Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

лица и тела. Герпетические высыпания могут располагаться вдоль межреберий – опоясывающий лишай (herpes zoster), сопровождающийся интенсивным кожным зудом и болью.

Узелок (papula) – слегка возвышающееся над поверхностью кожи образование, исходящее из верхних слоев дермы, четко ограниченное, диаметром от 2–3 до 10 мм. Папулы образуются при дерматитах, кори, вторичном сифилисе, ревматизме и других диффузных заболеваниях соединительной ткани.

Узел (nodus) – выступающее над поверхностью кожи четко отграниченное от нормальной ткани образование, исходящее из глубоких слоев дермы с вовлечением подкожной клетчатки, размерами более 3 см. Встречается при ревматизме, диффузных заболеваниях соединительной ткани, узловатой эритеме.

ОТЕКИ

Обусловлены выходом жидкости из сосудистого русла и скоплением ее в тканях. Причины – поражение сердца, печени, почек, гипопротеинемические отеки при белковом голодании. Анасарка – периферические отеки и отеки в полостях – тотальный отек всего тела.

Сердечные отеки начинаются, как правило, с голеней и стоп, сопровождаются цианозом; почечные отеки имеют диффузный характер, бледные и теплые при пальпации.

Отеки выявляются несколькими методами: осмотром, пальпацией, взвешиванием больного, определением суточного диуреза. Для определения отеков методом пальпации производится надавливание большим пальцем руки в области предполагаемого или видимого на глаз отека. При наличии отека в месте надавливания образуется ямка, которая постепенно сглаживается.

НОГТИ И ВОЛОСЫ

Следует осматривать ногти на руках и ногах. Необходимо обратить внимание на форму, структуру ногтей.

Ногти в виде часовых стекол (округлые и выпуклые) обычно сочетаются с утолщением фаланг пальцев в виде барабанных палочек. Такая форма ногтей характерна для следующих заболеваний: 1) длительные нагноительные процессы в легких (абсцессы, бронхоэктазы), бронхогенный рак легких и обширные метастазы в легкие; 2) подострый бактериальный эндокардит; 3) врожденные пороки сердца и магистральных сосудов «синего типа», сопровождающиеся тканевой гипоксией и цианозом; 4) билиарные циррозы печени.

Корявые ногти (койлонихии) – ложкообразные вдавления ногтей, сочетаются с их исчерченностью – характерны для железодефицитных анемий, дефицита витамина В1, нарушения функций щитовидной железы.

Поперечные бороздки на ногтях пальцев рук наблюдаются также после тяжелых инфекционных болезней, при синдроме Рейно, сирингомиелии, длительном недоедании, авитаминозах.

Точечные углубления на ногтях (симптом наперстка) могут обнаруживаться у больных псориазом.

Чрезмерная ломкость волос наблюдается при гипотиреозе, анемиях, брюшном тифе. Выпадение волос одновременно на голове и бровях может указывать на сифилис.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Оценивают степень развития мышц, их тонус и болезненность при пальпации. Имеет значение атрофия мышц, например на кистях рук – при ревматоидном артрите, системной склеродермии, на голенях и бедрах – при употреблении стероидов и синдроме Иценко–Кушинга.

Воспаление кожи и атрофия мышц наблюдаются при дерматомиозите. При поражении центральной и периферической нервной систем также развивается атрофия мышц (параличи, парезы). При атрофии отдельных мышечных групп с помощью сантиметровой ленты производят измерение окружности конечностей на симметричных участках, полученные величины сравнивают.

Некоторые атлеты используют анаболические стероиды для быстрого увеличения мышечной массы, что нередко сопровождается поражением печени.

Судороги – непроизвольное сокращение мышц. Выделяют клонические судороги – быстро следующие друг за другом судорожные сокращения мышц, типичные для эпилептических припадков; тетанические судороги – длительные сокращения мышц (при гипопаротиреозе, бешенстве, столбняке, менингите, истерии).

Мелкое дрожание мышц верхних конечностей, головы характерно для поражения ЦНС – паркинсонизма; мелкий тремор конечностей часто обнаруживается при тиреотоксикозе.

