Ч 1

1.Врождённые аномалии (врождённые пилороспазм и пилоростеноз, аплазия, гипоплазия, стриктуры, артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки и др.).

2.Язвенная болезнь желудка (осложнённая прободением, стенозом, пенетрацией, кровотечением, малигнизацией).

3.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (осложнённая прободением, стенозом, пенетрацией, кровотечением).

4.Симптоматическое эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.

5.Воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (осложнённые и неосложнённые гастрит, дуоденит, флегмона, болезнь Крона).

6.Доброкачественные и злокачественные опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки.

7.Синдром Мэллори–Вейсса.

8.Дивертикулы.

9.Травмы.

10.Поражения желудка при других заболеваниях.

По эпонимическому принципу целесообразно выделить следующие группы эпонимических симптомов и синдромов заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки:

1.Признаки неосложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2.Признаки прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (признаки гастродуоденальных перфораций).

3.Признаки желудочно-кишечного кровотечения.

4.Проявления пилородуоденального стеноза.

5.Другие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки и их проявления.

6.Постгастрорезекционные и постваготомные синдромы и их проявления.

2.1.Признаки неосложнённой язвенной болезни желудка

идвенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь – хроническое, циклически протекающее заболевание, в основе которого лежит образование и долгое незаживление дефекта слизистой и более глубоких слоёв стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Многочисленные данные мировой статистики свидетельствуют о широкой распространённости язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди экономически развитых стран наиболее часто это заболевание встречается в США, Швеции, России, Беларуси. Так, на территории постсоветского пространства язвенная болезнь встречается у 4–5 человек на 1000 населения. Городские жители болеют приблизительно в 2 раза чаще сельских. В отдельных регионах этот показатель значительно выше. При вскрытиях это

51

заболевание регистрируется в 6–19 % случаев. Чаще всего оно диагностируется

внаиболее трудоспособном возрасте (30–60 лет), причем у 70–80% пациентов –

ввозрасте до 40 лет.

Вдетском, пре- и пубертатном возрасте не выявлено зависимости между частотой заболеваемости и половой принадлежностью. Взрослые мужчины страдают этим недугом в 2–10 раз чаще женщин. По мере приближения и наступления климакса частота развития язвенной болезни у женщин резко возрастает (преимущественно за счёт желудочной локализации), и соотношение становится 1:1. Дуоденальная язва встречается в 4 раза чаще желудочной (у лиц молодого возраста – в 13 раз чаще). Средняя летальность составляет 3–8 человек на 100 тыс. населения. Из всех заболевших около 10% нуждаются

воперативном лечении, 11 % пациентов продолжают болеть и после операции.

Язвенная болезнь как причина инвалидизации пациентов занимает второе место после сердечно-сосудистой патологии. Частота заболеваемости, потеря трудоспособности в связи с частыми обострениями заболевания, смертность от тяжёлых осложнений делают проблему лечения язвенной болезни социальной задачей. Необходимость хирургического её лечения обусловлена следующими причинами:

развитием осложнений, которые без хирургического пособия неизбежно ведут к смерти пациента;

неэффективностью медикаментозного лечения; страданиями пациента, обусловленными тяжёлым течением язвенной

болезни; высоким риском превращения хронической язвы желудка в рак;

нарушениями пищеварения и функций других органов.

Требуют хирургического лечения следующие осложнения язвенной болезни:

1)прободение;

2)кровотечение;

3)перерождение желудочной язвы в рак (малигнизация);

4)стеноз выходного отдела желудка и кардии;

5)пенетрация;

6)хроническая каллёзная язва желудка (как облигатный предрак);

7)язва, не поддающаяся медикаментозному лечению.

Диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки всегда носит комплексный характер. Она предусматривает тщательный сбор анамнеза, внимательное изучение основных этапов развития заболевания, анализ данных физикального обследования и результатов применения специальных методов обследования (эндоскопического, рентгенологического, физиологического, биохимического, гистологического, микробиологического и др.). При этом особая важность придается правильной трактовке субъективных симптомов язвенной болезни.

Основным признаком заболевания является болевой синдром. Он имеет свои характерные особенности, отличающие его от других заболеваний органов

52

пищеварения. Специфичными являются чёткий ритм возникновения, связь с приёмом пищи или специфических лекарственных средств, интенсивность

ипериодичность. По временному промежутку выделяют ранние, поздние

и«голодные» боли.

