Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

Лекция 2

План и методология исследования больного. Расспрос как метод исследования.

Общий осмотр больного

Пропедевтика – вводный курс в клиническую диагностику, пропедевтика внутренних болезней – вводный курс в клинику внутренних болезней.

Внутренние болезни – область клинической медицины, изучающая этиологию, патогенез и клинические проявления болезней внутренних органов и разрабатывающая методы их диагностики, лечения

ипрофилактики.

Вкурсе пропедевтики преподается три основных раздела медицины: 1. Врачебная техника, включающая основные и дополнительные

методы клинического обследования больного.

2.Семиотика – раздел, посвященный изучению признаков (симптомов) болезни, раскрывающий их содержание и проявления.

3.Клиническое мышление, которое является необходимым условием для диагностики болезней.

Врамках данной дисциплины изучаются также основы частной патологии, медицинской деонтологии и вопросы методологии диагноза.

По определению ВОЗ, болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов, болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособленности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного.

Болезнь возникает в результате внешних или внутренних факторов: инфекционных, генетических, иммунных, психогенных, физических, химических и др. Есть заболевания неустановленной этиологии, причины которых лишь предполагаются (онкологические, заболевания соединительной ткани и др.).

Заболевания подразделяются на острые и хронические.

Острые начинаются относительно внезапно и протекают в основном недолго. Хронические характеризуются длительным, рецидиви-

рующим течением, т.е. чередованием периодов ремиссий и обострений, или рецидивов, болезни.

Различают основное заболевание, его осложнения, конкурирующие заболевания (в одинаковой степени определяющие прогноз для жизни и/или в одинаковой степени влияющие на качество жизни больного) и сопутствующие заболевания.

Исходом болезни могут быть: полное выздоровление, выздоровление с дефектом, переход в хроническое состояние, летальный исход.

Задача практического врача заключается в раннем распознавании болезни и успешном ее лечении. Искусство врача состоит в умении распознать болезнь на том этапе ее развития, когда существует реальная возможность для оказания помощи больному человеку.

Диагностика в переводе с греческого (diаgnosticos) – способность распознавать. Можно с уверенностью сказать, что мастерство врачадиагноста не только лежит в плоскости научных знаний, но и в значительной степени несет в себе элемент искусства.

Итак, диагностика как научная дисциплина включает в себя три основных раздела: 1) семиотику; 2) методы диагностического обследования, или диагностическую врачебную технику; 3) методологические основы постановки диагноза.

СЕМИОТИКА

Это одна из наиболее важных частей диагностики, т.к. распознать болезнь можно только посредством ее проявлений, т.е. через симптомы или признаки болезни. Семиотика подразделяется на общую, характеризующую патологические проявления болезней

вцелом, и частную, описывающую симптомы при конкретных заболеваниях.

Симптом болезни можно определить как статистически значимое отклонение того или иного показателя жизнедеятельности организма от его нормальных значений или возникновение качественно нового, не свойственного здоровому организму явления.

Взависимости от способов выявления и диагностической значимости все симптомы принято разделять на субъективные и объективные, явные и скрытые, специфические, неспецифические и патогномоничные, а также ранние и поздние.

Субъективные симптомы – патологические ощущения, составляющие содержание жалоб больного (например, головная боль, боль

вобласти сердца, головокружение, слабость и т.д.).

Объективные симптомы – отклонения в жизнедеятельности организма, которые выявляются при физикальном (физическом) или ла- бораторно-инструментальном исследовании.

Разделение симптомов на эти два класса относится только к методу их выявления, но диагностическая ценность их не имеет принципиального различия.

Явными симптомами считаются те, которые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, а скрытые – можно установить лишь при лабораторно-инструментальных исследованиях.

Распознавание симптомов – первый этап диагностики. Следующим этапом должно быть патогенетическое толкование этих симптомов, т.е. выявление и уточнение механизмов их появления. Звеном на пути от феноменологического распознавания симптомов к их патогенетическому истолкованию служит различение специфических, неспецифических и патогномоничных симптомов.

