Ч 1

синдром ремхельда. Тахикардия, псевдостенокардия без изменений в ЭКГ при аксиальной грыже.

Описан немецким врачом L. Roemheld (1871–1938).

синдром саразина–Хотша. Редкое осложнение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Характеризуется возникновением инвагинации пищевода в желудок, которая проявляется приступом боли в эпигастральной области, дисфагией, слюнотечением.

Описан в 1951 г.

синдром (грыжа) Харрингтона. Антральная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Описан американским хирургом S. W. Harrington (1889–1973).

1.3. Проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) впервые был введен в 1943 г. P. R. Allison. В 1951 г. им был подробно описан патогенез данного заболевания. Наиболее значимым фактором развития болезни признаётся наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В настоящее время не исключается генетический механизм наследования предрасположенности к ГЭРБ (с аутосомно-рецессивным типом наследования, связанным с хромосомой 13q14).

Согласно статистическим исследованиям, более 25 млн американцев регулярно испытывают изжогу (основной симптом ГЭРБ). Мужчины болеют в основном в возрасте от 35 до 44 лет, женщины – от 25 до 34 лет (соотношение лиц обоего пола 1:1).

В настоящее время пациенты с признаками ГЭРБ различной степени выраженности составляют от 4–5 до 30–40 % от всего взрослого населения развитых стран мира, 15 % из них нуждаются в хирургическом лечении с целью коррекции данного состояния. Ежегодно в мире отмечается увеличение на 2–3 % числа лиц с тяжёлыми формами заболевания, при которых использование стандартных терапевтических схем не даёт эффекта. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивается в 5–6 %. Лёгкий и умеренный эзофагит имеют 65–90% пациентов, тяжёлый эзофагит – 10–35%. Частота возникновения тяжёлого эзофагита в общей популяции составляет 5 случаев на 100 тыс. населения в год. Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 8 % с колебаниями в диапазоне от 5 до 30 %. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода (соотношение плоскоклеточный рак/аденокарцинома изменилось и вместо прежнего 9:1 составило 8:2), частота её выявления в настоящее время оценивается как 6–8 новых случаев на 100 тыс. населения в год. Частота аденокарциномы у пациентов с пищеводом Баррета возрастает до 800 случаев на 100 тыс. населения в год, т. е. наличие пищевода Баррета повышает риск развития рака пищевода в десятки раз. В соответствии с заключениями экспертов ВОЗ, ГЭРБ объявлена «главной проблемой гастроэнтерологии XXI в.».

21

С эпонимической точки зрения к ГЭРБ целесообразно отнести следующие понятия, определения и проявления.

Классификация севери–Миллера. Градация выраженности рефлюксэзофагита при ГЭРБ (рис. 1.12):

I степень – линейное поражение (при фиброэзофагогастроскопии выявляются диффузная или очаговая гиперемия слизистой дистальной части пищевода с отдельными эрозиями желтоватого цвета и ровными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся от кардии и пищеводного отверстия диафрагмы вверх);

II степень – сливные поражения (сливающиеся, но не захватывающие всю окружность слизистой эрозии);

III степень – циркулярные поражения слизистой (воспалительные и эрозивные поражения, смыкающиеся и захватывающие всю окружность пищевода); IV степень – стенозирующие поражения пищевода или изменения, характерные для III степени с признаками сужения просвета пищевода и наличием

пищевода Баррета.

Классификация приведена в 1978 г. врачами M. Savary и G. Millera.

Перфузионная проба (симптом) Бернштейна–Бейкера. При зондирова-

нии желудка в него капельно вводится 0,1 М раствор соляной кислоты со скоростью 100–120 капель в минуту. При этом у пациентов с наличием рефлюксэзофагита через 15–20 мин появляются боль и жжение за грудиной. На результат пробы оказывает влияние индивидуальная чувствительность слизистой желудка к соляной кислоте. У 3 % пациентов возможен ложноположительный результат.

Проба впервые описана в 1958 г. немецким врачом W. Bornstein.

