Ч 1
.pdf
симптом гаусмана. При остром и хроническом воспалении желчного пузыря перкуссия его на высоте глубокого вдоха более болезненна, чем при выдохе. Автор объясняет это тем, что на высоте глубокого вдоха печень, покрывающая пузырь, поднимается, освобождая его и делая более доступным для проведения ударной волны.
Описан в 1910 г. врачом Ф. О. Гаусманом.
симптом захарьина (синонимы – симптомлапенеилилепене, симптом захарьина–лапене). Боль при покола-
чивании или точечном надавливании на область проекции желчного пузыря.
Впервые описан терапевтом Г. А. За-
харьиным (1829–1897).
симптом Караванова (синоним – симптом кашлевого толчка). Паль-
цами правой руки осторожно придавливают область желчного пузыря (кнаружи от наружного края правой прямой мышцы живота). Возникающая боль постепенно затихает (пальцы не отнимают), после чего пациента просят покашлять. В момент кашля возникает резкая боль в правой подрёберной области, сопровождаемая гримасой боли и заставляющая пациента рефлекторно отпрянуть от руки исследующего.
Описана врачом Г. Г. Каравановым. симптом Кера II. Болезненность при пальпации в правом подреберье (в точке Кера (рис. 5.27), точке желчного пузыря, где пересекаются рёберная дуга и наружный край правой прямой мышцы живота), резко усиливающаяся во время вдоха, – признак острого холецистита (обострения хро-
нического холецистита).
Описан немецким хирургом Н. Kehr (1862–1916).
Рис. 5.25. Симптом Василенко I
Рис. 5.26. Симптом Вольского
Рис. 5.27. Точка Кера при остром холецистите
201
симптом ляховицкого (синоним – феномен мечевидного отростка). Болез-
ненность при надавливании на правую половину мечевидного отростка грудины или при оттягивании его кверху. В основе этого симптома лежит острый лимфангит с последующим воспалением непарной группы лимфатических узлов, расположенных за мечевидным отростком. Пациент рефлекторно резко отклоняется от руки исследующего.
Описан врачом М. Я. Ляховицким.
симптом Мерфи II. Пациент в поло-
Рис. 5.28. Симптом Мерфи II жении лёжа на спине, кисть левой руки расположена так, что большой палец помещается ниже рёберной дуги (приблизительно в месте расположения желчного
пузыря), а остальные пальцы – по краю рёберной дуги (рис. 5.28). При надавливании на брюшную стенку большим пальцем в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха боли усиливаются (при этом пациент напряжением брюшного пресса задерживает продвижение пальца вглубь вследствие усиления болевого синдрома либо задерживает вдох при продвижении пальца).
Описан американским хирургом J. В. Murphy (1857–1916).
симптом Мильцера–лайона. Боль в правой подрёберной области после приёма сдобной жирной пищи.
симптом образцова II. Резкая боль на вдохе пациента при введении кисти руки в область правого подреберья.
Описан врачом В. П. Образцовым (1849–1920).
симптом ортнера–грекова (синонимы – симптом ортнера, симптом Крюкова). Резкое усиление боли при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге (симптом проверяется как признак асимметрии: слева – никакой реакции, справа – резкая боль) (рис. 5.29).
Описан австрийским врачом N. Ortner (1865–1935) и хирургом И. И. Греко-
вым (1867–1934).
симптом ослера I. Интермиттирующая желтуха с лихорадкой и ознобом. Характерна для холедохолитиаза.
Описан английским врачом W. Osler (1849–1919).
симптом Пекарского. Болезненность при надавливании на весь мечевидный отросток грудины. Характерна для хронического холецистита.
Описан в 1965 г. хирургом В. В. Пекарским.
