Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

•  лежа на животе – опухоль поджелудочной железы, язва задней стенки желудка. В этих случаях уменьшается давление на солнечное сплетение;

•  лежа на здоровом боку – при переломе ребер, ушибах грудной клетки и др.;

•  лежа на спине, закинув голову назад, с приведенными к животу согнутыми в коленях ногами – при менингите;

•  сидя с наклоном вперед, опираясь руками на колени или спинку стула, – при выпотном перикардите. При массивном выпоте в полость перикарда больные принимают коленно-локтевое положение;

•  останавливается при ходьбе – в момент приступа стенокардии напряжения и при синдроме перемежающейся хромоты – вследствие болей в икроножных мышцах.

Телосложение может быть правильным и неправильным. При исследовании больного необходимо учитывать анатомо-физиологиче- ские особенности, обусловленные его конституцией. По М.В. Черноруцкому, выделяют три типа конституции – нормостенический, гиперстенический и астенический.

Нормостенический тип конституции характеризуется пропорциональным развитием органов и систем, нормальными, гармоничными функциями. Рост средний или высокий. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Эпигастральный угол прямой.

Гиперстенический тип конституции характеризуется преобладанием поперечных размеров (по сравнению с нормостеническим типом). Рост средний или ниже среднего. Конечности короткие, кисти и стопы широкие. Мышцы развиты хорошо. Шея короткая и толстая. Грудная клетка широкая и короткая, эпигастральный угол тупой, развернутый. Диафрагма стоит высоко, сердце широко лежит на диафрагме. Легкие короткие, но жизненная емкость не снижена. Брюшная полость емкая. Органы брюшной полости больших размеров по сравнению с другими конституциональными типами. Кишечник более длинный. Уровень обмена веществ, функция щитовидной железы снижены, тогда как функции надпочечников и половых желез несколько повышены. У лиц гиперстенической конституции отмечаются более высокий уровень АД, гемоглобина, эритроцитов, холестерина в крови, повышение моторной и секреторной функций желудка, всасывающей способности кишечника.

Астенический тип конституции характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными. Рост выше среднего. Шея и конечности длинные. Мышцы развиты слабо.

Грудная клетка длинная, узкая, плоская, эпигастральный угол острый. Диафрагма стоит низко. Сердце «висячего» типа, расположено вертикально. Легкие удлинены. Живот малых размеров, кишечник короткий, брыжейка тонкой кишки длинная. Вследствие удлинения связочного аппарата печень и почки часто опущены. У астеников АД обычно понижено, уменьшено количество гемоглобина, эритроцитов; замедлены перистальтика и секреция желудка, уровень сахара, холестерина, функции надпочечников и половых желез; усилены функции щитовидной железы и гипофиза.

Вес или состояние питания. Должный вес определяется по формуле: (рост в см – 100)+10% с поправкой на возраст и конституцию:

улиц гиперстенической конституции и лиц в возрасте старше 40 лет

ксреднему показателю веса прибавляется 10%, у лиц астенической конституции и лиц в возрасте менее 20 лет – вычитается 10%.

При нормальном весе толщина кожной складки, взятой двумя пальцами на уровне пупка, не превышает 2 см.

Внастоящее время для оценки состояния питания широко используется индекс массы тела (ИМТ), который определяется как частное от деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах.

Всоответствии с классификацией Международной группы по ожирению (IOTF) различают следующие уровни ИМТ (в кг/м2):

•  нормальный – от 18,5–24,9; •  недостаточный – менее 18,5;

•  I степень (избыточная масса тела) – от 25,0–29,9; •  IIa степень (ожирение) – 30,0–34,9;

•  IIb степень (резко выраженное ожирение) – 35,0–39,5;

•  III степень (очень резко выраженное ожирение) – 40 и более. Снижение веса (ИМТ менее 18,5 кг/м2) наблюдается при сахарном

диабете I типа у молодых людей, тиреотоксикозе, туберкулезе, инфекционных заболеваниях, длительных нагноительных заболеваниях, онкологических заболеваниях и пр.

Увеличение веса – ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) может быть экзогенным, или алиментарно-конституциональным, вследствие избыточного питания, при малом расходе энергии, и вторичным, или нейроэндокринным, обусловленным заболеваниями центральной нервной системы и эндокринной системы (гипотиреоз, болезнь Иценко–Кушин- га, адипозогенитальная дистрофия, опухоли головного мозга и др.).

