Ч 1

симптом Мак-Клинтока. Учащение пульса у родильницы до 100 уд/мин и более через один или несколько часов после родов может быть признаком послеродового кровотечения.

Описан ирландским врачом Н. McClintock (1822–1881).

симптом Меннеля I. В положении пациентки лёжа на спине надавливают на крылья подвздошных костей. При этом обследуемая испытывает боль на поражённой стороне, которая сохраняется и при ослаблении давления. Определяют при послеродовом воспалении крестцово-подвздошного сочленения.

Описан врачом H. D. Mennel.

симптом Меннеля II. В положении пациентки лёжа на животе одной рукой фиксируют таз над седалищным бугром, а другой рукой поднимают попеременно то одну, то другую ногу, согнутую в колене. На поражённой стороне возникает боль. Определяют при послеродовом воспалении крестцово-под- вздошного сочленения.

Описан врачом H. D. Mennel.

симптом Меннеля III. Служит для дифференциальной диагностики послеродового сакроилеита и патологии пояснично-крестцовой области. Пациент лежит на боку и руками обхватывает ногу, согнутую в тазобедренном и колен-

351

ном суставах. Хирург фиксирует другую согнутую ногу (одна рука располагается над надколенником, другая – на ягодице) и разгибает её в тазобедренном суставе назад. При патологии (воспалении) в крестцово-подвздошном сочленении пациент испытывает при этом сильную боль. Умеренная боль, усиливающаяся при освобождении пациентом ноги, которую он фиксировал, свидетельствует о наличии патологического процесса в пояснично-крестцовой области.

Описан врачом H. D. Mennel.

симптом опокина. Хруст в области лонного сочленения (прослушивается с помощью фонендоскопа) при сдавливании таза толчкообразными движениями – признак симфизита (послеродового).

Описан хирургом А. А. Опокиным (1878–1935).

симптом сабразе. Боль в области подвздошно-крестцового сочленения, возникающая при закидывании пациенткой ноги на ногу в положении сидя. Наблюдается при остром послеродовом сакроилеите.

Описан французским патологоанатомом J. Е. Sabrazes (1867–1943). симптом Фергюссона. Появление болей в подвздошно-крестцовом соч-

ленении у пациентки, стоящей на стуле на одной ноге, при попытке опустить вторую ногу ниже уровня стула – признак послеродового сакроилеита.

Описан шотландским хирургом W. Fergusson (1808–1877).

8.4. Дифференциально-диагностические признаки отличия острой генитальной патологии от других заболеваний

органов брюшной полости

симптом (проба, признак) Борисова. Уменьшение или исчезновение боли после орошения поясничной области хлорэтилом при приступе почечной колики. Если боль в животе вызвана острым аппендицитом или острой генитальной патологией, орошение не эффективно.

Описан хирургом А. Е. Борисовым.

симптом Брендо. Боль в правой подвздошной области при надавливании на левое ребро матки у беременной при остром аппендиците.

Описан французским гинекологом А. М. J. V. Brindeau (1867–1948). симптом жендринского. Дифференциально-диагностический признак

острого аппендицита и острого аднексита. Пациентка находится в положении лёжа. Пальцем нажимают на брюшную стенку в точке, расположенной на 2 см правее и ниже пупка (точка Кюммеля), и, не отнимая пальцев, предлагают пациентке привстать. Усиление болезненности свидетельствует об аппендиците, ослабление – об аднексите.

Описан в 1946 г. врачом И. П. Жендринским.

симптом заславского. Надавливание рукой спереди назад на правую половину беременной матки в позднем сроке усиливает боль при остром аппен - диците, на левую – нет.

Описан врачом Г. И. Заславским.

352

симптом зелльгейма (синоним – симптом зелльхайма). Наличие утол-

щённой и болезненной крестцово-маточной связки справа при вагинальном (или ректальном) исследовании – признак острого аппендицита у женщин (симптом имеет диагностическое значение только тогда, когда можно исключить гинекологическое заболевание).

Описан в 1923 г. немецким гинекологом Н. Sellheim (1871–1936). симптом зонненбурга I. Иррадиация болей во внутреннюю поверхность

правого бедра характерна для острого аднексита, а не для аппендицита. Описан в 1904 г. немецким врачом E. Sonnenburg.

