Деньковский - судебная медицина

Основным документом, составляе­ мым в результате исследования, явля­ ется «Заключение эксперта» (экспер­ тиза трупа) или «Акт судебно-меди­ цинского исследования трупа». Заклю­ чением этот документ именуется в тех случаях, когда исследование произве­ дено на основании постановления о назначении экспертизы.

Востальных случаях он именуется актом. И заключение, и акт составля­ ются по одинаковой схеме. Они состо­ ят из трех основных частей: вводной, исследовательской и заключительной (см. гл. 3).

Висследовательской части излага­ ют необходимые для заключения дан­ ные из предоставленных эксперту ма­ териалов дела (из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения, из истории болезни и др.), подробные данные наружного и внутреннего ис­ следования трупа, результаты допол­ нительных лабораторных исследова­ ний.

Заключительная часть состоит из двух разделов: судебно-медицинского диагноза и выводов. Формулирование диагноза является определенным эта­ пом логического экспертного исследо­ вания, сущность которого состоит в синтезе и систематизации всех дан­ ных, полученных при исследовании трупа, в целях решения главной зада­ чи — установления причины и генеза смерти.

Составление его особенно необ­ ходимо в случаях вскрытия трупов лиц, умерших в лечебных учрежде­ ниях, для записи в истории болезни, для сличения с клиническим диагно­ зом и для разбора на клинико-пато- логоанатомических конференциях (см. гл. 37).

Хорошо составленный диагноз по­ зволяет правильно сформулировать и основные экспертные выводы. Глав­ ным является вывод о причине и генезе смерти.

В выводах даются ответы на все другие вопросы, поставленные органа­ ми следствия. Кроме того, эксперт

имеет право осветить здесь еще те оче­ видные для него обстоятельства, выте­ кающие из результатов исследования, по которым следственными органами вопросы не были поставлены.

К заключению (акту) прикладыва­ ют фотографии, схематические ри­ сунки и другие иллюстративные мате­ риалы, сделанные в процессе исследо­ вания трупа.

Заключение подписывается судеб­ но-медицинским экспертом; после подписи указывается дата окончания экспертизы. В соответствии с «Прави­ лами», продолжительность эксперти­ зы трупа не должна превышать 1 мес.

ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ НЕИЗВЕСТНЫХ ЛИЦ, РАСЧЛЕНЕННЫХ

И СКЕЛЕТИРОВАННЫХ ТРУПОВ

Исследование трупа неизвестного человека. При обнаружении трупа не­ известного человека перед органами дознания и следствия прежде всего встает вопрос о его опознании. Эта за­ дача решается ими независимо от причины смерти неизвестного, но особенно она важна в случае убийства, так как без опознания трупа невоз­ можно раскрыть данное преступление. Судебно-медицинское исследование такого трупа может оказать сущест­ венную помощь в установлении лич­ ности умершего. Поэтому перед су­ дебно-медицинским экспертом, кро­ ме обычных вопросов о причине смер­ ти и характере повреждений, ставится задача определить возраст и выявить все приметы умершего, которые по­ могут установить его личность. Для этого при наружном осмотре трупа не­ известного лица более тщательно ос­ матривают и более подробно описыва­ ют всю одежду. Обращают внимание на ее фасон, размеры, качество ткани, фабричные и иные метки, степень из­ носа, следы ремонта, характер загряз­ нений и повреждений, подробно пере-

числяют содержимое карманов. Одеж­ ду и предметы, обнаруженные в кар­ манах, сохраняют до истечения надоб­ ности.

Труп фотографируют сначала в одежде, затем без одежды. Голову его снимают по правилам сигналетической фотографии анфас, в правый и левый профили.

Если на лице имеются поврежде­ ния, то предварительно производится реставрация его.

Описание головы трупа произво­ дят по методу словесного портрета.

Словесным портретом называется научно обоснованная система описа­ ния внешних признаков человека с по­ мощью определенных унифицирован­ ных терминов [Снетков ВА. и др., 1984].

