Ч 1

абсцесс Дюпюитрена. Абсцесс клетчатки малого таза на его боковой стенке с вовлечением широкой связки матки и паховой связки. Возникает как осложнение параметрита.

Описан французским хирургом

G. Dupuytren (1777–1835).

Бомба Монпрофи. Ограниченное пространство, расположенное между ушитой культёй двенадцатиперстной кишки и стриктурой кишки, локализованной дистальнее. В этом пространстве возможно образование гнойника или скопление газов с последующим прорывом в брюшную полость и развитием распространённого перитонита.

Канал нука. Непостоянное парное слепое выпячивание брюшины в направлении больших половых губ, анало-

гичное влагалищному отростку брюшины у мужчин. Ограниченное скопление серозной жидкости в участке этого канала носит название кисты нука.

Описан голландским анатомом A. Nuck (1650–1692).

опухоль Шлоффера. Воспалительная опухоль после операции, возникающая в результате реакции на слабовирулентную инфекцию или инородное тело, после нагноения шва, точечной перфорации полого органа вследствие организации гематомы в брюшной полости. Заболевание начинается через несколько недель или месяцев после перенесённой операции – в брюшной полости появляется опухоль без чётких границ и признаков воспаления. Гистологически определяется хронический воспалительный инфильтрат, в центре которого может быть полость, заполненная кровью или гноем, стенки выстланы грануляциями, содержащими иногда инородное тело (чаще всего лигатуру).

Описан австрийским хирургом Н. Schloffer (1868–1937).

симптом Барлоу I. Тимпанит с металлическим оттенком над поддиафрагмальным абсцессом. Указывает на наличие большой полости с гладкими резонирующими стенками.

Описан английским врачом Th. Barlow (1845–1945).

симптом Барлоу II (синоним – феномен Барлоу). Чередование ясного лёгочного звука сверху, притуплённого тимпанического – книзу. Отмечается при экссудативном плеврите, сопутствующем поддиафрагмальному абсцессу

(рис. 7.18).

Описан английским врачом Th. Barlow (1845–1945).

симптом гентера. В норме при перкуссии передневерхней ости подвздошной кости возникает тимпанит. Внутрибрюшинные экссудаты и внутрибрю-

321

шинно расположенные опухоли большого и малого таза не изменяют перкуторного звука, в то время как забрюшинные инфильтраты при аппендиците, параметрите, остеомиелите тазовых костей, кровоизлияние в широкую связку и опухоли костей таза дают при перкуссии тупой звук.

Описан врачом Г. Г. Гентером в 1929 г.

симптом Дью. При правостороннем поддиафрагмальном абсцессе отмечается перемещение зоны притупления каудально при переводе пациента в коленно-локтевое положение.

Описан врачом L. Dew.

симптом Дюшенна I. При под-

диафрагмальном абсцессе отмечается вздутие в правой подрёберной области и парадоксальное дыхание с втяжением в надчревной области при вдохе и выпячиванием при выдохе.

Описан французским врачом G. В. А. Duchenne (1806–1875).

симптом Крюкова-зауэрбруха. Боль при надавливании на IX–XI рёбра, особенно сильная в точке, соответствующей проекции места скопления гноя при абсцессе печени или поддиафрагмальном абсцессе.

Описан терапевтом А. Н. Крюковым (1878–1952) и немецким хирургом

F. Sauerbruch (1875–1951).

симптом лейдена. Признак поддиафрагмального абсцесса – тройная смена звука (сверху вниз – лёгочный звук, тимпанический и затем притуплённый).

Описан немецким врачом Е. V. Leyden (1832–1910).

симптом литтена. Втягивание нижних межрёберных промежутков при дыхании – признак поддиафрагмального абсцесса.

Описан немецким врачом М. Litten (1845–1907).

симптом Мюсси I. При поддиафрагмальном абсцессе выявляется болезненность на шее у места прикрепления ножек кивательной мышцы.

Описан французским врачом N. F. O. Gueneau de Mussy (1813–1885).