КОСТИ И СУСТАВЫ

При осмотре и ощупывании костей обращают внимание на их форму, наличие деформаций, болезненность при надавливании и поколачивании.

Патологические переломы характерны для болезней крови (миеломной болезни, лейкоза, В12-дефицитной анемии). Боли в позвоночнике с частыми компрессионными переломами позвонков, а также шейки бедра и лучевой кости типичны для остеопороза (снижения костной массы в единице объема). Из деформаций костей наиболее часто встречаются деформации позвоночника: 1) кифоз – искривление позвоночника выпуклостью кзади; 2) лордоз – искривление позвоночника выпуклостью вперед; 3) сколиоз – боковые искривления позвоночника; 4) кифосколиоз – сочетание кифоза и сколиоза.

Вследствие выраженных деформаций позвоночника происходят серьезные нарушения дыхания и кровообращения.

Резкое искривление голеней («саблевидные» голени) может быть признаком врожденного сифилиса.

Образование свищевых ходов преимущественно в эпифизах костей может наблюдаться при туберкулезе.

При исследовании суставов оценивают: а) конфигурацию; б) припухлость; в) болезненность; г) состояние тканей в области суставов; д) наличие местного повышения температуры; е) объем активных и пассивных движений.

Изменение конфигурации суставов может проявляться: преходящей дефигурацией; стойкой деформацией.

Преходящая дефигурация суставов наблюдается при остром воспалительном артрите. При этом определяются припухлость сустава за счет отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава. Как правило, эти изменения сопровождаются сильными болями, ограничивающими подвижность сустава. Нередко над областью сустава определяется гиперемия кожи и повышение местной температуры. Указанные симптомы острого артрита типичны для ревматизма, при котором прослеживается симметричное поражение крупных суставов (полиартрит), причем изменения в суставах полностью обратимы – они бесследно исчезают после купирования ревматической атаки.

Деформация суставов – стойкое изменение формы суставов вследствие деструкции хряща и суставных концов костей, развития анкилозов (внутрисуставных сращений), повреждения мышечно-свя- зочного аппарата, приводящих к стойкой утрате функции суставов. Такие изменения типичны для ревматоидного артрита, при котором поражаются преимущественно мелкие суставы. Постепенно они приводят к грубым деформациям кистей рук и атрофии межостных мышц.

При деформирующем остеоартрозе (остеоартрите) наряду с деформациями часто наблюдаются подвывихи суставов, костные раз-

растания – остеофиты (узелки Гебердена в области тыльно-боковых поверхностей дистальных межфаланговых суставов, узелки Бушара – в области проксимальных межфаланговых суставов кистей). Вследствие часто встречающихся поражений коленных суставов могут формироваться: а) варусная деформация – genu varus (О-образные ноги); б) вальгусная деформация – genu valgus (Х-образные ноги). При поражении тазобедренных суставов (коксартроз) появляется характерная переваливающаяся «утиная» походка.

Для некоторых заболеваний характерны поражения одного сустава, например для гонококкового гонита (артрита коленного сустава), туберкулезного коксита (артрита тазобедренного сустава).

При подагре заметны преимущественные поражения суставов нижних конечностей (в начале болезни), особенно плюснефаланговых суставов. В последующем поражаются локтевые, коленные, суставы кистей. Типичными для подагры являются подагрические узлы (тофусы), которые располагаются в области суставов, ушных раковин. Они формируются вследствие отложения под кожей кристаллов солей мочевой кислоты.

Для выявления функционального состояния суставов определяют их подвижность: а) объем активных движений (движения производит сам больной); б) объем пассивных движений (движения производит врач при полном расслаблении мышц исследуемого). В большинстве случаев объем активных движений оказывается сниженным. Ограничение подвижности суставов может вызываться и изменениями параартикулярных тканей, например при контрактуре Дюпюитрена – склерозе ладонного апоневроза, приводящем к сгибательной контрактуре IV–V пальцев кисти. Контрактура Дюпюитрена чаще наблюдается при фиброфилии, т.е. склонности к разрастанию соединительной ткани (пневмофиброз, гепатофиброз, артрофиброз, ретроперитонеальный фиброз и т.д.).

