Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

медицины сообщать больному диагноз не рекомендуется. Однако

внастоящее время в области онкологии медицина достигла больших успехов в связи с расширением возможностей ранней диагностики, совершенствованием техники хирургических вмешательств, разработкой новых методов лучевой и химиотерапии. Все это позволяет успешно излечивать многих больных. В связи с этим немалая часть онкологов считает возможным, а на ранних стадиях болезни – даже необходимым сообщать больным об имеющемся у них злокачественном новообразовании. Естественно, в каждом конкретном случае подход к решению данного вопроса должен быть сугубо индивидуальным

сучетом не только перспектив на излечение, но и личностных особенностей, общего психологического настроя, уровня образования пациента. При этом сообщение врача о диагнозе и необходимой тактике лечения должно быть выдержано в спокойном доверительном тоне, быть максимально щадящим, обнадеживающим и убеждающим в необходимости лечения и благоприятном исходе болезни.

Особенно сложные психологические проблемы возникают при общении с пациентом в начальной стадии болезни, когда он еще не чувствует себя больным, а врач должен предложить ему порой опасную операцию, лучевую или химиотерапию. Если больной испытывает сомнения, врачу следует проявить твердость и настойчивость

ворганизации его безотлагательной госпитализации. В случаях упорного несогласия с предлагаемым обследованием и лечением больному следует сообщить, что у него имеется подозрение на онкологическое заболевание и требуется детальное обследование, чтобы не упустить время, когда лечение имеет высокую эффективность.

Врач, ведущий онкологического больного, должен быть тонким психологом, уметь найти слова убеждения, причем разные для больного и родственников. Необходимо всегда помнить, что до тех пор, пока диагноз не подтвержден морфологически, не следует высказываться о сущности болезни ни родственникам, ни тем более самому больному, поскольку предполагаемый диагноз «рак» подтверждается не у всех больных. Нарушение этой установки чревато развитием канцерофобии, когда больные, направляемые на консультацию к онкологу, думают, что у них рак, а в лечении им отказывают вследствие неизлечимости заболевания. Терзаемые душевными сомнениями, они обращаются к различным врачам, парамедикам. Такие фобические состояния обычно бывают следствием несоблюдения и нарушения деонтологических принципов, неправильного подхода к больному, отсутствия положительного психотерапевтического воздействия врача.

В медицинской литературе приводятся такие случаи из практики, когда больные с тяжелой канцерофобией (при отсутствии онкологической патологии) без квалифицированной психотерапевтической помощи, предоставленные самим себе, оканчивали жизнь самоубийством.

Вопрос о том, следует ли сообщать истинный диагноз инокурабельным онкологическим больным, вызывает дискуссии. В ряде стран, в частности в США, и с юридической, и с этической точки зрения диагноз злокачественного новообразования не только допускается, но и рекомендуется сообщать больному, даже при инокурабельной стадии болезни. Больные имеют право возбудить судебное дело против врача за «сокрытие диагноза злокачественного новообразования».

Как уже было сказано, в нашей стране в лучших традициях отечественной деонтологии там, где медицина уже ничем не может помочь, сообщать больному истинный диагноз, который звучал бы как смертный приговор, не рекомендуется. И особенно это относится к онкологическим больным, которые страшатся услышать жесткий приговор, питая даже слабую надежду на выздоровление. Зигмунд Фрейд, узнав от врача о том, что у него рак, прошептал: «Кто дал Вам право говорить мне об этом?» В истории медицины известны случаи самоубийства больных, узнавших о безнадежном прогнозе своего заболевания.

Многолетний опыт медицины свидетельствует о том, что каждый больной, страдающий тяжелым недугом, даже требуя сказать ему правду, жаждет услышать обнадеживающее слово и надеется, что эта правда не будет слишком жестокой. В истории медицины известно немало случаев, при которых врачебная ложь «во спасение», когда больному сообщался облегченный диагноз, заранее подготовленный и согласованный с другими врачами, имевшими отношение к лечению, позволяла на длительное время восстановить душевное равновесие, силы больного, даже продлить его жизнь и трудоспособность. Особые трудности возникают при лечении врачей, больных неизлечимым онкологическим заболеванием, которые глубоко страдают, понимая безысходность ситуации. Задача врача смягчить диагноз, сохранить надежду на улучшение и выздоровление.

