Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

тенсивность, продолжительность (острые или повторяющиеся, хронические), иррадиацию, связь с актом дыхания, кашлем, положением тела.

Боли, связанные с патологией органов дыхания. Болевые рецепторы относятся к чувствительным окончаниям блуждающего нерва

ив большей степени представлены в крупных воздухоносных путях

ив плевре. В легочной паренхиме и мелких бронхах их мало, потому поражение этих отделов системы дыхания длительное время не сопровождается болевыми ощущениями. Так, пневмония без вовлечения в воспалительый процесс плевры, как правило, протекает без боли,

аплевропневмония – с болью. Рак Пенкоста (поражение верхушки легкого) протекает без боли, пока не прорастает в плевру, симпатический ствол и плечевое сплетение.

Постоянные боли при заболеваниях органов дыхания бывают при бронхогенных опухолях; первичных опухолях плевры. В этих случаях часто теряется связь болей с дыханием.

Острые колющие боли в грудной клетке вызваны следующими заболеваниями органов дыхания: а) сухой плеврит; б) крупозная пневмония (плевропневмония); в) инфаркт легкого; г) спонтанный пневмоторакс; д) туберкулез плевры; е) первичный или вторичный опухолевый процесс в плевре; ж) плевродиния (эпидемическая миалгия, вызванная вирусами Коксаки); з) периодическая болезнь.

Наиболее характерным признаком болей в грудной клетке, связанным с поражением органов дыхания, является их связь с дыханием

икашлем.

Плевральные боли усиливаются при вдохе, кашле – вследствие усиления взаимного трения воспаленных, шероховатых плевральных листков, при наклоне тела в здоровую сторону. Ограничение подвижности грудной клетки при сдавлении ее руками уменьшает плевральную боль (симптом Яновского).

Поскольку чаще всего сухой плеврит – первая фаза выпотного, то по мере накопления жидкости и разъединения воспаленных листков париетальной и висцеральной плевры в плевральной полости боли стихают.

При диафрагмальном сухом плеврите симптоматика нередко имитирует синдром «острого живота», что провоцирует диагностические ошибки.

Боли в грудной клетке, несвязанные с патологией органов дыхания.

Причинами этих болей могут быть болезни: сердца и аорты; мышц грудной клетки; позвоночника и межреберных нервов; ребер; диафрагмы; пищевода.

Одышка – один из важнейших симптомов при болезнях органов дыхания. Это специфический, но не патогномоничный симптом, так как встречается при других заболеваниях (сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, анемиях, экзо- и эндогенных интоксикациях и др.). Таким образом, причины одышки могут быть легочными и внелегочными.

В связи с этим необходимо напомнить, что дыхание как процесс состоит из 3 этапов.

1. Внешнее дыхание делает возможным обмен газов в легких и насыщение венозной крови кислородом. Оно подкрепляется сложными механизмами регуляции дыхания: работой дыхательного центра, дыхательных мышц, чувствительностью периферических хеморецепторов, проходимостью дыхательных путей, состоянием легочной ткани – ее растяжимостью, эластичностью; состоянием альвеолярнокапиллярной мембраны, создающей условия для диффузии газов; состоянием легочных сосудов, обеспечивающих перфузию.

2.Транспорт газов кровью.

3.Тканевое дыхание.

Основная функция дыхания состоит в насыщении тканей организма О2 в количествах, адекватных его метаболическим потребностям. Нарушение этого процесса на любом уровне приводит к изменению функции дыхания и в свою очередь – к напряжению механизмов, обеспечивающих газовый гомеостаз.

Внешнее дыхание реагирует на поломку в системе учащением и углублением дыхания. Транспортная система – усилением частоты сердечных сокращений, минутного объема крови, объема циркулирующей крови, увеличением количества эритроцитов. Тканевое дыхание – изменением активности ферментов, обеспечивающих сродство

Hb к О2.

Одышка при заболеваниях органов дыхания появляется в следующих случаях.

1. Сужение верхних дыхательных путей (гортани и трахеи) за счет обтурации инородными телами, опухолью, воспаления (истинный или ложный круп).

2.Ограничение проходимости бронхов, особенно дистальных: обструктивный бронхит, бронхиальная астма.

3.Уменьшение дыхательной поверхности легких в результате: а) поражения легочной ткани (пневмония, туберкулез, пневмосклероз, эмфизема, альвеолиты, шоковое легкое, пороки его развития); б) сдавления легких (выпотной плеврит, пневмоторакс); в) спадения легких

(ателектаз); г) после пульмонэктомии; д) нарушения расправления легких (облитерация плевры, спайки и т.д.).