симптом Пфуля. При пункции поддиафрагмального абсцесса во время вдоха выделение гноя усиливается, а при пункции пиопневмоторакса – уменьшается. Используют для дифференциальной диагностики указанной патологии. При параличе диафрагмы симптом не определяется.

Описан немецким врачом A. Pfuhl (1842–1905).

322

симптом сенатора. При поддиафрагмальном абсцессе отмечается неподвижность позвоночного столба при ходьбе вследствие ригидности мышц (чувство «загнанного кола» в позвоночник).

симптом Троянова. Сухой мучительный кашель при поддиафрагмальном абсцессе вследствие вторичного вовлечения в процесс плевры.

Описан хирургом А. А. Трояновым (1849–1916).

симптом Уэттерфорса. Чувство сдавления в грудной клетке у пациентов с поддиафрагмальным абсцессом.

симптом яуре. Рука исследующего, положенная на область правого подреберья, воспринимает толчки, наносимые другой рукой в подлопаточной области. При этом колебания печени, создаваемые гидравлической волной, усиливаются. Наблюдают при правостороннем поддиафрагмальном абсцессе.

Описан в 1921 г. врачом Г. Г. Яуре.

синдром Тилезиуса (синонимы – синдром гроссиуса, синдром вейта, синдром Крювелье II, синдром Барлакса). Поддиафрагмальный абсцесс.

Впервые описан в 1670 г. врачом К. Thylesius.

7.4.Другие диагностические признаки перитонита

иоценка тяжести заболевания

индекс интоксикации лейкоцитов островского (синоним – иило). После оценки состояния «белой крови» лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в гемограмме измеряется по формуле

ИИЛО = ЭН++ЛПл+М,

где Н – нейтрофильные лейкоциты, Пл – плазматические клетки, Э – эозинофилы, Л – лимфоциты, М – моноциты.

В норме ИИЛО составляет 1,6 усл. ед.

Индекс предложен в 1983 г. учёным В. К. Островским.

индекс резистентности организма Кочнева–Кима(синоним –иро). Явля-

ется комплексным показателем, включающим оценку реакции «белой крови» на эндогенную интоксикацию с учётом возраста пациента. Индекс вычисляется по формуле

ИРО = В ЛИИЛ ,

где Л – количество лейкоцитов в крови, тыс/мл; В – возраст пациента, лет; ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации Я. Я. Каль-Калифа (1941).

При показателе ИРО ниже 50 ед. (тяжёлая степень эндотоксикоза) у 51,3% пациентов с перитонитом отмечаются осложнения, а у 37,5 % наступает летальный исход; при индексе в пределах 50–100 (средняя степень эндотоксикоза) осложнённое течение перитонита отмечается у 34,4 % пациентов, а леталь-

323

ность отмечается в 9,3 % случаев; при ИРО более 100 (лёгкий эндотоксикоз) осложнения выявляются у 33,3 %, а летальность составляет 4,4 %.

Предложен в 1987 г. учёными О. С. Кочневым и Б. Х. Кимом.

лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (синоним – лии по Кальф-Калифу). После оценки состояния «белой крови» в гемограмме измеряется ЛИИ по формуле

ЛИИ = (С+3Ю+2П +4Ми)(Пл+1), (Мо+ Л)(Э+1)

где Пл – плазматические клетки, Ю – юные формы, С – сегментоядерные нейтрофилы, П – палочкоядерные нейтрофилы, Мо – моноциты, Э – эозинофилы, Ми – миелоциты, Л – лимфоциты.

ЛИИ в норме варьируется от 0,5 до 1,5 усл. ед. (в среднем составляет 1,0 ± 0,6). С точки зрения отдельных авторов, диагностическая значимость ЛИИ существенно возрастает при внесении в этот коэффициент поправок на характер температурной реакции и изменений со стороны геодинамики – пульсо-лей- коцитарно-температурный индекс интоксикации (ПЛТИИ) Химича (предложен в 1992 г. врачом С. Д. Химичем). При интоксикации лёгкой степени он составляет 3,96 ± 0,09 ед., при интоксикации средней степени тяжести – 6,13 ± 0,11,

при тяжёлой интоксикации он варьируется от 8,86 ± 0,09 до 10,46 ± 0,13 ед. Предложен в 1941 г. врачом Я. Я. Кальф-Калифом.

