3. Классификация сальмонелл. Антигенная структура сальмонелл. Схема Кауфмана–Уайта. Патогенез тифопаратифозных инфекций и сальмонеллезных пищевых токсикоинфекций.

Современная классификация сальмонелл, основанная на строении ДНК.

Вид	Подвид	Число сероваров	Серогруппа	Наиболее распространённые серовары
Salmonella enterica	I (enterica)	1435	A B C D E	paratyphi A paratyphi В, typhimurium, derby, heidelberg paratyphi C, choleraesuis, infantis, virchowi typhi, enteritidis, dublin london, anatum
Salmonella bongori	II (salamae) III a (arizo-) III b (diarizo-) IV (houtenae) VI (indica) (V-старое обозначение)	485 94 321 69 11 20	Другие группы	Не имеют собственных названий, обозначаются антигенной формулой по Кауфману–Уайту

Возбудители брюшного тифа и паратифов Salmonella typhi, Salmonella paratyphi a, Salmonella paratyphi b, Salmonella paratyphi c

Морфология.

• Бактерии тифопаратифозной группы (ТПГ) не отличаются между собой по морфологическим признакам.

• Палочки с закругленными концами длиной 1,5–8 мкм, шириной 0,5–0,8 мкм,

• Полиморфные,

• Подвижные — перитрихиально расположенные жгутики (от 8 до 20).

• Спор и капсул не образуют.

Тинкториальные свойства.

• Хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями,

• Гр«-»

Культуральные свойства.

• Факультативные анаэробы.

• Растут и размножаются на обычных питательных средах при 37° С и слабощелочном рН – 7,2–7,4.

• На МПА дают гладкие круглые полупрозрачные выпуклые влажные (S–форма) или шероховатые тусклые сухие неправильной формы (R–форма) колонии.

• Колонии паратифа В более крупные мутноватые, способные к валообразованию через 18–20 часов пребывания в термостате.

• На дифференциально-диагностических средах с лактозой сальмонеллы ТПГ образуют бесцветные колонии, на висмут-сульфит-агаре – черного цвета.

• Средой накопления для сальмонелл ТПГ является желчный бульон.

Ферментативные свойства. Сальмонеллы биохимически активны.

Биохимические свойства видов (старое название) или серотипов (название, соответствующее современной классификации) сальмонелл ТПГ.

Виды	Глюкоза	Лактоза	Маннит	Сахароза	H2S	Индол
S.typhi	К	—	К	—	+	—
S.paratyphi A	КГ	—	КГ	—	—	—
S.paratyphi B	КГ	—	КГ	—	+	—
S.paratyphi C	КГ	—	КГ	—	—	—

Токсинообразование.

Тифопаратифозные бактерии обладают рядом факторов, способствующих развитию заболевания:

1. Фактор адгезии (прилипания сальмонелл к поверхности энтероцита, Ads F);

2. Фактор сцепления (сальмонелл с поверхностью энтероцита, Adr F);

3. Фактор колонизации (CF);

4. Фактор инвазии (IF, интерналин), обеспечивающий проникновение сальмонелл в эпителий кишки.

5. Способность сальмонелл продуцировать экзотоксины LT (labile toxin) и ST(stable toxin).

*Диареи у больных тифопаратифозными заболеваниями, как правило, нет.

6. Эндотоксины — липополисахариды (ЛПС), освобождающиеся при распаде сальмонелл, являются одним из главных факторов их патогенности. Они также могут инициировать синтез биологически активных соединений, определяющих патогенез эндотоксикоза.

Антигенная структура.

Сальмонеллы имеют 3 основных антигенных комплекса:

• О-антиген – соматический, термостабильный, связанный с телом микробной клетки.

• К-антиген (поверхностный, «капсульный»), имеющийся только у Salmonella typhi и Salmonella paratyphi С. Одним из компонентов К-антигена является Vi-антиген или антиген «вирулентности». В состав К-антигена входит также М-антиген (слизистый).

• Н-антиген – термолабильный, связанный со жгутиками.

Патогенность для животных. В естественных условиях животные тифом не болеют. S. paratyphi В иногда могут вызвать заболевание домашних животных и птиц.

Патогенез. Источник возбудителей брюшного тифа и паратифа А — человек (больной или носитель).

Механизм передачи возбудителей – фекально-оральный.

Пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой.

Входные ворота инфекции.

1. Если сальмонеллы не погибают в кислом желудочном содержимом, они проникают в тонкий кишечник.

2. Адгезия на поверхности энтероцитов происходит за счет расположенных на их поверхности рецепторов к моносахарам.

3. После адгезии и колонизации энтероцитов сальмонеллы за счет продуцируемого ими фактора инвазии (интерналин) проникают внутрь эпителиальных клеток слизистой.

4. В дальнейшем, не размножаясь в энтероцитах и не разрушая их, сальмонеллы переносятся сквозь эпителиальные клетки с последующим выходом в собственной пластинке слизистой (трансцеллюлярное проникновение, фаза инфицирования, инкубационный период).