4.Расстройство функции дыхательных мышц, главным образом диафрагмы.

5.Нарушение кровотока в легочных сосудах (тромбоз и эмболия),

врезультате чего выключается часть легочного кровообращения, увеличивается альвеолярное мертвое пространство, т.к. часть альвеол вентилируется, но не оксигенируется, и неоксигенированная кровь, минуя легочные капилляры, сбрасывается через артериовенозные анастомозы в большой круг кровообращения. Развивается артериальная гипоксемия.

6.Изменение подвижности грудной клетки при множественных переломах ребер, кифосколиозе и др.

Существует три вида одышки:

1) инспираторная, при которой затруднен вдох. Этот вид одышки развивается при механическом препятствии прохождению воздуха в гортани, трахее (опухоль, инородные тела, воспаление). Дыхание

вэтих случаях замедлено (менее 16 дыханий в минуту), при сильных степенях сужения оно становится шумным – стридорозным;

2)экспираторная, при которой затруднен выдох. Данный вариант одышки обусловлен сужением мелких бронхов в результате отека слизистой оболочки дыхательных путей (воспаление), закупорки их патологическим секретом, спазма гладкой мускулатуры бронхов;

3)смешанная, при которой затруднены вдох и выдох. Характерна для уменьшения дыхательной поверхности легких (пневмония, эмфизема, отек легких и т.д.).

Одышка может быть временной (при острых заболеваниях – пневмония, отек легких и т.д.) и постоянной (эмфизема, пневмосклероз).

Физиологическая одышка возникает при физической нагрузке,

апатологическая – при патологии органов дыхания, сердечно-сосуди- стой системы, болезнях крови. Субъективно одышка воспринимается как чувство нехватки воздуха.

Удушье. Крайняя степень одышки называется удушьем. Оно также может быть инспираторным, экспираторным и смешанным. Удушье, возникшее в виде внезапного приступа, называют астмой.

При легочных болезнях приступы удушья встречаются у больных бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом, при спонтанном пневмотораксе, тромбозе и эмболии ветвей легочной артерии, обтурации дыхательных путей инородным телом, эмфиземе легких.

Неспецифические (общие) жалобы

Общие жалобы – повышение температуры тела, потливость, недомогание, слабость, снижение трудоспособности.

Повышение температуры тела. Среди общих жалоб имеет наибольшее диагностическое значение.

Выделяют пять типов повышения температуры: 1) субфебрильная (37–38 °С); 2) умеренно повышенная (38–39 °С); 3) высокая (39–40 °С);

4)чрезмерно высокая (> 40 °С); 5) гиперпиретическая (> 41–42 °С). По характеру суточных колебаний температуры тела выделяют

6 основных видов лихорадки: 1) постоянная лихорадка (febris continua) – колебания в течение суток не превышают 1 °С; 2) послабляющая лихорадка (febris remittens) – суточные колебания превышают 1 °С и утренний минимум превышает 37 °С; 3) перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) – суточные колебания больше 1 °С, но утренний минимум в пределах нормы. Характерна для малярии; 4) истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hegtica). Высокий подъем температуры сопровождается ее падением до нормы и ниже. Колебания от 3 до 5 °С. Свойственно изнуряющее потоотделение во время падения температуры. Чаще встречается при сепсисе, тяжелом туберкулезе, легочных нагноениях; 5) обратный тип лихорадки (febris inversus) – утренняя температура выше вечерней; 6) неправильная лихорадка (febris irregularis) – разнообразные и неправильные суточные колебания.

По типу температурной кривой различают: волнообразную, или ундулирующую, лихорадку (febris undulans) – периодические постепенные нарастания температуры с последующими постепенными снижениями в виде волн (при бруцеллезе, лимфогранулематозе); возвратную лихорадку (febris recurrens) – чередование периодов лихорадки с периодами нормальной температуры (при возвратном тифе).

Понижение температуры может происходить постепенно, в течение нескольких дней – литическое снижение – и быстро, в течение суток – критическое снижение, сопровождаемое обильным потоотделением и нередко значительным падением АД (сосудистая недостаточность).

Для болезней органов дыхания характерны следующие типы лихорадок: разгар крупозной пневмонии – постоянная лихорадка; легочные нагноения, туберкулез, сепсис – послабляющая и гектическая.