Боль при движении в суставе может быть связана с поражением: а) синовиальной оболочки (резко усиливается при крайней степени сгибания); б) хряща и костей (одинаковая на протяжении всей амплитуды сгибания); в) параартикулярных тканей (появляется при резистивных активных – прометрических движениях, когда врач пытается производить движения в суставе, а пациент оказывает ему активное сопротивление, напрягая соответствующие мышцы).

Хруст при движениях в суставе (крепитация), определяемый при пальпации, появляется при воспалении синовиальной оболочки, суставной сумки (нежная крепитация) и при поражении суставного хряща или костной ткани (грубая крепитация).

Лекция 3

Исследование больных

сзаболеваниями органов дыхания (расспрос, осмотр, пальпация)

Болезни органов дыхания (БОД) считаются одними из наиболее частых в клинике внутренних болезней. Существует устойчивая тенденция к их повсеместному распространению в связи с ухудшением экологической ситуации. Вместе с тем диагностика этих заболеваний вызывает определенные трудности у врачей. Они обусловлены следующими объективными предпосылками: 1) однотипностью семиотической картины легочных болезней (кашель, боль в грудной клетке, одышка), затрудняющей их дифференциальную диагностику; 2) большим количеством заболеваний органов дыхания, каждое из которых требует специфического лечения. Соответственно, ошибки в диагностике недопустимы.

В данной лекции будут рассмотрены вопросы семиотики легочных заболеваний. В частности, будут проанализированы с точки зрения патогенетического толкования симптомы, которые выявляются при расспросе, осмотре и пальпации больного с патологией органов дыхания.

РАССПРОС

Можно выделить две группы жалоб у легочных больных: 1) главные, специфические, отражающие изменения в системе органов дыхания; 2) дополнительные, неспецифические (проявления общей реакции организма на патологический процесс).

К 1-й группе жалоб относят кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье, одышку, удушье.

Для 2-й группы жалоб характерны следующие проявления: лихорадка, слабость, потливость и другие признаки интоксикации.

Специфические жалобы

Кашель – наиболее частый и постоянный признак заболеваний легких и бронхов. Кашель служит одним из защитных механизмов ор-

ганов дыхания. Его появление вызвано раздражением ирритативных рецепторов, относящихся к чувствительным волокнам блуждающего нерва или к С-волокнам (NANC) нехолинергического неадренергического отдела вегетативной нервной системы.

Причины кашля: 1) скопление в дыхательных путях избыточного количества бронхиального секрета с изменененными реологическими свойствами в результате увеличения концентрации сиало-, сульфоили фукомуцинов при воспалении; 2) попадание в дыхательные пути инородных частиц; 3) вдыхание резко пахучих веществ и паров; 4) раздражение верхних дыхательных путей и носа; 5) раздражение плевры – «плеврогенный кашель»; 6) раздражение рефлексогенных зон вне дыхательных путей (раздражение среднего уха, охлаждение кожи, сердечная недостаточность и т.д.) – рефлекторный кашель; 7) кашель центрального происхождения – невротический кашель.

Кашлевой центр находится в продолговатом мозге по соседству с дыхательным центром.

Наиболее мощные «кашлевые» рефлексогенные зоны расположены в зоне бифуркации трахеи и в гортани. К периферии количество рецепторов уменьшается. Поэтому у больных с поражением дистальных воздухоносных путей (дистальный бронхит) в клинической картине превалирует одышка. В норме в дыхательных путях человека за сутки бокаловидными клетками и подслизистыми железами продуцируется около 100 мл слизистого секрета. В его выведении участвует мерцательный аппарат эпителия дыхательных путей. У здорового человека бронхиальный секрет по своим реологическим свойствам (вязкость, эластичность, адгезивность) имеет оптимальные характеристики и не раздражает кашлевые рецепторы.

При патологических процессах (острый и хронический бронхит, пневмония, бронхоэктазы, муковисцидоз и т.д.) наблюдаются увеличение количества секрета и изменение его реологических свойств (увеличение вязкости и адгезивности), что способствует скоплению секрета в дыхательных путях и раздражению кашлевых рецепторов.

