Ч 1

уровень МДА достоверно выше (7,053 ± 0,72 нмоль/мг), чем в группе вы - живших (4,77 ± 0,278 нмоль/мг, р < 0,01). При содержании МДА в биоптате до 4,77 ± 0,27 нмоль/мг прогноз благоприятный, при показателях 7,053 ± 0,72 нмоль/мг и выше – неблагоприятный. В случае промежуточных результатов (значения МДА между 4,777 и 7,053 нмоль/мг) прогноз расценивается как сомнительный.

Предложен в 1999 г. врачом В. С. Тарасенко с соавт.

лабораторные критерии тяжести острого панкреатита Толстого. Си-

стематизированы лабораторные критерии и выделены «маркёры» тяжёлого (деструктивного) панкреатита с неблагоприятным течением:

1)ранняя гипергликемия в сочетании с низкой (< 30 г/л) концентрацией сывороточного альбумина (D. Z. Chen и соавт., 1991);

2)ранняя и прогрессирующая гипокальциемия;

3)низкие показатели амилазы после повышения её уровня;

4)наличие в плазме крови метгемальбумина и низкий уровень фибронектина;

5)высокая концентрация С-реактивного белка;

6)высокая концентрация панкреатит-ассоциированного белка и прокарбокси-

пептидазы В (В. Rau, 1997);

7)явления гемолиза, фибринолиза и «паралича коагуляции» in vitro;

8)высокая активность сывороточной фосфолипазы А2 (A. Makela, 1997). Регистрируя эти и подобные показатели, можно быть уверенным, во-пер-

вых, что у пациента именно некротический, а не отёчный панкреатит, а во-вторых, что балл тяжести равен или превышает 3 (признаки 1, 2, 4, 5 и 7) либо 4 (признаки 3 и 6).

Систематизированы в 1997 г. хирургом А. Д. Толстым.

лапароскопические критерии тяжести острого панкреатита Толсто-

го–Костюченко–Филина. Систематизированы проявления острого панкреатита, выявляемые во время диагностической и лечебной лапароскопии.

Такими признаками служат:

панкреатический выпот (серозный или геморрагический с повышенным уровнем амилазы);

отёк клетчаточных образований в брюшной полости; гиперемия и расширение сосудов брюшины; наличие инфильтрата в проекции поджелудочной железы; парез желудочно-кишечного тракта; смещение желудка и желудочно-ободочной связки; напряжённый желчный пузырь.

Абсолютными лапароскопическими признаками острого панкреатита служат: стекловидная имбибиция забрюшинной клетчатки; геморрагическая инфильтрация забрюшинной клетчатки; пятна стеатонекроза; геморрагический выпот с повышенным уровнем амилазы.

281

Систематизированы и описаны в 1997 г. хирургами А. Д. Толстым, в 2000 г. – А. Л. Костюченко и В. И. Филиным.

Метод галянина–Тарасенко–Фадеева (синоним – метод прогнозирова-

ния инфицирования поджелудочной железы и окружающих тканей при остром некротизирующем панкреатите галянина–Тарасенко–Фадеева).

Метод прогнозирования вероятности развития инфицированных форм панкреонекроза. Во время операции проводится бактериологическое исследование отделяемого из сальниковой сумки с определением видового состава выделенных микроорганизмов и расчётом коэффициента видового разнообразия Симпсона, а также уровня бактериальной обсеменённости патологического материала и способности бактерий к инактивации бактерицидной активности сыворотки крови по С. Б. Фадееву с соавт. (1997).

Клинически течение заболевания оценивается по трём критериям: длительность заболевания; тяжесть состояния пациента (с учётом выраженности синдрома инток-

сикации); количество релапаротомий и ревизий сальниковой сумки.