Обратный тип лихорадки иногда встречается при хронических гнойных процессах (бронхоэктазы). Это объясняется уменьшением дренажной функции бронхов во время ночного сна со скоплением гнойного содержимого, токсические продукты которого частично всасываются, вызывая повышение температуры тела и интоксикацию

в утренние часы. После отхождения гнойной мокроты в течение дня температура тела снижается.

Температурная реакция зависит от многих факторов: 1) вида возбудителя (пневмококк, клебсиелла, кишечная палочка, вид вирусов); 2) вирулентности возбудителя; 3) реактивности организма больного.

Потливость. Встречается при многих заболеваниях: вегетативнососудистой дистонии, интоксикациях различного генеза и др. Обильное потоотделение наблюдается при быстром – критическом падении температуры тела (например, крупозная пневмония).

Особое значение для диагностики имеет обильное ночное потоотделение, очень характерное для туберкулеза легких, лимфогранулематоза.

Анамнез заболевания и жизни

Всочетании с оценкой жалоб анамнез заболевания позволяет приблизиться к распознаванию болезни. Необходимо получить ответы на следующие вопросы:

1. Как началось заболевание (остро, постепенно)? Каковы его первоначальные проявления?

2.Как протекало заболевание до последнего времени?

3.Результаты предыдущих обследований.

4.Характер проводимого ранее лечения и его эффективность.

5.Аллергологический анамнез (например, выяснение аллергенов, вызывающих приступы атопической бронхиальной астмы, связи возникновения приступа бронхиальной астмы с приемом аспирина).

Важно помнить, что симптомы бронхолегочных заболеваний иногда соотносятся с симптомами поражения других органов, и это сочетание позволяет диагностировать редкие, но тяжело протекающие болезни. Например, сочетание кашля с трудноотделяемой гнойной мокротой, симптомами панкреатита и поражением тонкого кишечника позволяет предположить наличие муковисцидоза (кистозного фиброза); кровохарканье, анемия в сочетании с периферическими отеками и поражением почек – проявление синдрома Гудпасчера и т.д.

Ванамнезе жизни имеют значение наследственность, профессиональная деятельность. Работа на улице в холодное время года, пребывание в сырых холодных помещениях, контакт с промышленной пылью и т.д. способствуют росту легочных заболеваний. Ранее перенесенные заболевания дают очень важную информацию для диагностики (например, частые острые респираторные заболевания, пневмо-

нии в детстве – серьезный фактор риска для развития бронхоэктазов; выпотной плеврит часто ассоциируется с туберкулезом и др.).

ОСМОТР

При осмотре больных с заболеваниями органов дыхания необходимо придерживаться общей последовательности, которая была изложена в предыдущей лекции. Особое внимание следует обратить на следующие признаки.

1. Состояние сознания больного (ступорозное – оглушение, сопорозное – спячка, кома – без сознания). При выраженной дыхательной недостаточности сознание нередко нарушено. Гипоксемия и ацидоз ассоциируются с оглушением, гипокапния – с возбуждением.

2.Принял ли больной вынужденное положение (пневмония, сухой и выпотной плеврит, бронхиальная астма).

3.Состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Особое значение приобретает цианоз (синюха). Появление цианоза зависит от увеличения в крови восстановленного гемоглобина, который имеет синюшно-багровый оттенок.

Цианоз подразделяется на центральный (теплый), периферический (холодный), или акроцианоз, и смешанный. Центральный цианоз развивается у больных с патологией органов дыхания. Его причина – нарушение процессов оксигенации венозной крови в легких. Это происходит в результате снижения эластичности межальвеолярных перегородок при бронхиальной обструкции, уменьшения дыхательной поверхности легких, нарушения диффузии газов через альвео- лярно-капиллярную мембрану и изменения перфузии легких кровью.

Периферический цианоз наблюдается у больных с заболеваниями сердца. Он развивается в результате замедления тока крови в капиллярах при падении сократительной функции миокарда. При этом происходит большая отдача О2 тканям, чем в норме, что приводит

кнарастанию восстановленного гемоглобина в венозной крови. При замедлении тока крови на периферии увеличивается теплоотдача, поэтому цианоз – холодный.

Цианоз может развиться остро или быть хроническим.

Острый цианоз наблюдается при тромбоэмболии легочной артерии, спонтанном пневмотораксе, тяжелой пневмонии, приступе бронхиальной астмы.

