Ч 1

ция всех слоёв полиморфноядерноклеточными лейкоцитами и отложение фибрина на брюшине, в просвете – гнойно-геморрагическое содержимое.

Флегмонозный – червеобразный отросток на всём протяжении значительно утолщён, синюшно-багрового цвета, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете – гнойно-геморрагическое содержимое, клеточная инфильтрация стенок. При эмпиеме аппендикса он представляет собой мешок, заполненный гноем.

Флегмонозно-язвенный – те же изменения, что и при флегмонозном аппен - диците, но имеются распространённые некрозы слизистой с её изъязвлением.

Апостематозный – те же изменения, что и при флегмонозном аппенди-

141

4. Хронический аппендицит: первично-хронический, резидуальный (остаточный), рецидивирующий.

Острый аппендицит – полиэтиологическое заболевание. В основе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора может быть специфической и неспецифической. Специфическое воспаление отростка возможно при туберкулёзе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе, иерсиниозе. Кроме того, заболевание может быть вызвано простейшими: балантидиями, патогенными амёбами, трихомонадами. Однако в большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической инфекцией смешанного характера. При этом заболевание вызывается поливалентной аэроб- но-анаэробной микрофлорой кишечного происхождения. Наиболее часто в развитии заболевания принимают участие энтеробактерии (кишечная палочка, протей, эрвиния, гафния, аризона, эдвардзиелла), псевдомонады (в первую очередь палочка синезелёного гноя), стафилококки, стрептококки, анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококки, эубактерии, фузобактерии, пептострептококки, вейлонеллы, клостридии). Эта микрофлора, постоянно находящаяся в кишечнике, не только не оказывает вредного влияния, но и является необходимым фактором нормального пищеварения. Лишь при появлении неблагоприятных условий, возникающих в червеобразном отростке (воздействие факторов патогенеза), она проявляет патогенные свойства, вызывая воспалительный процесс в аппендиксе.

В историческом плане следует выделить основные теории патогенеза развития острого аппендицита, которым длительное время придавалось существенное значение.

Теорияашоффа. Инфекционная теория (первичного аффекта) основана на том, что в результате внедрения микроорганизмов в ткани аппендикса и в силу их патогенного воздействия развивается воспаление червеобразного отростка.

Описана известным немецким патологоанатомом L. Aschoff (1866–1942).

Теория рейндорфа, или гельминтная теория. Глисты (в первую очередь аскариды (рис. 4.4) или острицы) обтурируют просвет аппендикса, нарушая эвакуацию из него содержимого либо прямо повреждая его слизистую, что способствует развитию воспаления в его стенке.

Теория риккара (синоним – теория ангионевроза). Первичные измене-

ния, в силу определённых причин, происходят в сосудах. Ангиоспазм или нарушение венозного оттока вызывает ишемию тканей, что способствует внедрению в ткани аппендикса патогенной микрофлоры и развитию воспаления.

Теория Давыдовского (теория кишечной «миндалины»). Особая роль в развитии воспаления отводится лимфоидной ткани аппендикса, которая, подобно нёбным миндалинам, реагирует на микробную флору и поступающие извне антигены развитием воспаления.

Автор этой теории И. В. Давыдовский (1887–1968), известный патологоанатом, академик Академии медицинских наук СССР.

142

Рис. 4.4. Аскарида, извлечённая из просвета червеобразного отростка, при аппендэктомии у пациента с острым флегмонозным аппендицитом

Наблюдение авторов, подтверждающее теорию Рейндорфа

Теория Дьелафуа (теория застоя). Перегибы аппендикса, каловые камни (рис. 4.5), инородные тела способствуют ухудшению оттока из него содержимого, приводя тем самым к нарушению кровообращения в его стенке, развитию микрофлоры и возникновению воспаления. Если просвет червеобразного отростка закупорен, то секреция жидкости его слизистой оболочкой продолжается до тех пор, пока внутрипросветное давление не достигнет 85 см вод. ст. При достижении этого значения внутрипросветное давление становится выше венозного давления в сосудах стенки отростка, что приводит к ишемии его слизистой оболочки. Изъязвленная слизистая оболочка становится уязвимой для бактерий, которые легко проникают в стенку отростка. Это приводит к тромбозу мелких сосудов, усилению ишемии и развитию воспаления.

Автором этой теории стал известный французский учёный-хирург Жорж Дьелафуа (G. Dieulafoy) (1839–1911), президент французской Академии меди-

Рис. 4.5. Острый флегмонозный аппендицит у пациента М., 45 лет (в червеобразном отростке пациента, неоднократно употреблявшего мясо дикой птицы, – гигантский каловый камень, в основе которого 7 металлических дробин)

Наблюдение авторов, подтверждающее правомочность теории Дьелафуа

143

цинских наук, пионер хирургического лечения аппендицита, автор одного из первых руководств по хирургической морфологии внутренних органов (в 4 томах).

