Ч 1

Описана в 1912 г. английским невропатологом А. К. Wilson (1878–1937) и невропатологом Н. В. Коноваловым (1900–1966).

Болезнь висслера–Фанкони (синоним – аллергический субсепсис). Бо-

лезнь детского возраста неясной этиологии (предположительно инфекцион- но-аллергической), характеризующаяся острым началом, лихорадкой, кожной аллергической сыпью, желтухой, артралгией, полиаденитом, увеличением печени и селезёнки.

Впервые описана в 1951 г. швейцарскими педиатрами Н. Wissler и G. Fanconi. индекс Де ритиса. Соотношение трансаминаз АсАТ/АлАТ. По Френкель– Райтману уменьшение показателя меньше единицы свидетельствует о парен-

химатозном варианте желтухи.

синдром аддисона–галла. Сочетание ксантоматоза и меланоза кожи, развивающееся преимущественно у женщин пожилого и старческого возраста при билиарном циррозе печени вследствие нарушения фосфолипидного обмена. Сопровождается хронической желтухой, выраженным кожным зудом, ксантоматозом, меланозом кожи (рис. 5.41) и геморрагическим диатезом.

Описан английскими врачами Th. Addison (1793–1860) и W. Gull (1816–1890).

синдром ано–Макмагона–Танхаузера. Форма хронического холестати-

ческого гепатита с трансформацией в цирроз печени. Протекает с длительно прогрессирующей желтухой, гепатомегалией, спленомегалией и изменениями в крови воспалительного характера (характерно увеличение СОЭ). В основе заболевания – первичное нарушение обмена холестерина и ферментопатии.

Впервые описан французским врачом V. Ch. Hanot (1844–1896) и немецким врачом S. J. Thannhauser (1885–1951).

синдром Бейбера. Врождённая аномалия метаболизма, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу. Характерны поражения печени (гепатит, цирроз), частые поносы со зловонным стулом, интермиттирующие желтухи, портальная гипертензия со вторичным перисинусоидальным фиброзом селезёнки,

Рис. 5.41. Ксантаматоз и меланоз кожи, множественные ксантелазмы глаз – внешние проявления билиарного цирроза печени вследствие нарушения фосфолипидного обмена (синдром Аддисона–Галла)

Приведено по: http://www.medkurs.ru/encyclopedia/K/section2085/10485.html и http://www.sfe. ru/v_atlas_zat.php

211

задержка роста, аминоацидурия с выделением большого количества тирозина, триптофана, гистидина, серина. Отмечается выраженный гидронефроз с фиброзом почечных лоханок. Выделяют I стадию (с очаговым некрозом печени и гиперметионинемией) и II стадию (со сформировавшимся циррозом печени и признаками печёночной недостаточности). Прогноз неблагоприятный.

синдром Дубина–Джонсона (синонимы – доброкачественная конъюгированная семейная гипербилирубинемия, синдром Дабина–Джонсона, желтуха Дубина–Джонсона, негемолитическая конституциональная жел-

туха с липохромным гепатозом). Наследственное хроническое заболевание

вформе пигментного гепатоза, проявляющегося энзимопатическим нарушением секреторной функции печени (отмечается нарушение молекулярных механизмов экскреции билирубина через мембрану гепатоцита в желчные канальцы). Конъюгированная форма гепатоцитов при этом сохранена, передается по аутосомно-доминантному типу, локус DJS расположен на длинном плече хромосомы 13.

Главным и нередко единственным симптомом болезни является желтуха (иногда имеют место диспепсические расстройства). Желтуха выражена умеренно и носит перемежающийся характер, усиливаясь при психическом и физическом напряжении, интеркуррентных заболеваниях, беременности, нарушении диеты. Иногда пациенты отмечают боль в правом подреберье, слабость, анорексию, тошноту, рвоту, отвращение к жирной пище, неустойчивый стул. Печень нормальных размеров (только у 1/3 пациентов может быть незначительное увеличение печени и селезёнки). Периодически наблюдаются тёмная моча и светлый кал. Увеличение билирубина в сыворотке крови умеренное (до 68–136 мкмоль/л). У некоторых пациентов может иметь место повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. В связи с увеличением в крови связанного билирубина в моче могут обнаруживаться желчные пигменты. При обострениях содержание билирубина

вмоче повышено. Проба с бромсульфалеином положительная. При лапароскопии печень увеличена, тёмно-зелёного, бурого или зеленовато-чёрного цвета. При биопсии печени в центре долек обнаруживается грубозернистый зелено- вато-коричневый внутриклеточный пигмент, который иногда занимает всю дольку (располагается преимущественно в купферовских клетках). Прогноз благоприятный.