Определяется расовая принадлеж­ ность трупа. Отмечают цвет и длину волос, цвет и другие особенности глаз, форму носа, лобно-носового профиля, рта, подбородка, состояние зубов и протезов, выраженность морщин на лице (рис. 128), форму ушных рако­ вин.

Если труп доставлен без одежды и обуви, то для определения их размеров измеряют окружность головы и шеи, длину стоп.

Обязательно описывают татуиров­ ки, родимые пятна, рубцы, язвы, фи­ зические недостатки.

Для уточнения возраста следует сделать рентгенограмму кистей, а так­ же грудной клетки и других частей тела. Эти снимки могут пригодиться для последующей идентификации трупа по прижизненным рентгено­ граммам (см. гл. 47).

При внутреннем исследовании об­ ращают внимание на признаки ранее перенесенных заболеваний, травм и хирургических операций, что также может помочь опознанию трупа по медицинским документам.

Обязательно нужно взять кусочки из всех внутренних органов для гисто­ логического исследования, кровь для установления групповых свойств, во-

128. Морщины и складки кожи лица.

1 — подбородочная складка; 2 — подротовая складка; 3 — щечные складки; 4 — подглазничные складки; 5 — внешнеглаэничные морщины: 6 — межбровные морщины; 7 — лобные морщины; 8 — внутреннеглазничные морщины; 9 — предушные морщины; 10 — носогубные складки; 11 — роговые

морщины; 12 — шейные морщины.

лосы с головы для возможного после­ дующего сравнения. При сильном обезображивании лица возможно изъ­ ятие черепа для последующего фото­ совмещения с прижизненными фото­ снимками. Производят также стома­ тологические и другие виды исследо­ ваний.

Трупы неопознанных лиц обяза­ тельно дактилоскопируют (следова­ тель или работник милиции).

Для получения полноценных дак­ тилоскопических отпечатков судеб­ ный медик должен оказать помощь со­ трудникам МВД. У гнилостно изме­ ненных трупов кисти отчленяют и на­ правляют для соответствующей обра­ ботки в медико-криминалистическое отделение лаборатории. Мумифици­ рованные кисти обрабатывают в жид­ кости А. Н. Ратневского. Возможно получение отчетливых отпечатков да­ же с «перчаток смерти».

Протезы челюстей и глаз изыма­ ют и передают в розыскную группу

129. Части расчлененного трупа.

УВД. Туда же направляют экземпляр акта вскрытия трупа и учетной карты неопознанного трупа с тремя сигналетическими фотоснимками.

Для уточнения возраста целесооб­ разно изымать из трупа и сохранять до опознания свод черепа и часть плече­ вой кости с головкой.

В некоторых случаях, кроме фото­ снимков, можно сделать посмертную маску с лица трупа.

Исследование расчлененных тру­ пов. Расчленения трупов могут проис­ ходить при железнодорожных трав­ мах, при взрывах, в результате авиака­ тастроф.

Встречаются и криминальные рас­ членения, предпринимаемые для со­ крытия убийства (рис. 129). Во всех этих случаях, как и при исследовании трупов неизвестных лиц, решаются вопросы, связанные с установлением личности погибшего.

Для исследования могут поступать как отдельные части трупа, так и рас­ члененный на части весь труп. Иногда может быть представлено такое не­ большое количество тканей, что при­ ходится серологическими и микро­ скопическими методами решать воп­ рос о принадлежности их человеку или животному.

Если доставлено несколько частей тела, то выясняется, одному или раз­ ным трупам принадлежат эти части. По макро- и микроскопическим при­ знакам определяют половую принад­ лежность объектов. Для определения возраста применяют рентгенографию костей. Рост определяют по длине ко­ стей путем сравнения с данными таб­ лиц.

Каждую доставленную часть тела измеряют и взвешивают, так как по этим данным можно судить о росте, телосложении и размерах одежды по­ койного.