Ранние боли появляются через 0,5–1 ч после приёма пищи, постепенно нарастают, длятся 1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают после эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (характерны для язв желудочной локализации). Поздние боли возникают через 1,5–2 ч после еды (иногда – позже) и усиливаются по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Поздние боли встречаются при локализации язвы в пилорическом отделе желудка и двенадцатиперстной кишке. «Голодные» боли (характерны для дуоденальных и пилорических язв) появляются через значительный промежуток времени после приёма пищи (6–7 ч) и исчезают после приёма пищи.

Характерными признаками язвенной болезни являются также периодичность возникновения (с периодами обострения от 3–4 до 7–8 недель и ремиссии) и сезонность (обострение преимущественно весной и осенью). В клинике язвенной болезни выделяют также диспепсический синдром (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и др.), нарушения функции кишечника (рефлекторная дискинезия тонкой и толстой кишки – запоры или поносы, функциональная несостоятельность пищеводно-желудочного перехода и т. д.), нарушения функционального состояния нервной системы (усиленное потоотделение, выраженный красный дермографизм, ощущения жара или холода, тремор рук, угнетённое настроение, раздражительность, повышенная возбудимость). Все неврологические признаки укладываются в рамки астенических, неврастенических, истероформных или аффективных нарушений.

Среди наиболее распространённых эпонимических симптомов и синдромов неосложнённой язвенной болезни целесообразно привести следующие.

Болевые точки гербста. Болевые точки, соответствующие проекциям поперечных отростков III поясничного позвонка. Наличие этих точек и болезненность при надавливании на них служит клиническим признаком язвы привратника желудка или двенадцатиперстной кишки.

Описаны терапевтом В. В. Гербстом.

Классификация язв желудка Джонсона. Согласно данной классифика-

ции, различают три типа язв желудка:

I – по малой кривизне, проксимальнее угла желудка, дуоденогастральный рефлюкс вследствие недостаточности пилоруса, гастрит, образование язвы на границе здоровой и воспалённой слизистой.

II – комбинированные язвы = дуоденум + проксимальнее угла желудка, повышенная кислотность, часто на фоне нарушения проходимости пилоруса.

III – препилорическая язва, гиперсекреция, гиперацидитас. Классификация предложена в 1964–1965 гг. врачом H. D. Johnson.

53

Классификация Кука (синоним – классификация симптоматических язв желудка и двенадцатиперстной кишки). Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различают:

по этиологии: стрессовые; лекарственные; эндокринные; симптоматические язвы, возникшие на фоне заболеваний внутренних органов;

по морфологическим особенностям: эрозия, острая язва, хроническая язва; по количественному составу: одиночные (1–3), множественные (более 3); по размеру: небольшие (менее 0,5 см), средние (0,5–1 см), крупные (1,1–3 см),

гигантские (более 3 см); по локализации: желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка,

антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна), двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарный отдел, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна (верхняя стенка), большая кривизна (нижняя стенка));

по наличию осложнений: кровотечение, перфорация, пенетрация. Классификация предложена в 1991 г. американским врачом-гастроэнтеро-

логом D. J. Cook и модифицирована в 2000 г. учёными В. Т. Ивашкиным с соавт.

Классификация Visik (синоним – классификация Visik в модификации Ю. М. Панцырева и а. а. гринберга). В ней оцениваются результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью:

1)отличные результаты – нет никаких жалоб и симптомов болезни, человек практически здоров;

2)хорошие результаты – пациент доволен операцией, трудоспособность его полностью сохранена, однако при направленном опросе выявляется наличие слабо выраженных нарушений пищеварения, легко контролируемых диетой;

3)удовлетворительные результаты – лёгкие или умеренно выраженные расстройства пищеварения, не оказывающие серьёзного влияния на жизненную активность, но снижающие трудоспособность; пациенты нуждаются в периодическом стационарном лечении;

4)плохие результаты – определяются выраженные или тяжёлые нарушения, инвалидизирующие пациентов и нарушающие их трудоспособность; пациенты худеют, нуждаются в регулярном лечении, включая хирургическое; сюда относятся все случаи рецидива язвы и другие тяжёлые расстройства, приводящие к повторным операциям на желудке.

Классификация предложена в 1948 г., модифицирована в 1979 г. хирургами Ю. М. Панцыревым и А. А. Гринбергом.

Клетки яворского. Слущенные спиралевидные клетки слизистой обо-

лочки желудка, обнаруживаемые в содержимом желудка при гастрите с повышенной секрецией или язвенной болезни.

Описаны в 1909 г. врачом В. Яворским.

линия Хемптона. Светлая полоска, пересекающая основание ниши на рентгенограмме желудка при язвенной болезни, соответствует воспалительному валу, окружающему кратер язвы (рис. 2.1).

Описана врачом-рентгенологом А. О. Hampton.

