Ч 1

Рис. 3.18. Симптом Ганголфа при кишечной непроходимости

симптом ганголфа. Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, свидетельствующее о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (рис. 3.18).

Описан французским хирургом L. Gangolphe.

симптом грекова–Хохенега (синонимы – симптом обуховской больни-

цы, симптом грекова II). При пальцевом исследовании определяются зияющий анус, расширенная и пустая прямая кишка (обусловлено развитием толстокишечной непроходимости на уровне левой половины толстой кишки).

Впервые описан хирургом И. И. Грековым (1867–1934).

симптом Кохера I. Отсутствие симптомов раздражения брюшины при вздутом животе. Надавливание на переднюю брюшную стенку и быстрое её освобождение не причиняет боли.

Описан швейцарским хирургом E. Th. Kocher (1841–1917).

3.1.4. Дополнительные симптомы затруднённого пассажа кишечного содержимого (симптомы – предвестники кишечной непроходимости)

Метод Пансдорфа. Метод равномерного контрастирования кишечника для рентгенологического исследования (выявления затруднённого пассажа) путём перорального введения рентгеноконтрастного вещества небольшими дозами каждые 10–15 мин.

Описан немецким рентгенологом Н. Pansdorf.

симптом Макелия–Дворкена–Биля (синонимы – симптом селезёночного угла, синдром селезёночного изгиба ободочной кишки). Сильная боль в левой половине живота, вызванная растяжением газами селезеночного угла

111

толстой кишки. Облегчение наступает после опорожнения толстой кишки

иотхождения газов. Морфологическим субстратом болезни являются высокое расположение и спайки селезёночного угла ободочной кишки, прочная фиксация с образованием им острого угла. Отмечается локальное вздутие живота в верхнем этаже с иррадиацией в левую половину грудной клетки, левую руку, шею. Может сопровождаться сердцебиением, одышкой, чувством страха

иудушьем. Рентгенологически выявляется скопление газов в зоне селезёночного угла ободочной кишки. Развитие синдрома связывают с нервным перенапряжением и обильным приёмом пищи. Может являться предвестником непроходимости толстой кишки при опухолевом поражении её левого фланга.

симптом Шауля. Рентгенологический признак опухоли толстой кишки: при пероральном контрастировании толстой кишки наблюдается преили постстенотическое (при ирригоскопии) расширение толстой кишки, по виду напоминающее колокол.

Описан немецким радиологом-рентгенологом Н. Chaoul (1887–1948).

3.2. Проявления спаечной болезни брюшной полости

Основоположником учения о спаечной болезни в СССР был Н. И. Пирогов, прооперировавший в 1848 г. под эфирным наркозом пациента со спаечной кишечной непроходимостью. В 1887 г. Е. В. Павлов впервые описал случай ранней спаечной кишечной непроходимости после операции на брюшной полости.

В 80 % случаев причиной кишечной непроходимости являются спайки брюшной полости. В 20–76 % случаев они вызывают опасную для жизни странгуляционную кишечную непроходимость. У 79% пациентов спайки брюшной полости являются следствием операции, у 18 % – следствием воспалительных процессов, у 3 % они носят врождённый характер.

Основные причины спаек брюшной полости: травма брюшины (механическая, химическая, термическая); высыхание кишечных петель; инородные тела (шовный материал, тальк и т. д.); кровотечение в брюшную полость (открытая и закрытая травмы живота); ишемия брюшины, вызванная различными причинами (рис. 3.19). Главные причины спаек – инфекция (перитонит), травма и ишемия брюшины. Спайки могут носить врождённый характер (мембрана Лейна, спайки Джексона и др.).

По частоте развития спаек после абдоминальных операций лидирующее место занимает аппендэктомия (40 %), далее следуют операции по поводу непроходимости кишечника (15 %), гинекологические операции (до 20 %), вмешательства по поводу открытых и закрытых травм живота (до 10 %), другие операции (около 15 %).