Описание каждой части дают под­ робно, с указанием особых примет, в том числе цвета кожи, возможных пигментации, татуировок и т. п. Отме­ чают толщину подкожной клетчатки и степень развития мускулатуры. Под­ робно описывают края и поверхности расчленения. На костях и хрящах эти поверхности исследуют с помощью бинокулярного микроскопа для выяв­ ления трасс, оставленных орудием расчленения.

Если доставлена голова, то описа­ ние ее производят по методу словесно­ го портрета. К исследованию зубов и протезов следует привлекать стомато­ лога. С головы изымают и сохраняют образцы волос. Если доставлены кис­ ти, то их рентгенографируют и дакти­ лоскопируют.

Все части тела и повреждения на них обязательно фотографируют. Из них берут кровь или кусочки тканей для определения групповой принад­ лежности. Изымают также необходи­ мые объекты для химического, гисто­ логического и других лабораторных исследований. Если части расчленен­ ного труда были обнаружены в какойлибо упаковке, то последнюю также тщательно осматривают, описывают, фотографирует, а затем передают сле­ дователю.

Исследование упаковки иногда дает реша­ ющие сведения о преступнике. Так, на окраине Ленинграда был обнаружен расчлененный труп пожилой женщины, части которого были за­ вернуты в газеты. На газетах оказался адрес доставки: улица, дом, номер квартиры, испол­ ненный на почте. Немедленно направленные по этому адресу оперативные работники задер­ жали сына убитой, который в это время замы­ вал пол, чтобь^скрыть следы преступления.

Кроме исследования самого мате­ риала упаковки и обвязки,особое вни­ мание обращают на характер узлов, что может помочь следователю в по­ исках преступника.

Части умышленно расчлененного трупа необходимо сохранять до окон­ чания уголовного дела. Из черепа из­ готавливают костный препарат для фотосовмещения с прижизненными снимками покойного.

Исследование скелетированных трупов. Исследование скелетированных трупов имеет много общего с ис­ следованием неопознанных и расчле­ ненных трупов, так как во всех этих случаях необходимо установить лич­ ность умершего.

По строению костей определяют пол и возраст, а по их размерам — рост покойного. Возможно выявление при­ знаков бывших заболеваний, повреж­ дений, дефектов развития, особых примет.

Значительную помощь в отожде­ ствлении личности может оказать тщательное исследование зубного ап­ парата.

Большое значение приобретает отождествление личности по черепу

как носителю наибольшего количества информативных данных о личности. Иногда возможно определение груп­ повой специфичности тканей (как ос­ татков мягких тканей, так и костей). Судить о причине смерти зачастую не­ возможно, но по повреждениям на ко­ стях можно иногда высказаться о ха­ рактере бывших травм. Судебно-хи- мическим исследованием определя­ ются некоторые яды. Возможно обна­ ружение планктона при подозрении на утопление.

Захоронение костей скелетированного трупа производят обычно лишь после окончания уголовного дела.

ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ ЛИЦ,

БОЛЬНЫХ СПИДОМ

При судебно-медицинском иссле­ довании трупов лиц, больных СПИДом или из групп риска, необходимо соблю­ дать определенные правила. Так как все ткани и жидкости организма больного, особенно кровь, слюна, секреторные вы­ деления, являются инфицированными, эксперт должен провести вскрытие тру­ па таким образом, чтобы минимально загрязнить секционную и избежать за­ ражения персонала.

Перед вскрытием следует пригото­ вить достаточное количество дезинфи­ цирующего средства, лучше 5,25% рас­ твор тиосульфата натрия (непосредст­ венно перед употреблением его разво­ дят в соотношении 1:10, что создает окончательную концентрацию раствора 0,5%). Этот раствор используют для дез­ инфекции всех потенциально загряз­ ненных объектов и поверхностей во вре­ мя и после вскрытия. В качестве дезин­ фицирующего средства можно исполь­ зовать и 70% этанол.

