2. Классификация патогенных кишечных палочек. Патогенез эшерихиозов, вызванных разными группами патогенных эшерихий.

Классификация диареегенных кишечных палочек:

Свойства	Категории
	ЭПКП I Энтеропатогенные кишечные палочки	ЭПКП II Энтеропатогенные кишечные палочки	ЭТКП Энтеротоксигенные кишечные палочки	ЭИКП Энтероинвазивные кишечные палочки	ЭГКП Энтерогеморрагические кишечные палочки	ЭАКП Энтероадгезивные (энтероаггрегативные) кишечные палочки
Токсины	LT, ST		LT, ST Сочетанное действие LT+ST	LT, ST	LT, ST SLT-I и SLT-II	—
Фактор Инвазии	—	+		+		—
Инвазивность	Не проникают в эпителий кишечника	Проникают в эпителий кишечника		Проникают в эпителий кишечника		Колонизируют эпителий тонкой кишки
Характер диа..	Водянистая		Холероподобная	Дизентериподобная	Геморрагическая	—
Возраст инфицирования	Дети до 2 лет	Дети от 2 до 6 лет	Дети после года Взрослые	Дети после года Взрослые	Дети по- сле года	Дети и взрослые со сниженной резистентностью
Локализация	Тонкий кишечник			Тонкий и толстый кишечник		Тонкий кишечник
Инфицирующая доза	105–1010	108–1010	5×105
Серогруппы О-по АГ	Класс I: О20, О33, 055, О75, О91, О111ав, О112ав, О114, О119, О125ас, О126, О127, О128ав, 142	Класс II: О18, О44	О6, О8, О11, О25 О27, О34, О63, О78, О80, О85, О115ас, О128ас, О139, О148, О149, О153, О154, О159, О166	О15а, О28ас, О29, О32, О112ас, О115ав, О124, О129, О135, О136, О143, О144, О151,152, О164, О167	О1, О2, О4, О5, О22, О23, О26, О38, О39, О45, О48, О50, О73, О82, О86, О88, О100, О103, О104, О105, 0111ас, О145, О146, О157, О163, О165	4 провизорных кандидата

ST — термостабильный

LT — термолабильный токсин

SLT-I и SLT-II (shiga like toxin) — вызывают гибель эндотелия капилляров и, вследствие этого, ишемию и локальный некроз слизистой толстого кишечника

► LT-активация образования аденилатциклазы энтероцитами → гидролиз АТФ → накопление ц-АМФ → цитотонический эффект (т.е. секреция жидкости в направлении: капилляр → энтероцит → просвет кишки;

► ST-активация образования гуанилатциклазы энтероцитами → гидролиз ГТФ → накопление ц-ГМФ → цитотонический эффект.

Возбудители эшерихиозов – диареегенные Esherichia coli

Морфология.

• Имеет слегка закругленные концы, прямая, полиморфная (от коккобациллярной формы до нитевидной).

• Размеры – в пределах 0,5-1,5х1,5-6 мкм.

• В мазках располагаются одиночно или парами.

• Имеют капсулу или микрокапсулу.

• Спор не образует.

• Существуют как подвижные, так и неподвижные варианты эшерихий; подвижные снабжены жгутиками, расположенными перитрихиально.

Тинкториальные свойства — По методу Грама окрашивается отрицательно.

Культуральные свойства.

• Факультативный анаэроб.

• Растёт на простых питательных средах при 37° С.

• На плотных средах образует слабо выпуклые бесцветные колонии мелкозернистой структуры, гладкие (S-форма) или шероховатые с неровными краями (R-форма).

• На жидких средах растёт диффузно, вызывая помутнение и образование осадка либо плёнки.

• На дифференциально-диагностических средах с лактозой образует колонии, окрашенные в цвет индикатора (на среде Эндо – фуксиново-красные, Левина – тёмно-синие, МакКонки – красные, Аселя-Ли6ермана – тёмно-коричневые с красноватым оттенком).

