Ч 1

симптом (проба) ивановой-Подобед. Служит для определения инородных тел в пищеводе. При рентгеноскопии дают глоток густой бариевой взвеси в виде пасты, которая медленно проходит по пищеводу и оседает на инородном теле. После этого дают выпить несколько глотков воды, которая смывает контрастную массу со стенок пищевода. Небольшое количество бария удерживается на инородном теле, что выявляется при рентгеноскопии (рис. 1.21).

Описан рентгенологом С. В. Ивановой-Подобед. симптом романова. Загрудинная или межлопаточная боль, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы. Наблюдают при остром ме-

диастините вследствие разрыва пищевода. Описан врачом А. В. Романовым.

симптом Шлиттлера. Появление или усиление боли при надавливании на гортань. Характерен при наличии инородного тела в пищеводе.

синдром Бурхаве (синонимы – спонтанный разрыв пищевода, «банкетный» разрыв пищевода).

Резкая боль в груди и (или) в надчревной области, иррадиирущая в спину, сопровождающаяся расстройством глотания, рвотой, затрудненным дыханием, развитием шока. Возникает при спонтанном

разрыве пищевода. Нередко механизмом разрыва являются неукротимые рвотные движения при насильственной попытке сдерживания рвоты. Проявления: рвота; сильная боль и напряжение мышц в верхней половине живота или боль в нижней половине грудной клетки, отдающая в спину; затрудненное дыхание; болезненное глотание; эмфизема на шее; возможен шок.

Впервые описан в 1724 г. голландским врачом Н. Boerhaave (1668–1738). синдром Миннигероде. Признак прободения стенки в верхней трети пищевода (чаще инородным телом). Проявляется подкожной эмфиземой и отё-

ком (эмфиземой) шеи с резкой болью при глотании.

Триада (синдром) Киллиана. Резкая боль в области шеи с иррадиацией книзу; инфильтрация мягких тканей в области перстневидного хряща; резкое повышение температуры тела, сопровождающееся сильным ознобом. Наблюдают при задержке инородного тела в шейном отделе пищевода и при его травме с вовлечением в процесс тканей, окружающих пищевод (при параэзофагеальном медиастините).

Описана немецким оториноларингологом G. Killian (1860–1921).

31

1.5. Признаки дивертикулов пищевода

Дивертикулы пищевода (бухтообразные выпячивания его стенки) встречаются обычно в возрасте 40–60 лет, причем у мужчин в 2–3 раза чаще. В ряде случаев сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной и желчнокаменной болезнью. Выделяют фаринго-эзофагеальные (ценкеровские или пограничные), бифуркационные, эпифренальные дивертикулы. Они могут быть истинными (характерны для всех слоёв пищевода) и ложными. Истинные дивертикулы наиболее часто располагаются над мышечными жомами пищевода. Их разделяют: 1) на юкстасфинктерные (пульсионные) – фа- ринго-эзофагеальные и эпифренальные; 2) несфинктерные (тракционные).

Для глоточно-пищеводного (ценкеровского) дивертикула характерными признаками являются: ощущения боли в шее; дисфагия; кашель (вследствие попадания пищи из дивертикула в дыхательные пути); тошнота; неприятный запах изо рта; булькающие звуки, слышимые на расстоянии, вследствие переполнения дивертикула пищей и воздухом; регургитация после пищи; позднее присоединяются признаки сдавления органов шеи и пневмония. Для облегчения прохождения пищи пациенты иногда сдавливают шею и массируют её руками. При осмотре часто видна деформация шеи слева. Диагностика строится на данных клиники, рентгенологического и эндоскопического обследования.

Бифуркационные дивертикулы пищевода (рис. 1.22) не имеют харак-

терных клинических проявлений. В ряде случаев имеют место затруднение глотания, боль за грудиной, отрыжка, срыгивание пищи. Осложнения (пище- водно-бронхиальные свищи, пищеводные кровотечения и перфорации с развитием медиастинита) возникают редко.

Рис. 1.22. Бифуркационные (тракционные, несфинктерные) дивертикулы пищевода Приведено по: http://surgerylib.ru/statidiabet.html

32

Эпифренальные дивертикулы нередко сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, диффузным спазмом пищевода, ахалазией кардии. Симптоматика их обусловлена: а) нарушением функции пищевода (спазмом, ахалазией, дискоординаторной моторикой и проявляемыми при этом дисфагией, регургитацией, рвотой, аспирацией); б) задержкой и разложением пищи в дивертикуле (неприятный запах изо рта, нарушения вкусовых ощущений, срыгивание пищи с неприятным запахом, местные болевые ощущения). Диагноз уточняется на основании рентгенологического контрастного исследова-

ния (рис. 1.23).

