Ч 1

отмечается или диффузная гиперплазия главных клеток, или формирование аденом. В аденогипофизе развивается хромофобная или ацидофильная аденома (реже базофильная аденома) с синдромом Иценко–Кушинга. В ряде наблюдений выявляется узловая двусторонняя гиперплазия надпочечников. Прогноз неблагоприятный.

Описан в 1904 г. врачом О. Werner.

синдром вернера–Моррисона (синонимы – «панкреатическая холера»,

випома). Редкое заболевание, встречающееся в 10 % случаев неинсулин-се- кретирующих островково-клеточных опухолей поджелудочной железы, исходящих из альфа- и бета-клеток. Приблизительно в 50 % случаев опухоли относятся к злокачественным.

Синдром обусловлен торможением желудочной секреции и повышенной секрецией воды и электролитов. В основе его патогенеза лежит секреция секретиноподобного вещества, которое оказывает стимулирующее действие на железы тонкой кишки, вызывая обильную диарею. Микроскопически опухоль имеет солидное или солидно-трабекулярное строение. При электронной микроскопии в ней выявляются мелкие круглые гранулы от 100 до 130 нм с высокой электронной плотностью. Типичные проявления – чувство жара

вголове и во всем теле, покраснение лица, продолжительный водянистый понос (10–15 раз в сутки) с последующим коллаптоидным состоянием, эксикоз, иногда тетания. Имеются признаки сгущения крови, гипокалиемия. В отличие от синдрома Золлингера–Эллисона, при данном синдроме не наблюдается повышения кислотности желудочного сока и развития пептических язв.

Диагноз ставится на основании клинических проявлений, определения

вкрови повышенного уровня вазоактивного интестинального полипептида (ВИП) и данных компьютерной томографии или селективной ангиографии. Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Золлингера–Эллисона на основании нормальной или пониженной кислотности желудочного сока.

Описан в 1958 г. врачами J. W. Verner и A. M. Morrison.

синдром (болезнь) виноградова. Паразитарное заболевание печени и поджелудочной железы, вызываемое сибирской двуусткой при употреблении в пищу сырой или полусырой рыбы. Симптоматика не типичная – слабость, отсутствие аппетита, боль и тяжесть в надчревной и правой подрёберной областях. Печень увеличена, на ощупь плотная, болезненная. Субиктеричная окраска кожи и склер. При дуоденальном зондировании в порциях желчи находят яйца сибирской двуустки. В крови эозинофилия. Патологоанатомически обнаруживают расширенные желчные ходы, наполненные паразитами, а также ангиохолию. Со временем разрушенные печёночные клетки замещаются соединительной тканью с развитием цирроза. В поджелудочной железе развиваются некротические и индуративные процессы.

Описан врачом К. Н. Виноградовым (1847–1906).

синдром золлингера–Эллисона (синоним – синдром Прейста–алек-

сандера). Аденома поджелудочной железы (из D-клеток). В мировой литера-

241

туре описано около 1000 наблюдений заболевания. В 90% случаев имеет место опухоль, в 10 % – гиперплазия островкового аппарата. Более 60 % опухолей имеют злокачественное течение (метастазы их гормонально активны). Отмечается желудочная гиперсекреция с высокой концентрацией соляной кислоты, развиваются пептические гастродуоденальные язвы. Аденома может быть и в других органах, где иногда встречается добавочная ткань поджелудочной железы (кора надпочечных желёз, гипофиз, паращитовидные железы). Патогномоничным считается повышение уровня гастрина в крови. При низком содержании гастрина диагностическое значение имеет проба с кальцием (15 мг/кг внутривенно), секретином (1 клиническая ЕД/кг, внутривенно) – это приводит к увеличению уровня гастрина в крови (в отличие от обычной язвы). Постановке диагноза могут помочь селективная ангиография, компьютерная томография.

Описан в 1955 г. американскими врачами R. М. Zollinger и Е. Н. Ellison.

синдром Кларка–Хэдфилда (синоним – панкреатический инфантилизм).