Известны примеры, когда опытные клиницисты, крупные профес- сора-медики, страдавшие неизлечимыми заболеваниями, при умелом подходе к ним лечащих врачей и консультантов с готовностью верили в диагноз менее опасного заболевания, что возрождало в них надежду

и облегчало последние дни жизни. В этом отношении очень нагляден приведенный в известной книге Н.В. Эльштейна «Диалог о медицине» пример о болезни Н.И. Пирогова, которому консилиум установил диагноз злокачественной опухоли нижней челюсти и предложил оперативное лечение. Необходимость операции подтвердила худшие опасения Н.И. Пирогова, что привело к быстрому ухудшению его состояния. Всемирно известный венский хирург Т. Бильрот, к которому по настоянию родственников Н.И. Пирогов приехал на оперативное лечение, видя его угнетенное состояние и бесперспективность оперативного вмешательства, из гуманных побуждений решительно отверг диагноз и необходимость операции, чем буквально вернул Н.И. Пирогова к жизни. По свидетельству доктора С.С. Шкляревского, сопровождавшего Н.И. Пирогова, Николай Иванович «из убитого и дряхлого старика, каким он был во время дороги из Москвы до Вены, опять сделался бодрым и свежим». По возвращении домой он воспрянул духом, ухаживал в саду за цветами, ездил верхом. К несчастью, исход болезни был предрешен.

Во врачебной практике довольно часто встречаются диагностические психогенные ятрогении, связанные с лабораторными и инструментальными исследованиями при неумелом и излишнем информировании о них пациента. В таких случаях больные, узнав о каких-то отклонениях от лабораторных и прочих норм, порой клинически малозначимых, впадают в тревожное состояние, начинают обращаться к разным врачам, добиваясь нормализации показателей. Во избежание подобных лабораторно-инструментальных диагностических, психогенных ятрогений медицинские работники лабораторий, диагностических служб не должны обсуждать результаты исследований с больными, а отправлять их за разъяснениями к лечащему врачу. Однозначные суждения таких специалистов, без учета состояния других органов и систем, нередко расходятся с обобщающим заключением лечащего врача, учитывающего все особенности клинического течения заболевания у данного пациента. В результате подрывается доверие к врачу, возникают сомнения больного в правильности диагностики и лечения.

С другой стороны, сам лечащий врач без особой необходимости не должен вдаваться в разъяснения пациенту деталей результатов лабо- раторно-инструментальных исследований, поскольку они необходимы лишь врачу для установления диагноза.

Причиной психогенной ятрогении могут стать и негативные словесные воздействия на больного со стороны других больных (эгро-

тогения) при общении в палатах, в поликлинике, в диагностических кабинетах, особенно в лечебных учреждениях с онкологическими больными. Часто это случается у тревожно-мнительных пациентов при контакте с невротическими и психопатическими личностями, которые «знают болезни лучше врачей», интересуются сомнительными сообщениями о всяческих медицинских сенсациях, читают парамедицинскую литературу, посещают экстрасенсов, знахарей. Они привлекают внимание окружающих, в категоричной и назидательной форме раздают советы, буквально запугивают больных зловещими прогнозами.

Для устранения и профилактики таких влияний необходимо проведение специальных бесед об отношениях больных друг с другом, желательно формирование палат с учетом психологической совместимости пациентов и изоляцией эгротогенно активных больных.

В наше время информационного взрыва, когда по всем каналам радио и телевидения, в печати идет интенсивная реклама различных лекарственных средств и пищевых добавок, «излечивающих от всех болезней», создаются условия для необоснованного и бесконтрольного применения лекарств и биологически активных добавок, что нередко становится причиной нежелательных последствий, а иногда и серьезной угрозы здоровью человека, их принимающего.

Определенные предпосылки для развития ятрогений создаются при чтении научно-популярных медицинских изданий у мнительных и малопросвещенных лиц. Зачастую во многих из этих источников предпочтение отдается не вопросам профилактики заболеваний и пропагандированию здорового образа жизни, а описанию различных болезней, новых, не всегда достоверно испытанных методов лечения. Так, женщина с высшим гуманитарным образованием, живо интересующаяся своим здоровьем, признавалась, что, внимательно изучая такую литературу, она находила у себя признаки всех болезней, о которых читала, что привело к нервно-психическому расстройству с развитием угнетенного фобического состояния (боязни болезни), расстройству сна, общему недомоганию и снижению трудоспособности. Даже после прекращения чтения такой литературы понадобились настойчивые убеждения врача для восстановления нормального состояния этой пациентки. Подобных примеров можно привести очень много.