Классификация спаечной болезни непокойчицкого. В соответствии с ней выделяют 4 степени распространения спаек в брюшной полости:

I степень – отдельный тяж или ограниченный спаечный процесс до 50 см тонкой (подвздошной) кишки, возможны сращения с париетальной брюшиной и органами (толстой кишкой, маткой, мочевым пузырём);

112

Рис. 3.19. Редкие виды кишечной непроходимости: 1 – сдавление двенадцатиперстной кишки аберрантной поджелудочной железой; 2 – атрезия тощей кишки; 3 – заворот сигмовидной кишки (вид при колоноскопии); 4, 5 – заворот кишечника

Приведено по: Д. Ф. Скрипниченко (1986),http://www.colonoscopy.ru/projects/Atlas/Anatomic%20 Features/Anal%20 Fissure.htm

II степень – в спаечный процесс вовлечено до 1 м тонкой кишки, имеются сращения с послеоперационным рубцом, толстой кишкой и другими органами; III степень – тонкая кишка поражена на протяжении 1–3 м, имеются обширные сращения с сальником, послеоперационным рубцом, брюшиной, орга-

нами, свободна от спаек небольшая проксимальная часть тонкой кишки;

IV степень – тотальный спаечный процесс с поражением всей тонкой кишки и практически всей брюшины.

Классификация предложена в 1981 г. хирургом Е. О. Непокойчицким.

Классификация спаечной болезни симоняна. Выделены три клиниче -

ские формы спаечной болезни брюшной полости: острая, интермитирующая и хроническая. Последняя имеет три варианта: специфическая хроническая спаечная болезнь (туберкулёз, актиномикоз брюшины), перивисцеритная (хроническое воспаление внутренностей), аномальная (спайки Джексона, мембраны Лейна).

Разработана в 1966 г. хирургом К. С. Симоняном.

Профилактика спаек брюшной полости: 1) щадящая техника оперирова-

ния, тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям, отказ от порошковантибиотиков, рациональный кишечный шов; 2) введение в брюшную полость

113

антикоагулянтов, ферментных препаратов, кортикостероидов, новокаина, фибринолизина, поливинилпирралидона; 3) после операции интенсивность спайкообразования уменьшают ультразвуковое воздействие на брюшную полость, диатермия, электрофорез с лидазой или гидрокортизоном, назначение мадекассола (регулятора обмена коллагена).

Клиника спаечной болезни брюшной полости: очень часто проявляется острой кишечной непроходимостью (динамической, обтурационной, странгуляционной). Между приступами илеуса пациентов беспокоят боль в животе (особенно после еды), периодическое вздутие живота, задержка стула и газов, похудание, боязнь приёма пищи. При рентгеноскопии брюшной полости отмечается задержка контрастного вещества в петлях кишечника при слабо нарушенном общем пассаже.

В соответствии с эпонимическим принципом все проявления спаечной болезни выражаются следующими симптомами и синдромами.

симптом Бондаренко. Смещение пальпируемого органа перпендикулярно его оси при наличии спаек вызывает боль.

Описан хирургом В. А. Бондаренко.

симптом Карио. Усиление боли в животе (чаще всего в эпигастральной области) при резком разгибании туловища. Отмечается при спаечной болезни брюшной полости.

симптом Кноха. Усиление боли в животе при создании гиперлордоза и уменьшение его в коленно-локтевом положении.

Описан врачом В. А. Кнохом.

симптом леотта I. Усиление боли при оттягивании и смещении кожной складки живота. Положителен при наличии спаек в брюшной полости.

симптом локвуда. Урчание или шум перетекающей жидкости, определяемые при пальпации правой подвздошной области у пациента, лежащего на спине со слегка согнутыми в коленях ногами. Определяют при спайках брюшной полости.

Описан английским хирургом Ch. B. Lockwood (1856–1914).

симптом розенгейма. При наличии спаек желудка и брюшины оттягивание левой рёберной дуги вызывает боль.

Описан в 1907 г. немецким врачом Th. Rosenheim.