Трактовка результатов: более тяжёлое течение заболевания сопровождается заметным увеличением способности микроорганизмов к инактивации бактерицидной активности сыворотки крови. Определяется прямая корреляционная связь данного свойства бактерий с количеством релапаротомий и ревизий сальниковой сумки. При этом прогностическими критериями неблагоприятного течения деструктивного панкреатита Галянина–Тарасенко–Фадеева являются: а) повышенный уровень бактериальной обсеменённости ткани поджелудочной железы и содержимого сальниковой сумки; б) видовое разнообразие ассоциаций микроорганизмов; в) повышение их способности к инактивации бактерицидной активности сыворотки крови.

Предложен в 2000 г. учёными Ю. В. Галяниным, В. С. Тарасенко и С. Б. Фадеевым.

Метод норби. Способ исследования функционального состояния поджелудочной железы, основанный на определении в крови и моче активности диастазы по её способности переваривать углеводы.

Показатель перитонеальной экссудации Толстого. Во время лапароско-

пии (лапароцентеза) забирают пробу экссудата для экстренного определения

вней концентрации белка. После манипуляции через дренаж в брюшную полость вводят 0,8–1,0 л сбалансированного электролитного раствора для внутривенных вливаний (например, Рингер–Локка) и забирают вторую пробу,

вкоторой также необходимо исследовать уровень белка. Показатель перитонеальной экссудации (ППЭ) рассчитывают по формуле

ППЭ = V ∙ Pг2/[(Рг1 – Pг2) ∙ Т],

где V – объем раствора, введенного в полость брюшины; Рг1 и Рг2 – концентрации белка в первой и второй пробах перитонеальной жидкости; Т – время с момента развития заболевания, ч.

282

Трактовка исследования: низкие (менее 5 мл/ч) значения ППЭ позволяют считать развитие острого панкреатита абортивным, а геморрагический выпот с высокими значениями ППЭ (от 10 до 30 мл/ч и выше) позволяют диагностировать прогрессирующую и молниеносную форму острого панкреатита, определять показания к экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферезу) и упреждающему хирургическому вмешательству.

Предложен в 1997 г. хирургом А. Д. Толстым.

Проба Хауата. Метод исследования функции поджелудочной железы, ос - нованный на определении в сыворотке крови ферментов (диастазы и липазы)

ибикарбонатов после последовательного (через 30 мин) введения секретина

ипанкреозимина. При панкреатите это воздействие вызывает повышение содержания указанных веществ в крови.

Провокационный сывороточный ферментный тест Тимошиной. При

внутривенном введении панкреозимина и секретина у здоровых людей не изменяются уровни трипсина крови, а также его ингибитора и липазы в сыворотке крови. У больных хроническим рецидивирующим панкреатитом введение стимуляторов панкреатической секреции на фоне базальной гиперферментемии приводит к существенному повышению в крови уровней трипсина и липазы со снижением коэффициента «ингибитор трипсина/трипсин». У пациентов с латентной формой хронического панкреатита с превалированием экскреторной недостаточности реакция на введение стимуляторов существенно снижена (в сыворотке крови отмечается повышение уровня липазы при отсутствии гипертрипсинемии). В случае хронического панкреатита, протекающего на фоне дуоденальной дискинезии, внутривенное введение стимуляторов секреции поджелудочной железы приводит к снижению исходно повышенных уровней трипсина и липазы, что обусловлено улучшением эвакуации панкреатического секрета из железы и кишечника под действием панкреозимина (холецистокинина).

Предложен в 1975 г. врачом И. В. Тимошиной.