Неспецифические симптомы (общая слабость, утомляемость, недомогание, нарушение сна, аппетита и т.д.) встречаются при многих заболеваниях.

Специфические симптомы наблюдаются, как правило, или даже обязательно при одном заболевании, однако в некоторых случаях они имеют место при немногих других. Например, симптом дефекта наполнения, выявляющийся при рентгеноскопии желудка, считается специфическим для опухоли желудка, но может встречаться и при гипертрофическом гастрите.

Симптом исчезновения печеночной тупости характерен для прободной язвы желудка, но иногда наблюдается и при выраженном метеоризме.

Степень специфичности симптома возрастает при его качественной характеристике. Так, лихорадка бывает малоспецифичным симптомом, встречающимся при многих заболеваниях, в то же время характеристика лихорадки по ее продолжительности, закономерности в чередовании приступов, колебанию температуры в течение суток, недель делает этот симптом более специфичным для малярии или тифа, сепсиса или лимфогранулематоза. Постоянная лихорадка с колебаниями температуры в течение суток, непревышающими 1 °С, характерна для сыпного и брюшного тифа, крупозной пневмонии; ундулирующая, или волнообразная, лихорадка типична для бруцеллеза и лимфогранулематоза и т.д.

Боли в грудной клетке также являются малоспецифичными симптомами. Однако их локализация, связь с физической нагрузкой или

дыханием, продолжительность делают этот симптом специфичным для того или иного заболевания.

Хрипы в легких при выяснении их характера позволяют уточнить специфичность данного физикального симптома для пневмонии, бронхиальной астмы, сердечной недостаточности.

Патогномоничные симптомы характерны только для данного заболевания и не встречаются ни при каких других. Примерами могут быть тон открытия митрального клапана при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, характерные изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда, снижение пиковой скорости выдоха при бронхоспазме, кристаллы мочевой кислоты в содержимом тофусов при подагре и т.д.

По срокам развития и выявления различают ранние и поздние симптомы. Например, одышка при силикозе легких – поздний симптом, а при идиопатическом фиброзирующем альвеолите и экзогенных аллергических альвеолитах – ранний симптом, так же как и при первичной эмфиземе легких, в отличие от вторичной эмфиземы.

Устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом, называется синдромом. Иногда выделяют 2 вида синдромов: анатомические и функциональные.

Сочетание физикальных симптомов, которые соответствуют структурным изменениям органов, называют анатомическим синдромом, например синдром уплотнения легочной ткани, гепатолиенальный синдром, синдром скопления воздуха или жидкости в плевральной полости и т.д.

Сочетание функциональных симптомов дает функциональный синдром. Например, снижение в крови рСО2 и рО2 при ее нормальном рН свидетельствует о синдроме компенсированного респираторного алкалоза, характерного для состояния гипервентиляции.

Различают также простые и сложные, или «большие», синдромы. «Большой синдром» представляет собой сочетание симптомов, связанных между собой и охватывающих поражение многих органов

исистем. Например, при некоторых заболеваниях почек нередко отмечается сочетание отечного, гипертонического синдромов, синдрома острой или хронической почечной недостаточности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и др.

Таким образом, на основании выявления и анализа отдельных симптомов и синдромов врач делает первые выводы об анатомическом

ифункциональном состоянии органов. Этот анализ служит одним из важнейших ключей к распознаванию болезней.

МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Необходимо помнить, что наибольшее число диагностических ошибок, допускаемых врачом, происходит из-за неполного и недостаточного исследования больного, что чаще всего становится результатом халатности и беспечности. По выражению М.В. Черноруцкого, на одну ошибку от незнания приходится девять ошибок от невнимания. Поэтому важнейшим правилом диагностики является как можно более полное и систематическое исследование больного, проводимое по определенному плану.

Диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.

Основные методы: расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание), измерение. Основными эти методы считаются потому, что только после их применения врач решает, какой из других дополнительных методов (лабораторных, инструментальных) необходимо еще использовать для распознавания болезни. Основные методы исследования должны применяться многократно, чтобы правильно оценить динамику развития заболевания.