Диспластический тип ожирения с избыточными отложениями жировой клетчатки в области лица, шеи, живота, со «скошенными» ягодицами и худыми конечностями характерен для болезни (синдрома)

Иценко–Кушинга, при опухоли гипофиза, надпочечника, может развиваться у лиц, длительно принимающих высокие дозы глюкокортикоидных гормонов.

Выделяют два типа алиментарно-конституционального ожирения: 1) «верхний», или андроидный, мужской, абдоминальный – характеризуется избыточным отложением подкожно-жировой клетчатки в области живота и висцерального жира в брюшной полости; 2) «нижний», или гиноидный, женский, бедренно-ягодичный – характеризуется отложением подкожно-жировой клетчатки на бедрах и ягодицах.

Установлено, что чем больше количество висцерального жира (при абдоминальном типе ожирения), тем выше риск развития сер- дечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета II типа, некоторых форм рака, преждевременной смерти.

Могут наблюдаться признаки акселерации больных подростков: высокий рост в сочетании с непропорциональным удлинением конечностей (особенно бедренных костей) при небольшой голове, что связано с нарушением секреции соматотропного гормона (вариант акромегалии); юношеский гиперкортицизм – высокий рост и ожирение, наличие стрий, гинекомастии, недоразвитие вторичных половых признаков. Если при акселерации удлинены голени, то возможно наличие status thymico-lymphaticus.

Специальный осмотр

ГОЛОВА И ЛИЦО

Непроизвольные движения головы наблюдаются при паркинсонизме; пульсация головы в такт с сокращениями сердца (симптом Мюссе) имеет место при недостаточности аортальных клапанов.

Ранняя седина, морщины – признаки раннего атеросклероза. Округлое, одутловатое, амимичное лицо с безразличным взглядом

может быть при гипотиреозе (facies micsidemica).

Встревоженное лицо, выражающее испуг или крайнее удивление из-за расширенных глазных щелей и экзофтальма (пучеглазия), с «металлическим» блеском глаз – признак тиреотоксикоза (facies Basedovica).

Моложавое лицо с цианотичным румянцем щек и цианозом губ часто встречается при митральном стенозе (facies mitralis).

Одутловатое лицо с выраженным цианозом губ, кончика носа, ушных раковин на фоне желтовато-бледной кожи, с полуоткрытым ртом, тусклыми глазами характерно для больных с выраженной сердечной недостаточностью (лицо Корвизара).

Блеск глаз, бледность, пушистые ресницы характерны для туберкулеза.

При лихорадочных состояниях лицо возбужденное, кожа лица гиперемирована, лихорадочный блеск глаз (facies febris).

Отечное бледное лицо – частый признак заболеваний почек (facies nephritica).

Резкий «чугунный» цианоз лица наблюдается при тяжелой легочной гипертонии.

Эритематозные высыпания на спинке носа и щеках в виде «бабочки» – у больных системной красной волчанкой.

Лицо при акромегалии – преобладание лицевого черепа над мозговым, выступающая нижняя челюсть, крупный нос, массивный подбородок, диастема между зубами.

Лунообразное красное лицо («лицо матроны») характерно при синдроме и болезни Иценко–Кушинга.

Гирсутизм – рост бороды и усов у молодых женщин – при болезни Штейна–Левенталя.

При разлитом перитоните – лицо смертельно бледное, осунувшееся, выражает страдание, покрыто каплями пота, черты лица заострены, глазницы запавшие – лицо Гиппократа (facies Hippocratica).

Нос. Характерное изменение – относительное увеличение – может быть при акромегалии; появление «седловидного» носа – при сифилисе; изменение окраски – цианотичный оттенок и усиленный сосудистый рисунок – при алкоголизме.

Веки, глаза. Темная окраска (пигментация) век наблюдается при недостаточной функции надпочечников.

Птоз – опущение верхнего века – может сочетаться с энофтальмом (западением глазного яблока) и миозом (сужением зрачка) – синдром Горнера – при поражении шейного или грудного отдела симпатического нерва (сдавление зобом, шейным ребром, поражение средостения, серингомиелия). Двусторонний птоз может наблюдаться при миастении.

Петехиальные кровоизлияния на конъюктивах и переходных складках век (симптом Либмана–Лукина) обнаруживаются при инфекционном эндокардите.

«Ввалившиеся» глаза с темными кругами – при бессоннице, нервном расстройстве, истерии.