Прогностический индекс тяжести больного острым панкреатитом Ко-

стюченко–Филина. Для определения лечебной тактики у пациента с острым панкреатитом, поступившего в хирургический стационар, предложено использовать ряд критериев:

восемь клинических: 1) боль в животе, не связанная с травмой или медицинским вмешательством; 2) рвота, не приносящая облегчения, не уменьшающая боль; 3) кишечный парез (вздутие живота); 4) акроцианоз; 5) один из панкреатогенных органных синдромов (энцефалопатия, коллапс кровообращения, перитонизм, желтуха без отчётливых признаков заболевания желчевыводящих путей, антидиурез); 6) появление инфильтрата в эпигастрии вслед за коликой; 7) лихорадка гектического типа; 8) сопутствующее заболевание, имеющее существенное функциональное или метаболическое значение (хроническое заболевание лёгких, ИБС, эндокринная патология, цирроз печени, нефропатия);

десять лабораторных: 1) выраженные амилаземия и амилазурия (более 1024 ед.); 2) уровень трипсина крови 500 мг/л при низком ингибиторе трипсина

283

(в крови верхней полой вены) + липаземия; 3) неуклонное повышение активности трансаминидазы в сыворотке крови в течение первых 5 дней заболевания; 4) признаки портального уклонения факторов панкреатической агрессии (уровни АсАТ и АлАт более 1 ммоль/(ч . л) при АсАт/АлАТ < 1; высокая активность сывороточной ЛДГ и ЛДГ3; уровни γ-ГТП, СДГ в 1,5 раза выше нормы); 5) гипербилирубинемия более 50 мкмоль/л (3 мг%); 6) гипопротеинемия менее 56 г/л у неистощённого пациента; 7) гипергликемия более 14 ммоль/л; 8) гипокальцемия менее 2,0 ммоль/л; 9) гиперкоагуляция (фибриноген более 6 г/л, тромботест V–VI, активированное время свёртывания менее 45 с, фибриноген В 3+, на тромбоэластограмме – признаки тромбофилии); 10) лейкоцитоз (15–25)∙109/л крови с лейкоцитарным индексом интоксикации более 5,0∙109/л;

три рентгенологических: 1) ограничение подвижности куполов диафрагмы, дисковидные ателектазы; 2) признаки панкреатогенного поражения лёгких (отёк, плевральный выпот); 3) признаки кишечного пареза – пневматоз толстой кишки.

Получение сведений хотя бы о половине перечисленных критериев позволяет определять тяжесть состояния пациента с острым панкреатитом и ставить показания к его профильному лечению в стационаре. Чем большее количество критериев выявлено, тем точнее диагноз.

Прогностический индекс тяжести (ПИТ) подсчитывают по соотношению: ПИТ = n/m (где п – число выявленных критериев; m – число исследованных признаков, максимум – 20). При ПИТ менее 0,30 пациент может лечиться

вобщехирургическом отделении, при ПИТ более 0,35 уже требуется лечение

вотделении интенсивной терапии; ПИТ более 0,55–0,65 соответствует крайне тяжёлому течению прогрессирующего острого панкреатита с возможностью развития тяжёлого гнойно-воспалительного процесса в поджелудочной железе и реальной угрозой для жизни пациента.

Предложен в 2000 г. хирургами А. Л. Костюченко и В. И. Филиным.

Прогностическая система Краснорогова. Предусматривает анализ со-

стояния пациента с острым панкреатитом по ряду клинико-лабораторных признаков с высокой вероятностью прогнозирования течения и исхода заболевания. Оценка проводится по ряду критериев, баллы которых суммируются

(табл. 6.8).

Таблица 6.8. Критерии оценки тяжести пациента с острым панкреатитом в соответствии

с прогностической системой Краснорогова

284

285

Оценка результатов: а) если сумма баллов равна 0, то острый панкреатит отсутствует либо проявляется в лёгкой степени; б) сумма баллов от 1 до 2 указывает на потенциально тяжёлый панкреатит (без интенсивной терапии состояние такого пациента будет прогрессивно ухудшаться); в) при сумме баллов от 2 до 6 данное заболевание оценивается как очень тяжёлый панкреатит, прогноз при котором сомнителен; г) при сумме баллов более 6 прогнозируется неблагоприятный исход заболевания (летальный вариант панкреонекроза).