К дополнительным методам исследования относятся лабораторные (общеклинические, биохимические, иммунологические, цитологические), ультразвуковые, рентгенографические, эндоскопические, электрофизиологические и др. Иногда они могут быть решающими в диагностике.

Расспрос больного

Схема расспроса: 1) паспортные сведения; 2) жалобы больного; 3) история настоящего заболевания – анамнез болезни (от гр. anamnesis – воспоминание); 4) анамнез жизни.

Паспортные сведения. Для диагностики определенное значение имеют возраст, пол, профессия, место жительства (район проживания в настоящее время и откуда прибыл больной: Средняя Азия, европейская часть России, южные районы и пр.).

Известно, что ряд заболеваний внутренних органов чаще развивается в молодом возрасте: функциональные расстройства сердца, желудка, острая ревматическая лихорадка, корь и др. Для пожилого возраста свойственны ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, остеопороз и др.

Появление желтухи в молодом возрасте чаще соотносится с вирусным гепатитом, тогда как в пожилом она нередко обусловлена на-

рушением состояния желчных протоков, т.е. имеет механическое происхождение. Различен и прогноз болезни. Так, пневмония у пожилых пациентов, особенно развившаяся на фоне другого хронического заболевания, протекает более тяжело, чем у молодых.

Определенное значение имеет пол больного. Например, гемофилия встречается исключительно у лиц мужского пола, так же как и дальтонизм. Системная красная волчанка значительно чаще наблюдается у молодых женщин, желчно-каменная болезнь – у пожилых тучных женщин. Язвенная болезнь чаще встречается у мужчин, так же как ИБС, рак легкого.

Известно, что некоторые профессии могут способствовать развитию тех или иных заболеваний. Например, у работников фармацевтической промышленности могут наблюдаться аллергические бронхиты; у хирургов – контактные аллергические дерматиты, связанные с обработкой рук; у работников угольной, горнодобывающей промышленности часто возникают пневмокониозы; у работников птицефабрик, животноводов – экзогенные аллергические альвеолиты; необходимо помнить о болезнях ликвидататоров аварии на Чернобыльской АЭС (онкологические заболевания, вегетативные нарушения, заболевания щитовидной железы и др.).

Сведения о месте жительства позволяют диагностировать так называемые эндемические заболевания. Примером такого заболевания можно назвать парагонимоз у жителей Приморского края, употребляющих в пищу сырых ракообразных, описторхоз у жителей Сибири (сибирская двуустка), уровская болезнь (болезнь Кашина–Бека) у жителей Забайкалья, Северного Китая и Кореи, проявляющаяся поражением суставов, их деформацией и задержкой роста.

Жалобы больного. Предполагается следующая схема опроса жалоб больного. Сначала больному дают возможность высказаться, а затем задают дополнительные вопросы, переводя беседу в форму доверительного диалога, в процессе которого врач ориентируется на основные (ведущие, главные) жалобы.

Необходимо уточнить и детализировать основные жалобы больного. Например, если беспокоят боли в области сердца, то явно недостаточно констатировать только этот факт. Следует выяснить локализацию болей (за грудиной, в левой половине грудной клетки), условия их возникновения (физическая нагрузка, ее степень, эмоциональный стресс, кашель и пр.), длительность болей, интенсивность, иррадиацию (в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, шею и т.д.), характер (постоянная, приступообразная) и от каких мероприятий боли проходят.

Подробная характеристика боли позволяет дифференцировать стенокардию и кардиалгии при нейроциркуляторной дистонии, миокардиодистрофии, перикардите, миокардите и пр.

Другим типичным примером ценности детального разбора жалоб является оценка кашля. Необходимо выяснить его характер – сухой, влажный. Какое количество мокроты выделяется, характер мокроты – светлая (слизистая или серозная) или гнойная. Возможно выделение прозрачной желтой мокроты при большом содержании в ней эозинофилов у больных с респираторными аллергозами. Ржавый характер мокроты с прожилками крови характерен для больных пневмонией. Важно отметить, сопровождается ли кашель болью в грудной клетке, одышкой, головокружением и потерей сознания (беталепсия), приступообразный или постоянный. Эти данные дают ценную предварительную информацию для диагностики болезней легких. Так, отхождение мокроты «полным ртом», или большое количество гнойной мокроты, наблюдается при вскрытии абсцесса легкого в бронх, при бронхоэктазах. Кровохарканье позволяет заподозрить рак легких, туберкулез, гемосидероз, бронхоэктазы, тромбоэмболию легочной артерии. Ржавая мокрота характерна для крупозной пневмонии, грубый лающий кашель имеет место при трахеите, трахеобронхиальной дискинезии.