Труп на вскрытие должен достав­ ляться завернутым в водонепроницае­ мое покрывало, все естественные от­ верстия тела должны быть закрыты, имеющиеся дренажи, трубки, катете­ ры перевязаны.

На трупе должна быть соответству­ ющая маркировка — бирка с над­ писью «СПИД!».

Все участники вскрытия должны иметь защитную одежду: перчатки, за­ щитные очки, маску, шапочку, халат, водонепроницаемые фартук и обувь. В процессе исследования трупа следует максимально заботиться о предотвра­ щении случайных уколов, порезов, ца­ рапин инструментами или костными отломками (концами распиленных костей).

Лица с открытыми или заживаю­ щими ранами, а также с кожными ин­ фекциями принимать участие во вскрытии не должны.

При попадании зараженного мате­ риала на слизистые оболочки их не­ медленно обрабатывают 0,05% рас­ твором калия перманганата; глаза промывают 1% раствором борной кислоты, рот и горло прополаскивают 70% этанолом или 0,05% раствором калия перманганата либо 1% раство­ ром борной кислоты.

Кусочки внутренних органов, изы­ маемые для гистологического иссле­ дования, обычным способом помеща­ ют в 10% раствор формалина. Через неделю формалин заменяют свежим, кусочки выдерживают еще неделю, по­ сле чего их можно исследовать.

Для подтверждения диагноза СПИД кровь трупа в объеме 10 мл (из сердца или нижней полой вены) берут в стерильную сухую пробирку, кото­ рую плотно закрывают резиновой пробкой и маркируют. Транспорти­ ровка взятой крови в лабораторию осуществляется в день взятия в специ­ альном контейнере только нарочным. Категорически запрещается забирать кровь в пробирки с поврежденными краями.

После вскрытия все инструменты и секционный стол дезинфицируют тиосульфатом натрия, затем инстру­ менты автоклавируют. Всю защитную одежду участников вскрытия собира­ ют в специальный мешок и также ав­ токлавируют.

После окончания исследования труп орошают 3% раствором хлорами­ на В или хлорной извести, завертыва­ ют в простыню, смоченную дезинфи­ цирующим раствором, и помещают в металлический или обитый изнутри клеенкой деревянный гроб, на дно ко­ торого насыпают слой хлорной изве­ сти толщиной не менее 10 см. Пере­ возку трупа для погребения осуществ­ ляет бригада в сопровождении специ­ алиста отдела особо опасных инфек­ ций территориального органа санэииднадзора.

ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭКСГУМИРОВАННОГО ТРУПА

Э к с г у м а ц и я — извлечение тру­ па из могилы — производится по тре­ бованию органов юстиции в тех случа­ ях, когда труп был захоронен без вскрытия, или первичная экспертиза проведена недостаточно полно, или выявились какие-либо новые обстоя­ тельства, требующие дополнительных исследований. Согласно УПК, эксгу­ мация — следственное действие, она организуется и проводится следствен­ ными органами. Эксперт же исследует уже эксгумированный труп.

В зависимости от цели и обстанов­ ки эксгумации исследование трупа может производиться здесь же у моги­ лы или в морге. Техника исследования трупа диктуется особенностями слу­ чая. Если труп находится в значитель­ ной степени разложения, то это обсто­ ятельство не должно служить поводом для отказа от исследования (рис. 130).

При разложении мягких тканей можно провести полное изучение кос­ тей скелета, судебно-химическое, рентгенологическое и другие исследо­ вания. Естественно, что все эти иссле­ дования производятся в лабораторных условиях. При необходимости на су­ дебно-химическое исследование на­ правляют землю, взятую по 500 г из шести мест (над и под гробом, возле боковых его поверхностей, в головном

130. Гнилостные изменения эксгумированного

трупа.

и ножном концах), а также кусочки одежды, обивки, подстилки, нижней доски гроба (около 500 см2 ), различ­ ные украшения и предметы, найден­ ные возле трупа.