Проба Буса. Метод определения скорости очищения пищевода от соляной кислоты при ГЭРБ. Используется зонд, позволяющий определять рН слизистой и внутрипросветное давление. Датчик рН размещают на 5 см выше зоны высокого давления. Через катетер, отверстие которого располагают на 10 см выше датчика кислотности, в пищевод вводят 15 мл 0,1 М раствора соляной

Рис. 1.12. Стадии развития изменений со стороны пищевода при рефлюкс-эзофагите в соответствии с классификацией M. Savary и G. Millera (1978)

22

кислоты. Далее проводят измерение рН и давления. В течение 30 с пациент выполняет глотательные движения; при этом регистрируют число глотаний, необходимых для повышения рН до 5,0. В норме показатель составляет 10 глотательных движений.

Предложена в 1968 г. врачом S. Booth.

Проба василенко–гребенёва. Метод оценки тяжести гастроэзофагеального рефлюкса и оценки функции кардии с помощью рН-метрии. Используется зонд с одним или несколькими датчиками рН, который под рентгенологическим контролем устанавливают в пищеводе над местом его перехода

вжелудок. Показатели рН измеряют в течение 40 мин (10 мин в положении сидя, 30 мин в положении лёжа на правом боку). После этого определяют рН

вжелудке. Чем меньше различия между величиной рН в желудке и величиной рН в пищеводе, тем более выражена ГЭРБ.

Предложена в 1978 г. врачами В. Х. Василенко и А. Л. Гребенёвым. Проба Джонсона–ДеМистера. Суточное определение значения рН, време-

ни рефлюкса, числа отдельных эпизодов рефлюкса и их длительности в вертикальном и горизонтальном положениях.

Предложена в 1974 г. врачами L. E. Johnson и T. R. DeMeester.

Проба скиннера. Через канал рН-метрического зонда в желудок вводят 300 мл 0,1 М раствора хлористоводородной кислоты. После измерения рН в желудке зонд медленно подтягивают в пищевод, определяют градиент рН и поднимают его на 5 см выше зоны высокого давления. В вертикальном, горизонтальном положениях, на правом и левом боку, в положении Тренделенбурга (с приподнятым тазовым концом), применяя пробу вальсальвы (попытка вдоха при закрытом рте и носе) и пробу Мюллера (попытка вдоха при закрытых ноздрях и сомкнутой голосовой щели), а также при покашливании и глубоком дыхании измеряют уровни рН, определяя при этом уровень гастроэзофагеального рефлюкса (I – снижение значения рН во время исследования; II – более частое снижение рН; III – постоянно низкий уровень рН).

Разработана в 1972 г. врачом H. Skinner.

Проба Шалимова (синоним – проба с метиленовым синим). Проба для выявления гастроэзофагеального рефлюкса под контролем рентгена. В горизонтальном положении пациента через тонкий зонд в желудок вводят раствор метиленового синего (3 капли 2 %-ного раствора на 300 мл кипячёной воды комнатной температуры) и небольшое количество неподкрашенной воды для промывания зонда. Затем зонд подтягивают и устанавливают в пищеводе выше кардии. При наличии рефлюкса из зонда начинает поступать окрашенная синькой жидкость.

Предложена хирургом А. А. Шалимовым (1918–2006).

симптом ассманна–Фаульхабера. Рентгенологический признак скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – утолщение свода желудка, проявляющееся увеличением расстояния между верхним контуром диафрагмы и газовым пузырём желудка (последний в норме составляет 10 мм).

Впервые описан немецким врачом Н. Assmann (1882–1950).

23

симптом Бромбарта. Регургитация контрастной взвеси в пищевод в положении лёжа после большого глотка воды. Наблюдают при рефлюкс-эзофа- гите на фоне недостаточности кардии.

симптом вайштейна (синоним – симптом «воротничка»). При аксиаль-

ной грыже пищеводного отверстия диафрагмы и развитии инвагинации пищевода рентгенологически видно, как слизистая желудка опоясывает внедрившийся пищевод, напоминая воротничок, одетый на шею.

Описан в 1958 г. хирургом В. Г. Вайнштейном.

симптом Диллона I (синоним – симптом аллисона). В норме при рент-

генологическом исследовании контрастное вещество проходит из пищевода в желудок только во время выдоха. При вдохе поступление контраста в желу - док прекращается (это связано с рефлекторным сокращением восьмиобразной мышцы околопищеводной мышцы, образованной ножками диафрагмы). У пациентов с несостоятельностью кардиального сфинктера на фоне аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отсутствует дыхательный ритм поступления контрастного вещества в желудок (рис. 1.13). В норме контрастная взвесь проходит в момент экспираторного состояния диафрагмы, при инспирации продвижение массы из пищевода в желудок прекращается (чем глубже вдох, тем отчетливее).