Хронический тип цианоза имеет место при длительно текущих хронических болезнях органов дыхания. Особенно сильно он выражен

при первичном склерозе легочной артерии (болезнь Аэрза), эмфиземе легких, легочном фиброзе, хроническом обструктивном бронхите.

Цианоз не всегда точно отражает степень недостаточной оксигенации крови при легочных болезнях. Поскольку развитие цианоза обусловлено содержанием восстановленного гемоглобина, он бывает наиболее выражен при полицитемии и с трудом обнаруживается при анемии.

Бледность кожных покровов, лица – также частый признак при легочных болезнях, который выявляется при длительной изнуряющей лихорадке у больных с нагноительными заболеваниями легких и плевры, после легочного кровотечения и т.д.

При крупозной пневмонии цианоз часто сочетается с лихорадочным румянцем щек, герпетическими высыпаниями на губах и крыльях носа и желтушностью склер (токсический гепатит). С.П. Боткин назвал вариант течения пневмонии с поражением печени «билиозной пневмонией».

Имеют значение утолщения ногтевых фаланг в виде барабанных палочек и деформирование ногтей в виде часовых стекол. Эти изменения обусловлены хронической гипоксией и наблюдаются при хронических процессах в легких.

При осмотре шеи обращают особое внимание на набухание шейных вен (легочно-сердечная недостаточность), увеличение степени набухания шейных вен при пальпации печени (симптом Плеша), увеличение лимфатических узлов шеи (саркоидоз, туберкулез и т.д.).

Осмотр грудной клетки подразделяется на статический и динамический.

Задача статического осмотра – определение формы грудной клетки. У здоровых людей в зависимости от конституции выделяют нормостенический, гиперстенический и астенический типы грудной клетки.

В норме правая и левая половины грудной клетки симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. При дыхании лопатки и обе половины грудной клетки смещаются симметрично.

Нормостеническая грудная клетка характеризуется косонисходящим направлением ребер с умеренной шириной межреберных промежутков. Надключичные и подключичные ямки выражены не резко, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Мышцы плечевого пояса развиты хорошо.

Астеническая грудная клетка узкая, длинная, плоская. Ребра идут почти вертикально, межреберные промежутки расширены. Ключицы выступают, над- и подключичные ямки резко выражены, лопатки

отстоят от грудной клетки (крыловидные лопатки). Эпигастральный угол острый. Мышцы плечевого пояса и межреберные мышцы развиты слабо.

Гиперстеническая грудная клетка широкая и короткая, ребра располагаются почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Над- и подключичные ямки, лопатки не контурируются. Эпигастральный угол более 90°. Мышцы плечевого пояса и межреберные мышцы развиты хорошо.

Патологические формы грудной клетки:

1. Эмфизематозная (бочкообразная) – встречается наиболее часто. Характеризуется расширением ее размеров в передне-заднем направлении, межреберные промежутки расширены, шея короткая. Легкие находятся как бы в состоянии глубокого вдоха. Над- и подключичные ямки сглажены.

2.Паралитическая – напоминает крайне выраженный вариант астенической грудной клетки с резко выступающими ключицами, ребрами. Мышцы грудной клетки атрофированы, часто выявляется асимметрия отдельных участков грудной клетки. Встречается при тяжелых истощающих заболеваниях – туберкулезе, раке.

3.Рахитическая («килевидная», «куриная грудь») – характеризуется выступающей в виде киля грудиной и четкообразным утолщением мест соединения ребер с реберными хрящами («рахитические четки») – признак перенесенного рахита.

4.Воронкообразная («грудь сапожника») – вдавление в нижней части грудины вследствие аномалии развития или длительного давления на нее (у сапожников).

5.Ладьевидная – отличается наличием продольного углубления посередине грудины в верхней и средней ее частях (при заболевании спинного мозга – сирингомиелии).

Деформация грудной клетки может наблюдаться и в случаях искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлениях (сколиоз); 2) искривление назад с образованием горба (кифоз); 3) искривление вперед (лордоз); 4) сочетание искривления в сторону и назад (кифосколиоз).

При значительных степенях деформации нарушаются функция внешнего дыхания, легочное кровообращение.

Кроме определения формы грудной клетки имеет значение выбухание или западение одной из половин грудной клетки.

Увеличение в размерах одной половины грудной клетки наблюдается при экссудативном плеврите, гидро-, гемо- и пневмотораксе.