Врождённый порок развития поджелудочной железы и лёгких. Проявляется обильным жирным стулом, пониженным питанием, задержкой роста и развития, бронхитом, рецидивирующей бронхопневмонией. Атрофия поджелудочной железы часто сопровождается гепатомегалией.

Описан в 1923–1924 гг. врачами C. Clarke и G. Hadfield.

синдром супо (синоним – гидропанкреатоз супо). Стриктура главного панкреатического протока и кистозная трансформация тела и хвоста поджелудочной железы (рис. 6.3).

синдром Шелагурова. Симптомокомплекс, суммирующий клинические проявления при заболеваниях, сопровождающихся поражением поджелудочной железы: боли в верхней половине живота, диспепсические явления, похудание, дисфункция кишечника (запоры, поносы), повышение температуры тела, желтуха, постоянная или периодическая глюкозурия, асцит, множественные венозные тромбозы, нарушения со стороны психики и нервной системы.

Описан в 1970 г. врачом А. А. Шелагуровым.

Рис. 6.3. Вирсунгограмма при синдроме Супо

242

6.2. Проявления острого панкреатита

Острый панкреатит – это заболевание, в основе которого лежит острый воспалительно-некротический процесс в поджелудочной железе, обусловленный аутолизом её тканевых структур и сопровождающийся ферментемией, тяжёлой интоксикацией, поражением всех органов и систем человека.

Существуют и другие определения заболевания. В соответствии с определением, принятым на Международном симпозиуме в Атланте в 1992 г.

идополненным на IX Всероссийском съезде хирургов в Волгограде в 2000 г., «острый панкреатит – это острое, первично асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и экзогенного инфицирования с вовлечением в патологический процесс окружающих железу тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации».

Заболевание известно с незапамятных времён. Среди самых ранних описаний острого панкреатита следует упомянуть труды S. Alberti (1578), J. Schenk (1600) и N. Tulp (1641). Классическим признано описание заболевания врачом I. Diemerbroeck (1694), проиллюстрировавшего историю заболевания и смерти купца из Лейдена, страдавшего острым гнойным панкреатитом. Пионером изучения проблемы острого панкреатита считается хирург Массачусетского госпиталя Reginald Fitz (1889), которому принадлежит первая признанная классификация этого заболевания. Он различал геморрагическую, гнойную

игангренозную формы. Несмотря на то что предложенная R. Fitz классификация острого панкреатита игнорировала лёгкие случаи заболевания, она выдержала проверку временем. Данная классификация позволила систематизировать и рационально обобщить все ранние клинические наблюдения (следует заметить, что все предшествовавшие R. Fitz попытки создания классификации были неудачными). В этом плане следует упомянуть лишь работу врача N. Friedreich (1878), различавшего «первичные» и «вторичные» формы болезни, которую он описал как «поджелудочная железа пьяницы», акцентируя внимание на роли алкоголя в возникновении и прогрессировании панкреатита. После R. Fitz свои классификации предложили H. Hale-White (1903)

иA. Mayo-Robson (1904). Первый связывал причину развития острого панкреатита с наличием препятствий для оттока секрета поджелудочной железы, а второй считал панкреатит хроническим заболеванием, ведущим к междольковому фиброзу. Причинами «вторичной» формы этой болезни A. Mayo-Robson считал алкоголизм, сифилис, патологию артерий или холелитиаз.

Висторическом плане следует упомянуть работы А. В. Мартынова (1897),

В. Л. Боголюбова (1907), P. Carnot (1908), F. Eve (1915), H. T. Howat (1922), W. Sebening (1927), H. Lagerlof (1942), R. Jones (1943), Y. Edlund (1950), C. Clаvel (1956), внёсших существенный вклад в изучение проблемы острого панкреатита

ипредложивших оригинальные классификационные подходы к заболеванию. Главной особенностью острого панкреатита является его клиническое много-

образие (30–60 % пациентов поступают в стационар с другими диагнозами).

