Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

В нормальных условиях частота пульсовых волн соответствует частоте сердечных сокращений и составляет 60–80 ударов в 1 мин.

Pulsus frequens – частый пульс, более 90 ударов в 1 мин, соответствует тахикардии.

Pulsus rarus – редкий пульс, менее 60 ударов в 1 мин, соответствует брадикардии.

Напряжение пульса зависит от величины систолического артериального давления и определяется той силой, которую нужно приложить для сдавления пальпируемой артерии.

При высоком систолическом артериальном давлении определяется твердый пульс – pulsus durus, при низком систолическом артериальном давлении мягкий пульс – pulsus mollis. При нормальном систолическом артериальном давлении пульс имеет умеренное напряжение.

Наполнение пульса распознается величиной ударного объема, объемом циркулирующей крови и его распределением.

При адекватном кровоснабжении определяется полный пульс – pulsus plenus, при нарушении кровообращения может иметь место пустой пульс – pulsus vacuus.

Величина пульса является суммарным понятием и объединяет такие его свойства, как наполнение и напряжение. Увеличение ударного объема в сочетании с высоким пульсовым давлением и низким тонусом артериальной стенки создает появление большого пульса – pulsus magnus, который характеризуется высокой амплитудой пульсовых колебаний на сфигмограмме, вследствие чего его называют также высоким пульсом – pulsus altus.

Уменьшение ударного объема, низкое пульсовое давление, высокий тонус сосудистой стенки определяют появление малого пульса – pulsus parvus.

При резком уменьшении объема циркулирующей крови, шоке, массивной кровопотере может появляться нитевидный пульс – pulsus filiformis.

При расстройствах сердечного ритма пульс воспринимается как неравномерный – pulsus inaequalis.

Форма пульса определяется скоростью изменения давления в течение систолы и диастолы. Большие перепады артериального давления сопровождаются быстрым расширением и спадением стенки артерий и способствуют формированию скорого и высокого пульса – pulsus celer et altus, такой пульс еще называют подскакивающим – pulsus saliens.

При малом пульсовом давлении и незначительном колебании сосудистой стенки с медленным подъемом пульсовой волны появляется

медленный и малый пульс – pulsus tardus еt parvus. Он приобретает особое значение для определения тяжести приступа бронхиальной астмы и свидетельствует об уменьшении кровенаполнения сердца во время вдоха.

Ритмичный пульс в сочетании с одинаковыми по величине пульсовыми волнами называют равномерным пульсом – pulsus aequalis.

Pulsus deficiens – дефицит пульса, т.е. разница между числом сердечных сокращений и пульсовых волн. Чем больше дефицит пульса, тем менее благоприятный кровоток. Характерен для мерцательной аритмии.

Парадоксальный пульс характеризуется уменьшением величины пульсовых волн во время вдоха. При этом разница систолического артериального давления на высоте вдоха и выдоха составляет 12 мм рт. ст. и более. Наблюдается при сращении листков перикарда, тяжелом приступе бронхиальной астмы.

Перемежающийся пульс характеризуется правильным чередованием больших и малых пульсовых волн, что свидетельствует о тяжелом поражении миокарда.

Дикротический пульс – появление на нисходящей части пульсовой волны более слабой дополнительной второй волны, которая регистрируется только на сфигмограмме как дикротическая волна и становится доступной для пальпации при выраженном снижении тонуса периферических артерий.

Лекция 9

Перкуссия сердца

Сердце – безвоздушный орган, расположенный в окружении легочной ткани, богатой воздухом. Как безвоздушный орган, сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем, что оно по периферии частично прикрыто легкими, тупой звук неоднороден. Поэтому выделяют относительную и абсолютную тупость.

При перкуссии области сердца, прикрытой легкими, определяется относительная, или глубокая тупость, которая соответствует истинным границам сердца.

Над областью сердца, не прикрытой легочной тканью, определяется абсолютная, или поверхностная, тупость.

ТЕХНИКА И ПРАВИЛА ПЕРКУССИИ СЕРДЦА

Перкуссия производится в вертикальном положении больного (стоя или сидя на стуле) с опущенными вдоль тела руками. В таком положении вследствие опущения диафрагмы поперечник сердца на 15–20% меньше, чем в горизонтальном. У тяжелых больных следует ограничиться перкуссией только в горизонтальном положении. У сидящего на кровати с горизонтально расположенными, не спущенными вниз ногами отмечаются высокое стояние купола диафрагмы, максимальное смещение сердца и наименее точные результаты перкуссии сердца. Перкуссия выполняется при спокойном дыхании больного.