Предложена в 1990–1994 гг. хирургом В. П. Краснороговым.

симптом Кейза. При локализации рака в теле и хвосте поджелудочной железы рентгенологически определяют дефект наполнения на малой кривизне желудка или дефект округлой формы на задней его стенке.

симптом Фростберга. Определяемая рентгенологически (при релаксационной дуоденографии) деформация вогнутого контура нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в виде перевернутой цифры «3». Образуется в результате втяжения папиллярной и парапапиллярной части двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной железы при хроническом панкреатите или раке головки поджелудочной железы.

система балльной оценки тяжести острого панкреатита савельева.

Производится трёхэтапная оценка состояния больного острым панкреатитом. На I этапе на основании комплекса инструментальных и интраоперационных данных объективно оценивается состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от объёма и характера их поражения путём расчета индекса «брюшная полость» (табл. 6.9).

Таблица 6.9. расчёт индекса «брюшная полость» – I этап оценки тяжести

острого панкреатита по савельеву

Суммарное количество баллов – индекс «брюшная полость» = N баллов

286

На II этапе оценивается тяжесть физиологического состояния по клиническим критериям оценки синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) (табл. 6.10).

Таблица 6.10. расчёт выраженности полиорганной недостаточности – II этап оценки

тяжести острого панкреатита по савельеву

Примечание. НГИЗ – назогастроинтестинальный зонд, ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких, ЦВД – центральное венозное давление.

На III этапе оценка тяжести заболевания основана на определении характера и распространённости поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости по результатам инструментальной диагностики (УЗИ, лапароскопия, КТ, МРТ).

Разработана в 1998 г. хирургом В. С. Савельевым с соавт.

система оценки тяжести острого панкреатита Фрини–ренсона. В на-

стоящее время выполнение КТ у пациента с острым панкреатитом является «золотым стандартом» диагностики этого заболевания (табл. 6.11).

В соответствии с данной системой выделяют пять степеней тяжести заболевания по данным КТ с контрастным усилением, которые могут быть суммированы в виде шкалы интегральной оценки распространённости и характера заболевания.

287

Таблица 6.11. оценка тяжести острого панкреатита по данным компьютерной

томографии (система Фрини–ренсона)

Поражения при остром панкреатите: A – нормальная поджелудочная железа (0 баллов); B – локальное или диффузное увеличение железы в сочетании с гиподенсивными включениями в её ткани с нечёткими контурами, расширение панкреатического протока (1 балл) (рис. 6.20); C – характерные для стадии В изменения ткани поджелудочной железы, к которым присоединяются воспалительные изменения, в парапанкреатической клетчатке (2 балла); D – характерные для стадии С изменения + единичные жидкостные образования вне поджелудочной железы (3 балла) (рис. 6.21); Е – характерные для стадии D изменения + два или более жидкостных образования вне поджелудочной железы или наличие абсцесса – газообразование (4 балла).

Предложена в 1985 г. врачами Р. С. Freeny и J. H. Ranson.

288

система оценки тяжести острого панкреатита чена (синоним – китайская система оценки тяжести острого панкреатита). Система предусматри-

вает анализ 6 основных критериев: 1) наличие шока; 2) альбумин крови менее 30 г/л; 3) билирубинемия более 27 мкмоль/л; 4) гипергликемия более 11 ммоль/л; 5) патологический анализ мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, уменьшение удельного веса); 6) рО2 < 8,6 кПа.

Трактовка результатов: при наличии всех 6 признаков заболевание оценивается как тяжёлый панкреатит с неблагоприятным прогнозом.

Предложена в 1991 г. китайским врачом D. Z. Chen.

система ренсона. Шкала оценки тяжести состояния больного острым панкреатитом по Ренсону включает анализ ряда клинических и лабораторных данных (табл. 6.12).

