Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

I степень: группа низкого риска, включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ первой степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. У таких людей риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%;

II степень: группа среднего риска, включает пациентов АГ с факторами риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет 15–20%;

III степень: группа высокого риска, включает больных АГ, имеющих поражение органов-мишеней. Риск развития сердечно-сосу- дистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных более 20%. К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органовмишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска;

IV степень: группа очень высокого риска. К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенный мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III–IV степени) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД (систолическое 130–139, диастолическое 85–89 мм. рт. ст.) при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этой группы превышает 30%.

Симптоматические гипертонии – это такие формы хронического или рецидивирующего повышения АД, в основе которых лежит процесс со стороны патологически измененного органа и (или) нарушение тех или иных частных механизмов, влияющих на состояние кровообращения. Несмотря на то что симптоматические АГ составляют всего 3–5% в общей структуре АГ, диагностика их крайне важна, т.к. в большинстве своем они требуют специального лечения. В настоящее время диагнозе АГ используются критерии стратификации риска (табл. 1).

Таблица 1 (окончание)

Клиническая картина ПАГ во многом определяется поражением органов-мишеней, к которым относятся головной мозг, сердце, почки, сетчатка глаз.

Почти в половине случаев симптомов болезни больные могут не ощущать и считать себя здоровыми. Иногда первыми проявлениями болезни могут быть такие грозные осложнения, как инсульт, инфаркт миокарда. Наиболее частыми жалобами являются головная боль, головокружение, нарушение зрения (мелькание мушек перед глазами), боли в области сердца, сердцебиение. Головные боли чаще локализуются в затылочной области, реже в теменной, лобной части головы, усиливаются по утрам, после физического и умственного напряжения. Боли в области сердца могут быть нескольких типов. Первый тип – стенокардитические боли (приступообразные, загрудинные, сжимающие или давящие, длящиеся менее 10 мин и быстро проходящие после приема нитроглицерина), связанные с пораже-

нием коронарных артерий сердца. Второй тип – неинтенсивные колющие или давящие боли в области верхушки сердца, соотносящиеся с повышением АД и перегрузкой левого желудочка. Такие боли обычно проходят после нормализации давления. Третий тип – эмоционально ярко окрашенные кратковременные или длительные, чаще колющие, реже ноющие боли в области сердца. Этот тип болей связан с невротическими нарушениями.

Сердцебиение, перебои в работе сердца также часто появляются при повышении АД.

Важнейшей особенностью клинического течения ПАГ служит возникновение гипертонических кризов – палевские кризы (Pal, 1934 г.), «острая гипертоническая энцефалопатия» (Г.Ф. Ланг). А.Л. Мясников называл их «квинтэссенцией» гипертонической болезни, ее «сгустками», т.к. в эти короткие периоды, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней, все жалобы и нарушения, свойственные заболеванию, концентрируются и достигают максимальной степени.

При анализе истории заболевания, следует собрать следующую информацию:

•  семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового инсульта и заболеваний почек;

•  продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии; •  наличие ИБС или сердечной недостаточности, церебро-васку- лярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, сахарного диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других

заболеваний; •  симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ;

•  образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность, наличие избыточной массы тела или ожирения;

•  прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорин, кортикостероиды);

•  личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования).

При физикальном обследовании лиц с повышенными цифрами артериального давления особое значение должно придаваться выявлению ассоциированных с артериальной гипертонией ожирения, признаков акромегалии, симптомов судорожной готовности, кушингоида,

нейрофиброматоза кожи, отечно-асцитического синдрома, увеличенной щитовидной железы, пальпируемой почки. Вместе с тем концентрация внимания на исследовании сердечно-сосудистой системы вполне оправдана и необходима.

Не менее важен и следующий этап обследования – осмотр, пальпация, аускультация кровеносных сосудов, последовательно «от центра к периферии» по частям тела, обязательно в сравнении парных артерий. Частое игнорирование этого исследования объясняет гиподиагностику артериальных гипертоний, связанных с поражением сосудов.