Описан рентгенологом Я. Г. Диллоном (1873–1951).

Рис. 1.13. Симптом Диллона – прохождение контрастной массы в желудок как на вдохе, так и на выдохе при наличии аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ

Наблюдение авторов

24

синдром Баррета (синонимы – пищевод Баррета, Barrett’s syndrome,

CELLO). Патологическое состояние, при котором многослойный плоский эпителий пищевода замещается специализированным тонкокишечным цилиндрическим эпителием (рис. 1.14). Специализированный цилиндрический эпителий – это неполная тонкокишечная метаплазия с наличием бокаловидных клеток. Когда при метаплазии появляется цилиндрический эпителий кардиального или фундального типа слизистой желудка, риск развития аденокарциномы пищевода увеличивается. При появлении специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия риск озлокачествления становится явным. Пищевод Баррета обнаруживается примерно у 4–10 % пациентов, обратившихся по поводу изжоги (gastroesophageal reflux), а в общей популяции – у 1 % населения. Синдром рассматривается как предраковое состояние и ассоциируется с повышением риска развития рака кардиоэзофагеальной зоны, аденокарциномы нижней трети пищевода (рака пищевода). Может сочетаться с коротким пищеводом, стриктурами, изъязвлениями, эзофагитом, папилломатозом. Характеризуется наличием ворсинчатой поверхности при эндоскопии и перстневидных клеток кишечного типа при гистологическом исследовании. Изменения могут быть представлены также эпителием кардиального или фундального типа, содержащим кислотопродуцирующие париетальные клетки.

Диагностируется при наличии соответствующей клиники, на основании данных рентгеноскопии (сужение пищевода, наличие язв), при эндоскопии (с использованием биопсии), рН-метрии и сканировании 99Тс.

Описан в 1957 г. английским хирургом N. Barrett (1903–1979).

Рис. 1.14. Различные степени дисплазии слизистой пищевода при синдроме Баррета (микропрепараты слизистой, окраска гематоксилином и эозином, ×200):а – дисплазия низкой степени; б – дисплазия высокой степени; в – рак пищевода на фоне синдрома Баррета

Приведено по: А. С. Трухманов (1999), http:// http://www.rmj.ru/main.htm/bop/t1/n1/3.htm

25

1.4. Проявления травм, ожогов и инородных тел пищевода

инородные тела пищевода – достаточно частая и опасная патология. Большинство пациентов – дети и старики. Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи и птичьи кости (70–90 %), зубные протезы, монеты, пуговицы, гвозди, булавки. Основными причинами их попадания в просвет пищевода служат поспешная еда (рис. 1.16); небрежное приготовление пищи; профессиональные привычки сапожников, портных, плотников держать во время работы во рту булавки, гвозди, иголки; патология рта у пожилых пациентов (плохо подогнанные съёмные зубные протезы, пониженная чувствительность полости рта). Местами расположения инородных тел в пищеводе служат физиологические сужения.

Клинические проявления зависят от величины инородного тела, его формы, локализации, длительности нахождения в просвете органа. В 10 % случаев не отмечается никакой симптоматики. Как правило, пациенты жалуются на боль, чувство сдавления в горле или за грудиной, усиливающиеся при глотании. Боль может иррадиировать в спину, межлопаточную область. При глотании типично появление болезненной гримасы у пациента. Характерными являются слюнотечение, дисфагия (затруднение при глотании) и регургитация. Крупные инородные тела могут вызывать полную непроходимость пищевода (этому способствуют мышечный спазм и вторичный отёк слизистой пищевода). Могут возникать изъязвления слизистой с ранними кровотечениями, аспирационные пневмонии, реактивный отёк гортани, пищеводно-тра- хеальные свищи. В ряде случаев клинически инородные тела пищевода проявляются приступами удушья. При деструкции стенки пищевода развивается глубокая флегмона шеи и медиастинит с типичными проявлениями.

Перфорация пищевода – нарушение целостности всех слоёв пищевода вследствие воздействия физических факторов внешней среды или патологических изменений его стенки. При этом наиболее часто выделяют (Шалимов А. А., Саенко В. Ф., 1987): 1) травматические перфорации: прямые (инструментальные или ятрогенные вследствие эндоскопии, бужирования или интраоперационного воздействия (рис.