243

В Республике Беларусь это заболевание прочно занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и «не намерено уступать» этой позиции (4–12 % всех стационарных больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости – пациенты с острым панкреатитом). Летальность при остром панкреатите в среднем составляет 10–23 % (при геморрагическом панкреонекрозе – 40–70 %, при развитии инфекционно-токсического шока – более 85 %). Летальность при всех деструктивных формах острого панкреатита составляет 15–25 %. У 40–70 % пациентов при панкреонекрозе происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Инфекционные осложнения составляют 80 % причин смерти пациентов с деструктивным панкреатитом. При «стерильном» панкреонекрозе летальность не превышает 11 %, при «инфицированных» формах заболевания этот показатель составляет более 60 %. При этом не более 30 % всех летальных исходов при остром панкреатите отмечается на 1-й неделе заболевания, тогда как в 70–80 % случаев гибель пациентов происходит в более поздние сроки. Показатели летальности от острого панкреатита в Великобритании в среднем составляют 20 %, в Японии – 20,8 %. Идентичные результаты лечения этого заболевания в России и других странах СНГ. На Западе

иВостоке каждый пятый пациент с острым панкреатитом погибает, а при некротических формах заболевания – каждый третий. Наиболее часто острый панкреатит диагностируется в возрасте 20–50 лет (поражает самую трудоспособную группу населения), что делает это заболевание социально значимой проблемой.

Этиология острого панкреатита. Все факторы, ведущие к развитию острого панкреатита, можно разделить на следующие этиологические группы Уоршоу–ритштера (систематизированы в 1984 г. A. Warshaw и J. Richter):

1.Механические факторы (приводящие к нарушению оттока секрета из поджелудочнойжелезы,вызывающиевнутрипротоковуюгипертензию,билиопанкреатический или дуоденопанкреатический рефлюкс): спазм, дискинезия

имеханическая блокада сосочка, дискинезия желчных путей, холедохолитиаз, воспалительные и рубцовые сужения большого дуоденального сосочка, холангит, стриктуры терминального отдела холедоха, доброкачественные и злокачественные опухоли папиллы, парафатеральные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, артериомезентериальная компрессия, дуоденостаз, осложнённая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.

2.Токсические и метаболические факторы (нейрогуморальные, инфекционные, токсико-аллергические), приводящие к первичному токсическому и метаболическому повреждению ацинарно-клеточного аппарата поджелудочной железы: алкоголь, гипертриглицеринемия (эндо- и экзогенная), гиперкальциемия (на почве гиперпаратиреоидизма или экзогенная), лекарственные препараты, а также трансплантация почки.

3.Инфекционные и паразитарные факторы, прямо или опосредованно влияющие на ацинарно-клеточный аппарат поджелудочной железы: вирусы (эпи-

244

демического паротита, аденовирус, вирус коксаки), микоплазмы, глистная инвазия (аскаридоз, описторхоз).

4.Ишемия панкреатической ткани: циркуляторный шок (например, при операциях на сердце с использованием искусственного кровообращения), васкулиты, эмболия, гиперпротеинемия.

5.Опухоли: первичные опухоли поджелудочной железы (доброкачественные и злокачественные), вторичные (метастатические) опухоли поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны.

6.Беременность: панкреатит, не обусловленный холелитиазом и гиперпаратиреодизмом.

7.Травмы поджелудочной железы: открытая и закрытая травма, ятрогенные повреждения ткани железы и зоны большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки.

8.Другие заболевания: болезнь Крона с поражением двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие желудочные и дуоденальные язвы, кистозный фиброз поджелудочной железы, интермиттирующая порфирия, тромбоцитопеническая пурпура.

Исходя из вышеперечисленных этиологических факторов, выделяют сле-

дующие основные клинические формы острого панкреатита.