лимфоцитарный индекс интоксикации Угрюмова (синоним – лмии).

ЛмИИ = НЛ (%)100,

где Н – нейтрофилы, Л – лимфоциты (определяются в лимфе грудного протока). ЛмИИ в норме составляет 1,0.

Предложен в 1978 г. учёным В. М. Угрюмовым.

лейкоинтоксикационный индекс земскова (синоним – лйии). После оценки состояния «белой крови» в гемограмме измеряется ЛйИИ по формуле

ЛйИИ = Ми+Ю+Пл+П +С, Э+Б+ Л +М

где Ми – миелоциты, Ю – юные формы, Пл – плазматические клетки, С – сегментоядерные нейтрофилы, Э – эозинофилы, Б – базофилы, Л – лимфоциты.

При ЛйИИ = 1–2 усл. ед. имеет место интоксикация лёгкой степени, при ЛйИИ = 2,1–7 – средней степени тяжести, при ЛйИИ = 7,1–12 – тяжёлой, а при ЛйИИ > 12 усл. ед. следует говорить о терминальной интоксикации.

Предложен в 1999 г. группой авторов – А. М. Земсковым, В. М. Земсковым, Ю. В. Сергеевым, В. А. Ворновским и А. В. Карауловым.

лейкоцитарный индекс интоксикации Химича (синоним – лииХ).

324

ЛИИХ = 0,1Лк (тыс.) Н (%), 100−Н

где Лк – лейкоциты, Н – нейтрофилы. ЛИИХ в норме составляет 1,8.

Предложен в 1992 г. учёным С. Д. Химичем.

лейкоцитарный индекс интоксикации экссудата Биряльцева. Автором установлена закономерность повышения значения ЛИИ экссудата при развитии у пациентов перитонита после операций на органах брюшной полости. При этом показатель ЛИИ в брюшной полости в норме составляет 2,1 ± 0,4. При развитии местного перитонита его значение составляет 12,9 ± 0,88, при диффузном – 16,0 ± 0,7, при разлитом – 18,3 ± 1,34 усл. ед. Таким образом, установление факта повышения уровня ЛИИ (свыше 6 ед.) в содержимом брюшной полости, отделяемом по дренажам, свидетельствует о высоком риске развития у пациента послеоперационного перитонита, что требует специальных профилактических и лечебных мероприятий.

Предложен в 1988 г. врачом В. Н. Биряльцевым с соавт.

лейкоцитарный индекс интоксикации ябучинского (синонимы – индекс сдвига лейкоцитов ябучинского, лия). После оценки состояния «белой крови» в гемограмме измеряется ЛИЯ по формуле

где ЛИЯ – лейкоцитарный индекс сдвига Н. И. Ябучинского, С – сегментоядерные нейтрофилы, П – палочкоядерные нейтрофилы, Э – эозинофилы, Б – базофилы.

В норме этот показатель составляет 1,91–1,97 усл. ед. Предложен учёным Н. И. Ябучинским.

лейко-Т-клеточный индекс земскова (синоним – лТи). Это соотноше-

ние количества лейкоцитов к числу Т-лимфоцитов в 1 мкл крови. ЛТИ более точно отражает истинное содержание Т-лимфоцитов в периферической крови, нежели их абсолютное и относительное количество. В норме этот показатель составляет 4–7 усл. ед. Чем больше его значение у пациента, тем более существенный у него Т-клеточный дефицит.

Описан в 1997 г. учёным А. М. Земсковым.

лизосомально-катионный тест Пигаревского (синоним – лКТ Пигарев-

ского).Сутьметодазаключаетсявследующем.Влизисомахполиморфноядерных лейкоцитов содержится большое количество неферментативных катионных белков, обладающих антибактериальной активностью. При фагоцитозе катионные белки адсорбируются на свободной поверхности фагоцитированных бактерий и происходит их связывание с анионными комплексами бактериальной клетки, что ведёт к нарушению структуры и функции мембраны микроба

325

(в дальнейшем он погибает). Доказано, что между количеством катионных белков и характером воспалительного процесса (в том числе тяжестью интоксикационного синдрома) имеется тесная взаимосвязь: чем тяжелее гнойно-воспа- лительный процесс, тем более выраженным является снижение уровня ЛКТ.

