Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

Кашель и кровохарканье

Причинами кашля при заболеваниях сердца являются: застойный бронхит, пороки сердца, аневризма аорты (вследствие давления на легкие увеличенных отделов сердца или аорты).

Кровохарканье в виде бурой мокроты обычно связано с длительным застоем крови в легочных сосудах с последующим диапедезом эритроцитов в альвеолы при левожелудочковой или левопредсердной недостаточности. При резко выраженном застое может происходить разрыв мелких сосудов легких, что вызывает кровохарканье алой кровью, а при острой левожелудочковой недостаточности часто бывает кровохарканье в виде розовой пенистой мокроты.

Помимо основных жалоб при расспросе необходимо выяснить состояние других органов и систем – желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной, центральной нервной системы, состояние зрения и др.

У больных с застойными явлениями в большом круге кровообращения на фоне периодических отеков нередко возникают ощущения тяжести, распирания в правом подреберье за счет увеличения печени вследствие выраженного венозного застоя, а также тошнота, вздутие живота, неустойчивый стул, уменьшение суточного количества мочи.

Нарушения центральной нервной системы могут проявляться бессонницей, головными болями, головокружениями вследствие гипоксии мозга, венозного застоя в его сосудах, отека мозговых оболочек.

Различные нарушения зрения вплоть до полной его потери (амавроз) могут быть при высокой артериальной гипертонии, атеросклерозе мозговых артерий.

Анамнез заболевания

При расспросе необходимо выяснить ряд важных обстоятельств. 1. Уточнить время возникновения заболевания и его возможную

причину.

2.Выяснить, как протекало заболевание, с чем связано обострение болезни, если оно произошло.

3.Уточнить, где лечился больной и чем; обязательно следует расспросить о перенесенных в прошлом заболеваниях, что было ранее сделано коллегами в лечении и диагностике, ознакомиться с результатами предыдущих обследований – данными ЭКГ, анализами крови, рентгеновскими снимками, УЗИ сердца и пр.

4.Подробно выяснить причины данного обращения к врачу.

Анамнез жизни

Анамнез жизни может дать определенные опорные признаки для распознавания болезней сердца.

Необходимо выяснить у пациента бытовые условия (проживание

вхолодном сыром помещении), профессиональный анамнез (возможные профессиональные вредности), были ли ревматизм, инфекции (ангины, сифилис, дифтерия, скарлатина, брюшной тиф), анемия, тиреотоксикоз, патологический климакс. Уточняется семейный анамнез

вотношении ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, ревматизма. Особое внимание уделяется наличию привычных интоксикаций (курение и злоупотребление алкоголем), нерациональному питанию (ожирение, гиповитаминозы).

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы может быть от удовлетворительного до крайне тяжелого.

Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным. При отсутствии выраженной сердечной недостаточности положение обычно активное. Пассивное положение может быть при тяжелой острой ревматической атаке, когда из-за резких болей в крупных суставах больной самостоятельно не может изменить свое положение в постели, при нарушениях мозгового кровообращения, обусловленных артериальной гипертонией, атеросклерозом мозговых артерий с развитием параличей.

Вынужденное положение имеет определенное диагностическое значение.

Так, вынужденное сидячее положение со спущенными ногами изза резко выраженной одышки – ортопноэ – характерно для тяжелой декомпенсации кровообращения: сердечной астмы, тотальной сердечной недостаточности.

При выпотном перикардите больной сидит с наклоном вперед, опираясь согнутыми в локтях руками на подушку, лежащую на коленях, или на спинку стула.

При приступе стенокардии больной остается в том положении, в котором его застал приступ, не двигается, говорит тихо, лицо выражает тревогу.

Окраска кожных покровов может быть цианотичной. Цианоз чаще носит характер акроцианоза, вызванного замедленным током крови в периферических сосудах в связи с ослаблением сократительной функции сердца и накоплением восстановленного гемоглобина в кро-

ви. Иногда наблюдается и диффузный центральный цианоз, связанный с нарушением оксигенации крови в легких.

Выраженность цианоза зависит от содержания гемоглобина в крови. При анемиях он не выражен.

Бледность кожных покровов характерна для аортальных пороков сердца, острой сосудистой недостаточности.

Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек наблюдается при длительном застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности (кардиальный фиброз печени).

Своеобразный желтовато-серый тон – цвет «кофе с молоком» – кожа приобретает при подостром инфекционном эндокардите. Для этого заболевания также характерны небольшие кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки.

Отеки возникают в результате скопления жидкости в тканях при снижении сократительной функции правого желудочка.

Сердечные отеки, подчиняясь законам гидростатики, появляются вначале в тех местах, которые расположены наиболее низко, – на стопах, голенях; если больной длительное время лежит на спине – на пояснице, и распространяются снизу вверх, сочетаются с синюшной окраской кожных покровов.

При крайне тяжелой сердечной недостаточности развивается анасарка – массивные отеки всего тела с водянкой полостей (асцит, гидроторакс, гидроперикард).

Отеки могут носить местный характер. Например, при экссудативном и слипчивом перикардитах, сдавлении верхней полой вены опухолью средостения развивается резко выраженный отек шеи и лица – воротник Стокса. При тромбозе вен конечностей возникает местный отек в зоне нарушенного оттока крови.

Изменение ногтей в виде часовых стекол, сопровождающееся утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек, может наблюдаться при некоторых врожденных пороках сердца, подостром инфекционном (бактериальном) эндокардите.

Припухлость и покраснение крупных суставов конечностей с ограничением активных движений в них характерны для острой ревматической атаки.

СПЕЦИАЛЬНЫЙ ОСМОТР

Осмотр области сердца и периферических сосудов. Специальный осмотр области сердца позволяет обнаружить сердечный горб,

верхушечный толчок, сердечный толчок, патологические пульсации магистральных артерий.

Деформация грудной клетки в виде выпячивания над областью сердца – сердечный горб (gibbus cordis) развивается с детства у лиц с врожденными и приобретенными пороками сердца, а также при аневризме аорты, выпотном перикардите.

Верхушечный толчок можно наблюдать у лиц с умеренно развитой подкожно-жировой клетчаткой как ритмичную пульсацию, обусловленную ударом верхушки сердца во время систолы о переднюю грудную стенку. В норме он располагается в V межреберье на 1–2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Диагностическое значение имеет смещение верхушечного толчка кнаружи.

Вфизиологических условиях небольшое смещение верхушечного толчка кнаружи до левой срединно-ключичной линии наблюдается

угиперстеников вследствие горизонтальной позиции сердца при более высоком стоянии диафрагмы. Напротив, у астеников встречается смещение верхушечного толчка кнутри на 1–1,5 см вследствие вертикальной позиции сердца при низком стоянии диафрагмы.

Впатологии смещение верхушечного толчка может быть обусловлено внесердечными причинами и патологическими изменениями

всамом сердце.

Внесердечные причины смещения верхушечного толчка кнаружи: высокое стояние диафрагмы при патологических процессах в брюшной полости (асцит, массивная опухоль и др.), ателектаз левого легкого, экссудативный плеврит справа.

Внутрисердечные причины связаны с увеличением левого желудочка – при гипертонической болезни, недостаточности митрального клапана, аортальных пороках сердца, кардиомиопатиях и др.

Сердечный толчок – разлитая пульсация в области сердца слева от грудины, кнутри от верхушечного толчка, которая возникает в результате сотрясения грудной клетки от удара сердца в период систолы. В отличие от верхушечного толчка этот удар наносится преимущественно правым желудочком при его увеличении. В норме он визуально не определяется, но может иногда наблюдаться у худощавых субъектов астенической конституции с повышенным тонусом симпатической нервной системы.

Усиленный разлитой сердечный толчок, распространяющийся на надчревную область под мечевидный отросток, определяется при гипертрофии правого желудочка (митральном стенозе, недостаточности трехстворчатого клапана, стенозе устья легочной артерии). При

постинфарктной аневризме сердца можно определить локальную прекардиальную пульсацию слева у грудины на уровне IV-V межреберий. В отличие от сердечного толчка она не разлитая и не распространяется на надчревную область.

Определяемая визуально пульсация во II межреберье справа от грудины и в яремной ямке может быть обусловлена тяжелой недостаточностью аортального клапана и аневризмой восходящего отдела и дуги аорты.