Теория грекова (рефлекторная теория). Согласно данной теории, чер-

веобразный отросток, как и баугиниева заслонка или пилорический сфинктер желудка, имеющие богатую иннервацию, связаны между собой. Развитие патологии со стороны желудка (гастрит, язвенная болезнь и др.) или кишечника (энтериты, энтероколиты и др.) рефлекторно приводит к усиленному сокращению сфинктера Робинсона и сосудов аппендикса, способствуя возникновению гипертензии и гипоксии в его тканях и, как следствие, к развитию воспалительных изменений в стенке отростка.

Автор теории – известный хирург И. И. Греков (1867–1934).

аллергическая теория Шамова–еланского–русакова. Важная роль в раз-

витии заболевания придаётся сенсибилизации тканей аппендикса к поступающим извне антигенным структурам (белковой пище и др.), что приводит к иммунному ответу в виде воспаления или некроза (по типу феномена Артюса– Шварцмана).

Данная теория предложена известными военными хирургами генерал-лей- тенантами медицинской службы В. Н. Шамовым (1882–1962) и Н. Н. Еланским (1894–1964). На роль аллергии в развитии острого аппендицита указывал также патологоанатом А. В. Русаков (1885–1953).

нейрорефлекторная теория вишневского–русанова–Петрова. Основана на ведущей роли центральной нервной системы в развитии острого аппендицита. Патологическая импульсация в ЦНС с «периферии» (от любого органа человеческого организма) приводит к возникновению очага возбуждения в подкорковых структурах головного мозга. При этом патологическая импульсация в эфферентном направлении оказывает на аппендикс (как орган, богато иннервированный) ряд воздействий: а) сужает артериолы, расширяет венулы, открывает артериовенозные шунты (ухудшает кровообращение, вызывает ишемию, гипоксию тканей); б) оказывает негативный нейротрофический эффект на ткани; в) производит дисрегуляцию моторно-эвакуаторной функции аппендикса, вызывая в нём застой содержимого. Всё это способствует развитию в отростке воспалительного процесса.

Авторство данной теории принадлежит известным хирургам А. В. Виш-

невскому (1874–1948), А. Г. Русанову (1874–1949) и Н. Н. Петрову (1876–1964).

Все теории правдивы и имеют право на существование, но все они ограничены конкретной клинической ситуацией (кроме нервнорефлекторной, которая имеет место при всех формах заболевания). Роль инфекции при остром аппендиците всегда вторична.

Главными факторами патогенеза являются:

1. Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого или образование замкнутой полости. Закупорка может быть обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформацией отростка.

144

2.Сосудистые нарушения, приводящие к развитию венозного застоя, ишемии, тромбоза и появлению сегментарного некроза.

3.Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенным слизеобразованием, нарушением микроциркуляции.

Существуют также общие факторы, способствующие развитию острого аппендицита: а) алиментарный фактор (переедание, преимущественное употребление белковой пищи животного происхождения); б) существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение микроорганизмов; в) заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями. Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов, повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

Клиническая картина заболевания складывается из главных проявлений

врамках 4 основных клинических синдромов: болевого, воспалительного, диспепсического и перитонеального.

Кроме основных синдромов клинику острого аппендицита определяют специфические (эпонимические) симптомы, которые условно можно разделить на 4 группы:

1)симптомы, обусловленные развитием воспаления в червеобразном отростке, окружающих тканях и брюшной полости;

2)симптомы рефлекторного характера;

3)симптомы, связанные с атипичным расположением червеобразного отростка и необычным течением заболевания;

4)симптомы альтернативных заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика.

4.1.1. Симптомы острого аппендицита, обусловленные развитием воспаления в брюшной полости

закон стокса. Воспалительные изменения в брюшной полости вызывают паралитическую непроходимость кишечника. Острый деструктивный аппендицит при прогрессировании перитонита неизбежно сопровождается парезом кишечника.

Сформулирован ирландским врачом W. Stokes (1804–1878).

лицо гиппократа (синоним – facies Hippocratica). Мертвенно-бледная с синюшным (зелёным) оттенком кожа лица, глубоко запавшие глаза и щёки, тусклые роговицы глаз, заострённый нос. Наблюдается при распространённом аппендикулярном перитоните в терминальной фазе патологического процесса.

Описано древнегреческим врачом Hippocrates (460–377 гг. до н. э.).

145

Правило Коупа. Если сильная острая боль в животе, возникающая на фоне полного благополучия, продолжается более 6 ч, требуется срочная операция. Причина боли – острое хирургическое заболевание (в том числе острый аппендицит).

