Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

Синдром артериальной гипертонии

1. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше при неоднократном (не менее 2) измерении в разных условиях. Это патогномоничный признак заболевания.

2.Увеличение напряжения пульса на лучевых артериях (напряженный, твердый пульс – pulsus durus), связанное с повышением артериального давления. Большой симптом синдрома АГ.

3.Усиленный, как правило, неразлитой и смещенный влево верхушечный толчок. Такие изменения связаны с длительной АГ и гипертрофией левого желудочка. Это большой, но поздний признак.

4.Увеличение левой границы сердца, длинника и левой части поперечника сердца в связи артериальной гипертонией, увеличением сосудистого сопротивления на выходе и гипертрофией левого желудочка. Это большой, но поздний симптом синдрома АГ.

5.Акцент II тона на аорте в связи с повышением давления в аорте

иувеличением силы захлопывания створок полулунного клапана аорты. Большой и сравнительно ранний признак АГ.

6.Головные боли чаще постоянные в затылочной области, а также приступообразные, иногда сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Это большой, но необязательный признак артериальной гипертонии, т.к. головные боли наблюдаются лишь у 60% больных.

7.Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, основные из которых следующие: индекс Соколова–Лайона

(Sv1 + Rv5 или Rv6 > 35 мм), Корнельский вольтажный индекс (RavL + Sv3 > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин).

8.Эхокардиографические признаки увеличения массы левого желудочка.

9.Признаки гипертонической ретинопатии при исследовании глазного дна.

Лекция 17

Диагностика атеросклероза и его осложнений. Основные симптомы и синдромы

Атеросклероз – хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена липидов и белков, при котором происходит отложение липидов и белков в интиме артерий эластического и мышечно-эласти- ческого типа среднего и крупного калибра, с дальнейшим реактивным развитием в этих местах соединительной ткани и образованием атеросклеротических бляшек.

Термин атеросклероз (от греческого слова athere – кашица и sclerosis – твердый) был выделен в самостоятельную форму из общей группы заболеваний артерий Маршандом в 1904 году. В этой связи атеросклероз следует отличать от артериосклероза. Артериосклероз – это общий термин, охватывающий ряд заболеваний, при которых происходит утолщение артериальной стенки с уменьшением ее эластичности и склерозом, независимо от причин и механизмов их развития. При этом происходит поражение как мелких артерий мышечного типа, так и крупных артерий: артериолосклероз (гиалиноз артериол при артериальной гипертонии, артериолонекроз), первичный кльциноз средней оболочки артерий типа Менкеберга, хронические артерииты (инфекционные, аллергические) с исходом в склероз, возрастное уплотнение артерий.

Внастоящее время сложилось представление об атеросклерозе как

охроническом вялотекущем иммуновоспалительном заболевании, поражающем интиму артерий среднего и крупного калибра, причем воспаление присутствует на всех стадиях атерогенеза.

Несмотря на многолетний опыт изучения атеросклероза, единой теории возникновения заболевания нет. В настоящее время атеросклероз рассматривается как полиэтиологическое заболевание, в развитии которого принимают участие множественные факторы. Среди них ведущая роль принадлежит нарушениям обмена липидов и белков

сразвитием липопротеидной инфильтрации, дисфункции эндотелия, аутоиммунным, наследственным и генетическим, гормональным на-

рушениям. Выделяют ряд заболеваний и патологических состояний, создающих высокий риск развития атеросклероза – независимые факторы риска.

Факторы риска атеросклероза. Все факторы риска, в зависимости от возможности воздействия на них лечебно-профилактических мероприятий с целью их устранения, делят на две большие группы:

немодифицируемые (неподдающиеся воздействию) и модифицируемые (на которые можно повлиять).

Немодифицируемые факторы риска

Наследственность – заболевания сердечно-сосудистой системы у родственников в возрасте менее 55 лет для мужчин и менее 65 лет для женщин; наследственная семейная гиперхолестеринемия генетически детерминирована.

Возраст – старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет – для женщин.

Пол – мужчины в среднем заболевают на 10 лет раньше.

Модифицируемые факторы риска:

1.Курение.