Механизм кашлевого толчка сводится к глубокому вдоху с последующим внезапным и усиленным выдохом, причем начало выдоха происходит при закрытой голосовой щели. Образно говоря, кашлевой толчок – это воздушный выстрел через суженную голосовую щель.

При различных заболеваниях кашель имеет свои специфические свойства, именно поэтому при оценке диагностического значения кашля нужно охарактеризовать ряд его признаков: а) ритм; б) тембр; в) характер (сухой или влажный); г) условия, при которых он возни-

кает, и явления, которые его сопровождают (потеря сознания, удушье, рвота, положение тела – при трахеобронхиальной дискинезии кашель возникает в положении лежа и т.д.).

По ритму можно выделить три формы кашля: 1) в виде отдельных неглубоких кашлевых толчков – ларинготрахеальный кашель (покашливание). Встречается при трахеобронхитах, ларингитах, у курильщиков, у невротиков, при начальных формах туберкулеза; 2) в виде ряда следующих друг за другом более «глубоких» кашлевых толчков с некоторыми промежутками – легочно-бронхиальный кашель; 3) при попадании в дыхательные пути инородного тела, бронхиальной астме, легочных кавернах, увеличении бронхиальных лимфоузлов, коклюше – приступообразный кашель.

По тембру выделяют четыре формы кашля: 1) короткий и осторожный, поверхностный, сопровождающийся болевыми ощущениями. Встречается при сухом плеврите, плевропневмонии, пневмотораксе; 2) лающий – при набухании ложных голосовых связок (ложный круп), при сдавлении трахеи опухолью, зобом, при истерии, поражении гортани; 3) сиплый – при воспалении голосовых связок; 4) беззвучный – при изъязвлении голосовых связок, их отеке, при резкой общей слабости.

По характеру выделяют две формы кашля: 1) сухой (непродуктивный) кашель – без выделения мокроты (либо ее очень мало, либо она вязкая). Наблюдается при бронхите, туберкулезе, увеличении бронхопульмональных лимфоузлов за счет их давления на ветви блуждающего нерва; 2) влажный (продуктивный) – с выделением мокроты. При влажном кашле мокрота может не выделяться, если больной ее заглатывает (характерно для детей и ослабленных больных).

По времени появления различают: а) утренний кашель – при хроническом воспалении носоглотки, кашель курильщика (скопление мокроты в течение ночи); б) вечерний – при остром бронхите, хроническом бронхите, пневмонии; в) ночной – в связи с ночным усилением тонуса блуждающего нерва – при увеличении бронхопульмональных лимфоузлов, туберкулезе, хроническом бронхите и т.д.; г) постоянный кашель – при раке легких, метастазах опухоли в лимфоузлы средостения, туберкулезе.

Варианты условий появления кашля и явлений, сопровождающих его: 1) кашель, возникающий при перемене положений тела (трахеобронхиальная дискинезия, бронхоэктазы, полости в легком, гангрена легкого); 2) кашель, появляющийся при приеме пищи: при сообщении пищевода с трахеей или бронхом в связи с изъязвлением опухоли пищевода и эвакуацией содержимого пищевода в дыхательные пути.

В мокроте может быть примесь пищи; 3) кашель с большим количеством мокроты при опорожнении полостей легких (бронхоэктазы, абсцесс легких); 4) кашель, сопровождающийся рвотой, – при коклюше

удетей; 5) кашель с потерей сознания (беталепсия) – чаще у лиц пожилого возраста с нарушением мозгового кровообращения; 6) кашель

судушьем (бронхиальная астма, инородное тело); 7) кашель с болями

вгрудной клетке (сухой плеврит, плевропневмония, пневмоторакс, опухоль легких); 8) кашель с кровохарканьем (рак легкого, бронхоэктазы, абсцесс).

Выделение мокроты. Мокрота – патологическое содержимое дыхательных путей, образующееся в результате воспаления слизистой оболочки (инфекционного, аллергического, токсического характера).