Сформулировано в 1904 г. английским врачом V. Z. Соре.

Правило лежара (синоним – правило Феликса лежара). Поводом к экс-

тренной операции при остром аппендиците (как и при ряде других интраабдоминальных инфекциях) служат три признака – нарастание болевого синдрома в брюшной полости, учащение пульса и появление или усиление признаков раздражения брюшины.

Описано в 1928 г. французским хирургом F. Légaré.

Признак видмера (синонимы – симптом видмера, симптом Хессе).

Вправой подмышечной впадине или в правой паховой складке температура выше, чем в левой (рис. 4.6).

Описан в 1849 г. канадским хирургом Ch. Widmer (1780–1858).

симптом Бартомье–Михельсона (синоним – симптом Филатова I).

Вположении на левом боку при пальпации правой подвздошной области отмечается усиление болей.

Одним из первых данный симптом описал хирург Н. М. Михельсон

(1883–1963).

симптом Басслера (синоним – симптом васслера). Признак острого аппен-

дицита – болезненность при надавливании в точке, находящейся посередине условной линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость подвздошной кости (рис. 4.7).

Описан американским гастроэнтерологом A. Bassler (1874–1959). симптом Бандалевича. Если у лежащего на левом боку пациента при

остром аппендиците поднять свисающий живот и резко его отпустить, отмечается усиление боли.

Рис. 4.6. Признак Видмера при остром аппендиците

146

симптом Бен ашера. Признак остро-

го аппендицита – появление боли в правой подвздошной области при надавливании кончиками двух пальцев в левом подреберье во время глубокого вдоха или кашля.

Описан американским врачом S. Ben Asher (1894–1949).

симптом Брауна II. На коже живота отмечают болезненную точку. Пациента укладывают на левый бок. Через 10–20 мин точка смещается вниз на 2,5–5 см, болезненность усиливается.

Описан немецким хирургом Н. F. W. Braun (1862–1934).

симптом вахенгейма–редера. Появле-

ние боли в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки – признак острого аппендицита

(рис. 4.8).

Впервые описан австрийским хирургом A. R. Reder (1826–1904). симптом винтера I. При перитоните аппендикулярного и другого генеза

передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Описан английским врачом W. E. Wynter (1860–1945).

симптом воскресенского I (синоним – симптом «рубашки»). Появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью (кончиками II, III и IV пальцев правой руки) через натянутую поверх живота рубашку (от мечевидного отростка по направлению к передневерхней ости подвздошной кости) (рис. 4.9). Проверяется как признак асимметрии: слева – нет проявлений, справа – резкое усиление болей.

Описан врачом В. М. Воскресенским (1874–1921).

Рис. 4.8. Симптом Вахенгейма–Редера

147

Рис. 4.9. Симптом Воскресенского

симптом Данфи. Усиление боли в правой подвздошной области при остром аппендиците во время кашля.

Описан врачом J. Dunphy.

симптом Долинова. Усиление боли в правой подвздошной области при сильном втяжении живота («под ремень») или резком напряжении мышц брюшного пресса – симптом острого аппендицита.

симптом завьялова. Усиление боли в правой подвздошной области при резком отпускании поднятой кожной складки в гипогастрии при остром аппендиците.

Описан в 1957 г. врачом В. В. Завьяловым.

симптом икрамова. Усиление боли в правой подвздошной области при прижатии правой бедренной артерии.

Описан в 1951 г. узбекским хирургом З. Х. Икрамовым.

симптом Караванова–черемского–Кушниренко. Появление сильной боли в правой подвздошной области при кашле (кашлевой симптом).

Впервые описан в 1959 г. хирургом А. Г. Каравановым.

симптом Караванова–Карнюка. Повышенное содержание α2-глобулинов и С-реактивного белка при остром аппендиците и других острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Впервые описан в 1964 г. хирургом А. Г. Каравановым.

симптом Краснобаева I. Напряжение прямых мышц живота (отмечается при перитоните, в том числе аппендикулярном).

Описан хирургом Т. П. Краснобаевым (1865–1952).

симптом Крымова I. Появление или усиление боли в правой боковой области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.

Описан в 1931 г. хирургом А. П. Крымовым.

симптом ланца I. Болезненность при пальпации в точке Ланца при аппендиците.

Описан в 1908 г. швейцарским хирургом О. Lanz (1865–1935).

148

симптом локвуда. Урчание или шум перетекающей жидкости при пальпации правой боковой области (пациент лежит на спине с согнутыми в коленях ногами). Выявляют при остром аппендиците и при наличии спаек в брюшной полости.

Описан хирургом T. E. Lockwood.