Видимая на глаз пульсация во II-III межреберьях слева от грудины связана с расширением легочного ствола вследствие высокой гипертонии малого круга при митральном стенозе, открытом артериальном протоке, первичной легочной гипертонии.

Набухание яремных вен – следствие затрудненного оттока крови в правое предсердие. Может наблюдаться при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, эмфиземе легких – при этом происходит набухание на вдохе. Наиболее выражен этот симптом при правожелудочковой недостаточности (пороки сердца, кардиосклероз, инфаркт миокарда), когда набухание наблюдают и на вдохе, и на выдохе.

Положительный венный пульс – пульсация яремных вен, совпадающая по времени с систолой желудочков. Характерна для недостаточности трехстворчатого клапана. При сжатии вены пальцем наблюдается ее пульсация ниже места прижатия, что обусловлено ретроградным током крови через не полностью закрытое атриовентрикулярное отверстие в период систолы правого желудочка и задержки оттока крови из полых вен в диастолу предсердий.

При осмотре периферических сосудов особое внимание следует обратить на область шеи, где можно обнаружить усиленную пульсацию сонных артерий – «пляску каротид» у лиц с повышенным тонусом симпатической нервной системы, у больных тиреотоксикозом, недостаточностью клапанов аорты. В последнем случае этот симптом часто сочетается с покачиванием головы синхронно с пульсом за счет резко усиленной артериальной пульсации – симптом Мюссе. Иногда может наблюдаться видимая пульсация и других периферических артерий, вплоть до пульсации артериол – капиллярный пульс (симптом Квинке). Этот симптом характерен для недостаточности аортального клапана и проявляется изменением площади участка побледнения ногтевого ложа синхронно с пульсом при легком давлении на свободный край ногтевой пластинки. Термин «капиллярный пульс» является неточным, т.к. пульсируют не капилляры, а артериолы. Так же может

пульсировать зона гиперемии (красный дермографизм), образующаяся при потирании кожи в области лба, плечевого пояса.

Пальпация верхушечного и сердечного толчков позволяет определить гипертрофию и/или дилатацию, соответственно, левого и правого желудочков.

Пульсация в эпигастральной области. У здорового человека нередко в эпигастральной области ниже мечевидного отростка обнаруживается незначительная передаточная пульсация брюшной аорты, которая ослабевает на высоте вдоха и не сопровождается усиленным сердечным толчком. Значительное усиление передаточной пульсации наблюдается при аневризме брюшной аорты. Эпигастральная пульсация, связанная с усиленным сердечным толчком, располагается сразу под мечевидным отростком и несколько усиливается при глубоком вдохе.

ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА

Позволяет выявить и оценить верхушечный толчок, сердечный толчок, патологические пульсации магистральных сосудов, дрожание грудной стенки – симптом «кошачьего мурлыканья».

Пальпация верхушечного толчка производится кончиками пальцев правой руки при положении кисти плашмя основанием к грудине, а пальцами – к подмышечной области на уровне V-VI межреберий. При отсутствии отчетливой пульсации концы трех согнутых пальцев постепенно продвигаются кнутри в направлении к сердцу. При обнаружении пульсации верхушки сердца для уточнения свойств верхушечного толчка дальнейшую пальпацию осуществляют только концами трех согнутых пальцев, изменив положение руки на вертикальное, направленное основанием кисти вниз.

При пальпации верхушечного толчка определяются его следующие свойства:

1. Локализация (о диагностическом значении локализации верхушечного толчка изложено выше – см. разд. «Специальный осмотр»).

2.Ширина (площадь) – площадь сотрясения грудной стенки ударами верхушки сердца в норме составляет около 2 см в диаметре. Верхушечный толчок может быть разлитой (более 2 см) – физиологический (у астеников) и патологический – при гипертрофии и дилатации левого желудочка. Уменьшение ширины – ограниченный верхушечный толчок – наблюдается при ожирении, отеке, эмфиземе легких.

3.Высота – амплитуда колебаний грудной стенки, производимых верхушечным толчком. Различают высокий и низкий верхушечный

толчок. Высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца, его размеров, степени гипертрофии и дилатации (при тоногенной дилатации, эксцентрической гипертрофии – высокий, при миогенной дилатации – низкий).