Прогресс медицинской науки, бурное развитие новых медицинских технологий – развитие переливания крови, интенсивная терапия в ургентной медицине, хирургия сердца, транспланта-

ция органов, успехи генной инженерии – породили много новых и важных этических проблем в медицине. Некоторые из них не решены до сих пор и остаются предметами непрекращающихся острых дискуссий во всем мире (например, об этичности пересадки сердца и доноров для пересадки, о клонировании человека). Много споров ведется по проблеме эйтаназии. Эйтаназия в современном понимании – «право на смерть» тяжелобольного, испытывающего невыносимые физические и моральные страдания, при абсолютно неблагоприятном прогнозе для жизни. По определению, данному в современном словаре медицинских терминов, эйтаназия – это намеренное ускорение смерти или умерщвление неизлечимого больного, находящегося в терминальном состоянии, с целью прекращения его страданий.

В нашей стране, как и в абсолютном большинстве стран мира, отношение к эйтаназии отрицательное. Вместе с тем считается допустимым прекращение реанимационных мероприятий, в частности искусственной вентиляции легких, у больных с абсолютно установленной «смертью мозга», например при массивном размозжении мозга в результате тяжелой черепной травмы.

Множество проблем морально-этического свойства психогенных ятрогений связано с широким распространением в мире ВИЧинфекции. В настоящее время появился новый термин – «спидофобия» – тяжелые моральные переживания, вызванные боязнью ВИЧ-инфекции у мнительных людей.

Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков делят на 3 группы:

1)несчастные случаи,

2)врачебные ошибки,

3)наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные преступления.

Под несчастным случаем в медицинской практике понимают неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть. Чаще всего такие исходы возникают при анафилактическом шоке, развивающемся при введении лекарственных веществ, при проведении диагностических манипуляций с использованием индивидуально непереносимых препаратов, о непереносимости которых при жизни было неизвестно.

Врачебные ошибки – это неправильные действия врача, связанные с условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача.

Профессиональные правонарушения можно разделить на проступки и преступления. Профессиональным проступком называется неправильное (противоправное) деяние, которое не носит общественно опасного действия и поэтому не предусмотрено законом об уголовной ответственности (гражданские, административные, дисциплинарные проступки).

Профессиональные преступления – это правонарушения, которые посягают на основы общественного и государственного строя или причиняют существенный вред общественным отношениям, или сопровождаются значительным ущербом для граждан: неоказание помощи больному, злоупотребление служебным положением, халатность, должностной подлог, незаконное врачевание, несоблюдение са- нитарно-гигиенических и противоэпидемических правил, нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ.

Современное понимание ятрогении включает в себя все виды врачебных ошибок. Однако понятие ятрогенного повреждения не однозначно представлению о врачебной ошибке, поскольку далеко не всякая ятрогения является следствием врачебной ошибки. Так, если у больного с прогрессирующей стенокардией на введение гепарина развилась аллергическая реакция – это не есть врачебная ошибка.

В обобщенном виде врачебные ошибки принято делить:

•  на диагностические – нераспознавание или ошибочное распознавание болезни;

•  лечебно-тактические – неправильный выбор тактики лечения (неправильное определение показаний к операции, лучевой терапии и т. п.);

•  лечебно-технические – применение несоответствующих медикаментов, неправильное использование диагностических средств, медицинской техники и пр.;

•  организационные – нарушения организации транспортировки больных, оформления документации и пр.;

•  деонтологические – нарушение принципов медицинской деонтологии.

Деонтологические ошибки нередко приводят к психогенным ятрогениям и считаются наиболее частыми причинами конфликтов, возникающих между врачом и больным или его родственниками. Они же могут повлиять на диагностические, тактические и технические ошибки.

Правильная и своевременная диагностика – первостепенная задача врача, поскольку от нее в первую очередь зависят выбор тактики лечения и его эффективность. В силу этого диагностические ошибки коренным образом влияют на качество лечения и прогноз течения и исхода болезней и в большинстве случаев могут повлечь за собой все другие виды ошибок, в том числе и деонтологические.

С позиций возможностей врача диагноз следует считать ошибочным, если по клиническим данным и по результатам дополнительных исследований на современном уровне знаний в конкретной ситуации можно было (и должно) поставить правильный диагноз.

Причины диагностических ошибок делятся на две большие группы:

1.Объективные – независящие или почти независящие от врача.

2.Субъективные – зависящие от врача.

Причинами объективных диагностических ошибок являются:

•  недостаточный уровень медицинской науки, нечеткие описания симптоматики болезней, несовершенство методик их распознавания;

•  слабая техническая оснащенность лечебного учреждения, отсутствие приборов, аппаратов для углубленного специализированного исследования;

•  длительное бессимптомное и атипичное течение некоторых заболеваний, редкость заболевания;

•  тяжесть состояния больного, крайне затрудняющая его обследование;

•  кратковременность пребывания больного в стационаре; •  ошибки лабораторно-инструментальных исследований;

•  низкий уровень подготовки врачебных кадров, в том числе по вопросам общей теории врачебной диагностики, ее структуры, методологии и логики.