Основные моменты эксгумации фотографируются следователем, а не­ обходимые фотоиллюстрации в про­ цессе исследования трупа делает экс­ перт. Следователь составляет протокол эксгумации, а эксперт — заключение по судебно-медицинскому исследова­ нию эксгумированного трупа.

РЕСТАВРАЦИЯ ТРУПОВ

Обычно реставрации подвергаются измененные трупы неизвестных лиц для облегчения опознания. В некоторых слу­ чаях обезображенный труп известного человека надо привести в такое состоя­ ние, чтобы его можно было подвергнуть процедуре публичного прощания и по­ хорон. Реставрируют голову и кисти рук, т. е. части тела, не прикрытые одеждой и несущие максимальную опознаватель­ ную информацию.

Если на лице имеются поврежде­ ния, то кожу отмывают от крови и грязи, разрывы ее сшивают тонкими нитями. Отсутствующие кости и мышцы замещают пластилином, де­ ревом или другими материалами. Де­ фекты кожи восполняют путем вши­ вания участков кожи с других частей тела. Швы и осаднения гримируют. В передние камеры глаз вводят глице­ рин, им же смазывают глазные ябло­ ки. При отсутствии глаз их заменяют протезами. Веки открывают с по­ мощью подкладывания ватных вали­ ков. Лицо припудривают, губы под­ крашивают помадой. Для установле­ ния истинной прически голову встря­ хивают и волосы, после того как они займут присущее им положение, рас­ чесывают. При отсутствии волос из-за травмы или обгорания можно приме­ нить парик. «Оживленное» таким об­ разом лицо фотографируют анфас, в правый и левый профили.

При значительном или полном скелетировании головы, когда рестав­ рация мягких тканей становится практически невозможной, может быть произведено восстановление го­ ловы по методу М.М.Герасимова (1955).

Исследование трупов лиц, погиб­ ших насильственной смертью, состав­ ляет свыше 50% от общего числа су­ дебно-медицинских вскрытий. При исследовании таких трупов эксперту приходится решать ряд сложных воп­ росов, в первую очередь вопрос о при­ чине и генезе смерти, о ее связи с обнаруженными повреждениями. Кроме того, устанавливается предмет или орудие, причинившее поврежде­ ния, механизм их образования, прижизненность или посмертность по­ вреждений, возможность причинения повреждений собственной рукой по­ койного, а также ряд других вопросов.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЧИНЫ И ГЕНЕЗА СМЕРТИ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

Установление причины смерти при судебно-медицинском исследова­ нии трупа имеет исключительно важ­ ное значение, поэтому термин «при­ чина смерти» должен пониматься все­ ми экспертами единообразно. В то же время в специальной литературе име­ ются различные обозначения самого термина: «причина смерти», «первич­ ная причина смерти», «главная причи­ на смерти», «основная причина смер­ ти» и т. п. Для унификации термино­ логии на международной конферен­ ции по шестому пересмотру класси­ фикации болезней, травм и причин смерти была достигнута договорен­ ность использовать в статистических разработках термин «начальная при­ чина смерти», которая определена как: 1) болезнь или травма, вызвавшая по­ следовательность болезненных про­ цессов, непосредственно приведших к смерти, или 2) обстоятельства, при ко­ торых произошел несчастный случай

или насильственное повреждение, вызвавшее смертельный исход.

Таким образом, под п р и ч и н о й ( н а ч а л ь н о й п р и ч и н о й ) смерти следует понимать основное поврежде­ ние или заболевание типа нозологиче­ ской единицы, которое само по себе, в силу своей тяжести, или через осложне­ ния, патогенетически и этиологически с ним связанные, приводит к смерти. Следовательно, правильная диагности­ ка основного повреждения или заболе­ вания (например, перелом шейного от­ дела позвоночника с разрывом спинно­ го мозга, пневмония, рак желудка и т. п.) дает эксперту возможность правильно определить причину смерти.

Под причиной смерти — обстоя­ тельствами, при которых произошел смертельный исход, понимают, на­ пример, утопление, поражение элект­ рическим током и др.