В области яремной ямки осматривается, пальпируется и выслушивается дуга аорты, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидных мышц – общие сонные, а в височных областях – одноименные артерии. При пальпации последних могут определяться симптомы «червячка», «гусиного горла», что характерно для их поражения на фоне атеросклероза или гигантоклеточного артериита. При аортальной недостаточности можно обнаружить симптом Мюссе – ритмичное покачивание головой в такт пульсации, а также «пляску каротид». Иногда определяются патологическая извитость, асимметрия пульсации артерий, что может обусловить цереброишемический механизм развития артериальной гипертонии. Для уточнения поражения позвоночной артерии (синдром позвоночной артерии) необходима ее аускультация на протяжении от середины ключицы в надключичной ямке по боковой поверхности шеи в направлении сосцевидного отростка. Далее последовательно исследуются подключичные (в над- и подключичных ямках), подмышечные (осматривают, отведя согнутую в локтевом суставе руку; пальпируя, прижимают к головке плеча), плечевые, лучевые и локтевые (последние не выслушиваются) артерии. Важно также последовательно оценить свойства пульса на лучевых артериях: синхронность, его величину на обеих лучевых артериях, состояние сосудистой стенки, ритм, частоту, напряжение, наполнение и форму. Эти характеристики изменяются не только при поражении самих артерий воспалительным (васкулит) или атеросклеротическим процессом, но и при изменениях гемодинамики (ОЦК), а также экстравазальной компрессии лучевых и вышележащих артерий. Характерным симптомом аортальной недостаточности является также псевдокапиллярный пульс Квинке.

После этого производятся осмотр области и пальпация задних межреберных артерий, активно пульсирующих при коарктации аорты, а также брюшной аорты, ее бифуркации, общих подвздошных артерий, наружных подвздошных, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артерий стоп.

Аускультация нисходящей части грудной аорты проводится слева от остистых отростков позвонков, начиная от первого грудного до поясничного отдела позвоночника; чревный ствол выслушивается непосредственно под мечевидным отростком, брюшная аорта – по средней линии тела или чуть левее от мечевидного отростка до пупка (или чуть ниже), на середине этого расстояния (от мечевидного отростка до пупка) по наружному краю прямых мышц живота – почечные артерии. При аускультации общих подвздошных артерий стетоскоп перемещают по линии, идущей от пупка до точки, располагающейся на границе внутренней и средней трети пупартовой связки. Непосредственно ниже этой точки выслушиваются бедренные артерии. При подозрении на коарктацию аорты проводится аускультация межреберных и внутренних грудных артерий. В норме над дугой аорты, над общими сонными, подключичными артериями выслушиваются два тона; при аускультации брюшной аорты, общих подвздошных, бедренных определяется один тон. Изменение характера тонов, появление шумов, как над этими, так и над другими артериями, доступными аускультации, свидетельствует о нарушении нормального кровотока.

Все больные с выявленной артериальной гипертонией подвергаются полному физическому обследованию.

Цели обследования больных АГ:

•  подтвердить стабильность повышения АД; •  исключить вторичный характер АГ;

•  установить устранимые и неустранимые факторы риска сердеч- но-сосудистых заболеваний;

•  оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечно-со- судистых и других заболеваний;

•  оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосу- дистых осложнений.

Полное физическое исследование включает в себя:

I. Двух-трехкратное измерение АД в соответствии с международными стандартами.

Методика измерения артериального давления аускультативным методом Короткова:

Больной должен посидеть в теплой комнате не менее 5 мин, удобно опираясь на спинку стула. Руки обнажены, расслаблены, локоть расположен (поддерживается) на уровне сердца.

В течение 30 мин до измерения АД нельзя курить, принимать кофе или крепкий чай.

В случае необходимости АД измеряется в положении больного стоя (рука на специальной стойке) или лежа при условии, что рука, на которой измеряется давление, находится на уровне сердца.

Наиболее точным прибором для измерения АД является ртутный сфигмоманометр, анероидные манометры чаще дают неточные показания, поэтому их необходимо периодически калибровать по ртутной шкале.