синдром андросова. Боли неопределённого характера в околопупочной и эпигастральной областях, усиливающиеся в положении стоя или при поездке в транспорте. Часто сопровождаются тошнотой, рвотой, слабостью. Синдром обусловлен приращением большого сальника в эпигастральной области (не обязательно к брюшной стенке) вследствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости, воспалительных процессов или травм.

синдром вербрайка. Связан с натяжением и перегибом правого изгиба толстой кишки вследствие его сращения при помощи спаек с желчным пузырём. Проявляется тупой болью в надчревье, тошнотой, ригидностью мышц наружноверхнего квадранта живота. При этом отмечаются распирание и тупая

114

синдром (болезнь) Тавеля. Спаечный периколит после аппендэктомии. Характе-

ризуется формированием спаек и сужением толстой кишки, лихорадкой, расстройствами функции кишечника.

Описан швейцарским хирургом Е. Tavel (1852–1912).

Феномен стражеско. Перкуторный феномен, заключающийся в том, что зона тимпанита желудка расположена горизонтальнее, чем в норме, значительно расширена вправо и несколько вверх (под правую рёберную дугу), причём нижняя граница «печёночной тупости» оказывается вогнутой. Признак резко выраженного перигастрита с формированием в этой зоне спаечного процесса.

Описан терапевтом Н. Д. Стражеско (1876–1952).

3.3. Проявления другой патологии тонкой и толстой кишки, дифференциальная диагностика заболеваний

С эпонимической точки зрения всю приведённую патологию целесообразно разбить на группы: а) воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания тонкой и толстой кишки, синдромы мальабсорбции, их клинические проявления; б) диспластические и предопухолевые заболевания кишечника; в) дивертикулы кишечника, позиционные патологические синдромы и их проявления; г) сосудистые поражения тонкой и толстой кишки; д) диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний тонкой и толстой кишки.

115

3.3.1. Воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания тонкой и толстой кишки, синдромы мальабсорбции, их клинические проявления

ангина Дюге. Проявляется набуханием нёбных миндалин и дужек с появлением на них мелких округлых язвочек с серовато-белым цветом дна. Отмечается при брюшном тифе.

Описана в 1887 г. французским врачом J. В. N. Duguet.

Болезнь Дега (синоним – болезнь Дегоса). Злокачественно протекающие папулёзно-афтозные изменения вен небольшого калибра кожи и пищеварительного тракта. Этиология не известна. В дебюте заболевания формируются папулы на коже с некрозом в центре фарфорово-белого цвета, окружённые красно-синим ободком. Через несколько дней возникают острые боли в животе с повышением температуры тела и рвотой (зачастую с кровью). Течение нередко неблагоприятное.

Описана в 1942 г.

Болезнь Крона (синонимы – терминальный илеит, гранулематозный энтероколит). Хронически протекающее заболевание со специфическим поражением (сегментарным трансмуральным гранулематозным воспалением) пищеварительного тракта. Может локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта, но чаще в толстой кишке. Распространенность болезни Кро - на в разных странах колеблется от 20 до 150 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодное появление новых случаев болезни среди населения США и Западной Европы составляет 2–8 случая на 100 тыс. жителей.

Морфологическая картина заболевания имеет свои отличительные черты. Воспалительный процесс наблюдается не только в слизистой оболочке, но распространяется на все слои кишечника и преобладает в подслизистом слое. Патогномоничным морфологическим признаком являются гранулёмы саркоидного типа (последние встречаются менее чем у 1/2 пациентов). Гранулёмы включают: гигантские клетки Пирогова–Лангханса, макрофаги, лимфоциты, эпителиоидные клетки. Казеозный некроз в центре гранулёмы отсутствует, что является важным дифференциально-диагностическим признаком отличия от туберкулёза, а отсутствие вокруг фиброзного ободка – важным признаком отличия от саркоидоза. В активной фазе болезни возможны крипт-абсцессы.