54

двенадцатиперстной кишки (рис. 2.2).

Описана австрийским рентгенологом М. Haudek (1880–1931).

Проба Кея (синонимы – усиленная гистаминовая проба, максимальная гистаминовая проба, тест Кея). Проводится путём однократного подкожного введения фосфата гистамина (0,04 мг/кг массы тела пациента) или дигидрохлорида гистамина (0,024 мг/кг). Применяется в диагностике заболеваний желудка для выявления истинной ахлоргидрии, а также для определения выраженности гуморальной фазы желудочной секреции.

Предложена американским хирургом J. A. Key.

Рис. 2.2. Ниша Гаудека (обозначена стрелкой) – признак язвы малой кривизны желудка Наблюдение авторов

55

симптом Комарова. При длительном те-

чении язвенной болезни и прогрессировании атрофического гастрита – существенное ослабление болевого синдрома при сохранении местных изменений в зоне язвы.

Описан гастроэнтерологом Ф. И. Комаровым.

симптом Крювелье–Бергманна. Ощуще-

ние болей при залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки в спине и под правой лопаткой. В отличие от радикулярных болей они проходят после приёма пищи или соды.

Описан французским врачом и анатомом

J. Cruveilhier (1791–1874), а также немецким врачом G. Bergmann (1878–1955).

симптом Менделя. Ограниченная болезненность при лёгкой пальцевой перкуссии в надчревной области (рис. 2.4). Характерен для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Описан немецким врачом F. Mendel (1862–1912).

симптом Пайра I. При вворачивании в язвенную нишу здоровой слизистой оболочки желудка она прилипает и удерживается до ближайшей перистальтической волны, тогда как при изъязвлении раковой опухоли такого прилипания не наблюдается. Определяют во время операции.

Описан немецким хирургом Е. Payr (1871–1946).

симптом (проба) Пальмера. Тонким зондом извлекают натощак желудочное содержимое, затем вводят в желудок 200 мл децинормального раствора соляной кислоты. Если через несколько минут возникает боль, исчезающая после извлечения желудочного содержимого, диагноз активной язвы желудка может быть подтвержденным. Проба может быть положительна и при изъязвлении желудка при раке, а при гастрите и в норме она отрицательна.

Описан в 1841 г. американским хирургом H. Palmer.

симптом ригеля I. Рентгенологический признак язвы желудка. Отсутствие перистальтики, преимущественно дистальнее язвы. Нередко отмечается и после рубцевания язвы.

Описан немецким врачом F. Riegel (1843–1904).

симптом смольниковой. У больных язвенной болезнью очень часто боли возникают в правом подреберье, что связано с дискинезией желчных путей.

симптом (признак) Хеннинга. Эндоскопический признак – укорочение малой кривизны и деформация угла желудка. При этом вход в антральный отдел приобретает вид остроконечной арки.

симптом Цугсмита. Укорочение перкуторного звука на уровне II межреберья по обе стороны грудины при язве желудка.

Описан врачом G. S. Zugsmith.

57

симптом Шлезингера I. Переходящее смещение пупка в сторону поражения при натуживании пациента (рис. 2.5). Отмечают при препилорических язвах желудка.

Описан австрийским врачом Н. Schlesinger (1866–1934).

симптом Эфелейна. Перкуссия мышц спины на уровне VII–X грудных позвонков в положении пациента лёжа вызывает их сокращение. Определяют при язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

синдром Бернетта (синонимы – молочнощелочной синдром, синдром пищевой ги-

перкальциемии). Сочетание общей слабости, заторможенности, отсутствия аппетита с отвращением к молочной пище, частой рвотой, признаками почечной недостаточности, обуслов-

ленное гиперкальциемией с метаболическим алкалозом и отложением солей кальция в тканях. Наблюдается главным образом у больных язвенной болезнью при длительной молочной диете и употреблении в больших дозах щелочных смесей.

Описан в 1937 г. американским врачом С. Н. Burnett.

синдром (болезнь) Крювелье I. Пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Описан французским врачом и анатомом J. Cruveilhier (1791–1874).

синдром рейхманна (синонимы – гастромиксорея, гастросуккорея).

Сочетание отрыжки кислым, мучительной изжоги и рвоты натощак (часто ночью) с возникновением удушья, обусловленное повышенным выделением желудочного сока, например, при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки.

Описан польским врачом N. Reichmann (1851–1918).