симптом риделя. В случаях незначительного увеличения желчного пузыря при ЖКБ в правой подрёберной области над пузырём прощупывается
202
Рис. 5.29. Симптом Ортнера–Грекова при остром холецистите
долька печени, которая ошибочно мо- |
|
жет быть принята за желчный пузырь. |
|
Описан немецким хирургом В. М. |
|
K. L. Riedel (1846–1916). |
|
симптом Фёдорова. Признак на- |
|
личия камней в желчном пузыре. При |
|
глубокой пальпации желчного пузыря |
|
в горячей ванне (при значительном |
|
расслаблении мышц живота) опреде- |
|
ляется крепитация (потрескивание). |
|
Описан хирургом С. П. Фёдоровым |
|
(1869–1936). |
|
Точка гено де Мюсси (синонимы – |
|
болевая точка Мюсси, точка диафраг- |
Рис. 5.30. Точка Гено де Мюсси при пораже- |
мального невра). Болевая точка при |
нии желчного пузыря |
поражении желчного пузыря, находя- |
|
щаяся между проекциями на кожу ножек правой грудино-ключично-сосце- видной мышцы (рис. 5.30).
Описана французским врачом N. F. О. Gueneau de Mussy (1813–1885).
5.3.2. Симптомы заболеваний гепатобилиарной системы рефлекторного и вторичного характера
симптом Боаса II. Наличие зоны кожной гиперестезии в правой подрё - берной области при остром холецистите.
Описан немецким врачом I. I. Boas (1858–1938).
симптом гольтца. Рефлекторное замедление или даже остановка сердца вследствие раздражения блуждающего нерва при острых заболеваниях органов брюшной полости (ЖКБ, кишечная и почечная колики, удар в живот).
Описан немецким врачом F. L. Holtz (1834–1902).
203
симптом йонаша. Боль при надавливании в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы, где проходит затылочный нерв (точка йонаша).
Описан в 1960 г. врачом В. Йонашем.
симптом Караванова–спектора. Асимметричное расположение пупка – смещение его вправо и вверх в связи с рефлекторной контрактурой мышц правой половины живота.
Впервые описан в 1964 г. хирургами Г. Г. Каравановым и С. И. Спектором. симптом лидского. Понижение сопротивляемости брюшной стенки по сравнению с контрлатеральным подреберьем при лёгкой пальпации в правом
подреберье – признак хронического холецистита. Описан хирургом А. Т. Лидским (1890–1973).
симптом Мюсси–георгиевского (синоним – симптом гено де Мюсси).
Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-
|
сосцевидной мышцы (френикус-сим- |
|
птом обусловлен иррадиацией болей |
|
по диафрагмальному нерву, участву- |
|
ющему в иннервации капсулы печени |
|
и желчного пузыря) (рис. 5.31). |
|
Впервые описан французским вра- |
|
чом N. F. O. Gueneau de Mussy (1813–1885). |
|
симптом рансгофа. Ограничен- |
|
ная желтушность пупка при желчном |
|
перитоните. |
|
симптом рисмана. Сильная боль |
|
при поколачивании ребром ладони |
Рис. 5.31. Симптом Мюсси–Георгиевского |
в правом подреберье (рис. 5.32). При |
этом пациент задерживает дыхание |
|
|
на вдохе. |
|
симптом рокве–Фенкля. Наблю- |
|
даемое при ЖКБ раздражение симпа- |
|
тического нерва влечёт за собой рас- |
|
ширение зрачка правого глаза и уси- |
|
ление слезоотделения справа. |
|
симптом сквирского. Боль в пра- |
|
вом подреберье при перкуссии ребром |
|
кисти правее позвоночника на уровне |
|
IX–XI грудных позвонков. |
|
Описан врачом П. В. Сквирским. |
|
симптом Харитонова. Болезнен- |
|
ность справа от остистого отростка IV |
Рис. 5.32. Симптом Рисмана |
грудного позвонка. |
204
синдром Боткина (синонимы – холецисто-коронарный синдром, синд-
ром Боткина–Кушелевского). Кардиалгия, наблюдаемая при холецистите. Проявляется колющей, схваткообразной болью в области сердца, левой лопатки и левого плеча, иррадиирущей из верхней половины живота. Часто предшествует желчной колике или сопровождает её. Могут быть изменения на ЭКГ (явления ишемии, экстрасистолия) (рис. 5.33). Подобная иррадиация может способствовать развитию спазма венечных артерий и ишемическому поражению миокарда.