По эпонимическому принципу среди дивертикулов пищевода можно выделить следующие.

Дивертикул Бишоффа. Ложный дивертикул – полость, сообщающаяся с просветом пищевода. Образуется при прорыве заглоточных абсцессов в пищевод.

Описан немецким врачом F. Bischoff (1907–1976).

Дивертикул Ценкера (синоним – ценкеровский дивертикул). Врождён-

ный мешковидный дивертикул задней стенки пищевода в зоне перехода его в глотку (рис. 1.24). Располагается сзади пищеводно-глоточного перехода, затем (по мере увеличения) переходит на боковую поверхность шеи. В начале заболевания наблюдают глоточные парестезии, перемежающуюся дисфагию,

33

сухой кашель. С увеличением дивертикула в нём происходит задержка пищи, отмечают урчание при приёме воды. Пищевод сдавливается, усиливается дисфагия, часты аспирационные пневмонии.

Описан немецким патологоанатомом F. A. Zenker (1825–1898). Дивертикул Элерса–Данлоса. Вторичный дивертикул пищевода различ-

ной локализации и мезоэзофагус на фоне болезни Элерса–Данлоса – врождённой мезенхимальной дисплазии. Помимо характерных поражений кожи, костей и суставов («каучуковый человек») наблюдаются поражения внутренних органов. Отмечаются «рыхлость» слизистой оболочки пищеварительного тракта с кровотечениями и перфорациями, хиатальные и диафрагмальные грыжи.

Описан датским врачом Е. Ehlers (1863–1937) и французским врачом Н. A. Danlos (1844–1912).

симптом Бойса. Появление булькающего звука (урчания) при надавливании на боковую поверхность шеи – признак большого дивертикула шейного отдела пищевода (дивертикула Ценкера).

Описан врачом W. Н. Воусе.

симптом Купера I. «Шум плеска» на шее при перкуссии над дивертикулом пищевода (дивертикулом Ценкера) после того, как пациент выпьет воду и запрокинет голову назад.

Описан английским хирургом и анатомом A. P. Cooper (1768–1841). синдром Бернара–горнера. Птоз, миоз и энофтальм на стороне поражения

при нарушении проводимости симпатического нерва СVII–ThII. Часто является проявлением дивертикула Ценкера (особенно при наличии дивертикулита).

Описан французским учёным С. Bernard (1813–1878) и швейцарским оф-

тальмологом J. F. Homer (1831–1886).

синдром Портера. Приступы трепетания диафрагмы при раздражении диафрагмального нерва на фоне дивертикулита, опухолей пищевода или после вмешательств на пищеводе.

Описан врачом С. С. Porter.

Триада (синдром) Терракола–свита. Характерна для пищеводно-глоточ- ного дивертикула Ценкера. Проявляется регургитацией застоявшейся пищи, постоянным наличием в глотке слизи и бурлящим шумом при надавливании на глотку.

Впервые описана в 1958 г. врачом J . Terracol.

1.6. Проявления нейромышечных заболеваний пищевода

Нейромышечные заболевания – патологические синдромы, сопровождающиеся нарушением моторно-эвакуаторной функции пищевода, а также его функциональных сфинктеров и пищеводно-кардиального перехода. По классификации А. А. Шалимова и В. Ф. Саенко (1987) выделяют: 1) нарушения функции верхнего (пищеводно-глоточного) сфинктера; 2) нарушения моторики

34

пищевода (диффузный спазм пищевода, сегментарный спазм пищевода); 3) нарушения функции нижнего пищеводного (пищеводно-кардиального) сфинктера (гипертония сфинктера, недостаточность сфинктера); 4) сочетанные нарушения (ахалазия кардии, гипертоническая ахалазия – сочетание диффузного спазма пищевода и ахалазии кардии).