Размер манжетки должен соответствовать размеру руки. Раздуваемая часть манжетки должна охватывать не менее 80% окружности руки. Для взрослых применяется манжетка шириной 13–15 см и длиной 30–35 см (средний размер).

Манжетка не должна накладываться слишком туго или слишком свободно. После наложения манжеты между рукой больного и манжетой оставляется такой зазор, чтобы в него можно было ввести не более 1 пальца.

Манжетку необходимо быстро накачать до величины давления, на 30 мм рт. ст. превышающей уровень исчезновения пульса, и затем медленно, со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, выпускать воздух.

Спомощью стетоскопа, расположенного поверх плечевой артерии

влоктевой ямке, выслушиваются тоны Короткова: первое появление тона (1-я фаза) соответствует систолическому АД, а момент полного исчезновения звуков (5-я фаза) – диастолическому АД. Если имеется феномен непрерывного тона Короткова, то диастолическое давление определяется по моменту перехода громких тонов Короткова в тихие (4-я фаза).

АД должно определяться не менее двух раз с интервалом 2–3 мин. Первое измерение носит прикидочный характер. При втором измерении воздух накачивается до уровня, на 30 мм рт. ст. превышающего АД при первом измерении, и медленно, со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду, выпускается из манжеты.

Если при первых двух измерениях значения отличаются более чем на 5 мм рт. ст., то производится третье определение и рассчитывается среднее.

II. Суточное мониторирование АД.

В настоящее время все более широкое распространение получают неинвазивные автоматические приборы для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. Рекомендуемая программа суточного мониторирования предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна.

Точность диагностики, адекватность медикаментозной терапии и ее безопасность при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы,

в первую очередь при артериальных гипертониях, во многом определяются объективностью измерения уровня АД. Методом, позволяющим квалифицированно решать многие вопросы, возникающие при диагностике и фармакологической коррекции артериальной гипертонии и гипотонии, является суточное мониторирование АД (СМАД).

СМАД в сравнении с традиционным способом измерения АД обладает целым рядом возможностей и преимуществ, среди которых можно выделить следующие:

•  анализ АД в течение суток, не только в период бодрствования, но и ночью, во время сна;

•  безопасность, относительная простота и высокая воспроизводимость метода, возможность многократного повторения;

•  высокая воспроизводимость ритмологических и количественных параметров СМАД у здоровых и больных артериальными гипертониями. Это предоставляет возможность определения индивидуальных суточных (циркадных) ритмов АД и частоты сердечных сокращений, а также использования этих данных: а) для уточнения диагноза артериальной гипертонии, хронической, конституциональной артериальной гипотонии, ортостатической гипотонии; б) выявления реакции «белого халата»; в) дополнительной диагностики симптоматических артериальных гипертоний; г) оценки необходимости медикаментозного лечения АГ; д) дифференцированного подбора антигипертензивных лекарств и режимов их назначения; е) объективной оценки эффективности и безопасности антигипертензивной терапии;

•  возможность применения на основе полученных данных принципа хронотерапии для дифференцированного выбора антигипертензивного средства, кратности и времени его приема, распределения доз лекарств;

•  возможность адекватной оценки состояния больных и использования полученных данных для прогноза заболевания.

Показания к проведению СМАД:

1.Пограничная артериальная гипертония.

2.Выявление феномена «белого халата».

3.Подтверждение необходимости медикаментозного лечения

улиц с впервые выявленной и мягкой АГ.

4.Оценка эффективности и безопасности фармакотерапии по степени снижения АД.

5. Оценка лекарственной резистентности и подбор терапии у больных с резистентной АГ.

6.Определение степени нарушений циркадного ритма и потери контроля АД во времени при тяжелой форме АГ.

7.Оценка индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме назначения лекарств.

8.Обследование больных со специфическими болезнями (диабет, тиреотоксикоз, синдром апноэ и др.) и при подозрении на симптоматический характер АГ.