Необходимо задать дополнительные вопросы в отношении жалоб, о которых больной рассказал. Например, при болях в области сердца важно уточнить: есть ли у больного одышка, перебои в области сердца, учащенное сердцебиение; при наличии кашля – есть ли приступы удушья или затрудненного дыхания, ощущения неудобства за грудиной при дыхании; при болях в животе – есть ли рвота, тошнота, изжога.

В конце опроса жалоб необходимо задать вопросы, касающиеся состояния других систем: органов дыхания (кашель, одышка, боли), кровообращения (боли, одышка, сердцебиения, перебои, отеки), пищеварения (аппетит, боли, изжога, отрыжка, рвота, поносы, запоры), мочеполовой системы (учащенное, болезненное мочеиспускание – поллакиурия, дизурия; обильное мочевыделение – полиурия; примесь крови в моче – гематурия и т.д.), нервной системы (сон, головокружения, головная боль, раздражительность), органов чувств (состояние слуха, зрения и т.д.).

Анамнез заболевания (anamnesis morbi). После жалоб больного переходят к расспросу о том, как развивалось заболевание. Имеют значение ответы на следующие вопросы: 1) как развивалось заболевание – остро или постепенно; 2) его дальнейшее течение (прогрессирующее или без динамики, насколько ухудшилось состояние больного

за период развития болезни); 3) какие исследования проводились ранее и их результаты (например, не следует повторять без явной необходимости сложные дорогостоящие исследования или исследования с высоким риском для здоровья пациента); 4) проведенное до сих пор лечение (какие лечебные мероприятия применялись, где больной лечился, было ли лечение эффективным). При этом необходимо изучить выписки из историй болезни, амбулаторную карту больного. Важно не повторять ошибок предыдущих этапов; 5) причины развития заболевания по мнению самого больного (могут выясниться обстоятельства, помогающие диагностике); 6) мотивы настоящей госпитализации (неэффективность ранее проведенного лечения, обострение заболевания, дополнительное обследование для уточнения диагноза).

Анамнез жизни (anamnesis vitae). При сборе анамнеза жизни соблюдается определенная последовательность.

Общебиографические сведения. Место рождения имеет важное значение для оценки возможной связи болезни с районом проживания: эндемический зоб из-за недостатка йода в воде и почве (Поволжье, Урал, Алтай, район Байкала, Приморский край – особенно горные районы), уровская болезнь (болезнь Кашина–Бека) из-за низкого содержания в почве кальция, йода, натрия, кобальта, фосфора и других микроэлементов (Читинская и Амурская области), периодическая болезнь – средиземноморская лихорадка (регион Ближнего Востока, Армения).

Далее выясняют особенности развития организма больного в детстве, семейное положение, жилищные условия, особенности питания, наличие профессиональных вредностей (воздействие шума, вибрации, угольной, силикатной, мучной пыли и пр.; длительное пребывание на ветру, в холодных сырых помещениях и др.).

Уточняют, какие заболевания перенес больной в прошлом. Например, ревматизм может привести к формированию порока сердца; ангина может стать причиной миокардита, нефрита; желчно-каменная болезнь – частая причина панкреатита.

Выясняют наличие привычных интоксикаций: табакокурение, систематическое употребление алкоголя, наркотическая зависимость.

В развитии многих заболеваний имеет значение наследственность – сахарный диабет, шизофрения, наследственный ангионевротический отек, гемолитическая анемия, семейная гиперлипидемия и др. При этом необходимо помнить о возможности развития семейных форм заболеваний, связанных с традициями питания: например, злоупотребление алкоголем и жирной пищей может способствовать

возникновению подагры (алкоголь и липиды блокируют выведение мочевой кислоты).