2.Гиперлипопротеинемия – общий холестерин более 5 ммоль/л, холестерин ЛПНП более 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП менее 1,0 у мужчин и менее1,2 у женщин, триглицериды более 1,7 ммоль/л, ЛП(а) более 50 мг/дл.

3.Артериальная гипертония – систолическое АД более 140 мм рт. ст., диастолическое АД боле 90 мм рт. ст.

4.Нарушение толерантности к глюкозе.

5.Сахарный диабет – глюкоза плазмы натощак более 7 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или НвА1с более 7% и/или глюкоза плазмы после нагрузки более 11,0 ммоль/л.

6.Ожирение – ИМТ более 30 кг/м кВ.

7.Абдоминальное ожирение – окружность талии более 102 см

умужчин и более 88 см у женщин.

8.Гиподинамия.

9.Неправильное питание – избыточное потребление животных жиров, быстрых углеводов.

10.Гипергомоцистеинемия.

Под воздействием вышеуказанных факторов риска возникает повреждение эндотелия с развитием эндотелиальной дисфункции.

В норме эндотелий играет важнейшую роль в поддержании нормаль-

ного гомеостаза, обеспечивая тончайшее равновесие между вазоконстрикцией и вазодилятацией, протромботическими и противотромботическими, провоспалительными и противовоспалительными механизмами, создает «барьер проницаемости», обеспечивая неадгезивную поверхность для лейкоцитов и тромбоцитов. Факторы риска, вызывая дисфункцию эндотелия, нарушают это равновесие, снижают защитную барьерную функцию эндотелия, который становится более проницаемым для ЛПНП, играющих важную роль в развитии атеросклероза.

Липиды в организме выполняют разнообразные функции. Они являются структурной составляющей клеточных мембран, участвуют в синтезе стероидных гормонов, желчных кислот, простогландинов. В крови липиды представлены насыщенными, моно-

иполиненасыщенными жирными кислотами, триглицеридами, холестерином и эфирами холестерина, фосфолипидами, которые нерастворимы в воде. Свободные жирные кислоты переносятся в крови в комплексе с альбуминами. Транспорт триглицеридов, холестерина и его эфиров, фосфолипидов осуществляется с помощью водорастворимых липопротеидов. Липопротеиды представляют собой сферические частицы, состоящие из гидрофобной сердцевины, включающей неполярные триглицериды и эфиры холестерина,

игидрофильной оболочки, построенной из полярных холестерина, фосфолипидов и белков апопротеинов. Апопротеины поддерживают структуру липопротеидов и обеспечивают их взаимодействие со специфическими рецепторами липопротеидов. Циркулируя в крови, липопротеиды обмениваются между собой поверхностными липидами и апопротеинами. Липопротеиды подразделяются на несколько классов, в зависимости от их плотности (оцениваются путем ультрацентрифугирования) и подвижности при электрофорезе. Плотность липопротеидной частицы определяется отношением апопротеиды/липиды – чем больше это соотношение, тем выше плотность. Натощак в крови присутствуют только липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), тогда как другие липопротеиды (хиломикроны, остатки хиломикронов, липопротеиды промежуточной плотности – ЛППП) выявляются только после еды или при нарушениях обмена липидов.

Хиломикроны образуются в эпителии слизистой оболочки кишечника, через лимфатическую систему поступают в большой круг кровообращения и являются основной транспортной системой экзо-

генных жирных кислот, триглицеридов и холестерина. В кровеносных капиллярах жировой ткани, миокарда, скелетных мышц и молочных желез хиломикроны (ХМ) расщепляются липопротеидлипазой, расположенной на поверхности эндотелия. ЛПОНП образуются главным образом в печени и служат транспортной формой эндогенных триглицеридов, синтезирующихся в печени, являясь главным поставщиком триглицеридов для скелетных мышц и миокарда. Роль ЛПОНП в патогенезе атеросклероза точно не установлена, однако известно, что развитие атеросклероза ускоряется на фоне повышенной концентрации ЛПОНП при сахарном диабете и болезнях почек. ХМ

иЛПОНП под действием липопротеидлипазы гидролизуются с образованием остатков – ремнантных частиц ХМ и ЛППП, которые удаляются из кровотока клетками печени, где большинство этих частиц полностью разрушается. От 5 до 50% ЛППП превращается в ЛПНП