Положение врача должно быть удобным для правильного расположения пальца-плессиметра на грудной клетке исследуемого и свободного нанесения перкуторных ударов пальцем-молоточком. При горизонтальном положении больного врач находится справа, при вертикальном положении – напротив него.

Перкуссия сердца производится по следующей схеме: •  определение границ относительной тупости сердца,

•  определение контуров сердечно-сосудистого пучка, конфигурации сердца, размеров сердца и сосудистого пучка,

•  определение границ абсолютной тупости сердца.

Перкуссия сердца выполняется с соблюдением всех «классических» правил топографической перкуссии: 1) направление перкуссии от более ясного звука к тупому; 2) палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа; 3) отметка границы производится по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному перкуторному звуку; 4) выполняется тихая (для определения границ относительной тупости сердца и контуров сердечно-сосудистого пучка) и тишайшая (для определения границ абсолютной тупости сердца) перкуссия.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку. Вначале находят правую, затем верхнюю и после этого левую границы относительной тупости сердца. Однако прежде чем определять границы относительной тупости сердца, следует установить верхнюю границу печени, т.е. высоту стояния правого купола диафрагмы, над которым располагается правый отдел сердца.

Важно учитывать, что верхняя граница печени, соответствующая высоте стояния купола диафрагмы, прикрыта правым легким и при перкуссии дает притупленный звук (относительная тупость печени), который не всегда удается отчетливо расслышать. Поэтому на практике принято определять верхнюю границу абсолютной тупости печени, соответствующую нижней границе правого легкого, на которую ориентируются при нахождении правой границы сердца.

Чтобы зафиксировать местоположение верхнего края печени методом перкуссии, палец-плессиметр ставят во II межреберье справа от грудины, параллельно ребрам, по срединно-ключичной линии и, меняя положение пальца-плессиметра по направлению вниз, наносят перкуторные удары средней силы до появления тупости (нижний край легкого, который у здоровых людей находится на уровне VI ребра).

Определение правой границы относительной тупости сердца.

Палец-плессиметр располагают на одно ребро выше печеночной тупости, т.е. в IV межреберье. Положение его меняется на вертикальное – параллельно ожидаемой границе сердца. Выстукивают от правой сре- динно-ключичной линии в направлении от легких к сердцу, пока не

произойдет переход ясного звука в притупление. Появление укороченного звука обозначает наиболее удаленную точку правого контура сердца. В норме правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье на 1–1,5 см кнаружи от правого края грудины и образуется правым предсердием.

Определение верхней границы относительной тупости сердца

проводят на 1 см кнаружи от левого края грудины при горизонтальном положении пальца-плессиметра, продвигаясь от I межреберья вниз до появления притупления перкуторного звука.

В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне III ребра или в III межреберье, у лиц с астенической конституцией – над верхним краем IV ребра, что в значительной мере зависит от высоты стояния купола диафрагмы. В образовании верхней границы относительной тупости сердца участвуют начальная часть легочной артерии и ушко левого предсердия.

Определение левой границы относительной тупости сердца.

Наиболее удаленную точку левого контура сердца представляет верхушечный толчок, который совпадает с левой границей относительной тупости сердца. Поэтому прежде чем начать определение левой границы относительной тупости сердца, нужно отыскать верхушечный толчок, необходимый в качестве ориентира. В тех случаях, когда верхушечный толчок не виден и не прощупывается, определение левой границы относительной тупости сердца методом перкуссии ведут по V и по VI межреберьям, в направлении от передней подмышечной линии к сердцу. Палец-плессиметр кладут вертикально, т.е. параллельно предполагаемой левой границе относительной тупости сердца, и перкутируют до появления притупления. В норме левая граница относительной тупости сердца расположена в V межреберье на 1–2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и образована левым желудочком.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРАВОГО И ЛЕВОГО КОНТУРОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО ПУЧКА, РАЗМЕРОВ СЕРДЦА И СОСУДИСТОГО ПУЧКА, КОНФИГУРАЦИИ СЕРДЦА

Определение границ контуров сердечно-сосудистого пучка позволяет найти размеры сердца и сосудистого пучка, составить представление о конфигурации сердца. Правый контур сердечно-сосу- дистого пучка проходит справа от грудины с I по IV межреберье. В I, II, III межреберьях он образован верхней полой веной и отстоит от

передней срединной линии на 2,5–3 см. В IV межреберье правый контур образован правым предсердием, отстоит от передней срединной линии на 4–4,5 см и соответствует правой границе относительной тупости сердца. Место перехода сосудистого контура в контур сердца (правого предсердия) называется «правый сердечно-сосудистый (атриовазальный) угол».