Выделение мокроты обеспечивается за счет 3 основных механизмов: 1) мукоцилиарного транспорта, 2) кашлевого клиренса, 3) сокращения бронхов (при вдохе они удлиняются, при выдохе – сокращаются).

Кашель – это аварийный механизм выведения содержимого бронхов. В норме оно выводится за счет мукоцилиарного транспорта и постоянного микродиспергирования при дыхании.

Необходимо охарактеризовать следующие признаки мокроты: 1) количество; 2) консистенцию; 3) цвет и запах; 4) характер (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная); 5) примеси (пища, кровь и пр.).

Количество мокроты может колебаться от 10–15 мл до 1–2 л в сутки. Обильное отделение мокроты (до 1–2 л) характерно для бронхоальвеолярного рака, одномоментное отделение большого количества гнойной мокроты наблюдается при прорыве содержимого полости легкого в дренирующий бронх.

Консистенция мокроты может быть: вязкой, эластичной, жидкой, пенистой, стекловидной (при аллергических заболеваниях). В начальном периоде пневмонии мокрота вязкая, после приступа удушья

убольных бронхиальной астмой выделяется стекловидная мокрота. При бронхоальвеолярном раке она жидкая, пенистая; при отеке легких – розовая, пенистая.

Цвет. Гнойная мокрота имеет зеленоватый или желтоватый оттенок (нагноительные заболевания легких); желтая окраска мокроты наблюдается при желтухе; коричневая – при распаде гемоглобина (при плевропневмонии – «ржавая» мокрота); черная – при антракозе; мокрота вида «малинового желе» – при опухолях легких.

Запах. При абсцессе и гангрене легкого значимым симптомом служит гнилостный запах мокроты.

Примеси в мокроте. Примесь съеденной пищи – при трахеопищеводном свище; примесь крови.

Кровохарканье. Симптом, всегда настораживающий врача и требующий большой настойчивости для выявления причины его возникновения. Выделяют две основные группы причин кровохарканья: легочные, внелегочные.

К легочным причинам относят: 1) туберкулез; 2) рак, чаще центральный; 3) абсцесс легких; 4) стафилококковую деструкцию легких; 5) бронхоэктазы; 6) хронический бронхит с атрофией слизистой оболочки; 7) аспергиллез, актиномикоз и другие грибковые поражения легких; 8) крупозную пневмонию, геморрагические вирусные пневмонии; 9) «шоковое» легкое; 10) острые нарушения в малом круге кровообращения: тромбоз и эмболию ветвей легочной артерии, инфаркт легкого; 11) травму легких (ушиб, ранение и т.д.); 12) инородные тела в бронхах; 13) заболевания легких с поражением легочных сосудов, так называемые редкие заболевания легких: идиопатический гемосидероз легких, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, болезнь Рандю–Ослера, системные заболевания соединительной ткани; 14) паразитарные заболевания легких – парагонимоз, эхинококкоз и др.; 15) профессиональные заболевания легких.

Внелегочные причины: 1) заболевания сердца: а) декомпенсация сердечных пороков и застой крови в легком, чаще при митральном стенозе; б) разрыв аневризмы аорты в просвет бронха или паренхиму легких; 2) «ложное кровохарканье» при болезнях слизистой оболочки носа, ротовой полости (кровоточивость десен, языка) и глотки (по утрам откашливается кровянистая мокрота).

Кровохарканьем (гемоптоэ) называют одновременное выделение из дыхательных путей крови в количестве менее 50 мл. Если из дыхательных путей одновременно выходит 50 мл крови и более, то это – легочное кровотечение. Отхождение слизисто-гнойной или слизистой мокроты с прожилками крови называют гемофтизом.

Необходимо помнить, что кровь из ротовой полости выделяется при желудочном и пищеводном кровотечении. При кровохарканье – кровь алая, имеет щелочную реакцию, пенистая, обычно отделяется во время кашля. При кровавой рвоте – содержимое темно-красной окраски, реакция его кислая, не пенится.

Боли в грудной клетке. Могут быть обусловлены патологией органов дыхания или другими патологическими процессами, не связанными с патологией органов дыхания. Для их дифференцирования необходимо выяснить следующие характеристики: локализацию, ин-