Если смертельный исход наступа­ ет не от самих повреждений, а от их ближайших последствий и осложне­ ний, то необходимо установить при­ чинную связь между повреждениями, осложнениями и смертельным исхо­ дом, т. е. выявить картину генеза смер­ ти, или танатогенеза. Например, при одном основном повреждении — реза­ ной ране шеи — генез смерти может быть разным: смерть может наступить от кровопотери, от воздушной эмбо­ лии или от механической асфиксии в результате аспирации крови. При от­ равлениях едкими ядами смертельны­ ми осложнениями могут быть шок, закрытие просвета гортани из-за отека слизистой оболочки, перитонит, медиастинит, острая почечная недоста­ точность, истощение. Осложнение ос­ новного повреждения или заболева­ ния, приведшее к смерти, иногда на­ зывают непосредственной причиной смерти.

Примеры. 1. Причиной смерти гр. Н. яви­ лась резаная рана шеи с повреждением левой сонной артерии, вызвавшая острую массивную кровопотерю.

2.Причиной смерти гр. Л. явилась гипер­ тоническая болезнь, осложнившаяся кровоиз­ лиянием в левое полушарие головного мозга с обширным разрушением мозгового вещества и прорывом крови в желудочки головного мозга.

3.Причиной смерти гр. X. явилась тупая закрытая травма живота с разрывом петли тон­ кой кишки, осложнившаяся разлитым гной­ ным перитонитом.

Таким образом, в диагнозе и в вы­ воде о причине смерти на первом ме­ сте указывается основное повреждение (заболевание) и лишь затем — его ос­ ложнения (см. гл. 37). В то же время во врачебном свидетельстве о смерти по­ рядок заполнения пункта 11, в кото­ ром должна быть указана причина смерти, иной — вначале (строка «а» пункта 11) вписывается непосредст­ венная причина смерти и лишь далее (в строках «б» или «в») указывается само основное повреждение (заболева­ ние) — основная (начальная) причина смерти.

Пример 1. Резаная рана шеи:

I. а) острая массивная кровопотеря;

б) резаная рана шеи с повреждением левой сонной артерии.

Пример 2. Гипертоническая болезнь: I. а) кровоизлияние в головной мозг; б) гипертоническая болезнь.

II. Выраженный атеросклероз аорты и ве­ нечных артерий сердца.

Пример 3. Тупая закрытая травма живота: I. а) разлитой гнойный перитонит:

б) тупая закрытая травма живота с разры­ вом тонкой кишки.

Смерть может наступить сразу в силу тяжести самих повреждений и их ближайших последствий или через не­ которое время — от развивающихся осложнений. Быстрая смерть, как пра­ вило, наступает непосредственно от повреждений и наблюдается при не­ совместимых с жизнью повреждени­ ях, например, при расчленениях и размятиях тела, грубых повреждениях жизненно важных органов: головного мозга, сердца, печени и др.

Современная тупая травма (транс­ портная, падение с высоты и др.) ха­ рактеризуется множественностью и

сочетанностью повреждений, локали­ зующихся в нескольких частях тела, каждое из которых нередко само по себе является смертельным. В таких случаях рекомендуется в качестве при­ чины смерти указывать обобщающую формулировку характера травмы, на­ пример, тупая сочетанная травма го­ ловы, груди, таза и нижних конечно­ стей.

В некоторых случаях при множест­ венных повреждениях не удается вы­ делить одно смертельное, и эксперт дает заключение о наступлении смер­ ти от совокупности обнаруженных по­ вреждений.

Ч а с т ы м и непосредственными причинами смерти при повреждениях являются кровопотеря, шок, сдавление жизненно важных органов кровью или воздухом, эмболии, аспирация крови, рефлекторная остановка серд­ ца, почечная недостаточность, инфек­ ционные осложнения.