Описан в 1962 г. американскими учёными I. N. Dubin и F. В. Johnson.

синдром (болезнь) жильбера I (синонимы – смешанная негемолитическая желтуха, конституциональная дисфункция печени, доброкачественная семейная гипербилирубинемия, ретенционная желтуха, простая холемия, пигментный гепатоз, синдром жильбера–лербулле, простая семейная хо-

лемия жильбера–лербулле). Болезнь носит семейный характер, наследуется

по аутосомно-доминантному типу. Мужчины болеют в 10 раз чаще. Предполагают связь между проявлением мутированного гена и гормональной активностью организма, так как болезнь, будучи генетической, развивается после появления вторичных половых признаков.

212

Среди вероятных механизмов развития болезни важное значение придают нарушению связывания билирубина в печёночной клетке с глюкуроновой кислотой из-за снижения уровня микросомального фермента уридиндифосфатглюкоронилтрансферазы. В результате этого печёночная клетка теряет активность к конъюгации билирубина. В патогенезе болезни определённое значение имеет нарушение транспортной функции белков, доставляющих неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцита (уровни глютатионтрансферазы и протеина 10 и 5), а также снижение функции билирубин-гликозил- трансферазы (фермента, осуществляющего конъюгацию билирубина). Из всех пациентов 30 % не предъявляют никаких жалоб. У больных синдромом Жильбера в сыворотке крови преобладает непрямой билирубин.

Клинические признаки: периодическая слабость, быстрая утомляемость, перемежающаяся желтуха с изолированным повышением неконъюгированного билирубина, снижение массы тела. Желтуха не интенсивная, не сопровождается кожным зудом, нет сосудистых звездочек. Характерны повторные приступы желтухи, сочетающиеся с вегетативными нарушениями. Желтуха часто усиливается при напряжении, сопутствующих инфекциях, переохлаждении, злоупотреблении алкоголем, хирургических вмешательствах, непереносимости лекарств. Типичны эмоциональная неустойчивость, депрессия, головная боль, обмороки, тремор рук и др. Иногда отмечают боль в правой подрёберной области, диспепсические расстройства. Печень мягкой консистенции, часто присоединяется инфекция желчных путей. Обращает на себя внимание несоответствие жалоб и объективных данных. Отмечается непереносимость алкогольных напитков, острой и жареной пищи. Уровень билирубина сыворотки крови 1,5–4 мг%, в интервалах между приступами – 1 мг% (по Ван ден Бергу). По Ендрашеку, у 50 % пациентов количество прямого билирубина небольшое и не снижается после кортикостероидной терапии, в моче билирубин не определяется. Функциональные пробы печени в норме. При длительном течении возможно возникновение и прогрессирование ЖКБ и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. С течением времени синдром может трансформироваться в хронический персистирующий гепатит.

Описан в 1900 г. врачами A. N. Gilbert и P. Lereboullet.

синдром (болезнь) Калька (синонимы – холестатический гепатоз Калька,

медикаментозная желтуха). Заболевание развивается при токсическом или токсико-аллергическом поражении печёночной клетки медикаментами (аминазином, метилтестостероном, сульфаниламидными препаратами, тиоурацилом, атофаном, мышьяком, натрия пара-аминосалицилатом, нитрофуранами, тиоурацилом, ПАСК, атофаном) с последующим расстройством выделения билирубина и желчных кислот. К первичным дегенеративным изменениям печёночных клеток присоединяется холангит. Желтуха бывает интенсивной и протекает при клинической картине, характерной для механической желтухи. Наблюдают повышение уровня щелочных фосфатаз и холестерина в сы-

213

воротке крови. В постановке диагноза важно указание в анамнезе на лечение медикаментами, вызывающими внутрипечёночный холестаз.