Ксантелазмы – отложения холестериновых бляшек в области век – наблюдаются при гиперлипидемиях 1, 4, 5-го типов, при циррозе печени. Липидная дуга роговицы (arсus sinilis – старческая дуга) – бе-

лесоватая полоска, окружающая по периферии радужную оболочку глаза, – образуется вследствие отложения липидов (при атеросклерозе, гиперлипидемии).

Тусклые глаза с потухшим взором – при тяжелых хронических и онкологических заболеваниях.

Голубая окраска склер – при анемии и синдроме Ван-дер-Хуве, который проявляется глухотой в сочетании с множественными переломами костей.

Кольцо Кайзера–Флейшера (зелено-желто-буроватое окрашивание на границе склеры с роговицей) патогномонично для болезни Вильсона–Коновалова.

Экзофтальм – пучеглазие, сочетается с «металлическим» блеском глаз, редким миганием, нарушением конвергенции (неспособность следить взором за приближающимся предметом) – характерный признак тиреотоксикоза.

Желтушная окраска склер развивается при желтухах любого типа вследствие отложения билирубина. При длительной механической желтухе окраска склер приобретает зеленоватый оттенок из-за превращения билирубина в биливердин.

Зрачки. При осмотре зрачков обращают внимание на их форму, диаметр, реакцию на свет. В норме зрачки одинакового диаметра, реакция их на свет живая, содружественная.

Нистагм – непроизвольное ритмичное дрожание глаз – может служить симптомом заболеваний мозга.

Миоз – узкие зрачки – может наблюдаться при употреблении некоторых лекарственных препаратов (морфин, пилокарпин, физостигмин), при заболеваниях центральной нервной системы.

Симптом Арджиль–Робертсона – отсутствие реакции на свет при сохранении реакции аккомодации – часто встречается при нейросифилисе, реже – при других заболеваниях ЦНС.

Мидриаз (очень широкие зрачки) характерен для отравления атропином, а также определяется в терминальном состоянии у умирающих больных.

Рот. При осмотре рта обнаруживаются некоторые признаки, характерные для следующих патологий.

Трещины в углах рта – при ангулярном стоматите (недостаток витаминов группы В), циррозе печени, В12- и фолиево-дефицитной анемии, сахарном диабете; красные, как бы «лакированные» губы – при циррозе печени; пузырьковидные высыпания на губах – herpes labialis – при вирусной инфекции, пневмонии; форма рта в виде кисета, «кисет-

ный рот» – при системной склеродермии; цианоз губ – при сердечной недостаточности.

При осмотре полости рта обращают внимание на состояние зубов (кариес, отсутствующие зубы); состояние десен (воспаление, кровоточивость; серо-черная кайма в 2–3 мм вдоль свободного края десен – при отравлениях свинцом, висмутом); состояние слизистых оболочек полости рта (желтушная окраска под языком, твердого и мягкого неба появляется уже на ранних этапах развития желтухи любого генеза; бледность слизистых оболочек полости рта – при железодефицитной анемии; язвенно-некротические изменения слизистой в полости рта, зева – при острых лейкозах).

Язык. Осмотр языка может дать ценную информацию для диагностики некоторых заболеваний: ярко-красный, «бархатистый» с выступающими сосочками – при скарлатине; красный, с атрофичными сосочками, как бы «лакированный» (гентеровский глоссит) – при В12- и фолиево-дефицитной анемии, циррозе печени; обложенный серовато-белесоватым налетом – при заболеваниях зубов, слизистой оболочки полости рта, гастрите; сухой, как «щетка», коричневый язык – при диабетической коме; сухой, потрескавшийся, с темным коричневатым налетом – при тяжелых инфекциях и интоксикациях – перитонит, уремия; увеличенный, с отпечатками зубов – при микседеме; тремор языка может наблюдаться при истерии; девиация (отклонение в сторону) – при нарушении мозгового кровообращения, опухолях головного мозга.

ШЕЯ

При осмотре и пальпации шеи обращают внимание на состояние сосудов, лимфатических узлов, щитовидной железы.

Сосуды. Усиленная пульсация сонных артерий («пляска каротид») является характерным признаком недостаточности аортального клапана, но может наблюдаться при базедовой болезни, сильном эмоциональном возбуждении.

Набухлость шейных вен возникает вследствие повышения венозного давления при правожелудочковой сердечной недостаточности; симптом Плеша – увеличение степени набухания вен при надавливании в области правого подреберья.

Пульсация яремных вен – признак недостаточности трехстворчатого клапана.

Лимфатические узлы. Необходимо исследовать лимфоузлы всех групп, сравнивая их состояние с двух сторон. Изучаются затылочные,

подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы.