Описан терапевтом С. П. Боткиным (1832–1889).
синдром Потена. Рефлекторное нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения в связи с выраженным болевым синдромом при заболеваниях желудка и желчевыводящих путей.
Описан французским врачом P. Ch. Е. Potain (1825–1901).
Рис. 5.33. Синдром Боткина по данным ЭКГ (а – до операции: частые предсердные и желудочковые экстрасистолы; б – на 4-е сутки после холецистэктомии: самопроизвольное исчезновение экстрасистол без специальной кардиотропной терапии)
Приведено по: П. С. Ветшев, П. В. Ногтев (2005), http://m-l.com.ua/?aid=1007
205
5.4.Проявления желтухи
5.4.1.Заболевания (синдромы), сопровождающие механическую (обтурационную, подпечёночную) желтуху, и их проявления
реакция (проба) Шмидта (синонимы – сулемовая проба, проба на ахо -
личный кал). Метод обнаружения стеркобилина в кале, основанный на том, что при взаимодействии с сулемой он окрашивается в розовый цвет. При механической желтухе проба отрицательна.
Предложена немецким терапевтом A. Schmidt (1865–1918).
синдром (болезнь) виноградова (синоним – описторхоз). Паразитарное заболевание печени и поджелудочной железы, вызываемое сибирской двуусткой (рис. 5.34). Паразитирует двуустка (длина паразита 4–13 мм, ширина – 1–3,5 мм) во внутри- и внепечёночных желчных протоках. Промежуточные хозяева – моллюски, многие виды сибирских рыб. Моллюски заглатывают с пищей яйца паразита. Личинки созревают в теле моллюска, затем выходят в воду и проникают через кожу в подкожную клетчатку и мышцы рыб. Человек и некоторые животные (кошка, собака, пушные звери) заражаются при употреблении в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы, поражённой личинками двуустки. В организме человека половозрелые паразиты скапливаются в желчных путях и протоках поджелудочной железы, травмируют их присосками и шипиками, затрудняют отток желчи и секрета поджелудочной железы.
К повреждениям, нанесенным двуустками, присоединяются вторичные бактериальные осложнения, развивается сенсибилизация организма. Симптоматика не типичная – слабость, отсутствие аппетита, боль и тяжесть в надчревной и правой подрёберной областях, нередко иррадиирующие в спину. Печень увеличена, на ощупь плотная, болезненная, функция её не нарушена. Могут появляться симптомы, характерные для ЖКБ, диспептические расстройства. Отмечаются недомогание, головные боли, нередко – субфебрильная температура тела. Кожа и склеры глаз субиктеричны. При дуоденальном зондировании в порциях желчи находят яйца сибирской двуустки. В крови эозинофилия. Патологоанатомически обнаруживают расширенные желчные ходы, наполненные паразитами, ангиохолию. Со временем разрушенные печёночные клетки замещаются соединительной тканью, развивается цирроз. В поджелудочной железе наблюдаются некротические и индуративные процессы.
Описан патологоанатомом К. Н. Виноградовым (1847–1906).
синдром Дель валле. Первичный истинный стенозирующий склерозиру-
|
ющий оддит, протекающий с явлениями |
|
интермиттирующей (в начале заболе- |
|
вания) и прогрессирующей механиче- |
|
ской желтухи и панкреатита (рис. 5.35). |
Рис. 5.34. Сибирская двуустка, вызывающая |
Описан французским врачом F. L. I. |
описторхоз |
del Valleix (1807–1855). |
206
синдром Курвуазье (синонимы – синдром Барда–Пика, синдром Кур -
вуазье–Террье). Прощупывается безболезненный желчный пузырь на фоне усиливающейся желтухи и обесцвечивания кала. Свидетельствует об обтурации желчных путей опухолью ниже места впадения пузырного протока в общий печёночный (холангиокарцинома, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального сосочка).
Описан швейцарским врачом L. Courvoisier (1843–1918), а также французскими врачами L. J. М. Bard (1857–1930) и A. F. Pic (1863–1943).