Описан в 1928 г. немецким учёным H. Kalk.

синдром Криглера–найяра (синонимы – семейная негемолитическая желтуха новорождённых, синдром Криглера–наджара). Редкое заболева-

ние, при котором наблюдают интенсивную желтуху с повышенным содержанием несвязанного билирубина сыворотки крови. Сопровождается неврологической симптоматикой, обусловленной накоплением билирубина в базальных ганглиях большого мозга (ядерная желтуха). Патогенез связан со снижением активности глюкуронилтрансферазы в ткани печени. Смерть наступает в первый год жизни. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу, при этом ответственный за патологию ген UDPGT локализован на длинном плече хромосомы 2.

Описан в 1962 г. американскими педиатрами J. F. Crigler и V. A. Najjar.

синдром ландштайнера–Фанкони–андерсена (синонимы – триада андерсена, синдром Фанкони I, кистозный фиброз поджелудочной железы, врождённая семейная бронхопанкреатическая дистрофия, муковисцидоз). Си-

стемное поражение слизистых и потовых желез, при котором на первый план выступают поражения поджелудочной железы, бронхов, печени и двенадцатиперстной кишки. Болеют чаще дети, но описаны случаи заболевания и взрослых.

Измененные по составу и вязкости секреты поджелудочной железы, кишечных желёз, бронхов и желчной системы застаиваются и осаждаются в выводных протоках, которые вследствие этого расширяются и кистозно перерождаются. Повышенное давление в системе протоков приводит к тяжёлым изменениям в железистых клетках с последующей их атрофией и прекращением секреции. Развиваются тяжёлые нарушения пищеварения. Поражение печени приводит к билиарному циррозу, а поражение лёгких – к нарушению дыхания, эмфиземе, бронхоэктазам. Потеря электролитов вызывает к гипохлоремию и нарушения сердечно-сосудистой деятельности.

Клиническая картина многообразна и зависит от степени и обширности поражения органов. У новорождённых наблюдают задержку кала и газов, вздутие живота, симптомы мекониевой непроходимости (смерть наступает на 2–3-й день). В более позднем возрасте заболевание приводит к нарушению переваривания белков, жиров и углеводов, развиваются стеаторея и креаторея, авитаминоз с гиперкератозом, френодермией, куриной слепотой и склонностью к инфекции. При холестатическом циррозе возникают желтуха, спленомегалия и субфебрилитет. При поражении лёгких появляются, а затем усиливаются одышка, кашель с вязкой мокротой, цианоз, развиваются бронхоэктазы, присоединяется воспаление лёгких. С развитием цирроза печени увеличивается селезёнка, появляется асцит. Заболевание прогрессирует. Прогноз неблагоприятный.

Впервые описан в 1939 г. австрийским учёным K. Landsteiner, швейцарским педиатром G. Fanconi и американским патологоанатомом D. Н. Andersen (1901–1964).

214

синдром люси–Дрисколла (синоним – желтуха от материнского моло-

ка). Отмечается у детей, вскармливаемых молоком матери. Гипербилирубинемия за счёт свободного (несвязанного) билирубина может достигать уровня 342 мкмоль/л. Прекращение грудного вскармливания в течение нескольких дней приводит к исчезновению желтухи. Развитие холемии обусловлено наличием в материнском молоке веществ, подавляющих конъюгацию билирубина, блокирующих активность глюкоронилтрансферазы. Этому способствуют гипоксия, обменные нарушения у матери, приём гормонов и барбитуратов (эти факторы оказывают ингибирующее действие на глюкоронилтрансферазную систему, приводя к гипербилирубинемии новорождённых).