4.Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальцы исследователя. Верхушечный толчок может быть усиленным и ослабленным.

5.Резистентность верхушечного толчка характеризует плотность сердечной мышцы при пальпации верхушечного толчка. При гипертрофии сердца – мышца плотная, верхушечный толчок резистентный.

Гипертрофия миокарда – это увеличение мышечной массы миокарда, которое в большинстве случаев развивается при увеличении нагрузки на миокард того или иного отдела сердца (желудочков или предсердий), носит компенсаторный характер, обеспечивая на определенное время достаточную сократительную функцию миокарда.

Дилатация – это расширение полости одной или нескольких камер сердца. Различают: 1) тоногенную – компенсаторную дилатацию, развивающуюся при увеличении нагрузки на данный отдел сердца вследствие увеличения диастолического объема крови при хорошем мышечном тонусе; 2) миогенную дилатацию, которая развивается при снижении сократительной способности миокарда и служит признаком сердечной недостаточности. При тоногенной дилатации осуществляется полный систолический выброс крови, поскольку, согласно механизму Франка– Старлинга, умеренное растяжение миокарда в диастолу ведет к усилению сокращения сердечной мышцы в систолу при сохраненной сократимости и тонуса миокарда. В отличие от тоногенной, при миогенной дилатации вследствие падения тонуса и сократимости миокарда происходит значительное расширение полости сердца, которое не сопровождается усилением сокращения миокарда, и после систолы в полости соответствующего отдела сердца остается остаточный объем крови.

В зависимости от наличия гипертрофии и/или дилатации сердца различают следующие типы кардиомегалии – увеличения сердца:

1)концентрическая, или изометрическая, гипертрофия (гипертрофия миокарда без дилатации камер сердца); 2) эксцентрическая, или изотоническая, гипертрофия (гипертрофия миокарда в сочетании с тоногенной дилатацией камер сердца); 3) дилатация камер сердца без гипертрофии миокарда.

Возникновение того или иного типа кардиомегалии прежде всего зависит от вида нагрузки на сердце. Различают два вида нагрузки на сердце: 1) преднагрузку, или нагрузку объемом, которая определяет-

ся объемом крови, поступающей в тот или иной отдел сердца в конце диастолы перед систолой; 2) постнагрузку, или нагрузку сопротивлением, определяющуюся сопротивлением, которое должен преодолеть тот или иной отдел сердца в момент его сокращения. Для левого желудочка различают аортальный импеданс (сопротивление в аорте) и периферический импеданс (сопротивление в периферических сосудах большого круга кровообращения).

Длительное постепенное увеличение преднагрузки приводит к тоногенной дилатации и эксцентрической гипертрофии миокарда; длительное постепенное увеличение постнагрузки – к концентрической гипертрофии миокарда. Оба процесса в дальнейшем при сохранении вызывающих их условий ведут к постепенному формированию миогенной дилатации.

Однако миогенная дилатация может возникать и без предшествующей гипертрофии при первичном поражении миокарда – миокардите, инфаркте миокарда, а также при некоторых других ситуациях, вызывающих острую перегрузку сердечной мышцы (тяжелый гипертонический криз с резким подъемом АД, тромбоэмболия легочной артерии с острым развитием легочной артериальной гипертонии, введение большого объема жидкости в сосудистое русло).

Смещение верхушечного толчка кнаружи при концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка обычно небольшое и наблюдается при стенозе устья аорты, артериальной гипертонии.

При эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка происходит значительное смещение верхушечного толчка кнаружи и даже вниз, в VI межреберье, что наблюдается при тяжелой недостаточности митрального клапана и в наибольшей степени выражено при недостаточности клапана аорты.

С развитием миогенной дилатации левого желудочка верхушечный толчок смещается еще больше кнаружи и вниз, что говорит о декомпенсации сердечной деятельности.

Таким образом, при концентрической гипертрофии без тоногенной дилатации верхушечный толчок смещен кнаружи незначительно, концентрированный, высокий, сильный, резистентный, что типично для стеноза устья аорты, высокой артериальной гипертонии.

При эксцентрической гипертрофии с тоногенной дилатацией верхушечный толчок значительно смещен кнаружи и вниз, разлитой, высокий, сильный, куполообразный.