Определение ЛКТ может быть выполнено в любой гематологической лаборатории: берётся мазок крови из пальца пациента, наносится на предметное стекло и окрашивается спиртовым раствором прочного зелёного и азура А. Под микроскопом катионные белки хорошо видны в протоплазме лейкоцитов в виде голубовато-синих глыбок. После подсчёта определяется средний цитохимический коэффициент (СЦК):

СЦК = 3а +2,5+2в+1,5г +1д +0,5е+0ж , 100

где буквы означают количество клеток с одинаковой степенью окрашивания цитоплазмы прочным зелёным, а цифры – интенсивность окрашивания.

Нормальный показатель СЦК – 1,7–1,8 усл. ед. Уменьшение значения СЦК пропорционально росту уровня эндогенной интоксикации и тяжести воспалительного процесса.

Предложен в 1979 г. учёным В. Е. Пигаревским.

Мангеймский индекс перитонита (синонимы – Mannheim Peritonitis Index, MPI, индекс линдера). Индекс для прогнозирования исхода перитонита, который первоначально включал 15 параметров. Он был опубликован в 1987 г. и получил название Мангеймского индекса перитонита (Mannheim Peritonitis Index, или MPI). Проведенные позже научные исследования позволили авторам (М. Linder и соавт., 1992) представить переработанный индекс, основанный на оценке следующих 8 факторов риска: возраст пациента, пол, наличие органной недостаточности, наличие злокачественного новообразования, длительность перитонита до операции более 24 ч, наличие распространенного перитонита, место первичного очага, тип перитонеального экссудата

(табл. 7.2).

Таблица 7.2. оценка тяжести перитонита при измерении индекса линдера

326

Значения MPI могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. MPI предусматривает три степени тяжести перитонита: при индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0 %, при индексе от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) – 29, при индексе более 30 баллов (третья степень тяжести) – 100 %. Возможен расчет прогнозируемой летальности по формуле Биллинга: «Летальность = (0,065×[индекс MPI]2) – (0,38×индекс

MPI) – 2,97».

Предложен в 1987 г. и модифицирован в 1992 г. М. Linder с группой немецких хирургов из г. Мангейма.

Метод родомана (синоним – метод оценки тяжести перитонита по родо-

ману). Для оценки используется флуоресцентный метод, который позволяет определять в биологических жидкостях (кровь, перитонеальный экссудат) общую концентрацию альбумина (ОКА) и «эффективную» концентрацию альбумина (ЭКА). При этом показатели ОКА и ЭКА сыворотки при прогрессировании перитонита снижаются. В перитонеальный выпот молекула альбумина попадает такой же, какой она была в крови, т. е. соотношение ЭКА/ОКА в выпоте в большинстве случаев близко к таковому в крови. Общая концентрация альбумина крови у 75 % обследованных достоверно коррелирует с величиной соотношения ОКА выпота к ОКА крови с высоким коэффициентом корреляции. Вид связи между этими показателями указывает на характер развития патологического процесса и на причины потери альбумина крови.

Предложен учёными Г. В. Родоманом, Т. И. Шалаевой, Г. Е. Добрецовым и А. Л. Коротаевым.

семенной индекс интоксикации яремы (синоним – сии). Применяется для оценки токсичности сыворотки крови, лимфы или других биологических жидкостей больного человека с помощью сперматозоидов животных (быка). Изменение уровня активности последних оценивается при помещении в биологическую жидкость с помощью анализатора токсичности, где оптическим зондом служит луч гелий-неонового лазера. ССИ вычисляется по формуле

СИИ = Тср.опытн 100%, Тср.контр

где Тср. опытн – среднее время подвижности сперматозоидов быка в фильтрате

сыворотки крови или лимфе больного человека; Тср. контр – среднее время подвижности сперматозоидов быка в контрольном растворе.