При исследовании лимфатических узлов необходимо обратить внимание на их величину, консистенцию, болезненность, подвижность, наличие спаек между ними и с окружающими тканями.

Лимфоузлы пальпируют кончиками пальцев, скользящими круговыми движениями, по возможности прижимая их к более плотным образованиям (костям, мышцам).

Изменение лимфоузлов может быть системным и изолированным. Остро развившееся локальное увеличение лимфоузлов свидетельствует о местном воспалительном процессе (лимфаденит). Воспаление лимфоузлов сопровождается гиперемией кожи, отечностью, бо-

лезненностью при пальпации.

Кроме того, локальное увеличение лимфоузлов может быть обусловлено метастазами рака. В этих случаях лимфоузлы становятся плотными.

Для правильной интерпретации местного увеличения лимфоузлов необходимо учитывать пути лимфооттока из различных областей тела. Затылочные лимфоузлы увеличиваются при патологических процессах в области волосистой части головы и на шее; околоушные

изаушные – при поражении наружного и среднего уха; подъязычные

иподчелюстные – при патологических процессах в миндалинах, полости рта; шейные – при поражении гортани и щитовидной железы; подключичные лимфоузлы слева – при метастазах рака желудка (вирховская железа); подмышечные – при поражении легких, молочных желез (воспаление, рак); паховые – при поражениях половых органов, органов малого таза, нижних конечностей; подколенные – преимущественно при поражении нижних конечностей.

Системное увеличение лимфатических узлов характерно для туберкулеза, лимфогранулематоза, лимфолейкоза, метастазов рака.

При туберкулезе лимфатические узлы формируют пакеты различной величины, плотности, спаяны между собой и с кожей, часто распадаются, образуя свищи. Подобные изменения могут наблюдаться и при актиномикозе. При излечении образуются грубые втянутые рубцы.

При лимфогранулематозе тоже появляются пакеты лимфоузлов разной величины, вначале эластичных, в последующем плотных; лимфоузлы безболезненны при пальпации, никогда не нагнаиваются и не распадаются, спаяны между собой в конгломераты, но не спаяны с кожей, которая постепенно приобретает над ними бронзовый оттенок.

При лимфолейкозе лимфоузлы резко увеличены, мягкие, подвижные, безболезненные, не спаяны между собой и окружающими тканями, никогда не нагнаиваются.

Плотные лимфатические узлы (один или несколько) слева над ключицей между ножками m. sterno-cleido-mastoideus обнаруживаются при метастазах рака желудка и кишечника.

Щитовидная железа. При осмотре шеи можно обнаружить увеличение щитовидной железы. При этом обращают внимание на ее размеры, степень и симметричность увеличения ее долей. Данные осмотра уточняются с помощью пальпации. Вначале проводится ориентировочная пальпация, позволяющая составить представление о плотности, состоянии поверхности, наличии узлов. Затем переходят к специальному пальпаторному исследованию: четыре согнутых пальца обеих рук заводят глубоко за задние края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а большие пальцы – за ее передние края. Предлагают исследуемому производить глотательные движения, во время которых щитовидная железа перемещается пальцами исследующего.

В норме можно пропальпировать лишь перешеек щитовидной железы в виде тонкой эластичной пластинки.

Различают пять степеней увеличения щитовидной железы:

1)пальпируется перешеек щитовидной железы;

2)пальпируются перешеек и доля (доли), видимые при глотании;

3)заметный для глаз зоб («толстая шея»), определяемый без глотательных движений;

4)увеличенные доли выступают за края грудино-ключично-сосце- видной мышцы;

5)огромный обезображивающий зоб.

Чаще встречается увеличение щитовидной железы II и III степени. Увеличение щитовидной железы (диффузный или узловой зоб)

может наблюдаться при базедовой болезни, эутиреоидном зобе. Реже встречаются опухоли щитовидной железы.

КОЖА

Оценивается по следующим признакам: а) окраска; б) эластичность; в) влажность; г) высыпания и рубцы.

Бледность кожных покровов наблюдается при анемии, длительных инфекциях и интоксикациях, онкологических заболеваниях, при сдавлении кожных сосудов отечной тканью – при нефротическом синдроме, при спазме сосудов – обморочные состояния, гипертонический криз. Бледность при анемии, как правило, сопровождается блед-

ностью видимых слизистых оболочек, что нехарактерно для спазма периферических сосудов.