Билиарный панкреатит (30–45 %), развивающийся вследствие патологии желчных путей (дискинезии, желчнокаменной болезни). Чаще возникает у женщин. В этиологии огромное значение имеют желчнокаменная болезнь, факторы «общего протока», желчно-панкреатический рефлюкс (камни желчного пузыря, холедохолитаз, стриктуры терминального отдела холедоха, холангит, стриктуры большого дуоденального сосочка и др.).

Алкогольный панкреатит (20–38 %), связанный, как правило, с злоупотреблением алкоголем и его суррогатами. Чаще возникает у мужчин в возрасте 20–50 лет (хотя в настоящее время каждый четвёртый поступающий с острым панкреатитом пациент – женского пола). Как правило, эта форма заболевания сопровождается деструкцией поджелудочной железы (жировой, геморрагический или смешанный панкреонекроз). На ацинарную клетку действует повреждающим образом не сам этанол, а продукты его деградации (особенно ацетальдегид), которые вызывают её деструкцию. Сами по себе спирты вызывают отёк большого дуоденального сосочка, стимулируют секреторную активность поджелудочной железы, способствуют дуоденопанкреатическому рефлюксу, повышают вязкость панкреатического сока и содержание в нём кальция. Именно благодаря этим факторам наиболее часто имеет место так называемый «банкетный панкреатит», вызванный обильным приёмом пищи (содержащей белки и жиры) и алкоголя.

Травматический панкреатит, связанный с механическим повреждением ацинарной и протоковой систем поджелудочной железы, а также с нарушением её кровообращения. Чаще всего он протекает по «сценарию» деструктивного панкреатита.

245

Послеоперационный панкреатит. При-

чинами его являются прямая механическая травма ткани поджелудочной железы, а также дуоденальная гипертензия и дуоденопанкреатический рефлюкс, развитие которых обусловлено возникающими в послеоперационном периоде условиями. Чаще наблюдается после операций на билиарной системе и желудке, однако может проявить себя практически после любой абдоминальной операции.

Панкреатит, обусловленный редкими причинами. Факторами, способствующими его развитию, служат инфекции, вирусные поражения (например, инфекционный паротит),гельминтозы(описторхоз,аскаридоз), осложнённая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (например, пенетрация язвы в панкреас), артериомезентериальная компрессия двенадцати-

перстной кишки и дуоденостаз, опухоли и парафатеральные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, папиллит (рис. 6.4) и т. д.

Патогенез острого панкреатита достаточно сложен. Существует огромное количество теорий патогенеза, большинство из которых признаётся и в настоящее время.

Теория воскресенского. Нейрорефлекторная теория, объясняющая возникновение острого панкреатита дискоординаторной работой сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка с превалированием спазма, развитием протоковой гипертензии, билиопанкреатического рефлюкса желчи вследствие патологических рефлексов от других органов и систем человека с нарушением в системе регуляции «ЦНС – вегетативная нервная система».

Предложена в 1951 г. врачом В. М. Воскресенским.

Теория евдокимова–Первушина–числовского. Нейрогенная теория остро-

го панкреатита, согласно которой вследствие стрессов и патологической афферентной импульсации в центральную нервную систему в мозге создаются очаги возбуждения, а затем и торможения, приводящие через вегетативную нервную систему к стойкому спазму сфинктера Одди, изменению секреторной активности поджелудочной железы и рефлюксу желчи с активацией аутолитического процесса в железе.

Предложена в 1940, 1948 и 1960 гг. врачами П. А. Евдокимовым, В. Ю. Первушиным и К. И. Числовским.

Теория неоптолемоса(синоним– теория «персистирующего холедохоли-

тиаза»). Концепция выделяет две фазы патологического процесса. В первой

246

Теория Фитца. Инфекционная теория, согласно которой вирусы, микроорганизмы поражают ацинарный аппарат поджелудочной железы, способствуя «запуску» процесса самопереваривания (не исключается инфекционно-аллер- гический механизм), воспаления и некроза панкреатической ткани.

Предложена в 1889 г. американским хирургом R. H. Fitz.