Динамика распространения возбудителя.

1. Из слизистой оболочки по лимфатическим капиллярам и сосудам бактерии поступают в лимфатический аппарат кишечника (солитарные фолликулы и групповые лимфатические фолликулы), затем в мезентериальные ЛУ (фаза первичной регионарной инфекции, инкубационный период). => развитие лимфангоита, лимфаденита.

2. Бактерии быстро поглощаются макрофагами лимфатических узлов и размножаются в них. От внутриклеточного переваривания фагоцитами Salmonella typhi и paratyphi C защищены капсульным полисахаридом Vi — Он препятствует также лизису бактерий активированным по альтернативному пути комплементом и повышает их устойчивость к бактерицидному действию свободных радикалов.

3. Преодолев защитный барьер регионарного лимфатического аппарата, сальмонеллы попадают в кровь.

С этого момента заканчивается инкубационный период, длящийся 14 дней, и болезнь проявляется клинически (начальный период, 1-я неделя болезни, фаза бактериемии и токсинемии).

4. Липополисахариды (ЛПС), освобождающиеся при распаде сальмонелл, вскоре распадаются на липид А и полисахаридную часть.

5. Липид А при проникновении в макрофаги, тучные клетки, базофилы, эозинофилы, тромбоциты способствует выходу биологически активных веществ – гистамина, серотонина, простагландинов, лейкотриенов и др.

* Циркуляция эндотоксина и продуктов тканевого распада в крови вызывает состояние интоксикации организма (status typhosus), сопровождающееся развитием патофизиологических процессов (лихорадка, гипотония, нарушение кровоснабжения органов и ацидоз, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, шок и др.).

6. К концу 1 недели у части больных на груди и животе появляются розеолы — пятнышки (диаметром 1-5 мм) розового, красного или пурпурно-красного цвета, чаще округлой формы – результат локального расширения сосудов сосочкового слоя кожи.

7. Циркулирующие в крови сальмонеллы локализуются в паренхиматозных органах, наступает фаза паренхиматозной диссеминации (2–3-я неделя, разгар болезни). Одновременно происходит выделение возбудителя из организма больного через желчевыводящие пути, почки.

8. Сальмонеллы с желчью выделяются в просвет кишечника и частично выводятся с испражнениями, при этом оставшаяся часть бактерий внедряется в первично сенсибилизированные групповые и солитарные лимфатические фолликулы дистального отдела тонкой кишки.

* Развивающиеся в них некротические процессы являются следствием аллергической реакции, проявляющейся в виде гиперергического воспаления (выделительно-аллергическая фаза).

Наиболее поражаемые органы — Печень, селезенка, сосудистая система, ЦНС (тиф).

• Основные специфические патологоанатомические изменения локализуются в пейеровых бляшках и лимфатических фолликулах подвздошной кишки.

Выведение возбудителя во внешнюю среду.

• Из желчного пузыря и пейеровых бляшек попадает в просвет кишечника и на второй неделе болезни появляется в испражнениях.

• Поражение почек может сопровождаться выделением бактерий с мочой.

• Длительное бактериовыделение — хроническая форма брюшнотифозной инфекции, при которой возбудитель сохраняется в клетках СМФ.

Механизмы саногенеза.

1. В преиммунную фазу инфекционного процесса уничтожение сальмонелл наступает вследствие, лектинового и альтернативного пути активации комплемента.

2. В иммунную фазу инфекционного процесса – за счёт иммунного лизиса с участием IgM и комплемента по классическому пути активации. К белкам наружной мембраны сальмонелл образуются IgG, обладающие как опсонизирующими свойствами, так и способностью активировать комплемент по классическому пути.

• Сальмонеллы способны к внутриклеточному паразитированию в макрофагах и образованию L-форм.

• При нормально функционирующей иммунной системе пациента после перенесенного заболевания формируется, как правило, пожизненный иммунитет.

Микробиологическая диагностика.

Материал для исследования — кровь, желчь, моча, испражнения, отделяемое розеол, в отдельных случаях — пунктат костного мозга, спинномозговая жидкость, гной из септических очагов, некротизированные ткани.

Микроскопический метод. Применяется прямая и непрямая РИФ для обнаружения сальмонелл в исследуемом материале.

Бактериологический метод. Выделение тифозных и паратифозных бактерий проводят по одной и той же схеме, какой бы исходный материал не исследовался. Различия заключаются в первичном его посеве.

Исследование крови (1–2-я недели заболевания, выделение гемокультуры).

• Кровь в количестве 5–10 мл берут стерильно из локтевой вены больного и засевают в 50–100 мл питательной желчной среды Рапопорт.

• Из сред накопления материал засевают на скошенный агар или в среду Олькеницкого, а также в чашки со средой Эндо и Плоскирева.

• Через 18–24 часа изучают посевы, определяют чистоту культуры и идентифицируют ее на основании комплекса признаков: морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных.

