановке сердца (рефлекс Гольтца).
Описан хирургом И. И. Грековым (1867–1934) и немецким физиологом
F. L. Holtz (1834–1902).
симптом Котена–Мейера (синоним – симптом Ко Туи ). Смещение бе-
лой линии живота и пупка в поражённую сторону. Наблюдают при прободной гастродуоденальной язве. Место максимального сокращения мышц соответствует локализации патологического процесса.
Впервые описан в 1938 г. американским хирургом F. W. Co-Tui. симптом Потена I. Рефлекторное нарушение гемодинамики в малом
круге кровообращения в связи с выраженным болевым синдромом при гастро-
Рис. 2.12. Симптом Грекова I при перфоративной гастродуоденальной язве
64
Рис. 2.13. Френикус-иррадиация при прободной язве (симптом Элеккера)
дуоденальных перфорациях. Может отмечаться и при острых заболеваниях желчевыводящих путей.
Описан французским врачом P. Ch. Е. Potain (1825–1901).
симптом Элеккера. Боль в животе, отдающая в плечо или лопатку, чаще правую (рис. 2.13). Выявляют при прободной гастродуоденальной язве.
Описан немецким хирургом F. Oehlecker (1874–1958).
2.2.4. Симптомы прободной гастродуоденальной язвы при атипичных или прикрытых (шницлеровских) перфорациях
симптом вигиацо. При перфорациях задней стенки двенадцатиперстной кишки подкожная эмфизема может наблюдаться в области пупка. Связан с распространением газа по круглой связке печени.
Описан венгерским врачом G. Vigyázó.
симптом винивартера (синонимы – триада винивартера, триада лаффите). Интра-
операционно при травме (перфорации) забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки в этой зоне отмечается жёлтое пятно (желчное пропитывание) с пузырьками газа (рис. 2.14) и кровью.
Описан немецким хирургом A. Winiwarter (1848–1917).
симптом Кораха. При локализации про - бодной язвы в области кардии подкожная эмфизема может распространяться на левую половину грудной клетки и лица, мошонку.
Описан врачом K. S. Korach.
Рис. 2.14. Пузырьки газа в правом забрюшинном пространстве на рентгенограмме при перфорации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки
Наблюдение авторов
65
симптом (проба) Мельникова I. Во время ограниченной лапаротомии (при доступе в правой подвздошной области или гипогастрии) при подозрении на перфорацию язвы марлю смачивают экссудатом, после чего опускают в раствор йода. При наличии гастродуоденальной перфорации возникает синезелёное окрашивание на границе йода и экссудата (в содержимом всегда присутствует крахмал).
Описан хирургом А. В. Мельниковым (1889–1958).
симптом Подлаха. Подкожная эмфизема в левой подключичной области. Отмечается при перфорации кардиальных язв желудка.
симптом ратнера–виккара. Длительное стойкое напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота при достаточно хорошем общем состоянии пациента. Отмечается при прикрытых (шницлеровских) перфорациях.
Впервые описан хирургом Л. М. Ратнером (1886–1953).
2.3. Признаки желудочно-кишечного кровотечения
Все желудочно-кишечные кровотечения по локализации источника делятся на три большие группы: гастродуоденальные (кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта), тонкокишечные, толстокишечные (в последней группе изолированно рассматривают прямокишечные кровотечения).
В зависимости от причины и источника гастродуоденальные кровотечения делят на 6 групп:
1. Патология пищевода: а) травмы, ожоги, инородные тела; б) дивертикулы; в) доброкачественные и злокачественные опухоли пищевода (например, лейомиома, рак); г) геморрагический эзофагит; д) аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающиеся недостаточностью функции пищеводно-желудочного жома (рефлюкс-
эзофагит, рефлюксные язвы пищевода).