Аллергологический анамнез. Аллергия имеет значение в развитии многих заболеваний, особенно органов дыхания. Расспрос проводится с выяснением факторов, ее вызывающих (пища, медикаменты, пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных и пр.).

Объективное исследование больного (status praesens)

Объективное исследование включает общий и специальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Несмотря на то, что расспрос методически предшествует осмотру больного, в реальной жизни эти процессы идут параллельно. Врач с первых минут общения с пациентом наблюдает за ним. Осмотр имел особое значение в тот период развития медицины, когда другие методы были неразвиты, однако сохранил свою актуальность и сегодня. Осмотр больного иногда позволяет поставить диагноз «с первого взгляда». Например, дизрафический статус (неправильное, непропорциональное сложение, часто сочетающееся со status viscerum inversus) имеет место при синдроме Картагенера. При осмотре больного можно поставить диагноз сердечной недостаточности, эмфиземы легких, тиреотоксикоза, акромегалии, различных типов ожирения, особенно гипоталамического характера (сочетание гипоталамического синтропизма с ранним атеросклерозом, гиперлипидемией, артериальной гипертонией, скрытым или явным сахарным диабетом) и других заболеваний.

План осмотра. Общий осмотр (I часть) включает в себя оценку состояния больного, его сознания, положения, телосложения, или конституции, роста, веса, питания, походки, осанки. Специальный осмотр (II часть) – это осмотр участков тела по областям: головы, лица, шеи, кожи и ее дериватов, слизистых оболочек, грудной клетки, живота, лимфатических узлов, костей, мышц, суставов, конечностей.

Общий осмотр

Состояние больного. Может быть удовлетворительным, среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым.

Сознание больного. Может быть ясным и нарушенным. Различают следующие расстройства сознания.

Ступор (состояние оглушения) – больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, безучастен, на вопросы отвечает с запозданием, медленно, с трудом.

Сопор (спячка) – более выраженное нарушение сознания. Больной постоянно спит, но чувствительность сохранена: реагирует гримасой боли на укол, на окрик, иногда дает односложные ответы на повторяемые вопросы и вновь погружается в спячку. Жизненно важные рефлексы сохранены.

Кома – полная потеря сознания с отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Кома может развиться постепенно на фоне прогрессирования различных заболеваний: почек, печени, сахарного диабета (уремическая, печеночная, гипергликемическая кома) или появиться внезапно (при отравлениях, нарушениях мозгового кровообращения, гипогликемических состояниях).

Делириозные расстройства сознания – бред, галлюцинации, состояния аффекта имеют место при наркотической интоксикации, отравлениях препаратами белладонны, тяжелых инфекционных заболеваниях, крупозной пневмонии, психических заболеваниях.

Кроме указанных нарушений, при наличии ясного сознания могут наблюдаться изменения психического облика больного. Они могут быть связаны не только с эмоциональным напряжением или тяжелым нервным потрясением (возбуждение, апатия, безучастность), но и с патологическими изменениями в организме: 1) состоянием немотивированного беспокойства, суетливости – при тиреотоксикозе; 2) состоянием апатии, безразличия, вялости, сонливости, замедленности движений – при гипотиреозе (миксидеме) и др.

Положение больного. Выделяют следующие положения больного:

1)активное, когда больной свободно передвигается;

2)пассивное, при котором больной не может самостоятельно двигаться, изменять свое положение в постели (бессознательное состояние, крайняя слабость, кахексия);

3)вынужденное, которое больной принимает для облегчения своего состояния:

•  ортопноэ – полусидячее положение с опущенными ногами и опорой на руки – при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, приступе бронхиальной астмы, выраженном обострении хронического обструктивного бронхита, эмфиземе легких;

•  лежа на больном боку – пневмония, выпотной плеврит, пневмоторакс. Больные лежат на больном боку, что обеспечивает возможность вентиляции здорового легкого;

•  лежа на спине – острый аппендицит, перитонит, прободная язва желудка;