ипри определенных нарушениях липидного обмена способствуют развитию атеросклероза. ЛПНП – конечные продукты расщепления – самые атерогенные липопротеиды, которые содержат 2/3 всего холестерина плазмы и только один апопротеин B-100. Около 70% ЛПНП удаляется из крови в печени с помощью высокоспецифических рецепторов ЛПНП – аполипопротеидов B, E-рецепторов. Остальные ЛПНП захватываются клетками ретикулоэндотелиальной системы

спомощью менее специфичных нейтрализующих рецепторов. Нарушение захвата ЛПНП в печени (вследствие дефекта аполипопротеина B-100 или дефекта аполипопротеин-B, -E-рецепторов) приводит к накоплению ЛПНП в других органах и тканях. Избыток ЛПНП – один из главных факторов риска развития атеросклероза. Липопротеи-

ды высокой плотности (ЛПВП) синтезируются в печени и кишечнике, содержат эфиры холестерина, фосфолипиды и липопротеин А. Важнейшая функция ЛПВП – удаление холестерина и других липопротеидов из тканей. Высокоспецифичные рецепторы ЛПВП обнаружены на гладкомышечных клетках и фибробластах. Связывание ЛПВП со специфическими рецепторами обеспечивает удаление холестерина из клеток. В печени ЛПВП связываются с рецепторами и разрушаются.

ЛПВП – антиатерогенные липопротеиды. При этом ЛПВП обеспечивают не только обратный транспорт холестерина от периферических тканей в печень, но и оказывают противовоспалительное действие, обладают антитоксическими свойствами, регулируют сосудистй тонус и антикоагулянтную активность. Липопротеид (а) – ЛП(а) – содержит аполипопротеин B-100, связанный с аполипопротеином (а). Он занимает промежуточное положение между ЛПНП и ЛПВП. При высокой

концентрации ЛП(а) происходит угнетение фибринолитической активности крови и повышается риск тромбозов.

В 1967 г. Фредриксон, Леви и Лис предложили классификацию гиперлипопротеидемий, в соответствии с которой выделили пять их фенотипов (табл. 3).

Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови у практически здоровых людей.

Концентрация ХС ЛНП расчитывается по формуле Фридвальда (при ТГ < 4,5 ммоль/л).

ХС ЛНП, ммоль/л = ОХС – ХС ЛВП – (ТГ : 2,2) Способность ЛПНП проникать в интиму артерий обусловлена на-

личием в ее структуре протеогликанов – определенного класса белков, которые экспрессируются на поверхности клеток и входят в состав экстрацеллюлярного матрикса. Основной функцией протеогликанов является обеспечение структурного «скелета» тканей и участие в обмене цитокинов и факторов роста вместе с другими элементами – коллагеном, гликопротеидами, гиалуроновой кислотой. Протеогликаны имеют сродство к ЛПНП, что в первую очередь обусловлено наличием в их составе специализированных углеводов – гликозоаминогликанов, которые несут на себе мощный отрицательный заряд. Благодаря этому электростатическому взаимодействию протеогликаны связывают многие соединения, в том числе и ЛПНП, обеспечивая их проникновение в интиму артерий в условиях нарушения «барьерной проницаемости» интимы на фоне эндотелиальной дисфункции.

Захват и удержание молекулами протеогликанов ЛПНП приводит к задержке их в интиме на длительное время, в результате чего компоненты липидов и апо В-белка подвергаются окислению и другим видам

модификации с развитием дезорганизации, структурных нарушений и утратой физиологических функций – пластической, энергетической.

Модифицированные ЛПНП, апо-В100 воспринимаются организмом как чужеродные субстанции, в ответ на образование которых организм запускает защитную реакцию иммунновоспалительного процесса, который рассматривается как начало атерогенеза. Происходит проникновение лейкоцитов – моноцитов, Т-лимфоцитов в интиму артерий. Этому способствует усиление эспрессии на поверхности эндотелия молекул адгезии – сосудистых молекул адгезии (VCAM-1), внутриклеточных молекул адгезии (ICAM-1) и Е-селектина, а также молекул хемоаттрактантов (хемокинов) – моноцитарного хемоаттрактанта (МСР-1), которые вырабатываются клетками эндотелия при его раздражении под действием окисленных липопротеидов. В интиме активированные моноциты превращаются в макрофаги, которые выделяют целый ряд цитокинов – интерлейкины 1, 6, фактор некроза опухоли – альфа, факторы роста. Макрофаги с помощью скевен-

джер-рецепторов поглощают модифицированные липопротеиды

ипревращаются в пенистые клетки. Скопление пенистых клеток

иТ-лимфоцитов формируют жировые (липидные) пятна или полоски и знаменуют начало атерогенеза.