Межреберные промежутки расширены, сглажены за счет выбухания, пораженная половина отстает при дыхании.

Западение одной половины грудной клетки наблюдается в следующих случаях: 1) состояние после пульмонэктомии (облитерация плевральной полости); 2) ателектаз доли или целого легкого; 3) сморщивание легких (пневмосклероз) в результате разрастания соединительной ткани после острых или хронических процессов; 4) развитие мощных плевральных спаек, или шварт (после плеврита, эмпиемы, свернувшегося организованного гемоторакса и др.). В этих случаях межреберные промежутки сужены, позвоночник искривляется в больную сторону, отстает при дыхании.

При динамическом осмотре грудной клетки определяются следующие показатели: 1) тип дыхания; 2) частота дыхания; 3) глубина дыхания; 4) ритм дыхания; 5) равномерность участия обеих половин грудной клетки в дыхании.

Физиологические типы дыхания: грудной (преимущественно у женщин), брюшной (преимущественно у мужчин), смешанный.

Частота дыхания: в норме 16–18 дыханий в 1 мин, у новорожденных – 40–45, во время сна – 12–14.

Тахипноэ – учащение дыхания. Его легочные и внелегочные причины рассмотрены при характеристике одышки.

Брадипноэ – урежение дыхания. Этот тип патологического дыхания наблюдается при повышении внутричерепного давления (опухоль, кровоизлияние), метаболическом алкалозе, отравлении снотворными и др. В этих случаях снижается возбудимость дыхательного центра.

Ритм дыхания. У здорового человека дыхание имеет правильный ритм. Обычно рассматриваются четыре патологических ритма дыхания.

1.Дыхание Куссмауля – большое, шумное. Наблюдается при комах.

2.Дыхание Биота – периоды частых, ритмичных дыхательных движений, которые чередуются с продолжительными паузами между ними (до 30 с). Встречается при менингитах, расстройстве мозгового кровообращения.

3.Дыхание Чейна–Стокса – после апноэ дыхание постепенно нарастает по глубине, а затем убывает в обратном порядке с последующим апноэ. Отмечается при нарушениях мозгового кровообращения,

утучных людей во время сна.

4.Дыхание Грокка – подобно дыханию Чейна–Стокса, но вместо апноэ – поверхностное дыхание.

Равномерность участия обеих половин грудной клетки в дыхании.

В норме обе половины грудной клетки активно участвуют в дыхании.

В патологии может наблюдаться отставание одной из половин в акте дыхания. Это может вызываться: 1) внелегочными причинами (межреберная невралгия, миозит, перелом ребер); 2) патологией органов дыхания (сухой и экссудативный плеврит, плевропневмония, ателектаз, пневмосклероз и др.).

При диффузной эмфиземе легких экскурсия всей грудной клетки ограничена, создается впечатление, что грудная клетка как бы фиксирована в фазе вдоха.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Задачи пальпации:

1. Определение болезненности. Может быть при воспалении межреберных мышц (миозитах), межреберной невралгии, переломах ребер.

2.Определение резистентности грудной клетки. Повышенная резистентность (сопротивляемость), или ригидность грудной клетки при сдавлении ее ладонями наблюдается при эмфиземе (двустороняя), экссудативном плеврите (односторонняя).

3.Определение голосового дрожания. Восприятие ладонями рук, расположенными на симметричных зонах грудной клетки, передающихся на

ееповерхность колебаний воздуха из бронхов и легких при произношении слов, содержащих букву «Р» («тридцать три» или «три–три–три»). В норме голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково. Сила голосового дрожания зависит от тембра голоса и толщины грудной стенки. У лиц с высоким тембром голоса и избыточным отложением подкожной жировой клетчатки голосовое дрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью грудной клетки.

Ослабление голосового дрожания (чаще одностороннее) выявляется при скоплении в плевральной полости жидкости, газа, обтурационном ателектазе.

Ослабление с двух сторон имеет место при эмфиземе, ожирении, у ослабленных больных.

Локальное усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (компресионный ателектаз, пневмония, инфаркт легкого, инфильтративная форма туберкулеза) и при наличии в легких полости, сообщающейся с бронхом (эффект резонанса).

При травмах грудной клетки с повреждением обоих плевральных листков воздух из легкого может попасть под кожу с развитием подкожной эмфиземы. При пальпации в этих случаях можно обнаружить подкожную крепитацию (потрескивание).