Левый контур сердечно-сосудистого пучка проходит слева от грудины с I по V межреберье. В I межреберье он образован аортой, во II – легочной артерией, в III – ушком левого предсердия, в IV и V – левым желудочком. Расстояние от передней срединной линии в I–II межреберьях – 2,5–3 см, в III – 4,5 см, в IV–V – 6–7 см и 8–9 см, соответственно. Граница левого контура в V межреберье совпадает с левой границей относительной тупости сердца.

Место перехода сосудистого контура в контур левого предсердия представляет тупой угол и носит название «левый сердечно-сосуди- стый (атриовазальный) угол», или талия сердца.

Методически перкуссия границ контуров сердечно-сосудистого пучка (вначале правого, затем левого) осуществляется в каждом межреберье от среднеключичной линии по направлению к соответствующему краю грудины при вертикальном положении пальца-плессиме- тра. В I межреберье (в подключичной ямке) перкуссия производится по первой (ногтевой) фаланге пальца-плессиметра.

По М.Г. Курлову, определяется 4 размера сердца: длинник, поперечник, высота и ширина.

Длинник сердца – расстояние в сантиметрах от правого сердечнососудистого угла до верхушки сердца, т.е. до левой границы относительной тупости сердца. Он совпадает с анатомической осью сердца и в норме равен 12–13 см.

Для характеристики положения сердца известное значение имеет определение угла наклона сердца, заключенного между анатомической осью сердца и передней срединной линией. В норме этот угол равен 45–46°, у астеников он увеличивается.

Поперечник сердца – сумма двух перпендикуляров к передней срединной линии из точек правой и левой границ относительной тупости сердца. В норме он равен 11–13 см ± 1–1,5 см с поправкой на конституцию – у астеников он уменьшается («висячее», «капельное» сердце), у гиперстеников – увеличивается («лежачее» сердце).

Ширина сердца – сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый – из точки верхней границы относительной тупости сердца, второй – из вершины сердечно-печеночного угла, об-

разованного правой границей относительной тупости сердца и печенью (практически – V межреберье, у правого края грудины). В норме ширина сердца составляет 10–10,5 см.

Высота сердца – расстояние от точки верхней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного отростка (первый отрезок) и от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца (второй отрезок). Однако ввиду того что нижний контур сердца перкуторно практически невозможно определить из-за прилегания печени и желудка, считают, что второй отрезок равен одной трети первого, а сумма обоих отрезков в норме составляет в среднем 9–9,5 см.

Косой размер сердца (quercus) определяется от правой границы относительной тупости сердца (правое предсердие) до верхней границы относительной тупости сердца (левое предсердие), в норме равен 9–11 см.

Ширина сосудистого пучка определяется во II межреберье, в норме составляет 5–6 см.

Определение конфигурации сердца. Различают нормальную, митральную, аортальную и в виде трапеции с широким основанием конфигурации сердца.

При нормальной конфигурации размеры сердца и сердечно-сосу- дистого пучка не изменены, талия сердца по левому контуру образует тупой угол.

Митральная конфигурация сердца характеризуется сглаженностью и даже выбуханием талии сердца по левому контуру за счет гипертрофии и дилатации левого предсердия, что характерно для митральных пороков сердца. При этом при наличии изолированного митрального стеноза происходит расширение границ относительной тупости сердца вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка, а при недостаточности митрального клапана – вверх и влево за счет гипертрофии левого предсердия и левого желудочка.

Аортальная конфигурация сердца наблюдается при аортальных пороках и характеризуется смещением кнаружи и вниз левой границы относительной тупости сердца за счет увеличения размеров левого желудочка без изменения левого предсердия. В связи с этим талия сердца по левому контуру подчеркнута, приближается к прямому углу. Увеличиваются длинник и поперечник сердца без изменения его вертикальных размеров. Такую конфигурацию сердца традиционно сравнивают с контуром утки, сидящей на воде.

Конфигурация сердца в виде трапеции с широким основанием наблюдается вследствие скопления большого количества жидкости в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при этом значительно увеличивается поперечник сердца.