Исследования последних лет указывают, что иммуновоспалительный процесс при атеросклерозе обусловлен не только моноцитарно-ма- крофагальной составляющей, но и активным участием дендритных клеток. Дендритные клетки обнаруживаются в периферической крови, в стенке аорты, в большинстве органов и тканей, но в основном они накапливаются в интиме пораженных атеросклерозом артерий, в то время как в интактных артериях их значительно меньше. В настоящее время установлено, что дендритные клетки, которые прежде рассматривались как элементы нервной системы, на самом деле относятся к иммунной системе и являются основными антигенпрезентирующими клетками костномозгового происхождения, которые за счет способности представлять окисленные ЛПНП и апо-В100 в качестве антигена Т-лимфоцитам запускают Т-клеточный иммунный ответ,

всвою очередь стимулирующий активацию лимфоцитов-макрофагов

ифагоцитоз макрофагами окисленных ЛПНП.

Липидные пятна или полоски, знаменующие начало атеросклероза, раньше всего появляются в местах, несущих большую гемодинамиче-

скую нагрузку – в аорте, местах отхождения ее ветвей. Липидные пятна в аорте обнаруживаются даже у детей раннего возраста и рассматриваются как физиологический ранний липоидоз, который с возрастом исчезает. У взрослых людей липидные пятна могут подвергаться обратному развитию, сохраняться в неизмененном виде, либо прогрессировать с формированием фиброзных бляшек – следующего этапа динамики атеросклеротического процесса. В этот период происходит активная миграция гладкомышечных клеток из медиального слоя сосудистой стенки под действием фактора роста тромбоцитов, который секретируется активированными макрофагами. Этому способствуют матричные металлопротеиназы, растворяющие внутреннюю эластическую мембрану сосуда. Атеросклеротическая бляшка (атерома) состоит из мягкого ядра и плотной фиброзной капсулы. Часть капсулы, которая обращена в просвет сосуда, называется покрышкой. Ядро содержит атероматозный детрит, состоящий в основном из внеклеточных кристаллов холестерина и жирных кислот, обрывков эластических и коллагеновых волокон и пенистых клеток, накапливающих большое количество эстерифицированного холестерина. Прочность и толщина фиброзной покрышки определяет устойчивость бляшек к разрыву. Наиболее уязвимым участком фиброзной покрышки становится участок перехода в здоровую ткань сосудистой стенки – «плечо» бляшки. При активизации воспаления происходит усиление высвобождения макрофагами матричных металлопротеиназ, которые, вызывая расщепление белков внеклеточного матрикса, создают условия для разрушения бляшки, ее нестабильности. Нестабильности бляшки способствует и ее неоваскуляризация – образование сети мелких сосудов вследствие пролиферации и миграции эндотелиальных клеток в глубь атеромы, в которых легко возникают разрывы и тромбообразование с кровоизлияниями внутри бляшки, что может вызвать разрушение покрышки с выходом содержимого бляшки в просвет сосуда. При контакте содержимого бляшки с протекающей кровью запускается каскад тромбообразующих процессов с формированием пристеночного тромба с быстрым сужением просвета сосуда, затрудняющем кровоток при неокклюзирующем тромбе, либо полным прекращением тока крови при окклюзии сосуда с развитием некроза тканей в бассейне закупоренного тромбом артериального сосуда. К осложненным поражениям, кроме тромбоза в местах изъязвлений или разрыва бляшки с развитием некроза (инфаркта), относятся также эмболии тромботическими или атероматозными массами из разрушенной бляшки, образование аневризмы сосуда в месте его изъязвления, артериальное кровотечение при разрушении стенки сосуда.

Завершающей стадией морфогенеза атеросклероза является кальцификация бляшки – атерокальциноз.