2.Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: а) язвенная болезнь желудка (рис. 2.15)
|
и двенадцатиперстной кишки; б) дивертику- |
|
|
лы желудка и двенадцатиперстной кишки; |
|
|
в) пептические язвы желудочно-кишечных |
|
|
соустий; г) эрозивный гастрит; д) эрозивный |
|
|
дуоденит; е) туберкулёз, сифилис желудка |
|
|
и двенадцатиперстной кишки; ж) доброкаче- |
|
|
ственные и злокачественные опухоли желудка |
|
Рис. 2.15. Данные ультрасонографии |
и двенадцатиперстной кишки; з) травмы, ожо- |
|
ги, инородные тела желудка и двенадцати- |
||
при кровотечении из язвы желудка |
||
(кружком обведён сосуд, открыва- |
перстной кишки; и) синдром Меллори–Вейса. |
|
ющийся в дне язвы) |
3.Общие заболевания, сопровождающие- |
|
Приведено по: http://endoscopyrkb. |
ся изъязвлением желудка и двенадцатиперст- |
|
narod. ru/index.htm |
ной кишки: а) ожоговая болезнь; б) инфекци- |
66
онные заболевания; в) послеоперационные язвы; г) острые язвы при поражении нервной системы; д) острые язвы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и нарушениях кровообращения; е) острые язвы при осложнениях лекарственной, гормональной терапии и отравлениях; ж) язвы при нарушениях со стороны гормональной системы (например, синдром Золлингера–Элиссона при ульцерогенных инсуломах или гастриномах).
4.Болезни органов, находящихся в непосредственной близости к желудку
идвенадцатиперстной кишке: а) опухоли брюшной полости, прорастающие в желудок или двенадцатиперстную кишку; б) заболевания печени (циррозы печени с развитием портальной гипертензии, варикозного расширения вен пищевода и желудка; опухоли и травмы печени, сопровождающиеся синдромом гемобилии); в) синдром или болезнь Бадда–Киари и другие формы надпечёночной портальной гипертензии; г) заболевания, приводящие к подпечёночному блоку в системе воротной вены и развитию подпечёночной портальной гипертензии; д) заболевания селезёнки (болезнь Гоше; спленическая форма портальной гипертензии или синдром Коровникова; все заболевания, приводящие к синдрому гиперспленизма); е) заболевания поджелудочной железы (острый или хронический панкреатит, злокачественные опухоли поджелудочной железы).
5.Заболевания сосудов: а) разрывы склерозированных и аневризматически изменённых артерий желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне системного атеросклероза; б) аневризмы крупных сосудов, проникающие в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки; в) болезнь Рандю–Ослера; г) системные поражения сосудов желудка или двенадцатиперстной кишки при узелковом периартериите, склеродермии, ревматоидном артрите.
6.Геморрагические диатезы и болезни крови: а) гемофилия; б) болезнь Шенлейн–Геноха; в) болезнь Верльхгофа и др.
Основными причинами кровотечений из тонкой кишки служат: а) острые язвы и эрозии в послеоперационном периоде, на фоне стресса, тяжёлого системного заболевания организма; б) доброкачественные и злокачественные опухоли; в) разрывы склерозированных и аневризматически изменённых артерий тонкой кишки на фоне системного атеросклероза; б) аневризмы крупных сосудов, проникающие в просвет тонкой кишки; в) болезнь Рандю–Осле- ра с преимущественным поражением тонкой кишки; г) системные поражения сосудов тонкой кишки при узелковом периартериите, склеродермии, ревматоидном артрите; д) болезнь Крона; е) дивертикулы тонкой кишки (в этом плане наиболее часто отмечаются кровотечения из дивертикула Меккеля).
Главными причинами кровотечений из толстой кишки являются: а) острые язвы и эрозии в послеоперационном периоде, на фоне стресса, тяжёлого системного заболевания организма; б) доброкачественные и злокачественные опухоли; в) разрывы склерозированных и аневризматически изменённых артерий толстой кишки на фоне системного атеросклероза; б) аневризмы крупных
сосудов, проникающие в просвет толстой кишки; в) болезнь Рандю–Ослера с преимущественным поражением толстой кишки; г) системные поражения
67
Рис. 2.16. Кожные покровы пациентки с ангиитом Роскема
Приведено по:http://days.dermatology. ru/day.php?day=198&img=253
сосудов толстой кишки при узелковом периартериите, склеродермии, ревматоидном артрите; д) болезнь Крона; е) дивертикулы толстой кишки; ж) неспецифический язвенный колит; з) геморрой и трещины прямой кишки (прямокишечное кровотечение).
В клиническом плане все желудочно-ки- шечные кровотечения можно разделить следующим образом: а) торпидные (микрокровотечения); б) незначительные (с небольшим объёмом потери крови); в) массивные, или профузные (с большим объёмом эксфузии крови). В клиническом плане следует также выделить продолжающиеся, повторяющиеся (рецидивирующие) и остановившиеся (состоявшиеся) кровотечения. По величине кровопотери выделяют лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое кровотечения.