синдром (болезнь) Мейленграхта (синоним – перемежающаяся юно-

шеская желтуха). Проявляется гипербилирубинемией за счёт неконъюгированного пигмента в период полового созревания. Желтуха усиливается после психического или физического напряжения, сопровождается повышенной утомляемостью и болями в области печени. Отмечается у лиц с повышенной возбудимостью вегетативной нервной системы. Картина крови – без явлений гемолиза и анемии. Желтуха рецидивирует в течение ряда лет. Пальпация, функциональные исследования печени, зондирование патологии не выявляют. Диагноз ставят путём исключения других поражений печени. Предполагают, что заболевание обусловлено понижением активности ферментов, принимающих участие в образовании билирубинглюкуронида.

Описан в 1939 г. датским врачом Е. Meulengracht.

синдром ротора (синонимы – хроническая семейная негемолитическая желтуха, идиопатическая гипербилирубинемия типа Rotor). Наследствен-

ная гипербилирубинемия, характеризующаяся постоянной наследственной ферментопатической желтухой умеренной интенсивности. Отмечают желтушную окраску кожи, слизистых оболочек и склер. Может быть приступообразная боль в животе (чаще в правой подрёберной области), сопровождающаяся усилением желтухи. Печень и селезёнка не увеличены. В крови отмечают повышение содержания прямого билирубина. Наблюдают задержку выделения конъюгированного билирубина в желчные пути и повышение его уровня в сыворотке крови, а также замедленное выделение бромсульфалеина, что связано с нарушением экскреторной функции печени. Другие печёночные пробы не изменены. Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования. Этот синдром отличается от синдрома Дубина–Джонсона отсутствием зеле- новато-коричневого пигмента в клетках печени. При биопсии печени изменений не отмечается.

Описан филиппинским врачом А. В. Rotor.

синдром саммерскилла. Доброкачественный рецидивирующий внутрипечёночный холестаз. Этиология не известна. Описаны случаи заболевания среди членов семьи, рецидивы наступают во время беременности. Характеризуется повторными приступами интенсивной внутрипечёночной, холестатической желтухи (чаще всего уровень гипербилирубинемии не превышает

215

68,4–102,6 мкмоль/л). В интервалах между приступами отсутствуют объективные изменения. Желтуха может продолжаться от 2 недель до 4 мес. Описана безжелтушная форма заболевания и форма с геморрагическим диатезом, обусловленным гипопротромбинемией. Диагностику облегчают повторные приступы желтухи. В крови повышено количество трансаминаз, отмечаются гипербилирубинемия, холестеринемия и гиперфосфатемия. При пункционной биопсии выявляют внутрипечёночный холестаз, гиперплазию клеток Купфера, инфильтрацию тканей мононуклеарами. Синдром может быть врождённым и приобретённым. Течение доброкачественное.

синдром (болезнь) Филатова (синонимы – инфекционный мононуклеоз, болезнь Тюрка, синдром Тюрка–Филатова, болезнь Пфейфера, болезнь сту-

дентов). Инфекционный мононуклеоз – острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественно шейных), увеличением размеров печени и селезёнки и наличием атипичных мононуклеаров в крови.

Клинически типичная форма этого заболевания характеризуется триадой – лихорадкой, ангиной и гепатоспленомегалией, гематологически – лейкоцитозом с атипичным мононуклеозом, серологически – появлением гетерофильных антител.

Существуют формы заболевания, отличающиеся от классического описания. Встречаются висцеральные формы с поражением отдельных органов (нервные, лёгочные, сердечные, желудочно-кишечные, печёночные, почечные), формы с полным отсутствием одного или нескольких типичных симптомов, формы без атипичных мононуклеров крови и т. д. Возбудителем инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна–Барра (рис. 5.42). Заболевание встречается во всех странах мира, чаще в виде спорадических случаев. Описаны редкие семейные очаги, небольшие вспышки в общежитиях, школах, во-

216

хания, припухание шейных лимфатических узлов, ангина. К концу первой недели от начала заболевания у большинства пациентов уже определяются увеличенные печень и селезёнка, а в крови появляются атипичные мононуклеары. При постепенном начале заболевания в течение 2–5 дней отмечаются общее недомогание, небольшое повышение температуры, могут быть умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Снижение температуры совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни. Важный признак инфекционного мононуклеоза – увеличение всех групп лимфатических узлов (преимущественно шейных).