Установлено, что кальцификация атеромы происходит под действием отдельных популяций гладкомышечных клеток, которые усиленно захватывают ионы кальция под влиянием определенных цитокинов, родственных некоторым белкам костной ткани, а также связывания ионов кальция с карбоксилированной гамма-глутамино- вой кислотой, образующейся при деструкции эластических мембран. В результате бляшка обызвествляется, приобретая каменистую плотность (петрификация бляшки). Морфологически отмечается волнообразное течение атеросклероза, характеризующееся чередованием фаз прогрессирования, стабилизации и регрессирования. При прогрессировании атеросклероза происходит активизация процесса с наслоением свежих участков липоидоза на предшествующие изменения и развитием осложненных поражений – кровоизлияния в толще бляшек, их изъязвления, тромбозы и эмболии, приводящие к острой ишемии органов и тканей в бассейне соответствующих артерий с образованием инфарктов, кровоизлияний, гангрены – в случае закупорки периферических артерий конечностей. В период регрессирования атеросклероза под действием макрофагов происходит резорбция и вымывание липидов из бляшек с разрастанием соединительной ткани, что служит основой хронической ишемии органов и тканей с развитием дистрофических и склеротических изменений в них.

Различная локализация атеросклеротического процесса сопровождается рядом характерных клинических симптомов, что позволило выделить клинико-морфологические формы атеросклероза: атеросклероз аорты, атеросклероз коронарных артерий сердца (сердечная форма, ишемическая болезнь сердца), атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма, цереброваскулярные заболевания), атеросклероз артерий почек (почечная форма), атеросклероз артерий кишечника (висцеральная, кишечная форма), атеросклероз артерий нижних конечностей.

Для каждой из перечисленных клинико-морфологических форм атеросклероза при наличии характерных клинических симптомов ведущими, объединяющих их синдромами, являются ишемический

синдром и тромбонекротический синдром.

Ишемический синдром считается следствием ишемии – недостаточного крвоснабжения органов и тканей, обусловленного стенозирующим атеросклерозом в бассейне их кровоснабжения. Проявляется характерными, преимущественно сжимающими, давящими, ломящи-

ми болями соответствующей локализации, которые возникают или усиливаются при повышении функциональной нагрузки на работающий орган, требующей усиления притока крови к нему для обеспечения возрастающих энергетических потребностей. Вследствие невозможности адекватного усиления кровотока в услолвиях стенозирования артерий возникают ишемические боли, которые носят преходящий характер и прекращаются или значительно уменьшаются при устранении причин, их вызвавших – прекращения или значительного уменьшения функциональной нагрузки на работающий орган, при приеме сосудорасширяющих средств – нитратов.

Тромбонекротический синдром развивается при тромбозе или тромбоэмболии артерий. Тромбоз, как указывалось выше, является следствием повреждения, разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки с формированием пристеночного тромба. Тромбоэмболия развивается при отрыве тромба и закупорке им дистальной артерии или закупорке ее атеромазными массами вследствие разрушения и отрыва бляшки. Полное прекращение кровотока при полной окклюзии приводит к некрозу тканей в бассейне закупоренной артерии с характерной клиникой – инфаркта миокарда, ишемического инсульта, инфаркта почки, селезенки. При тромбозе или эмболии мезентериальных артерий может развиться гангрена кишечника, при тромбозе или эмболии периферических артерий – бедренной, подколенной – гангрена нижней конечности. В этих случаях исход и прогноз зависят от ранней диагностики и своевременной терапии: тромболизис, оперативное вмешательство.

Наиболее частой и ранней формой атеросклероза является атеросклероз аорты, который длительное время может протекать бессимптомно.

В клинической практике важнейшую роль играет патология сердечно-сосудистой системы, обусловленная атеросклерозом коронарных артерий, который лежит в основе ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острое или хрониче-

ское поражение сердечной мышцы, созданное уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в результате сужения коронарных артерий атеросклеротическим процессом (92%), или – реже – нарушением коронарного кровообращения при неповрежденных артериях, вызванным их спазмом. Термин ИБС, введенный комитетом экспертов ВОЗ в 1962 году, происходит от греческих слов ischo («задерживать, останавливать») и haema («кровь»). Синоним ИБС – «Коронарная болезнь сердца». Иными словами ИБС – пора-