При миогенной дилатации верхушечный толчок значительно смещен кнаружи, разлитой, слабый, низкий.

В отдельных случаях в зоне верхушечного толчка определяется втяжение грудной стенки – отрицательный верхушечный толчок. Он формируется вследствие сращения листков перикарда при слипчивом перикардите.

У трети здоровых людей верхушечный толчок отсутствует, т.к. он прикрыт ребром. В патологии верхушечный толчок визуально не определяется при утолщении передней грудной стенки (ожирение, отек); скоплении жидкости в левой плевральной полости вследствие оттеснения верхушки сердца от передней грудной стенки; скоплении жидкости в полости перикарда (гидроперикард, выпотной перикардит); резком снижении сократительной способности миокарда.

Сердечный толчок пальпируют слева от грудины и кнутри от верхушечного толчка, в области так называемой абсолютной тупости сердца. В норме сердечный толчок не определяется. Его появление свидетельствует о гипертрофии правого желудочка, что характерно для митрального стеноза, недостаточности трикуспидального клапана, стеноза устья и недостаточности клапана легочной артерии. Как правило, сердечный толчок разлитой и распространяется на надчревную область.

Пальпация магистральных сосудов производится над основанием сердца. Начинают с ориентировочной пальпации ладонной поверхностью горизонтально расположенной кисти. Затем концами пальцев производят пальпацию во II межреберье справа у грудины (восходящая аорта), потом – во II межреберье у левого края грудины (ствол легочной артерии) и в яремной ямке (дуга аорты).

В норме иногда может определяться слабая пульсация лишь в яремной ямке. Диагностическое значение патологической пульсации магистральных артерий изложено в разделе, посвященном осмотру магистральных сосудов.

Симптом «кошачьего мурлыканья» (fremissement cataire) – воспринимаемое при пальпации локальное дрожание грудной клетки, обусловленное передачей колебаний, которые возникают при прохождении крови через суженные клапанные отверстия или дефекты перегородок сердца. Пальпация производится пальцами при положении руки плашмя над всеми точками, где принято выслушивать сердце.

В зависимости от фазы возникновения дрожание может быть диастолическим или систолическим.

Диастолическое дрожание над верхушкой сердца возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный сте-

ноз), когда во время диастолического наполнения левого желудочка кровь из левого предсердия встречает преграду в области суженного левого атриовентрикулярного отверстия и образует турбулентный поток.

Аналогично по механизму возникновения диастолическое дрожание у основания мечевидного отростка при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (встречается крайне редко).

Систолическое дрожание над аортой (во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке) выявляется в случае сужения устья аорты. Наличие систолического дрожания во II межреберье слева от грудины связано со стенозом устья легочной артерии, что встречается редко.

Пальпация периферических сосудов прежде всего касается исследования пульса на лучевых артериях с оценкой его свойств.

Под пульсом понимают периодическое расширение и спадение периферических артерий под влиянием пульсовой волны крови, поступающей в сосуды во время систолы сердца.

Оценивают состояние артериальной стенки, которая у здорового человека эластичная и гладкая на протяжении всего участка, доступного пальпации. Плотная, извитая, неравномерная лучевая артерия определяется при атеросклерозе.

Оценку свойств пульса начинают с определения его одинаковости на обеих руках, частоты, ритма, напряжения, наполнения, величины, формы и дефицита пульса.

Если величина пульсовых волн на одной из лучевых артерий меньше, чем на другой, то говорят о наличии pulsus differens, причинами которого могут быть сдавление левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием при митральном стенозе, сдавление артерий опухолями, рубцами, загрудинным зобом, сужение артерий (аортоартериит, или болезнь Такаясу), аномалии строения или расположения артерий на периферии.

При выявлении pulsus differens дальнейшие свойства пульса изучают на той руке, где он лучше выражен.

Pulsus regularis – ритмичный пульс, характеризуется одинаковыми по величине пульсовыми волнами, следующими друг за другом через равные промежутки времени.

Pulsus irregularis – аритмичный пульс, появляется при расстройствах сердечного ритма и проявляется пульсовыми волнами, следующими через разные промежутки времени. Чаще всего величина пульсовых волн неодинакова.