Наиболее частым нейромышечным заболеванием пищевода является ахалазия кардии, характеризующаяся неэффективной перистальтикой всего пищевода и отсутствием координированного расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание. Она составляет от 3–5 до 20 % от всех заболеваний пищевода и встречается преимущественно у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Примерно у 5 % пациентов начинается в детстве. Этиология неизвестна, хотя большинство исследователей связывают развитие этого заболевания с эмоционально-психической травмой. Наибольшее признание получила классификация ахалазии кардии Б. В. Петровского (1957), согласно которой выделяют следующие стадии болезни: I – функциональный спазм без расширения пищевода; II – стойкий спазм с умеренным расширением пищевода; III – рубцовые изменения мышечных слоёв пищевода с его выраженным расширением; IV – кардиостеноз с выраженным расширением пищевода и его S-образной деформацией (рис. 1.25).

Основными клиническими признаками ахалазии кардии являются дисфагия, регургитация и загрудинная боль. Вначале дисфагия носит преходящий характер, затем становится постоянной. Большинство пациентов легче глотают тёплую или горячую пищу. По мере прогрессирования дисфагии пациенты вырабатывают разнообразные приёмы, облегчающие прохождение пищи

вжелудок (глубокий вдох, натуживание, заглатывание воздуха, запрокидывание головы, подпрыгивание на месте, энергичная ходьба или бег и т. д.). При прогрессировании заболевания в пищеводе может скапливаться до 2 л жидкости. Регургитация при этом может возникать в любое время суток, нередко во сне. Часто пациенты спят сидя с целью предупреждения попадания пищи

вдыхательные пути. Как правило, отмечаются чувство сдавления и боль за

Рис. 1.25. Четыре стадии ахалазии кардии по Б. В. Петровскому (в редакции Ю. Л. Шевченко, 1998)

35

грудиной вследствие растяжения пищевода. При развитии эзофагита боль становится жгучей, прогрессирует похудание, развивается анемия. По мере прогрессирования заболевания развиваются осложнения – эзофагит, эрозии и язвы, пневмонии, бронхит и бронхоэктазы, редко – спонтанный разрыв пищевода, пищеводно-респираторные свищи, токсический и ревматоидный артриты.

Диагностика ахалазии основывается на клинических признаках, данных рентгенологического исследования, эзофагоманометрии, пробах на чувствительность к парасимпатомиметикам (например, на мехолиловой пробе).

По эпонимическому принципу выделяют следующие нозологии и их про - явления.

Болезнь Томаса виллиса (синонимы – кардиоспазм, ахалазия кардии

(от греч. а – отсутствие, chalasis – открытие)). Заболевание развивается в любом возрасте (чаще всего в 20–40 лет), имеет одинаковое распространение среди мужчин и женщин. В качестве причины дисфагии кардиоспазм занимает 3-е место после рака пищевода и рубцовых стриктур, составляя 5–20 % от всех случаев заболевания пищевода.

Этиологическими факторами заболевания служат: врождённые аномалии нейромышечного аппарата пищевода, конституциональные неврастении с нейрогенной дискоординацией двигательной функции пищевода, рефлекторные дисфункции пищевода с возникновением нарушения функции кардиального сфинктера, инфекционно-токсические (трипоносомоз или болезнь Шагаса) и вирусные поражения нервных сплетений пищевода и кардии.

Патогенез связан с повреждением интрамуральных нервных сплетений пищевода, чаще всего – с нарушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при прохождении пищи. На ранних стадиях заболевания нарушение проходимости носит чисто функциональный характер. Постепенное развитие рубцового процесса в стенке пищевода и кардии вследствие нарушения кровообращения в ней и длительного застоя пищи приводит к тому, что стенка кардиального сегмента пищевода становится ригидной, плохо растягивается. Поэтому на поздних стадиях болезни имеет место поражение самой стенки пищевода, которое проявляется в виде прогрессирующей атонии пищеводной стенки, значительного уменьшения силы перистальтических сокращений пищевода при прохождении пищи, дискоординации сократительной реакции стенки пищевода. Вследствие этого нарушается распространение перистальтической волны в направлении кардии, а позднее происходит выраженное расширение пищевода (вплоть до S-образ- ной девиации). Вместимость такого пищевода достигает 2–3 л вместо 50–150 мл у здорового человека, а максимальный размер расширенной части – 16–18 см в диаметре.

По Б. В. Петровскому выделяют 4 стадии болезни: 1) раннюю, или начальную, – непостоянный спазм кардии функционального характера (сужения кардии и расширения пищевода нет); 2) стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода; 3) рубцовые изменения мышечных слоёв кардии с выраженным расширением пищевода (рис. 1.26); 4) резко выраженный руб-

36

цовый стеноз кардии с дилатацией пищевода (часто S-образной формы), эзофагит с периэзофагитом и хроническим фиброзным медиастинитом.