синдром Мириззи (Мирицци) I (синонимы – холецистогепатический или холецистохоледохеальный пролежень, «камень-наездник»). Встре-
чается у 0,1 % больных холедитиазом (при 0,7–1,4 % холецистэктомий). Патологический симптомокомплекс, в основе которого лежит смещение конкрементов из желчного пузыря в гепатикохоледох (путём «бужирования» пузырного протока или вследствие холецистохоледохеального или холецистогепатического пролежня). Проходит в своём развитии три стадии: а) стадия предпенетрации (вследствие давления камня формируется прочное сращение между желчным пузырём и стенкой гепатикохоледоха) с истончением стенки холедоха в этой зоне; б) стадия «камня-наездника» (имеется патологические сообщение желчного пузыря и гепатикохоледоха с неполным проникновением камня из желчного пузыря в проток; в) стадия холедохолитиаза (имеется широкое патологическое сообщение желчного пузыря с гепатикохоледохом, все камни
Рис. 5.35. Синдром Дель Валле (чреспузырная антеградная холецистохолангиограмма)
Наблюдение авторов
Рис. 5.36. Третья стадия синдрома Мириззи I (при ретроградной панкреатохолангиографии выявляются множественные камни холедоха, мигрировавшие из желчного пузыря (обозначены стрелками), и широкое патологическое холецистогепатическое соустье с ещё одним конкрементом, «проваливающимся»
в гепатикохоледох) Наблюдение авторов
207
|
желчного пузыря перемещаются в ге- |
|
патикохоледох) (рис. 5.36). Основным |
|
клиническим проявлением являются |
|
частые интенсивные приступы холе- |
|
цистита с последующим развитием |
|
интермитирующей или прогрессиру- |
|
ющей механической желтухи. Наибо- |
|
лее информативным способом доопе- |
|
рационной диагностики синдрома яв- |
|
ляется эндоскопическая ретроградная |
Рис. 5.37. Камни во внутрипечёночных желч- |
панкреатохолангиография. |
ных протоках при стриктуре правого печё- |
Впервые описан в 1948 г. врачом |
ночного протока (синдром Мириззи II) |
P. L. Mirizzi. |
Наблюдение авторов |
синдром Мириззи (Мирицци) II |
|
(синоним – стеноз печёночного про- |
тока). Стеноз печёночного протока развивается в результате холангита (рис. 5.37). Может наблюдаться образование конкрементов в печёночных протоках. Расширение внутрипечёночных протоков не сопровождается увеличением желчного пузыря и расширением общего желчного протока. Клинически заболевание проявляется постоянной или коликообразной болью в правой подрёберной области. Желтуха не всегда выражена, она появляется при полном стенозе или закупорке печёночного протока конкрементом. В правой подрёберной области определяют болезненность, может прощупываться край увеличенной печени.
Впервые описан в 1948 г. врачом P. L. Mirizzi.
синдром Тигструпа. Наследственное заболевание, характеризующееся нарушением выделения связанного билирубина из печёночных клеток и мелких желчных протоков. Клинически проявляется интермиттирующей желтухой с высоким уровнем прямого билирубина в крови, кожным зудом и гепатоспленомегалией.
синдром Финстерера I типа (синонимы – синдром диссоциации I, син-
дром холестаза). Специфический синдром энзимогепатограммы, характерный для механической (подпечёночной, обтурационной) желтухи. Проявляется опережающим (в геометрической прогрессии) ростом уровня билирубина (за счёт прямой фракции) по сравнению с ростом трансаминаз крови (рис. 5.38). В настоящее время в симптомокомплекс холестаза включают: 1) повышение активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, S-нуклеотидазы, V-глютамилтранспептидазы); 2) гиперхолестеринемию, повышение фосфолипидов, В-липопротеидов, желчных кислот; 3) снижение уровня железа; 4) гипербилирубинемию с превалированием прямого (связанного) билирубина.
Впервые описан австрийским хирургом Н. Finsterer (1877–1955).