Ферментативные свойства.

• Ферментирует до кислоты и газа глюкозу, лактозу, маннит, некоторые штаммы – сахарозу, мальтозу, арабинозу,

• Не образует H2S;

• Образует индол,

• Свёртывает молоко (без пептонизации) и разжижает желатин,

• Восстанавливает нитраты в нитриты.

• Не обладают оксидазной, уреазной и липазной активностью.

• Продуцируют каталазу.

Токсинообразование.

Патогенные кишечные палочки обладают рядом факторов, способствующих развитию заболевания.

1. Фактор адгезии (прилипания к поверхности энтероцита, Ads F);

2. Фактор сцепления (с поверхностью энтероцита, Adr F);

3. Фактор колонизации (CF);

4. Фактор инвазии (IF), обеспечивающий проникновение энтероинвазивных кишечных палочек в эпителий кишечника;

5. Цитотонины LT (labile toxin) и ST(stable toxin) – экзотоксины, индуцирующие гиперпродукцию ц-АМФ и ц-ГМФ, вызывающие, в свою очередь, усиленную секрецию эпителием кишечника жидкости, содержащей ионы Na+, К+, Cl-, бикарбонаты.

6. Цитотоксины SLT-I (Shiga-like toxin, веротоксин 1, VT1, вызывает гибель культур клеток HeLa и Vero in vitro) и SLT-II, (веротоксин 2, VT2), обладающий теми же свойствами, но отличающийся от VT1 по антигенам.

7. Эндотоксины — липополисахариды (ЛПС), освобождающиеся при распаде E. coli, являются одним из главных факторов их патогенности.

8. Патогенные эшерихии выделяют бактериоцины – колицины, вызывающие гибель родственных бактерий, что даёт им преимущество перед неколициногенными E. coli.

Антигенная структура.

• Соматический О-антиген (липидо-полисахаридо-протеиновый, термостабильный),

• Поверхностный соматический К-антиген (полисахаридный, термолабильный)

• Жгутиковый Н-антиген (термолабильные белки).

Патогенез.

Основной источник возбудителей — человек, больной эшерихиозом, и бактерионосители.

Механизм и пути передачи возбудителя.

• Механизм передачи – фекально-оральный.

• Пути передачи – пищевой, водный, контактно-бытовой.

• Входные ворота – слизистая тонкого кишечника, а для ЭИКП и ЭГКП — и слизистая толстого кишечника.

• Динамика распространения возбудителя во внутренней среде макроорганизма – обычно локальная: входные ворота → межклеточная жидкость → лимфа → региональные → (мезентериальные) лимфатические узлы.

Развитие заболевания:

1. Продукты жизнедеятельности и гибели диареегенных кишечных палочек (эндотоксин, лецитиназа, каталаза и др.) повреждают слизистую тонкого кишечника => снижение выработки пищеварительных пристеночных ферментов, нарушением пристеночного пищеварения и барьерной функции тонкой кишки.

2. В просвете кишечника накапливаются продукты неполного гидролиза (хорошая питательная среда для различных микробов).

3. Измененная реакция химуса приводит к развитию процессов гниения в кишечнике. Вследствие некроза эпителия накапливается гистамин, фенол, индол, серотонин, которые способствуют гемодинамическим нарушениям.

4. Токсические продукты из кишечника всасываются в кровь, и тяжесть болезни зависит от степени общей интоксикации, а также от индивидуальных особенностей больного, его возраста.

5. Патофизиологическое действие эндотоксина при эшерихиозах — лихорадка, лейкопения, гипотония, ацидоз, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВК), приводящая к внутрисосудистому тромбозу, развитию ишемического и геморрагического некроза во внутренних органах.

Микробиологическая диагностика.

Материалом для исследования — испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, остатки съеденной пищи.

Микроскопический метод. Для ускоренной идентификации патогенных типов кишечных палочек применяется метод иммунофлуоресценции с использованием группоспецифических меченых сывороток.