У здоровых людей СИИ составляет 80,1 ± 18,7 %. При тяжёлых инфекционных процессах этот показатель уменьшается. Так, при перитоните в первые сутки он составляет 35,0 ± 9,0 %.

Предложен в 1994 г. врачом И. Б. Яремой с соавт.

система APACHE II является модифицированной (трансформированной из АРАСНЕ) системой оценки состояния здоровья пациента (степени тяжести заболевания), основанной на анализе возрастных изменений и предшествующего заболеванию состояния здоровья. Все изменения оцениваются опреде-

327

лённым количеством баллов (от 0 до 71), при этом с увеличением их количества повышается тяжесть заболевания и вероятность смертельного исхода. Анализ состояния пациента по данной системе позволяет лечащим врачам правильно оценить тяжесть настоящего заболевания, вероятность смертельного исхода и определить необходимость применения того или иного лечебного метода с целью коррекции состояния.

общий показатель оценки состояния пациента по системе APACHE II=

баллы оценки по шкале острых физиологических изменений (acute physiology score) + баллы в соответствии со шкалой возрастных изменений (age points) + баллы в соответствии со шкалой хронических изменений в состоянии здоро-

вья (chronic health points).

Оценка состояния пациента по шкале острых физиологических изменений

(Acute Physiology Score) представлена в табл. 7.3–7.5.

Таблица 7.3. оценка состояния пациента по шкале нарушения физиологических функций

15 – баллы в соответствии со шкалой Glasgow Coma Scale.

Примечания: 1. Если пациент страдает острой почечной недостаточностью, счёт креатинина сыворотки крови удваивается. 2. Среднее артериальное давление = [(систолическое АД) + 2(диастолическое АД)]/2.

328

Таблица 7.4. оценка состояния пациента

по возрастной шкале Age Points

При расчёте по шкале АРАСНЕ II следует учитывать следующее (табл. 7.6, 7.7):

1.Органные нарушения или иммуносупрессия предшествуют развитию настоящего заболевания.

2.Иммуносупрессия отмечается в случаях: 1) если данному состоянию предшествовали агрессивные лечебные мероприятия (химиотерапия, иммуносупрессивная терапия, лучевое лечение, длительное использование или большие дозы кортикостероидов или 2) имеются тяжёлые заболевания типа злокачественной лимфомы, лейкемии или СПИДа.

3.Печёночная недостаточность диагностируется в случаях: 1) если при биопсии доказан цирроз печени; 2) имеются признаки портальной гипертензии;

3)отмечены эпизоды кровотечений из верхних отделов ЖКТ при портальной гипертензии; 4) имеются предшествующие эпизоды печёночной недостаточности, печёночная кома или энцефалопатия.

4.Сердечно-сосудистая недостаточность устанавливается, если диагностируется класс 4 поражения в соответствии со шкалой New York Heart Association Class.

5.Дыхательная недостаточность определяется в случаях: 1) серьёзного нарушения дыхания вследствие хронического заболевания лёгких со значительными изменениями в сердечно-сосудистой системе (лёгочное сердце); 2) документально подтверждены хроническая гипоксия, гиперкапния, вторичная полицитемия, тяжёлая легочная гипертензия; 3) имеется зависимость от вдыхания кислорода и других лечебных коктейлей, регулирующих дыхание.

6.Почечная недостаточность устанавливается при наличии показаний к проведению хронического гемодиализа.

Исходя из показателей, рассчитанных в соответствии со шкалой APACHE II, а также с учетом первичного клинического диагноза можно вычислить

329

степень риска внутрибольничной смерти пациента (R). Этот показатель рассчитывается исходя из соотношения: [рассчитанный риск внутрибольничной смерти] : (1 – [рассчитанный риск внутрибольничной смерти]) = (–3,517) + (0,146×[значение показателя по шкале APACHE II]) + (0,603 – для оперированных в экстренном порядке пациентов, 0 – если нет) + (значение диагностической категории). Определяется натуральный логарифм данного значения и рассчитывается показатель вероятной летальности (табл. 7.8).

Таблица 7.6. Диагностические категории при оценке вероятности летального исхода

для неоперированных пациентов

330