синдром ремхельда (синонимы – гастрокардиальный невроз, тимпанит на почве истерии, гастрокардиальный синдром). Боль в области сердца, тахи-

кардия, одышка, наступающие после обильной еды или при метеоризме, беспокойство. Рентгенологически определяют высокое стояние диафрагмы, поперечное положение сердца, большой воздушный пузырь в желудке. Вследствие раздражения блуждающего нерва наблюдаются обильная саливация, заглатывание слюны вместе с воздухом. Синдром появляется при желчнокаменной болезни, диафрагмальной грыже, язвенной болезни, иногда возникает у невропатов. Появлению синдрома способствуют метеоризм и повышенная возбудимость сердца.

Описан немецким врачом L. Roemheld (1871–1938).

ступенька гаудека. Рентгенологический симптом «подрытости» контура желудка или двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни, отмечаемый на границе поражённой и здоровой ткани (рис. 2.6).

Описана австрийским рентгенологом М. Haudek (1880–1931).

58

Рис. 2.6. Симптом Гаудека: а – «подрытость» края язвы; б – «подрытость» не исчезает при надавливании пальцем

Наблюдение авторов

Теория Балинта (синоним – теория Балинта–зимницкого). Теория па-

тогенеза язвенной болезни, согласно которой пептическая язва желудка возникает в результате развития ацидоза, вследствие чего нарушается трофика слизистой оболочки желудка и снижается её устойчивость к переваривающему действию пепсина желудочного сока.

Предложена в 1930 г. врачом С. С. Зимницким.

Теория Эйзельсберга. Теория патогенеза послеоперационных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, согласно которой они обусловлены восходящим тромбозом сосудов культи резецированного сальника, а также венозной эмболией сосудов этих органов.

Описана немецким хирургом

A. F. Eiselsberg (1860–1939).

Точки Боаса (синоним – болевые точки Боаса). Болезненные участки, нередко определяемые при глубокой пальпации у больных язвенной болезнью желудка (паравертебрально слева на уровне Х грудного – I поясничного позвонков) или двенадцатиперстной кишки (там же – справа) (рис. 2.7). Наиболее часто встречаются при пенетрирующих гастродуоденальных язвах.

Описаны немецким врачом I. I. Boas (1858–1938).

Точки опенховского (синоним – болевые точки опенховского). Участ-

ки поверхности тела над остистыми отростками VIII–X грудных позвонков, в которых при язвенной болезни

59

с различной локализацией язвы желудка перкуссия согнутым пальцем или молоточком вызывает болезненность (рис. 2.7).

Описаны врачом Ф. М. Опенховским.

Точка Певзнера. При язвенной болезни желудка имеет место чувствительность при надавливании на область остистых отростков II–IV поясничных позвонков (рис. 2.7).

Описана терапевтом М. И. Певзнером (1872–1952).

2.2. Признаки прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (признаки гастродуоденальных перфораций)

Прободная гастродуоденальная язва – это острое нарушение целостно-

сти всех слоёв желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы с поступлением их содержимого в свободную брюшную полость. Причина перфорации – прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в язве, связанное с обострением патологического процесса. Любой перфорации предшествует обострение болезни с выраженными пептическим и дисмоторным компонентами, которое сопровождается вторичными сосудистыми расстройствами, воспалением и местными некротическими проявлениями. В результате этого язва углубляется, стенка органа истончается и, как правило, после еды или физической нагрузки (а иногда и без них) происходит перфорация органа в зоне язвы с поступлением его содержимого в свободную брюшную полость. Очень редко (по данным многих авторов, не более чем в 0,1–0,6 % случаев) перфорация может наступить не в обычном месте, когда содержимое органа свободно изливается в брюшную полость, а в области задней стенки залуковичных язв (содержимое кишки может при этом поступать в забрюшинную клетчатку) либо в зоне так называемой pars nuda по малой или большой кривизне (содержимое поступает между листками брюшины). Иногда отмечается перфорация кардиальных заднестеночных язв желудка, что приводит к поступлению содержимого в клетчатку заднего средостения. Диагностика в этих случаях очень затруднена, и нередко такие пациенты погибают без операции.

Позже на первый план выступают признаки забрюшинной флегмоны, сепсиса, медиастинита, маскирующие проявление основного источника патологического процесса. Помогают распознаванию процесса данные анамнеза, фиброгастродуоденоскопия, другие точные методы диагностики (компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс и др.). Так же атипично протекают так называемые «прикрытые перфорации» (шницлеровские перфорации), когда сразу после перфорации отверстие в органе прикрывается частицами пищи, соседними органами, фибрином, а содержимое попадает в брюшную полость в ничтожно малом количестве. Характерной клинической особенностью прикрытой перфорации является быстрое купирование болевого синдрома после перфорации со значительным улучшением общего состояния.

60