Постоянным симптомом инфекционного мононуклеоза является поражение ротоглотки. Всегда наблюдаются увеличение и отёчность нёбных миндалин, поражение носоглоточной миндалины. В 97–98 % случаев поражается печень – отмечаются гепатомегалия, желтуха (обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и пропадает с исчезновением других проявлений болезни), спленомегалия, одутловатость лица и отёчность век. В разгар заболевания нередки различные высыпания на коже (в виде кореподобной, уртикарной, скарлатиноподобной, геморрагической сыпи). На слизистой рта появляются экзантема и петехии. Отмечаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, иногда систолический шум, которые по мере выздоровления обычно исчезают. Серьёзных изменений на ЭКГ нет. В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары (их называют ещё широкоплазменными лимфоцитами).

При атипичных (стёртых и бессимптомных) формах слабо выражены или полностью отсутствуют ведущие симптомы, свойственные инфекционному мононуклеозу. Течение инфекционного мононуклеоза в большинстве случаев заканчивается через 2–4 (иногда через 1–1,5) недели. Рецидивов и хронического течения инфекционного мононуклеоза у детей не бывает. Прогноз благоприятный – заболевание у 80 % пациентов заканчивается выздоровлением за 2–3 недели. В некоторых случаях возможно длительное сохранение изменений в крови – до 6 мес. и больше. В мировой литературе описаны единичные слу - чаи смертельных исходов от спонтанного разрыва селезёнки или от поражения нервной системы в виде бульбарных или энцефалитических форм.

При дифференцированной диагностике инфекционного мононуклеоза и лимфогранулематоза длительное течение болезни (месяцами), волнообразный характер температурной кривой, отсутствие поражения рото- и носоглотки, лейкоцитоз нейтрофильного характера свидетельствуют о лимфогранулематозе. В сомнительных случаях следует прибегать к пункции лимфатического узла. Наличие клеток Березовского–Штернберга в лимфатическом узле подтверждает диагноз лимфогранулематоза. Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся желтухой, следует дифференцировать от вирусных гепатитов.

Ввпервые описан педиатром Н. Ф. Филатовым (1847–1902) и австрийским врачом W. Turk (1871–1916).

217

Рис. 5.43. Синдром Финстерера II типа

синдром Финстерера II типа (синонимы – синдром диссоциации II,

синдром цитолиза). Характерен для паренхиматозной (печёночной) желтухи (рис. 5.43). Проявляется опережающим (в геометрической прогрессии) ростом уровня трансаминаз крови по сравнению с ростом билирубина (за счёт непрямой фракции). В настоящее время в лабораторный симптомокомплекс цитолиза включают: 1) повышение активности индикаторных ферментов (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы и её изоферментов – ЛДГ-4 и ЛДГ-5, специфических печёночных ферментов – альдолазы и её изофермента фруктозо-1-фосфальдолазы, малатдегидрогеназы, аргиназы, β-глюкоронидазы, органеллоспецифических ферментов гепатоцитов, локализованных в митохондриях (глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы); 2) гипербилирубинемию с преимущественным повышением уровня несвязанного билирубина; 3) увеличение концентрации в сыворотке крови витамина

В12 и железа.

Описан австрийским хирургом Н. Finsterer (1877–1955).

5.4.3. Заболевания (синдромы), сопровождающие гемолитическую (внепечёночную) желтуху, и их проявления

Проба гемпеля. Способ проверки крови на отсутствие гемолиза по цвету плазмы, отделённой путем центрифугирования от форменных элементов.

Предложена немецким химиком W. Hempel (1851–1916).

синдром Бернара. Разновидность спонтанной гемолитической желтухи и анемии. Заболевание начинается с недомогания, лихорадки и артралгии, затем присоединяются боли в животе, тошнота, рвота, желтуха. Характерны выраженная анемия и гемоглобинурия (рис. 5.44). Аномалий со стороны эритроцитов не наблюдается. Отмечены случаи семейной формы заболевания.

Описан в 1946 г. французским гематологом J. Bernard.