Субъективные причины диагностических ошибок:

•  низкая квалификация, общая методологическая неподготовленность врача (недостаточное знание симптомов заболевания, отсутствие плана, системы обследования пациента, неудовлетворительное владение техникой, приемами, методикой клинического наблюдения);

•  несоблюдение деонтологических принципов (небрежность, невнимание, неумение завоевать доверие больного и пр.);

•  тип нервной деятельности, несобранность, растерянность, волнение врача;

•  увлечение «быстрыми диагнозами» по интуиции с поспешным, поверхностным обследованием больного;

•  чрезмерная самоуверенность врача, отказ от совета консультанта, консилиума;

•  чрезмерная вера в лабораторно-инструментальные методы исследования или, напротив, недооценка их результатов, неумение связать с особенностями течения заболевания у конкретного больного;

•  пренебрежение необычными симптомами; •  игнорирование доступного и информативного метода исследо-

вания; •  логические ошибки диагностики – формальные, когда диагно-

стическое заключение не следует логически из посылок умозаключения, однако врач расценивает диагноз как достоверный, и материальные – когда из ошибочных посылок (вследствие неквалифицированного клинического наблюдения) врач выводит диагноз, который рассматривает как достоверный.

В каждом лечебном учреждении должен проводиться анализ диагностических ошибок, который имеет большое практическое значение. Прежде всего выяснение причин диагностических ошибок направлено на их устранение, поскольку позволяет выявить слабое звено диагностики и разработать конкретные мероприятия по повышению ее качества. Анализ диагностических ошибок необходим и для разработки более совершенных методик обследования, создания соответствующих пособий и научно-практических рекомендаций для врача по вопросам диагностики. По выражению И.А. Кассирского, диагностические ошибки «несут в существе своем науку о том, как не ошибаться». Наконец, анализ диагностических ошибок позволяет объективно оценивать профессионально-нравственную и правовую ответственность врача, совершенствовать разработку четких обоснованных критериев этой оценки.

Однако главным рычагом сокращения диагностических ошибок является непрерывное совершенствование врачом своих профессиональных знаний и умений, логики своего клинического мышления.

Тщательный анализ диагностических ошибок, допущенных самим врачом и его коллегами, осмысление их сущности, видов и причин – профессиональный долг каждого врача.

«С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это,

обнародовав все мои ошибки и неудачи», – писал Н.И. Пирогов. Неуклонное стремление к совершенствованию служит отражением высоких морально-этических качеств личности врача – «кто чувствует

всебе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своих ошибок» (Теодор Бильрот).

Уже на втором году обучения в медицинском вузе при изучении курса ухода за больными студенты впервые сталкиваются с клиническими дисциплинами и начинают постигать основы медицинской этики и деонтологии. Этот процесс познания начинается уже с первого знакомства с клиникой, с усвоения правил поведения студента в соответствии с существующим лечебно-охранительным режимом клиники. В коридорах и холлах запрещается шуметь, громко переговариваться, смеяться, поскольку это беспокоит больных, среди которых, как правило, бывают тяжелобольные. Внешность студента должна быть опрятной. Неряшливый вид студента – несвежий измятый халат, неопрятные руки, непричесанные волосы, как и избыточный вульгарный макияж, подчеркнуто экстравагантная внешность, не вызывают доверия и симпатии у пациента.

Приобретая профессиональные навыки ухода за больными на втором курсе и далее, осваивая методы общеклинического исследования больного, семиотики болезней и основы клинического мышления на третьем курсе, студенты учатся общению с больными, внимательному, уважительному и гуманному отношению к больному, ответственности, обязанностям и правилам поведения медицинского работника – врача, среднего и младшего медицинского персонала и мн. др., что составляет сущность профессиональной этики и медицинской деонтологии. На начальных этапах обучения, не имея опыта практической работы с больными, студент должен неукоснительно следовать незыблемому гиппократовскому принципу «не навреди». Во время курации студенту следует быть чрезвычайно осторожным при ответах на вопросы больных об их здоровье, о методах лечения, прогнозе, поскольку может возникнуть несоответствие между словами врача и студента, поэтому такие ответы должны быть предварительно согласованы с врачом. Каждый больной, с которым имеет дело врач, в силу своей индивидуальности является объектом исследования, к которому прилагаются знания, умения и клинический опыт врача. Готовясь к самостоятельной деятельности, будущий врач должен приобретать навыки научно-исследовательской работы (в научных кружках, обществах), которая будет ему необходима

вдальнейшей практике.