208
Рис. 5.38. Синдром Финстерера I типа
5.4.2. Заболевания (синдромы), сопровождающие паренхиматозную (внутрипечёночную) желтуху, и их проявления
Болезнь васильева–вейля (синонимы – желтушно-геморрагический лептоспироз, болезнь вейля, желтуха лептоспирозная, лептоспироз иктеро-
геморрагический). Клинический ва- |
|
|
риант лептоспироза, протекающий с жел- |
|
|
тухой и явлениями геморрагического |
|
|
диатеза (рис. 5.39). Заболевание проте- |
|
|
кает с выраженным гепаторенальным |
|
|
синдромом и высокой лихорадкой. Ха- |
|
|
рактерны постоянная резкая головная |
|
|
боль, боль в икроножных мышцах, мыш- |
|
|
цах затылка, спины и живота, артрал- |
|
|
гия, гиперемия лица, инъекция сосу- |
|
|
дов склер и конъюнктивы, бессонница, |
|
|
беспокойство, рвота, желудочно-кишеч- |
|
|
ные кровотечения, желтуха с 4–8-го дня |
|
|
болезни, кожный зуд, олигурия, анурия, |
|
|
высокий уровень билирубина, повышен- |
|
|
ный остаточный азот, альбуминурия, |
|
|
выраженные нефротические изменения |
|
|
(большое количество эритроцитов в осад- |
Рис. 5.39. Выявляемые при иммунофлуорес- |
|
ке и умеренная протеинурия). Реакция |
центной микроскопии многочисленные лепто- |
|
агглютинации положительная с 10-го |
спиры в печени (обозначены стрелкой) при |
|
дня заболевания. На 2-й неделе в моче |
болезни Васильева–Вейля (импрегнация се- |
|
ребром по Левадити). Отмечается наруше- |
||
в тёмном поле зрения обнаруживают |
||
ние балочного строения печёночных долек, |
||
лептоспиры. В течение 1-й недели воз- |
встречаются многоядерные гепатоциты |
|
будители могут быть найдены только |
Приведено по: Р. Эмонд с соавт. (1998) |
209
в крови. В анамнезе – купание в загрязненном водоеме. Возникает чаще в осенний период.
Описан инфекционистом Н. П. Васильевым (1852–1891) и немецким тера-
певтом A. Weil (1848–1916).
Болезнь вильсона (синонимы – Dystrophia hepatocerebralis, болезнь вест-
фаля–вильсона–Коновалова, болезнь вильсона–Коновалова, гепатолентикулярная дегенерация, лентикулярная прогрессирующая дегенерация, синдром вестфаля–вильсона–Коновалова). Наследственно детерминиро-
ванная гепатоцеребральная дистрофия, характеризующаяся нарушением экскреции ионов меди с желчью и их включением в церулоплазмин. Сопровождается поражением печени (гепатит с формированием телец Меллори, жировая дистрофия, цирроз) и дистрофическими процессами в головном мозге (в чечевидном ядре и бледном шаре, в больших полушариях и мозжечке). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу – локус WND расположен на участке q14.2–q21 хромосомы 13. Встречается чаще у мужчин в возрасте 10–25 лет. Ранние признаки болезни – гепато- и спленомегалия, желтуха, анорексия. Нередки случаи смерти от печёночной комы. Среди неврологических проявлений преобладают тремор, повышенный тонус мышц с переходом в ригидность, адинамия (с исходом в контрактуру и обездвиженность), гиперкинезы (типа атетоза) и клонико-тонические судороги, изменение речи, снижение памяти и интеллекта (вплоть до деменции). Отмечаются также отложения жёл- то-бурого пигмента на роговицах (кольца Кайзера–Флейшнера (рис. 5.40)), застывшая улыбка, кожный зуд, артропатии, диффузный остеопороз и нарушения кровообращения (ведущие к гипоксии), гипопротеинемия, гемолитические кризы, аминоацидурия и гиперкупроурия (до 1000 j в сутки), иногда – желтовато-коричневая пигментация кожи лица и туловища, геморрагический диатез, желтуха, кожный зуд. Портальная гипертензия с желудочным кровотечением развивается в поздние периоды болезни. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.
Рис. 5.40. Кольцо Кайзера–Флейшнера при болезни Вильсона Приведено по: http://www.sfe.ru/v_atlas_zat.php
210