Гиперемия (красная окраска кожи) может быть обусловлена двумя основными группами причин: расширением периферических сосудов при перегревании, нервно-психическим возбуждением, лихорадкой, приемом некоторых медикаментов (никотиновой кислоты, антагонистов кальция из группы нифедипина, нитратов), при местном воспалении, ожогах I степени; увеличением числа эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови – при эритроцитозе, эритремии (болезни Вакеза). В этом случае гиперемия имеет багрово-синюшный оттенок, выражена преимущественно на открытых участках кожи.

Цианоз (синюшность кожи) может быть диффузным (центральный) и периферическим (акроцианоз) и является признаком легочной и сердечной недостаточности. Цианоз обусловлен увеличением количества восстановленного гемоглобина, превышающим 40–50 г/л.

При тромбофлебите или флеботромбозе может развиться местный (ограниченный) цианоз, обусловленный нарушением венозного оттока. Подобная ситуация возникает и при сдавлении периферических вен опухолью, увеличенными лимфоузлами, рубцами.

Желтушная окраска кожи (слизистых оболочек, склер) связана

сзаболеваниями печени, гемолизом, нарушением оттока желчи в результате обтурации желчных ходов. Экзогенные желтухи (каротинемия) возникают при избыточном употреблении цитрусовых, моркови

свысоким содержанием каротина, при этом прокрашивается в основном только кожа ладоней и стоп.

Бронзовая (коричневая) окраска выявляется при аддисоновой болезни (хроническая недостаточность надпочечников). Коричневая пигментация выявляется в виде пятен на коже открытых частей тела (лицо, шея, кисти рук), а также на участках, наиболее подверженных трению, – складках ладоней, в подмышечных ямках, на внутренней поверхности бедер, половых органах. Коричневая пигментация может определяться и на слизистой оболочке щек.

Повышенная влажность кожи имеет место при лихорадке, значительном снижении АД, туберкулезе, нейроциркуляторной дистонии, падении температуры тела.

При пальпации определяется эластичность кожи – ее тургор. Для оценки тургора кожу с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами, образуя складку. При нормальной эластичности кожи складка быстро бесследно расправляется после разжатия пальцев, тог-

да как при сниженной эластичности складка сохраняется и расправляется медленно.

Снижение тургора кожи наблюдается у людей пожилого и старческого возраста; при тяжелых истощающих заболеваниях; при обезвоживании организма (неукротимая рвота, поносы, обильный диурез).

Повышенный тургор наблюдается у больных гипотиреозом (миксидемой) из-за слизистого отека вследствие отложения мукополисахаридов.

Кожные высыпания и геморрагии встречаются при инфекционных заболеваних, аллергии, геморрагическом диатезе, болезнях крови, вирусных инфекциях (герпетические высыпания), при циррозе печени – «сосудистые звездочки» (телеангиэктазии).

Кожные высыпания чрезвычайно разнообразны.

Пятно (macula) – характеризуется изменением окраски на ограниченном участке, не приподнимается над поверхностью кожи.

К воспалительным пятнам относятся розеолы – розовые пятна диаметром 2–3 мм, исчезающие при надавливании. Встречаются при брюшном и сыпном тифе, сифилисе, дерматитах.

Невоспалительные пятна: а) родимые пятна (nevus); б) участки депигментации (vitiligo); в) телеангиэктазии («сосудистые звездочки») – при циррозах печени, болезни Рандю–Ослера, могут возникать во время беременности; г) геморрагические пятна (пурпура).

Пурпура вызвана кровоизлияниями различной величины – от мелкоточечных (петехии) до синяков (экхимозы) и подкожных гематом.

Причинами появления геморрагических пятен являются повышение сосудистой проницаемости, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения, травматическое повреждение сосудов.

Эритема – слегка возвышающийся над поверхностью кожи гиперемированный участок, часто неправильной формы. Может быть проявлением аллергической реакции на пищевые продукты (яйца, земляника, цитрусовые, моллюски и пр.) и лекарственные вещества, но может быть и признаком инфекционных заболеваний (рожистое воспаление, сифилис и пр.).

Крапивница (urticaria) – возвышающиеся над поверхностью кожи волдыри размером 3–4 см в диаметре, часто сливающиеся, как при ожоге крапивой, сопровождаются интенсивным зудом. Возникают при аллергии.

Герпес (herpes) – пузырьковые высыпания диаметром от 0,5 до 1 см, наполненные вначале прозрачной, затем мутной жидкостью, с образованием подсыхающей корочки. Чаще всего располагаются на губах

(herpes labialis), крыльях носа (herpes nasalis), реже на других частях