• Обнаружение микробов в крови всегда является показателем острого заболевания, признаком, абсолютно подтверждающим диагноз брюшного тифа.

Исследование испражнений (выделение копрокультуры, начиная со 2–3-й недели заболевания).

• Посев испражнений производят параллельно двумя способами – прямым и на среды обогащения.

• Прямой метод – одну каплю приготовленного материала засевают на чашки со средами Плоскирева, Левина, висмут-сульфит агар.

• Посев на среды обогащения – при посеве кусочек испражнений эмульгируют в 10 мл среды Мюллера, Кауфмана или, селенитового бульона. Из этих сред делают высев на чашки со средой Плоскирева, Левина, висмут-сульфит агар через 5–6 часов.

• Наличие возбудителя в фекалиях может быть результатом заболевания или бактерионосительства.

Исследование мочи (выделение уринокультуры с конца 2-й дели заболевания).

• В моче бактерии находятся практически в чистой культуре и в большом количестве.

• Посев производят на среды, применяемые для выделения их из испражнений.

Исследование желчи (дуоденальное содержимое, в течение всего срока заболевания).

Каждую порцию желчи сеют отдельно, материал в количестве 0,5 мл наносят на среды Плоскирева, Левина, висмут-сульфит-агар в чашки Петри и растирают шпателем.

Выделение чистой культуры

1. Отмечают типичные или подозрительные колонии, пересевают их на комбинированные среды (среда Олькеницкого, Рессела, в случае их отсутствия – на короткий, пестрый ряд: в пробирки со скошенным агаром и средами Гисса с лактозой и глюкозой).

2. Посевы инкубируют 24 часа при 37 ^оС.

3. На среде Олькеницкого сальмонеллы брюшного тифа ферментируют глюкозу с образованием кислоты (пожелтение столбика ара), не расщепляют лактозу (окраска скошенной части не изменяется) и продуцируют сероводород (почернение среды на границе столбика агара и скошенной поверхности).

4. Сальмонеллы паратифов ферментируют глюкозу с образованием кислоты и газа (пожелтение и разрыв столбика агара).

5. Полученную чистую культуру идентифицируют по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим, антигенным свойствам и в реакции фаголизиса.

6. Со скошенного агара делают мазок, окрашивают по Граму, определяют подвижность культуры. 7. 7. Выделенную культуру сеют в ММТ (мультимикротест-система), которая содержит блок готовых диагностических сред для полного изучения биохимической активности микробов.

Биологический метод не применяется так как заболевания, вызываемые сальмонеллами ТПГ, относятся к антропонозным.

Серологический метод. Используется чувствительная РНГА с эритроцитарными диагностикумами (О-, Н-, Vi). Определение титра антител к Vi-антигену проводится также с помощью латекс- агглютинации или реакции коагглютинации. Чувствительность этих методов превышает 95%; ложноотрицательные результаты очень редки.

Для дифференциации бактерионосителей от вакцинированных применяют определение класса антител (IgM, IgG).

Аллергологический метод не применяется.

Профилактика. Специфическая профилактика в очаге включает назначение бактериофага всем контактировавшим лицам.

Используются также:

1. Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая.

• Препарат представляет собой инактивированные спиртом и лиофилизированные микробные клетки S.typhi.

• Применяется для профилактики брюшного тифа у взрослых (мужчины до 60, женщины до 55 лет).

• Вводится подкожно, двукратно с интервалом 25 – 35 сут в дозе: 1-я – 0,5 мл, 2-я - 1,0 мл. Из-за высокой реактогенности и кратковременности создаваемого иммунитета во многих странах больше не применяется.

2. Вакцина брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Vi-антигеном.

• Вакцина состоит из двух компонентов: сухой брюшнотифозной спиртовой вакцины (500 млн. убитых брюшнотифозных бактерий) и раствора Vi-антигена (400 мкг), которые соединяют непосредственно перед применением.

• Препарат предназначен для профилактики брюшного тифа у детей с 7 до 14 лет.

• Вакцина модулирует образование специфических антител к О - и Vi – антигенам возбудителя брюшного тифа.

• Однократное подкожное введение вакцины в дозе 0,5 мл обеспечивает защиту от заболевания в течение 2 лет.

3. Вакцина брюшнотифозная субъединичная Vi -полисахаридная жидкая (ВИИНВАК).

• Препарат предназначен для профилактики брюшного тифа у взрослых.

• Вакцина представляет собой раствор капсульного полисахарида, извлечённого из супернатанта культуры S. typhi.

• Однократное подкожное введение вакцины в дозе 0,5 мл обеспечивает защиту от заболевания в течение 2 лет.

4. Вакцина брюшнотифозная живая оральная.

• Препарат представляет собой живую культуру вакцинного штамма S. typhi.

• Детям старше 6 лет и взрослым назначают 1 капсулу в сутки через день, всего 4 дозы.

5. Проходит испытания конъюгированная брюшнотифозная вакцина (полисахарид Vi, конъюгированный с белковым носителем). — Она используется для иммунизации грудных детей.