Бактериологический метод.

1. Исследуемый материал засевают на чашки со средой Эндо и Плоскирева.

2. Через 24 часа инкубации при 37° С выбирают окрашенные колонии.

3. Принадлежность к диареегенным кишечным палочкам устанавливают с помощью РА - на стекле со смесью сывороток против чаще всего встречающихся серогрупп (поливалентная ОКА-сыворотка). 4. При отрицательном результате РА повторяется с поливалентными сыворотками против менее часто встречающихся серогрупп: с поливалентными OKB, OKC, OKH и OKF-сыворотками. Исследуют не менее 10-колоний с каждой чашки.

5. При положительном результате РА оставшуюся часть колоний пересевают на скошенный агар и короткий пестрый ряд или на среду Рессела.

6. Полученную культуру идентифицируют на основании морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств.

7. Серогруппу патогенных эшерихий определяют в реакции агглютинации с моновалентными сыворотками, входившими в состав поливалентной, давшей положительную РА.

8. Для определения LT и ST применяется реакция коагглютинации.

9. Для определения веротоксинов VT1 и VT2 используются реакция обращенной пассивной латексной агглютинации (РОПЛА метод) и метод иммуноферментного анализа (ИФА).

10. Методом ДНК-зондов можно обнаружить гены плазмид E.coli, контролирующих синтез их цитотоксинов

Биологический метод.

Может быть использован для идентификации чистой культуры:

а) энтеротоксигенных эшерихий, продуцирующих термостабильный токсин (ST) – на мышах-сосунках при внутрибрюшинном введении;

б) энтерогемморагических эшерихий, продуцирующих VT1 и VT2 на взрослых мышах весом 16 – 18 г при внутрибрюшинном введении. При положительном результате мыши погибают через 10 - 12 часов. При вскрытии погибших мышей обнаруживаются патологические изменения в тонком (энтеротоксигенные эшерихии) или толстом кишечнике при наличии энтерогемморагических эшерихий (отёк слизистой, эритемы, геморрагии);

в) энтероинвазивных – по возникновению конъюнктивита у морских свинок при внесении культуры в их конъюнктивальный мешок.

Серологический метод.

Заключается в выявлении антител к энтеропатогенным кишечным палочкам в РА или РНГА с аутокультурой. Реакция считается положительной при нарастании титра антител в 4 и более раз в динамике заболевания. Наличие О-антител позволяет отличить острый инфекционный процесс от бактерионосительства.

Аллергологический метод. Не применяется, так как тип иммунного ответа при эшерихиозах – В.

Профилактика заболевания.

А – мероприятия по отношению к источнику возбудителей в природе:

• Ранняя диагностика эшерихиозов у больных стертыми формами, носителей и больных с типичной картиной заболевания.

• Антибиотики широкого спектра действия, применяют только по индивидуальным показаниям.

• При среднетяжелых формах назначают котримоксазол, офлоксацин, ципрофлоксацин; при тяжелом течении показано назначение цефотаксима в сочетании с гентамицином.

• При тяжелых и среднетяжелых формах заболевания в качестве патогенетической терапии применяют инфузионные средства - «Квартасоль», «Лактосоль», «Ацесоль», «Трисоль» и т.п.).

• При отсутствии признаков острого обезвоживания назначают средства оральной регидратации (оралит, регидрон и др.), количество которых должно в 1,5 раза превышать потери воды с испражнениями.

• После приема антибактериальных средств используют эубиотики для коррекции дисбактериоза (биоспорин, бактиспорин, колибактерин, бифидумбактерин и др.).

Б – мероприятия по отношению к механизмам и путям передачи:

• Соблюдение санитарно-гигиенических требований на объектах общественного питания и водоснабжения, предупреждение возможного контактно-бытового пути заражения в детских коллективах.

В – мероприятия по отношению к восприимчивому организму – специфическая профилактика эшерихиозов не разработана. Проведение экстренной профилактики антибактериальными средствами нецелесообразно.