Этиология болезни Крона окончательно не установлена. Имеется предположение, что генетические факторы играют существенную роль в возникновении заболевания. Ещё в 1949 г. B. Crown обнаружил 11 случаев болезни у близких родственников. В последние годы появились доказательства наличия гена, ответственного за предрасположенность к болезни Крона и получившего название NOD2, расположенного на длинном плече 16-й хромосомы в пределах локуса IBD1. NOD2 участвует в регуляции иммунного ответа и проницаемости кишечного барьера для кишечной микрофлоры. Позже название гена NOD2 было изменено на CARD15, поэтому в настоящее время в литературе встречается аббревиатура NOD2/CARD15.

116

В развитии болезни определённую роль играют Th1-цитокины: интер- ферон-γ, фактор некоза опухолей-альфа и интерлейкин-12. Несмотря на имеющиеся сведения о более высокой частоте выявления у лиц, страдающих болезнью Крона, различных штаммов микобактерий и вирусных инфекций, в настоящее время нет оснований считать инфекционные агенты явным этиологическим фактором заболевания.

Внимание исследователей привлекает концепция иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника. Можно считать доказанным, что при болезни Крона повышается местная выработка антител и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG. Повышение местной выработки антител способно опосредоватьэффекторныефункции(активациюкомплемента,клеточнуюцитотоксичность). В активации В-лимфоцитов и контроле их функции участвует множество различных факторов: освобождение определённых цитокинов, взаимодействие с Т-клетками и т. д., отсутствие пролиферативного ответа Т-клеток иммунной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT). В последнее время активно обсуждается вопрос о роли васкулита в патогенезе данного заболевания (в качестве триггерного механизма его развития), также можно считать доказанной роль курения в развитии болезни (риск ее развития повышен в 1,8–4,2 раза).

Клиническая симптоматика зависит от локализации поражения и глубины патологических изменений в кишечной стенке. Общими симптомами у лиц, страдающих болезнью Крона, являются диарея, абдоминальные боли и похудание. Для поражения подвздошной кишки характерны симптомы острого аппендицита или кишечной непроходимости. Объективный осмотр правой подвздошной области, как правило, позволяет пропальпировать опухолевидное образование. При поражении толстой кишки тяжёлая диарея встречается чаще, отмечаются стул с примесью крови, резкие позывы к дефекации в ночное время. В случае вовлечения в процесс дистальных отделов толстой кишки заболевание может проявиться симптомами острого парапроктита, а также развитием анальных или ректальных стенозов, обусловливающих запор.

К осложнениям болезни Крона относятся стриктуры, наружные и внутренние свищи, перфорации, кровотечения. Перфорации при болезни Крона чаще бывают прикрытыми. В ряде случаев длительное хроническое воспаление оболочки толстой кишки способствует малигнизации. Тяжесть процесса оценивают с применением индекса Беста (табл. 3.1).

Диагностика заболевания основывается на данных клинического обследования пациентов, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. Основными инструментальными методами являются рентгенологический (ирригоскопия и изучение пассажа бария по тонкой кишке), эндоскопический (колоноскопия и эзофагогастродуоденоскопия) и гистологическое исследование (рис. 3.21, 3.22).

117

Таблица 3.1.оценка тяжести болезни Крона (определение индекса Беста, или CDAI, в баллах)

Примечание. Сумма баллов менее 150 указывает на ремиссию болезни, 150–300 – на лёгкую форму, 300–450 – на среднетяжелую, свыше 450 – на тяжёлую.

Рис. 3.21. Вид слизистой подвздошной кишки при болезни Крона (чётко определяется феномен «булыжной мостовой»)

Наблюдение О. С. Шифрина (ММА им. И. М. Сеченова)

Болезнь названа по имени американского гастроэнтеролога В. В. Crohn, который в 1932 г. вместе с L. Ginzburg и G. Oppenheimer впервые подробно описал гранулематозные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки (терминальный илеит).

Метод снаппера. Метод обнаружения крови в кале, основанный на переводе гемоглобина в гемохромоген и спектроскопическом определении последнего.