Теория Ценкера (синонимы – сосудистая теория острого панкреатита,

теория Ценкера–Мартынова). Сосудистая теория (теория ишемии поджелудочной железы вследствие циркуляторных нарушений, васкулитов, эмболии, гиперпротеинемии, гиперкоагуляции и других факторов, приводящих к цитолизу клеточного аппарата поджелудочной железы и запускающих каскад аутолитических процессов).

Предложена немецким патологоанатомом F. A. Zenker (1825–1898) и популяризирована хирургом А. В. Мартыновым (1868–1934).

Механизм развития острого панкреатита невозможно объяснить, не за-

трагивая участия в нём каллекриин-кининовой системы. Бактериальная и кишечная энтерокиназа активирует трипсиноген, который непосредственно

вподжелудочной железе превращается в активную форму – трипсин. Последний активирует цитокиназу, которая высвобождает каллекриин. Это активное вещество взаимодействует с белковыми молекулами, способствуя их трансформации в полипептиды. Наиболее активными из них являются кинины. Эти вещества изменяют проницаемость сосудистой стенки, влияют на свёртываемость крови (вызывают гиперкоагуляцию), способствуют развитию шока, возникновению дистрофических изменений и нарушению метаболизма

вклетках, вплоть до некроза тканей. При этом активированные ферменты из поджелудочной железы в значительных количествах попадают в системный кровоток (так называемые «уклонившиеся ферменты»), вызывая в органах и тканях повреждающие эффекты (ферментативный миокардит, энзиматический пульмонит и т. д.) на удалении от поджелудочной железы.

Активация ферментов непосредственно в поджелудочной железе приводит к явлению, которое получило название «разгерметизация протоков». При этом формируются каналы внеорганного транспорта ферментов (так называемые «ферментные каналы», или «фистулы»). Большинство (80%) этих каналов приводит к сбросу ферментов в забрюшинную парапанкреатическую клетчатку, 20 % – в брюшную полость (в 50 % случаев – ретро- и интраперитонеально). В соответствии с исследованиями Н. П. Назаренко (1988), «чем проксимальнее уровень «разгерметизации» протоков, тем в большей степени в поджелудочной железе выражены дегенеративные изменения».

Активация ферментов в поджелудочной железе способствует развитию аутолиза (самопереваривания) панкреатической ткани, её некрозу. При этом трипсин вызывает колликвационный некроз, являющийся характерным для геморрагического панкреонекроза, липаза способствует возникновению коагуляционного некроза, характерного для жирового панкреонекроза. Являясь вначале асептическим процессом, в результате инфицирования некротиче-

248

ских тканей поджелудочной железы развиваются гнойные осложнения острого панкреатита (флегмоны, абсцессы, сепсис).

Выраженная эндогенная интоксикация при остром панкреатите обуслов-

лена следующими факторами: ферментемией и кининемией, развивающимся

ипрогрессирующим синдромом энтеральной недостаточности, снижением функциональной активности органов и систем естественной детоксикации (в первую очередь печени и почек), выраженными нарушениями микроциркуляции, септической реакцией организма (синдромом системного воспалительного ответа).

При этом синдром энтеральной недостаточности (СЭН) – патологический симптомокомплекс, сопровождающийся нарушением всех функций кишечника (моторно-эвакуаторной, секреторной, всасывательной, барьерной, иммунологической, пищеварительной и др.), развитием дисбактериоза кишечника с его проксимальной микробной гиперколонизацией, стимуляцией бактериальной кишечной транслокации и синдрома системного воспалительного ответа. Именно СЭН является фактором, способствующим инфицированию некротических тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) является ациклическим процессом чрезмерной активации (гиперактивации) моноцитарно-макро- фагальной системы с избыточным (ациклическим) выбросом воспалительных

ипровоспалительных медиаторов (интерлейкинов-1, 2, 6, 8, 10 и др., фактора некроза опухолей, эйкозаноидов, интерферонов, оксида азота, кислородных радикалов). При этом процесс становится неуправляемым и выходит из-под контроля системы иммунитета. Ациклические «цитокиновые каскады» приводят к повреждению клеточных структур организма, вызывая быстрое развитие полиорганной недостаточности. ССВО способствует возникновению вторичного иммунодефицита, вплоть до иммунопаралича. Это ведёт к развитию и прогрессированию местного и генерализованного инфекционного процесса. Деструктивный панкреатит является классическим проявлением абдоминального сепсиса, на что указывают многие современные авторы.