Резко выраженная кардиомегалия с увеличением всех камер сердца – «бычье сердце» (cor bovinum) – наблюдается при декомпенсации сложных пороков сердца, дилатационной кардиомиопатии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Абсолютная тупость сердца – это часть сердца, не прикрытая краями легких, прилегающая непосредственно к передней стенке грудной клетки и дающая при перкуссии абсолютно тупой звук. Абсолютная тупость сердца образована передней поверхностью правого желудочка.

Для определения границ абсолютной тупости сердца применяется тишайшая, или пороговая, перкуссия. Различают правую, верхнюю и левую границы. Определение проводят по общим правилам топографической перкуссии от границ относительной тупости сердца (правой, верхней, левой) по направлению к зоне абсолютной тупости.

Правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины; верхняя – по нижнему краю IV ребра; левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца или совпадает с ней.

ИЗМЕНЕНИЯ ГРАНИЦ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА

Эти изменения могут зависеть от внесердечных причин (высоты стояния диафрагмы, состояния легких) и увеличения размеров самого сердца.

При высоком стоянии диафрагмы (беременность, вздутие живота, асцит) сердце принимает горизонтальное положение, что ведет к увеличению его поперечных размеров. Напротив, при низком стоянии диафрагмы (спланхноптоз) сердце занимает вертикальное положение и, соответственно, поперечный его размер становится меньше. Скопление большого количества жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению всего сердца и, следовательно, границ относительной тупости в противоположную, т.е. здоровую, сторону, а при обтурационном ателектазе, сморщивании легкого, плевроперикардиальных спайках – в больную сторону.

Изолированное смещение правой границы относительной тупости сердца обычно обусловлено гипертрофией и дилатацией правого предсердия или правого желудочка и их комбинацией (митральный стеноз, стеноз устья легочной артерии, недостаточность трехстворчатого клапана).

Смещение относительной тупости сердца вверх наблюдается при значительном расширении левого предсердия, конуса легочного ствола (митральные пороки сердца).

Изолированное смещение левой границы относительной тупости сердца отмечают обычно при гипертрофии и расширении левого желудочка сердца (артериальная гипертония, аортальные пороки сердца, гипертрофическая кардиомиопатия). Следует помнить, что резко увеличенный и гипертрофированный правый желудочек, оттесняя левый, также может сместить границу относительной тупости сердца влево.

Смещение границ относительной тупости сердца во все стороны наблюдается при резко выраженной декомпенсации сократительной функции миокарда (пороки сердца, дилатационная кардиомиопатия, кардиосклероз и др.).

Основной причиной уменьшения площади абсолютной тупости сердца является эмфизема легких.

Увеличение площади абсолютной тупости сердца наблюдается при расширении правого желудочка (митральный стеноз), при накоплении жидкости в перикарде, при сморщивании краев легких, а также при оттеснении сердца кпереди, например опухолью средостения.

Расширение сосудистого пучка на уровне II межреберья отмечается при расширении восходящего отдела дуги аорты.

Перкуссия сердца – обязательный метод в комплексном исследовании сердечно-сосудистой системы. Среди всех указанных этапов перкуссии сердца определения границ относительной, абсолютной тупости и конфигурации сердца являются наиболее значимыми для повседневной лечебной практики.

Лекция 10

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии

Аускультация сердца – наиболее ценный из методов исследования сердца.

Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называют сердечными тонами. Анализ этих тонов при выслушивании или графической записи (фонокардиографии) дает представление

офункциональном состоянии сердца в целом, работе клапанного аппарата, деятельности миокарда.

Задачи аускультации сердца:

1)определение тонов сердца и их характеристика: а) сила; б) монолитность; в) тембр; г) ритм; д) частота;

2)определение числа сердечных сокращений (по частоте тонов);

3)определение наличия или отсутствия шумов с описанием их основных свойств.

При проведении аускультации сердца соблюдаются следующие правила:

1. Положение врача – напротив или справа от больного, что дает возможность свободно выслушивать все необходимые точки аускультации.

2. Положение больного: а) вертикальное; б) горизонтальное, лежа на спине; в) на левом, иногда на правом боку.

3. Используются определенные приемы аускультации сердца: а) выслушивание после дозированной физической нагрузки, если позволяет состояние больного; б) выслушивание в разные фазы дыхания, а также при задержке дыхания после максимального вдоха или выдоха.

Указанные положения и приемы применяются с целью создания условий для усиления шумов и их дифференциальной диагностики,

очем будет сказано ниже.