218

Рис. 5.44. Визуальная оценка мочи при синдромах Генслена, Бернара и Дресслера I: а – в норме; б – при гемоглобинурии

синдром генслена (синоним – семейный гемолитический желтушно-

костный синдром). Характеризуется выраженными метаболическими изменениями в костях, связанными с семейной гемолитической анемией. Встречается в любом возрасте. Анемия сопровождается спленомегалией. В крупных и мелких костях отмечаются метаболические костные изменения, характерным является уменьшение или отсутствие перекладин, значительное утолщение кортикального слоя, увеличение и остеопороз длинных трубчатых костей. Кортикальные изменения развиваются в результате гиперплазии кроветворных костномозговых тканей. Возможны остеопороз и гиперостоз черепа, «башенный» череп, неправильное положение зубов, брахиодактилия, полисиндактилия и врождённый вывих бедра. Передаётся по наследству.

Описан американским хирургом F. J. Gaenslen (1877–1937).

синдром (болезнь) Дресслера I (синоним – пароксизмальная гемогло-

бинурия). После переохлаждения или физического перенапряжения возникают озноб, лихорадка, головная боль, боль в поясничной области и желтуха. Может быть умеренное увеличение печени и селезёнки. Моча тёмно-бурого цвета (гемоглобинурия) (рис. 5.44). В крови увеличено содержание билирубина, отмечаются эозинофилия и лимфоцитоз. Течение приступообразное.

Описан американским врачом W. Dressler.

синдром (болезнь) Кули (синонимы – талассемия, мишеневидно-кле- точная гемолитическая анемия, анемия Кули). Начинается в раннем дет-

ском возрасте и характеризуется триадой симптомов – прогрессирующей анемией с наличием эритробластов в периферической крови, увеличением печени и селезёнки, повышенным гемолизом и желтухой (землисто-жёлтая окраска кожи, уробилинурия), остеопорозом со своеобразным изменением лица (широко расставленные глаза, монголоидный разрез глаз, плоский нос, большая верхняя челюсть) и «башенным» черепом.

Описан американским педиатром Th. В. Cooley (1871–1945).

219

синдром (болезнь) ледерера–Брилла (синоним – острая гемолитиче-

ская анемия). После нескольких дней продромального периода (катар верхних дыхательных путей, головная боль, понос) появляются сильный озноб, высокая температура, рвота и гематурия, быстро прогрессирует желтуха. В некоторых случаях присоединяются приступообразная боль в животе, умеренное увеличение селезёнки, печени и лимфоузлов, симптомы геморрагического диатеза. В крови малокровие с мегалоцитозом, ретикулоцитозом, значительный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелобластов (рис. 5.45). Гемолиз при этом заболевании внеклеточный. Этиология не известна.

Описан американским патологоанатомом М. Lederer (1885–1951) и амери-

канским врачом N. Е. Brill (1860–1925).

синдром (болезнь) Минковского–Шоффара–генслена (синонимы – синдром генслена–Эрба, семейная гемолитическая желтуха, наследственный микросфероцитоз, наследственный сфероцитоз, сфероклеточная анемия, конституциональная гемолитическая желтуха, сфероклеточная болезнь, сфероцитарная наследственная анемия). Заболевание с аутосомно-доми-

нантным типом наследования. Клинически проявляется в возрасте 3–10 лет. Тяжесть клинических проявлений весьма вариабельна. Желтуха обычно непостоянная, анемия умеренная, вызывающая лишь небольшую бледность кожных покровов. Наблюдается спленомегалия (селезёнка плотная, безболезненная при пальпации). Иногда выявляются аномалии пигментации. Как правило, в анализах крови отмечается анемия, выявляются сфероциты в равных количествах, наблюдается снижение среднего размера эритроцитов, возможно появление нормобластов (рис. 5.46). Имеется снижение минимальной осмолярной стойкости эритроцитов. Отмечается преобладание микроцитов, которое выявляется графически на кривой Прайса–Джонса, отражающей количественные соотношения эритроцитов различных диаметров (средний диаметр нормального эритроцита составляет 7–7,5 мкм). При наследственном микросфероцитозе вершина кривой Прайса–Джонса растянута и сдвинута влево

Рис. 5.45. Мазок крови при синдроме Ледерера–Брилла

220