симптом Круглова (синоним – «симптом ножниц» Круглова). Диффе-

ренциальный признак острого аппендицита и острого аднексита – изменение СОЭ в гемограмме (рис. 8.12). При остром аднексите данный показатель можно определить в среднем за 35–60 мин после начала заболевания, а при остром аппендиците – в среднем лишь через 4 ч.

Описан врачом А. Н. Кругловым.

симптом Михельсона. Усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку (вследствие давления беременной матки на воспалённый очаг) – признак острого аппендицита у беременных.

Описан врачом А. И. Михельсоном.

симптом Подоненко-Богдановой II.В положении Тренделенбурга (с приподнятым тазовым концом) глубокая пальпация живота ладонями, обращёнными к лону, сопровождается болью в надключичных областях (чаще в правой). Появление боли связано с раздражением диафрагмальных нервов током крови, перемещенным в поддиафрагмальное пространство из нижних отделов брюшной полости при внематочной беременности или остром аднексите. Применяют для дифференциальной диагностики с острым аппендицитом.

Описан врачом А. П. Подоненко-Богдановой.

Рис. 8.12. Симптом Круглова для дифференциальной диагностики острого аднексита и острого аппендицита

Глава 9

грыжи живоТа

«Если бы хирург занимался только грыжесечением и больше ничем иным, то и тогда стоило бы стать хирургом и посвятить себя служению этому делу».

W. S. Halsted (1902)

грыжа (лат. hernia) – это выхождение внутренностей какой-либо полости через врождённые или приобретённые дефекты в её остове (каркасе) с сохранением целостности внутренних и наружных оболочек.

На территории СНГ у 1–3 % пациентов, обращающихся за медицинской помощью, выявляются разнообразные грыжи живота. При этом выполняется 45–50 тыс. герниотомий в год. В США грыжи выявляются у 4 % лиц призывного возраста. Не менее часто они встречаются и у населения других стран мира. По локализации среди всех грыж животапаховые составляют 20%, бедренные – 3–5, пупочные – 4, белой линии живота – 4, другой локализации – 1 %.

У мужчин грыжи выявляются в 1,1–1,3 раза чаще, чем у женщин (преимущественно за счёт доминирующей частоты паховых грыж, при которых соотношение «мужчины:женщины» составляет 1:10). Но при других локализациях грыж живота лидирующие позиции занимают женщины: бедренные грыжи у них встречаются в 8 раз чаще, чем у мужчин; пупочные – в 10 раз, послеоперационные – в 4 раза, грыжи Спигелевой линии – в 2 раза, запирательные – в 7 раз, промежностные – в 7 раз. За исключением паховой грыжи по своим анатомическим и функциональным особенностям женщины более предрасположены к возникновению грыжевой болезни.

Среди всех пациентов с грыжами живота 49–57 % – лица пожилого и старческого возраста. Среди ущемлённых грыж паховые составляют 44–57 %, бедренные – 16–31, белой линии живота – 3–4, послеоперационные – 4–19, пупочные – 6–17, диафрагмальные – 0,2, прочие – 0,3–4%.

Основной причиной развития грыж живота служит возникающее нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. В развитии грыжевой болезни принимают участие три фактора.

Факторы насилия:

напряжение брюшного пресса (тяжёлый физический труд, надрывный кашель, затруднения мочеиспускания при аденоме предстательной железы или стриктуре уретры, упорные запоры и др.);

растяжение брюшной стенки (при беременности, асците, опухолях брюшной полости);

операции на брюшной стенке и органах живота;

354

хроническая травма брюшной стенки.

Факторы слабости:

анатомическая слабость (паховый или бедренный канал); врождённая слабость; приобретённая слабость.

Способствующие факторы:

ожирение или кахексия; инфекционные болезни (при брюшном тифе – ценкеровские некрозы мышц);

наследственность (семейная предрасположенность); возраст (чаще – у детей и стариков); пол (чаще у женщин, при паховой грыже – у мужчин);

заболевания (болезни лёгких → кашель → повышение внутрибрюшного давления → грыжа или гиперплазия простаты → затруднённое мочеиспускание → повышение внутрибрюшного давления → грыжа);

нарушения трофики различного генеза (поражение ЦНС и периферических нервов).