Заболевание проявляется триадой признаков – дисфагией, регургитацией (срыгиванием) и болями за грудиной. Осложнения заболевания – пневмонии, бронхоэктазы, рак.

Описана в 1679 г. английским врачом Th. Willis (1621–1675).

закон Кэннона. Разрыв одного из звеньев в цепи эфферентных нейронов приводит к сверхчувствительности структуры к специфическим нейрогуморальным раздражителям. На основании этого закона строится одна из теорий (теория Крамера– ингельфингера), согласно которой причиной ахалазии кардии является дисрегуляция парасимпатической иннервации пищевода вследствие разрушения мышечно-кишечного сплетения.

Предложен американским физиологом W. В. Cannon (1871–1945).

симптом андреева (синонимы – симптом руминации, симптом «жвачки»). Особенность функ-

ционального развития пищеварительного тракта, отмечаемая иногда у грудных детей. Сопровождается болевым синдромом, повторными возвращениями проглоченной пищи в рот вследствие контракции желудка, мышц брюшного пресса и диафрагмы на фоне открытия кардии. Когда пища доходит до рта, ребёнок задерживает её, делает несколько жевательных движений и с видимым удовольствием снова проглатывает её.

симптом вилявина (синоним – симптом «мо-

крой подушки»). Признак ахалазии кардии. В результате ночной регургитации наблюдается излитие задерживающейся пищи на подушку.

Описан в 1956 г. хирургом Г. Д. Вилявиным.

симптом зеликовича (синоним – симптом Фиша–Харрисона). Ночной кашель как признак регургитации пищи из пищевода во время сна и попадания ее в дыхательные пути при ахалазии кардии.

Описан врачом С. А. Зеликович.

симптом ортега. При рентгенологическом исследовании пациента с ахалазией кардии зона функционального стеноза имеет форму конуса, верхушка которого образована пищеводной розеткой (верхним краем нижнего пищеводного сфинктера), а основание – кардиальным отверстием.

37

симптом Петровского–Уткина (синонимы – симптом сдавления средо-

стения, симптом Петровского). Выявляется у пациентов с ахалазией кардии. Характеризуется сдавлением органов средостения после еды вследствие растяжения пищевода. При этом наблюдаются тахикардия, ощущение удушья, набухание шейных вен и цианоз. При сдавлении возвратного нерва может иметь место охриплость голоса, при сдавлении правого главного бронха – ателектаз лёгкого.

Впервые описан хирургом Б. В. Петровским (1908–2004).

симптом Постлетвейта. Эпизодическая афагия, возникающая у пациентов, страдающих скользящей грыжей пищевода. Приступ развивается внезапно и обусловлен приёмом пищи и жидкости. Во время приступа пациент не может полностью проглотить пищевой комок. Отмечаются боль и слюнотечение. Обусловлен выраженным мышечным спазмом нижней трети пищевода.

симптом Тагера–Моргенштерна. Уменьшение или отсутствие газового пузыря желудка при ахалазии кардии.

Впервые описан врачом-рентгенологом И. Л. Тагером.

симптом Фурнье. При непроходимости кардии (при ахалазии, а также при раке кардиоэзофагеальной зоны) возникает сильная боль за грудиной, как при стенокардии.

Описан французским врачом J. A. Fournier (1832–1915).

38

39

1.7. Дифференциально-диагностические признаки хирургической патологии пищевода

Проба Фарбера. Метод дифференциальной диагностики между атрезией и сужением пищеварительного тракта в первые двое суток жизни новорожденного. Заключается в микроскопическом исследовании отделяемого из прямой кишки. Отсутствие в отделяемом ороговевших клеток эпидермиса, заглатываемых плодом вместе с околоплодными водами, свидетельствует о непроходимости пищеварительного тракта.

Описан в 1949 г. американским педиатром S. Farber.

симптом Конна. Признак физиологической проходимости пищеводножелудочного перехода. Пациент залпом выпивает стакан жидкой контрастной бариевой взвеси, которая, заполняя пищевод, создаёт гидростатическое давление, вследствие которого кардия механически раскрывается и контрастное вещество проваливается в желудок. При органическом стенозе кардии (ахалазии, рубцовой стриктуре или опухоли) этот симптом отрицателен.

Описан в 1952 г. американским врачом J. W. Conn.

симптом Тримадо (синоним – Trimadeau-symptom). Выявляемое рентгенологически коническое расширение пищевода над сужением свидетель-

40