По эпонимическому принципу выделяют следующие симптомы и синдромы желудочнокишечных кровотечений.
ангиит роскама (синоним – аллергический диссеминированный ангиит).
Форма васкулита кожи и слизистых оболочек, сочетающаяся со спонтанными кровоизлияниями и кровотечениями (например, носовыми и желудочнокишечными), обусловленными конституциональной ломкостью капилляров
(рис. 2.16).
Описан бельгийским гематологом J. Roskarn (1890–1953).
Болезнь (синдром) Бадда–Киари (синонимы – стеноз печёночных вен, облитерирующий флебит печёночных вен, тромбофлебит печёночных вен). Относится к надпечёночным формам портальной гипертензии (рис. 2.17). Облитерирующее воспаление печёночных вен. Причины заболевания: врождённый стеноз, травма, инфекция любой локализации, гепатит, болезни крови. При остром течении превалирует тромбоз. Состояние тяжёлое, наблюдаются шок, коллапс, тяжёлое нарушение гемодинамики, боль в надчревной области
ипояснице, диспепсические расстройства. При хроническом течении отмечаются клиника вялотекущего воспалительного процесса, гепатомегалия, спленомегалия, желтушность, асцит со значительным содержанием эритроцитов, развитие сосудистых коллатералей (варикозное расширение вен пищевода
ижелудка, «голова медузы» на брюшной стенке, геморрой). Заболевание протекает с периодами ремиссии и обострения. Прогноз неблагоприятный. Отдельными авторами врождённая форма заболевания трактуется как болезнь Бадда–Киари, а приобретённая – как синдром Бадда–Киари.
Описана английским терапевтом G. Budd (1808–1882) и австрийским пато-
логоанатомом Н. Chiari (1851–1916).
68
синдром Бина (синоним – Blue Rubber-Bleb
Nevi Syndrome). Врождённые гемангиомы кожи, слизистых (рис. 2.19) и кровоточащие гемангиомы желудочно-кишечного тракта.
Описан врачом W. B. Bean.
синдром гренблада–страндберга. Характери-
зуется расстройствами со стороны глаз, кожи и сосудов. Возникает в возрасте 20–40 лет. На глазном дне обнаруживаются сосудистые полосы, вызванные разрывами стекловидной мембраны Бруха. Они соединяются в неправильное кольцо и окружают сосок зрительного нерва. Иногда наблюдают кровоизлияния или выпот в области жёлтого пятна, обратное развитие и рубцевание. Глазным симптомам сопутствуют кожные изменения в виде pseudoxantoma elasticum Дарье, преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, затылке и животе. В стенках кровеносных сосудов происходят разрывы эластических волокон, гипертрофия мы-
шечной оболочки, обызвествления, в результате чего уменьшается их просвет и пульсовая волна, отсутствует пульс на конечностях. Изменения в сосудах в виде гипертрофии мышечной оболочки, обызвествления стенки приводят иногда к желудочно-кишечным кровотечениям. Нередко сочетается с тиреотоксикозом, несахарным диабетом и болезнью Педжета. Заболевание диагностируется редко, этиология не известна.
Описан в 1938 г. шведским офтальмологом Е. Е. Groenblad и норвежским дерматологом J. V. Strandberg.
синдром василенко. Гастроинтестинальный синдром формирования эрозий и язв в желудке и кишечнике с возникновением гастроинтестинальных кровотечений при инфаркте миокарда.
Описан в 1956 г. терапевтом В. X. Василенко.
синдром вейнштейна (синонимы – синдром спонтанного разрыва пе-
чени, HеLLP-синдром (Н – hemobilis, ELL – elevated liver enzymes, P – low platelets)). Возникает в III триместре беременности (34–35-я неделя) и относится к злокачественной форме позднего гестоза. В крови возникает гемолиз, отмечаются сморщивание и деформация эритроцитов, полихромазия. Развивается и прогрессирует ДВС-синдром. Имеет место эндоплазматическое поражение сосудов печени. Снижается содержание тромбоцитов в крови. В печени возникает большое количество инфарктов, подкапсульных гематом. Может наступить спонтанный разрыв печени (проявляется гемобилией или признаками внутрибрюшного кровотечения) (рис. 2.20).
Описан в 1982 г. врачом L. Weinstein.
70