Впатогенезе деструктивного панкреатита выделяют следующие основные периоды болезни:

1. Фаза ферментной интоксикации включает:

раннюю или ферментативную стадию (до 3 сут) – чаще всего протекает с явлениями шока; в этот период изменения в поджелудочной железе приобретают необратимый характер (развивается некроз);

стадию «мнимого улучшения» (с 4-х по 8-е сутки) – относительное улучшение общего состояния, уменьшение симптоматики; вокруг некроза в железе формируется асептическая полиморфноядерноклеточная инфильтрация;

реактивную стадию (2-я неделя) – у 10–15 % пациентов формируется парапанкреатический инфильтрат; в дальнейшем его судьбу определяют характер присоединившейся инфекции, реактивность организма и местные особенности первичного очага некроза.

249

2. Фаза эволюции некротического очага в поджелудочной железе и парапанкреатического инфильтрата (с 3-й недели). Может развиваться по трём путям («сценариям»):

рассасывание (склерозирование) некротических очагов в поджелудочной железе и инволюция парапанкреатического инфильтрата. Клинически проявляется полным выздоровлением либо формированием хронического панкреатита; прогрессирование асептического демаркационного воспаления с форми-

рованием ложных кист поджелудочной железы; септическая секвестрация очагов некроза в поджелудочной железе с раз-

витием гнойных очагов в самой железе и окружающих тканях. При этом могут развиваться: перитонит, флегмоны клетчаточных пространств, аррозивные кровотечения, свищи с полыми органами и плеврой, сепсис.

Гнойно-некротические осложнения деструктивного панкреатита развиваются чаще всего на 3–4-й неделе заболевания и определяют 70 % летальных исходов от острого панкреатита.

Упрощённо все периоды болезни условно можно разделить на 4 основные стадии: стадию панкреатогенного шока (от 1 до 24 ч), стадию ферментной токсемии (2-е–3-и сутки), стадию постнекротического инфильтрата (3-и –12-е сутки), стадию гнойных осложнений и интоксикации (3–4-я неделя).

Все осложнения, которые развиваются при остром панкреатите, делят на две большие группы.

Ранние осложнения: кровотечение в брюшную полость и желудочно-ки- шечный тракт; остановка сердца (асистолия); перитонит; перфорация полых органов пищеварительного тракта; плеврит, пульмонит, респираторный дис- тресс-синдром взрослых; сепсис и септический шок; абсцессы сальниковой сумки, брюшной полости, флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств; моноили полиорганная недостаточность.

Поздние осложнения: переход в хронический панкреатит (болевую форму, хронический рецидивирующий или латентный хронический панкреатит), кисты поджелудочной железы, вторичный сахарный диабет, спленическая форма портальной гипертензии (как следствие перенесённого тромбофлебита селезёночной вены), цирроз печени, хроническая печёночная недостаточность.

Классификация острого панкреатита проводится по нескольким признакам. В странах СНГ наибольшее распространение получили следующие классификации.

Классификация Бакулева–виноградова (синоним – клиническая клас-

сификация Бакулева–виноградова). Согласно этой классификации, выделяют: отёк поджелудочной железы, острый геморрагический панкреатит, острый гнойный панкреонекроз, холецистопанкреатит.

Предложена в 1951 г. врачом В. В. Виноградовым, в 1965 г. – А. Н. Бакуле-

вым (1890–1967).

Классификация савельева. В соответствии с ней острый панкреатит подразделяется на отёчный панкреатит и деструктивный панкреатит (геморрагический панкреатит, жировой панкреонекроз, гнойный панкреатит).

250