Перечисленные выше причинные факторы определяют направления профилактики грыж живота:

1)рациональное трудоустройство;

2)пропаганда здорового образа жизни, занятия физкультурой и спортом;

3)механизация тяжёлого физического труда;

4)осмотр организованных групп населения с выявлением факторов слабости (диспансеризация);

5)раннее выявление пациентов с грыжей и их оздоровление (ранняя операция – профилактика осложнений);

6)санитарно-просветительская работа среди населения.

Классификация грыж живота в соответствии с МКБ-10. Класс XI. Болезни органов пищеварения (K00–K93).

грыжи (K40–K46): K40 – паховая грыжа; K41 – бедренная грыжа; K42 – пупочная грыжа;

K43 – грыжа передней брюшной стенки;

K44 – диафрагмальная грыжа;

K45 – другие грыжи брюшной полости;

K46 – грыжа брюшной полости неуточнённая.

В настоящее время используют многоступенчатую клиническую классификацию грыж живота:

1. В зависимости от направления выхождения внутренностей различают: наружные грыжи (при котором грыжевой мешок и содержимое грыжи выходит за пределы «каркаса» брюшной полости): паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, Спигелевой линии, промежностные, запирательные, седалищные, поясничные – треугольника Пти и ромба Лесгафта–Грюнвальда,

послеоперационные и грыжи атипичных мест (рис. 9.1);

355

Рис. 9.1. Наиболее типичные наружные грыжи живота:1 – грыжа белой линии живота;2 – пупочная грыжа; 3 – грыжа Спигелевой линии; 4 – послеоперационная грыжа; 5 – паховая грыжа; 6 – бедренная грыжа; 7 – поясничная грыжа ромба Лесгафта–Грюнвальда; 8 – поясничная грыжа треугольника Пти

внутренние грыжи (при их возникновении грыжевой мешок формируется внутри «каркаса» брюшной полости, а грыжевое содержимое не выходит за его пределы): диафрагмальные (пищеводного

356

Рис. 9.3. Врождённая диафрагмальная грыжа

Приведено по: http://www.nlm.nih. gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/9036.jpg

4.По анатомическим особенностям: простые (содержимое – один орган), комбинированные (грыжевое содержимое – два и более органов) и скользящие грыжи (рис. 9.4).

5.По клиническому течению: неосложнённые, или вправимые (H. reponibilis), грыжи; невправимые (H. inreponibilis) грыжи; осложнённые грыжи – ущемлённые (H. incarcerata) (рис. 9.5), воспалённые, осложнённые копроста-

зом, осложнённые травмой грыжевого содержимого и оболочек.

6. По размерам грыжевого выпячивания (по стадиям развития): начинаю-

щиеся (H. incipiens), неполные (H. incompleta), полные (H. completa) и гигант-

ские (H. permagna) грыжи (рис. 9.6).

вой пузырь)

357

Рис. 9.6. Гигантские грыжи живота (H. permagna): а – послеоперационная; б – паховомошоночная

Наблюдения авторов

С эпонимической точки зрения следует выделить: 1) эпонимические разновидности грыж; 2) признаки неосложнённой грыжи живота; 3) признаки осложнений грыж живота; 4) дифференциальную диагностику грыж.

9.1. Эпонимические разновидности грыж

грыжа Бохдалека. Диафрагмальная грыжа, обусловленная недоразвитием мышечного слоя диафрагмы в области пищеводно-рёберного треугольника (треугольника или щели Бохдалека) (рис. 9.7). Чаще отмечается слева. Содержимое грыжи, как правило, кишечник. Рентгенологически над диафрагмой определяется неоднородное образование (из-за скопления в просвете кишок газов, жидкого и калового содержимого, складок слизистой). При контрастном исследовании выявляются перемещённые в грудную полость желудок и кишеч-

358

грыжазудека (синоним –«слабый пах»).

Наличие при натуживании грыжевой опухоли в паховой области без выхождения выпячивания к корню мошонки. Объективно выявляются расширение наружного отверстия пахового канала и положительный симптом «кашлевого толчка» при введении пальца в паховый канал. Нередко расценивается как «начинающаяся грыжа», или «предгрыжа».