Таблица 6.12. оценка тяжести пациента с острым панкреатитом по системе ренсона

Оценка состояния по данной системе, как правило, позволяет установить причину развития острого панкреатита в каждом конкретном случае (алкогольный или билиарный панкреатит), а также оценить тяжесть состояния пациента. Наличие всех указанных признаков свидетельствует том, что у пациента имеется тяжёлый панкреонекроз. Прогноз неблагоприятный.

Предложена в 1977 г. врачом H. Ranson.

сонографические критерии деструктивного панкреатита Толстого.К ним относятся: 1) изменение контуров и размеров железы (преобладание дорзовентральных размеров); 2) отсутствие подвижности ткани в зонах некроза; 3) изменение акустической плотности ткани поджелудочной железы (неоднородность с чередованием участков пониженной и повышенной плотности);

289

4) наличие очагов деструкции, жидкостных образований; 5) жидкостные образования в парапанкреатических зонах, участках на удалении от железы и в брюшной полости.

Эти признаки при наличии корреляции с данными клиники и лабораторной диагностики могут свидетельствовать о наличии у пациента деструктивного панкреатита.

Описаны в 1997 г. хирургом А. Д. Толстым.

способ имонди–арванитакиса–Кука (синоним – рава-тест). Метод оцен-

ки внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Применяется для оценки состояния экскреторного аппарата при хроническом панкреатите. Принцип метода основан на оценке степени расщепления пептидов в тонкой кишке под действием химотрипсина (отщеплённая парааминобензойная кислота всасывается и выделяется с мочой, а её количество позволяет оценить экзокринную функцию поджелудочной железы). Для проведения теста необходим пероральный приём 1 г бензоилтирозилпарааминобензойной кислоты (содержит 340 мг парааминобензойной кислоты). Чтобы не исказить результаты исследования, пациент не должен за сутки до теста принимать ферментных препаратов, сульфаниламидов, диуретиков и алкоголя. После приёма препарата в течение 8 ч производится сбор мочи. Фотометрическим способом в моче определяется концентрация парааминобензойной кислоты (в норме за 8 ч выделяется 51–78 % принятой парааминобензойной кислоты).

Предложен в 1972–1978 гг. A. Imondi, C. Arvanitakis и A. Cooke.

Упрощенная система прогноза острого панкреатита Краснорогова. Си-

стема представляет собой два списка критериев (основных и дополнительных). Основные признаки: кожные симптомы (мраморность, цианоз, экхимозы на брюшной стенке). Геморрагический перитонеальный экссудат (первые 12 ч – розово-вишнёвого цвета, через 13–24 ч – буро-шоколадного). Частота пульса более 120 или менее 60 уд/мин, анурия, гемолиз или фибринолиз в сыворотке крови, отсутствие эффекта и (или) ухудшение после 6-часовой базисной тера-

пии при условии её применения в первые 24 ч от начала заболевания. Дополнительные признаки: отсутствие приступов острого панкреатита

ванамнезе, вторая половина беременности или недавние (6 мес. назад) роды, немедленное обращение за медицинской помощью и (или) госпита лизация

впервые 6 ч заболевания, тревожный диагноз догоспитального этапа («острый инфаркт миокарда», «перфорация», «перитонит» и т. п.), беспокойство и воз-

буждение, гиперемия лица, гипергликемия более 7 ммоль/л, лейкоцитоз свыше 14109/л, содержание билирубина более 30 мкмоль/л при отсутствии желчнокаменной болезни, концентрация гемоглобина более 140 г/л.

При трактовке показателей с высокой степенью вероятности (95 %) можно утверждать, что у конкретного пациента развивается тяжёлый панкреатит (форма 4 или 5), если у него имеется минимум два основных признака или один основной и два дополнительных. В соответствии с классификационным подходом автора шкалы прогностический балл 1,94 ± 0,43 с амплитудой колебаний от 1,3 до 2,5 соответствует баллу тяжести 2 (при этом у пациента

290