9.Обследование больных с АГ в сочетании с сердечной недостаточностью, ИБС, сосудистой патологией мозга, нарушениями липидного и углеводного обмена, нарушениями сна.

10. Обследование лиц молодого возраста с отягощенной наследственностью по АГ.

11. Обследование больных с гипотонией.

12. Проведение фундаментальных исследований для выяснения механизмов регуляции АД в норме и для изучения нарушений этой системы при АГ.

III. Измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела; измерение окружности талии и бедер, расчет отношения талия/бедро.

IV. Исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии.

Длительно существующий синдром АГ приводит к характерным изменениям в сосудах. Они наблюдаются в крупных артериях (аорта и ее ветви), среднего калибра и мелких, включая прекапилляры и капилляры. Микроциркуляторные изменения могут быть выявлены при конъюнктивальной биомикроскопии. С ее помощью удается обнаружить периваскулярные (околососудистый отек, геморрагии), сосудистые (неравномерность калибра артериол и капилляров, их извитость, увеличение числа артериолярных анастомозов, уменьшение количества функционирующих капилляров)

ивнутрисосудистые (замедление кровотока, агрегация эритроцитов) изменения.

V. Исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология сонных, почечных и периферческих артерий, коарктация аорты; отеки ног.

VI. Исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма).

VII. Исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты).

VIII. Исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии.

Обязательные исследования, которые необходимо провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

1)анализ мочи;

2)развернутый общий анализ крови;

3)биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, общий холестерин и холестерин липопротеидов высокой плотности);

4)рентгенологически в начальной стадии («концентрической гипертрофии») обнаруживается закругление верхушки сердца. В дальнейшем отмечаются увеличение нижней левой дуги в прямой проекции; сужение ретрокардиального пространства во втором косом рентгенологическом положении. На более поздних этапах удается обнаружить увеличение и других отделов сердца;

5)задача выявления и оценки степени гипертрофии левого желудочка в основном решается посредством электрокардиографического исследования. В течение длительного времени большой популярностью пользуются критерии гипертрофии миокарда левого желудочка, пред-

ложенные М. Соколовым и Т. Лайоном. Индекс Соколова–Лайона (Sv1+ Rv5/Rv6 > 35 мм) применяется для диагностики левожелудочковой гипертрофии. Данный критерий превосходит по чувствительности Корнельский вольтажный индекс (критерий Корнела), определяемый по сумме зубца R в отведении aVL и зубца S в отведении V. Диагностически значимым является увеличение значения данного индекса более 28 мм

умужчин и более 20 мм у женщин. Возвышение амплитуды зубца R в отведении aVL может рассматриваться как самостоятельный электрокардиографический критерий гипертрофии миокарда левого желудочка.

Специальные исследования проводят в тех случаях, когда их ре-

зультаты могут повлиять на тактику лечения:

1) расширенный биохимический анализ крови с определением уровней холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты, кальция, гликозилированного гемоглобина;

2)клиренс креатинина;

3)активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4;

4)исследование суточной мочи (микроальбуминурия, протеинурия, экскреция катехоламинов);

5)эхокардиография – эхокардиографическому методу в настоящее время придается приоритетное значение в диагностике левожелудочковой гипертрофии и дилатации, причем развитие последней свидетельствует о поздних стадиях «гипертонического сердца», о заметном ослаблении сократительной способности миокарда;

6)ультрасонография артерий;

7)ультразвуковое исследование почек;

8)ангиография;

9)компьютерная томография.

Использование специальных методов исследования для установления причины повышения АД показано в следующих случаях:

•  возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных лабораторных тестов, тяжесть АГ позволяют предполагать ее вторичный характер;

•  достаточно быстрое нарастание доброкачественно протекавшей АГ; •  наличие гипертонических кризов с выраженными вегетативны-

ми проявлениями.

Установленные при обследовании симптомы позволяют объединить их в синдром артериальной гипертонии.

Критерии диагностики вторичной (симптоматической) АГ представлены в таблице 2.

Таблица 2