Описана немецким хирургом Р. Н. М. Sudeck (1866–1938).

грыжа Клоке (синоним – гребешко-

вая грыжа). Редкая форма бедренной грыжи. Грыжа выходит из брюшной полости через наружное отверстие бедренного канала, затем у лобковой кости подходит под фасцию гребешковой мышцы и располагается на этой мышце, иногда расслаивая её. Может заходить между гребешковой и длинной приводящей мышцами.

Описана французским хирургом

J. G. Cloquet (1790–1883).

грыжа Купера I. Бедренная грыжа с двухкамерным грыжевым мешком, который состоит из двух частей: подкожной (на уровне подкожной фасции) и подфасциальной, проходящей через решётчатую фасцию.

ОписанаанглийскимхирургомA.P.Cooper (1768–1841).

грыжа Купера II. Врождённая косая паховая грыжа, мешок которой состоит из двух камер, ввёрнутых одна в другую.

Описана английским хирургом A. P. Cooper (1768–1841).

грыжа ларрея (синоним – грыжа Морганьи–ларрея). Парастерналь-

ная (грудинно-рёберно-диафрагмальная) грыжа (чаще левосторонней локализации). Ряд авторов грыжей Ларрея называют левостороннюю парестернальную грыжу, а грыжей Морганьи – грыжу правосторонней локализации. Клинически грыжа проявляется чувством полноты в надчревной области, метеоризмом, тошнотой, отрыжкой, неустойчивым стулом, иногда возникает ущемление органа брюшной полости. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование (рис. 9.9).

Описана французским хирургом D. J. Larrey (1766–1842), итальянским вра-

чом и анатомом G. В. Morgagni (1682–1771).

359

грыжа литтре. Грыжа (чаще паховая или бедренная), содержащая в грыжевом мешке дивертикул Меккеля. Последний может находиться в грыжевом мешке в свободном состоянии, может быть сращён с ним или ущемлён в грыжевом кольце (рис. 9.10).

Описана французским хирургом A. Littre (1658–1725).

грыжа ложье (синоним – грыжа джамбернатовой связки). Бедренная грыжа, вы-

ходящая через джамбернатову связку. Впервые описана французским хирур-

гом S. Laugier (1799–1872).

грыжа розера. Порок обратного развития желточного протока – открытый в области пупка желточнокишечный про-

ток у детей (по сути не является грыжей, хотя внешне напоминает её). Иногда сочетается с пупочной грыжей.

Описана немецким хирургом W. Roser (1817–1888).

грыжа спигелевой линии. Грыжа, выходящая в области полулунной (Спигелевой) линии живота.

Впервые описана бельгийским анатомом и ботаником A. Spigelius (van der Spieghel) (1578–1625).

грыжа Трейца (синонимы – околодвенадцатиперстная грыжа, грыжа зоны дуоденоеюнального изгиба, парадуоденальная грыжа). Внутренняя

(ложная) грыжа, связанная с ущемлением кишки в канале Трейцевой связки. В анамнезе у таких пациентов упорный запор. Различают грыжу левостороннюю (чаще) и правостороннюю. Грыжевое содержимое включает несколько петель или всю тонкую кишку. Клинически проявляется картиной высокой кишечной непроходимости. Грыжу чаще выявляют во время операции или аутопсии. На высоте приступа в животе обнаруживают шаровидное, подвижное, с чёткими контурами образование. При пальпации живота самое болезненное место соответствует грыжевым воротам. Они могут располагаться на линии, начинающейся слева над пупком и направляющейся вправо вниз к подвздошной ямке. Ущемление может прекращаться в положении пациента на правом боку, в положении стоя боль усиливается.

Описана австрийским врачом W. Treitz (1819–1872).

грыжа Харрингтона. Антральная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 9.11).

Описана американским хирургом S. W. Harrington (1889–1973).

синдром Бодон–Хаке. Сочетание скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с приобретённой гипертрофией привратника желудка.

синдром Монкриффа (синоним – Moncrieff’s syndrome). Врождённое нарушение углеводного обмена, сопровождающееся лакто- и фруктозурией,

360