1.17), ожоговые, вследствие воздействия инородных тел) и непрямые (вследствие самопроизвольного разрыва, а также

27

провождается мнимым улучшением состояния; 3) фазу медиастинита и других воспалительных осложнений.

Рентгенологически выявляют: эмфизему средостения, подкожную эмфизему, гидропневмоторакс, выход контрастноговещества за пределы органа (рис. 1.18).

28

Характерными проявлениями перфорации абдоминального сегмента пищевода явля-

ются признаки перитонита и пневмоперитонеума.

Химические ожоги пищевода – повреж-

дения пищевода, возникающие вследствие случайного или преднамеренного принятия внутрь агрессивных веществ (коррозивных веществ типа кислот, щелочей). Щелочи вызывают колликвационный некроз тканей. Кислоты приводят к глубокому коагуляционному некрозу

(рис. 1.19).

Выделяют четыре степени ожога пищевода: I – повреждение поверхностных слоёв эпителия; II – развитие некроза, распространяющегося на всю глубину эпителия; III – распространение некроза на все слои пищевода; IV – распространение некроза на околопищеводную клетчатку, плевру, иногда – на перикард, гие прилегающие органы.

По М. А. Сапожникову (1978) выделяют четыре периода ожога пищевода: 1-й – период острого коррозивного эзофагита; 2-й – период хронического эзофагита; 3-й – период формирования стриктуры пищевода (начинается через 2–4 мес. после ожога и заканчивается через 2–3 года); 4-й – период поздних осложнений.

Клинические проявления зависят от характера и объёма принятого ядовитого вещества. В клиническом плане течение заболевания может быть лёгким (боль в глотке, слюнотечение, слабость, незначительное уменьшение отделения мочи с купированием этих симптомов через 3–6 сут); среднетяжёлым (многократная рвота с прожилками крови, бледность, выраженное слюнотечение, сильная боль во рту, за грудиной, эпигастрии; гипертермия, тахикардия до 120–130 уд/мин, олигурия, протеинурия, при отсутствии осложнений – улучшение состояния через 3–4 сут; через 12–15 сут пациент может самостоятельно принимать пищу) и тяжёлым (превалируют тяжелейшая интоксикация и явления шока; резкое возбуждение, страх, бледность кожных покровов, сменяющаяся цианозом; выраженный болевой синдром во рту, груди, животе; рвота с примесью крови; двигательное возбуждение сменяется спутанным сознанием, бредом, галлюцинациями, падением сердечной деятельности, тахикардией, гипотонией; выраженной олигурией, протеинурией; это состояние обусловлено выраженным гемолизом крови, ацидозом и гемоглобинурией).

Ранними осложнениями ожога пищевода могут быть: острый ограниченный или диффузный медиастинит, серозно-фибринозный или гнойный перикардит, плеврит, пневмония, абсцессы лёгкого, пищеводно-бронхиальные и пи-

29

Рис. 1.20. Результаты контрастного исследования пищевода при его послеожоговых стриктурах

Наблюдения авторов

щеводно-трахеальные свищи, аррозия крупных сосудов с кровотечением, острый ожоговый гастрит и перигастрит, тяжёлые желудочно-кишечные кровотечения.

К поздним осложнениям химического ожога пищевода относится рубцовое его перерождение, возникновение стриктур (рис. 1.20) и облитерации (процесс этот завершается к 2–3-му году после травмы).

Эпонимическими проявлениями инородных тел, травм и ожогов пищевода являются следующие.

Метод земцова. Рентгенологический метод обнаружения слабоконтрастных инородных тел (например, рыбьих костей) в глотке, основанный на рентгенографии области шеи в боковой проекции при короткой выдержке и полной неподвижности обследуемого.

Описан рентгенологом Г. М. Земцовым (1896–1974).

симптом вильсона. При рентгеноскопии пациенту дают проглотить комочек ваты, смоченной в бариевой болтушке. Вата, зацепившись за инородное тело, задерживается, указывая локализацию инородного тела в пищеводе. Однако этот признак не всегда достоверный.

Описан американским хирургом M. G. Wilson.

симптом Денмейера. Перемещение гортани кпереди с кажущимся расширением нижней части глотки. Характерен для инородного тела пищевода.

симптом земцова (синоним – симптом наклерио). Просветление загру-

динного пространства выше места разрыва пищевода, определяемое рентгенологически в форме стрелки.

Описан рентгенологом Г. М. Земцовым (1896–1974).

30