Предложен в 1918 г. голландским врачом I. Snapper.

118

Рис. 3.22. Болезнь Крона толстой кишки – симптом «булыжной мостовой» и симптом Кантора («чёткообразность») при ирригоскопии (а) и гистологический препарат слизистой толстой кишки (б). Окраска гематоксилином и эозином. × 320

Наблюдение авторов

Признак образцова. «Шум плеска» при пальпации слепой кишки – признак хронического колита.

Описан терапевтом В. П. Образцовым (1849–1920).

симптом Брауна I. Крепитация, прослушиваемая при надавливании фонендоскопом на илеоцекальную область. Может свидетельствовать о перфорации кишки при брюшном тифе.

Описан немецким хирургом H. F. W. Braun (1862–1934).

симптомзиккингера. Отмечается при болезни Крона, после резекции подвздошной кишки или операции илеошунтирования. Проявляется водянистым поносом в первой половине дня, тенезмами, умеренной стеатореей, нарушением всасывания витамина В12. Отмечаются снижение холестерина в сыворотке крови, умеренная анемия. Характерно прекращение поноса после приёма пищи. В основе лежит нарушение всасывания конъюгированных желчных кислот в дистальном отделе подвздошной кишки.

симптом Кантора. Мелкая нитевидная тень («чёткообразность») при наполнении толстой кишки контрастным веществом – рентгенологический признак колита и болезни Крона.

Описан в 1947 г. американским хирургом М. О. Cantor.

симптом Куйяра. При аскаридозе наблюдают покраснение и отёчность сосочков языка.

Описан французским врачом Ph. Couillard.

симптом Кушинга. При брюшном тифе отмечаются местная лёгкая, но стойкая боль в животе, метеоризм, профузный понос, кишечные кровотечения. Является продромальным признаком перфорации и развития перитонита.

Описан американским врачом Н. W. Cushing (1869–1939).

119

симптом левашова. После перфорации язвы кишечника при брюшном тифе (рис. 3.23) аускультативно в правой боковой области прослушивается шум, которым сопровождается выход содержимого кишки в брюшную полость.

Описан врачом И. М. Левашовым.

симптом Марфана. Выявляемый при наличии перитонита признак брюшного тифа – красный треугольник на кончике обложенного языка.

Описан французским врачом В. J. A. Marfan (1858–1942).

симптом Мирзояна. Прощупывание напряжённой и болезненной слепой кишки с плотными, несколько утолщёнными стенками при плотной, болезненной терминальной петле подвздошной кишки. Характерен для туберкулёзного илеотифлита.

симптом Поргеса I (синоним – зона Поргеса). При хроническом энтерите у 40– 50 % пациентов выявляется болезненность слева и выше пупка на уровне XII

грудного и I поясничного позвонков.

Описан американским терапевтом О. Porges (1879–1967).

симптом самнера. Ригидность мышц живота при лёгкой пальпации в правой боковой области. Определяют при остром аппендиците, перекруте кисты яичника, перфорации подвздошной кишки и других острых заболеваниях органов брюшной полости, расположенных в правой боковой области.

Описан английским врачом F. W. Sumner.

симптом Тешендорфа–Берга. Рентгенологически признаком воспаления тонкой кишки является неравномерное заполнение контрастной массой петель тонкой кишки (обусловлено изменением тонуса кишки при неравномерности распространения воспалительного процесса в ней) при пассаже бария.

Впервые описан врачом W. N. Berg.

симптом Федеричи (синоним – симптом Клейбрука). Тоны сердца, слы-

шимые при аускультации брюшной полости. Выявляют при перфорации тонкой или толстой кишки. Описан врачом F. Federici.

симптом Филиповича. Желтушное окрашивание ладоней и подошв при длительной лихорадке. Чаще отмечается у больных брюшным тифом.

Описан польским врачом К. Filipowicz.

синдром Бара. Боль в области желчного пузыря, мочеточника и червеобразного отростка, сопровождающаяся лихорадкой. Характерно наличие микро-

120