симптом Маделунга. Значительное расхождение подмышечной и ректальной температуры. Наблюдается при распространённом перитоните.

Описан немецким хирургом О. W. Madelung (1846–1926).

симптом Манро. Болезненность при надавливании в точке Манро – признак аппендицита.

Описан американским хирургом J. С. Munro (1858–1910).

симптомМенделя.Прилёгкомпоколачиваниикончикамипальцевпобрюшной стенке (в области пупка) возникает боль в правой подвздошной области.

Описан немецким хирургом F. Mendel (1862–1912).

симптом Мертенса. Одновременное появление боли и рвоты указывает на деструктивный аппендицит.

Описан в 1778 г. врачом К. Р. Мертенсом (1737–1788).

симптом Мерфи I. Появление небольшой зоны притупления перкуторного звука в правой подвздошной области при остром аппендиците свидетельствует о начавшемся местном перитоните. Симптом проверяется следующим образом: во время перкуссии правой боковой области четырьмя пальцами подряд (как при игре на рояле) тимпанический звук отсутствует.

Описан американским хирургом J. В. Murphy (1857–1916).

симптом Морриса. Болезненность при пальпации живота в точке, которая находится в 5 см от пупка на линии, соединяющей его с правой передней верхней подвздошной остью, – признак острого аппендицита.

Описан американским хирургом R. T. Morris (1857–1945).

симптом Мортола. Надавливание на переднебоковую стенку живота в области пупка вызывает боль, наиболее интенсивную – в зоне локализации воспалённого червеобразного отростка (в правой подвздошной области). Интенсивность боли определяет степень выраженности перитонита.

Описан английским врачом J. F. Mortola.

симптом отта. Симптом натяжения при остром аппендиците. В положении на левом боку пациент испытывает тянущую боль в правой подвздошной области.

Описан американским врачом I. Ott (1847–1916).

симптом Панкратова. При медленном надавливании на самую болезненную точку пациента просят надуть живот и в этот момент быстро отнимают руку. При остром аппендиците боль резко усиливается.

Описан врачом А. К. Панкратовым.

симптом Петрова. Резкая боль, возникающая в правой боковой области в момент надавливания на брюшную стенку при одновременном переводе пациента из положения лёжа в положение сидя.

Описан в 1949 г. хирургом Д. Г. Петровым.

149

симптом Пиулакса. Боль и резкое мышечное напряжение с отнятием пациентом руки хирурга при пальпации последним правой рукой правее передней верхней ости подвздошной кости с одновременным надавливанием левой рукой на поясничную область справа (слева этого не происходит – симптом асимметрии).

Описан врачом Р. Piulachs.

симптом Пржевальского I (синоним – симптом Пшевальского I). При остром аппендиците иногда отмечается припухлость (пастозность) над правой паховой связкой, обусловленная реактивным воспалением лимфатических узлов вокруг артерии, огибающей бедро.

Описан врачом Б. Г. Пржевальским.

симптом раздольского (синоним – симптом Холмана ). Боль в правой подвздошной области (зоне локализации аппендикса) в виде овала при поколачивании пальцами по брюшной стенке. Симптом проверяется как признак асимметрии: слева – нет проявлений, справа – резкое усиление болей (рис. 4.10).

Описан хирургом И. Я. Раздольским.

симптом редера I. Болезненность брюшной стенки в точке, расположен - ной несколько ниже и медиальнее точки Мак-Бурнея (ориентировочно боль выше и правее точки, соответствующей месту перехода сигмовидной кишки в прямую) – признак острого аппендицита.

Описан австрийским хирургом A. R. Reder (1826–1904).

симптом ризваш–розанова. Усиление боли в правой подвздошной области при глубоком дыхании (на высоте глубокого вдоха и глубокого выдоха) – признак острого аппендицита.

Одним из первых симптом описал хирург В. Н. Розанов (1872–1934).

симптом ровзинга (синоним – симптомровсинга). Боль в зоне локализа-

ции червеобразного отростка при прижатии толстой кишки в области сигмы и одновременном толчкообразном надавливании на нисходящую кишку (автор трактовал механизм данного признака как ретроградное распространение газов по толстой кишке и воздействие их на воспалённую слепую кишку и червеобразный

отросток) (рис. 4.11).

Описан в 1907 г. датским хирургом

N. Th. Rovsing (1862–1927).

симптом родфорцера. Поздний макси-

мальный подъём подмышечной температуры при перитоните.

симптом рудкевича. Усиление боли в животе при попытке отведения слепой кишки медиально.

Описан в 1915 г. врачом К. М. Рудкевичем.

симптом рудницкого. Пациент вытя-

гивает правую ногу и кладет её на правую

150