Острая кровопотеря является наи­ более частой непосредственной при­ чиной смерти при травмах. Кровоте­ чение может быть наружным и внут­ ренним. Смертельной считается поте­ ря крови, равная 4—4,5% от массы те­ ла, или 40—50% крови, имеющейся в организме. Таким образом, потеря у взрослого 2—2,5% крови обычно при­ водит к смерти. Л. Н. Губарь (1966) установила, что при кровопотере 1,5— 2 л вскоре после травмы погибают 33,3% пострадавших, а при кровопоте­ ре более 2 л — 83,3%.

При исследовании трупа человека, погибшего от такой обильной (массив­ ной) кровопотери, обращает на себя внимание резкая бледность кожи и слизистых оболочек. Трупные пятна выражены слабо, внутренние органы и мышцы малокровны, бледны. Под эн­ докардом левого желудочка сердца на­ блюдаются характерные для смерти от кровопотери кровоизлияния в виде тонких пятен и полосок (пятна Минакова).

Однако наступление смерти обус­ лавливается не только количеством

потерянной крови, но и скоростью кровопотери. При ранениях крупных кровеносных сосудов (аорты, сонных, бедренных артерий) смертельный ис­ ход может наступить при быстрой по­ тере менее 1 л крови, что связано не столько с общим обескровливанием организма, сколько с резким падени­ ем артериального давления и анемизацией головного мозга. При исследо­ вании трупов лиц, погибших от быст­ рого кровотечения, признаки большой кровопотери могут не выявляться. В таких случаях непосредственной при­ чиной смерти следует считать острую кровопотерю [Авдеев М.И., 1976].

При медленных повторных крово­ течениях возможно выживание даже при значительной кровопотере, дости­ гающей 2,5—3 л. Дети, больные и ос­ лабленные лица могут погибать при относительно небольшой кровопотере. Наступлению смерти способствует со­ четание кровопотери с шоком, охлаж­ дением, утомлением.

При судебно-медицинском иссле­ довании трупа определение объема по­ терянной крови во многих случаях вы­ зывает затруднения. Наиболее просто это сделать при кровотечениях во внутренние полости. Степень кровопо­ тери можно определить по медицин­ ским документам, если использовать индекс Алговера и Барри:

Пульс

АД

В норме индекс равен 0,5. При ин­ дексе 1,0 кровопотеря составляет око­ ло 1 л (20—30% ОЦК), а при индексе 1,5 - около 2 л ( 3 0 - 5 0 % ОЦК).

Значительно сложнее определить количество потерянной крови при внутритканевых кровотечениях. Кли­ ницисты считают, что при пережива­ нии в несколько дней закрытый пере­ лом плечевой кости, например, сопро­ вождается потерей 500—600 мл крови; костей голени — 300—750 мл; бедрен­ ной кости —500—1000 мл; закрытый множественный перелом костей таза приводит к кровопотере более 2,5—3 л

[Каплан А.В., Пожариский В.Ф., 1972; Матышев АА., 1974; Трубников В.Ф., Истомин Г.П., 1977, и др]. При наруж­ ном кровотечении определить даже ориентировочно объем кровопотери обычно не представляется возможным.

Шок. Многочисленные исследова­ ния, посвященные изучению этиоло­ гии и патогенеза шока, не привели к единству в понимании этого процесса. Шоком называют тяжелое состояние организма, возникающее в ответ на разнообразные воздействия и характе­ ризующееся в первую очередь тяже­ лыми расстройствами деятельности сердечно-сосудистой системы. Тер­ мином «шок» в настоящее время обоз­ начают не только патологическое со­ стояние, развивающееся в результате механической травмы (травматиче­ ский шок, геморрагический шок), но и возникающее после ожогов (ожого­ вый шок), при аллергических реакци­ ях (анафилактический шок), при сеп­ сисе (септический шок) и др.

Общим для всех этих патологиче­ ских состояний являются более или менее однотипные изменения в систе­ ме макро- и особенно микроциркуля­ ции: централизация кровообращения в ответ на дефицит объема циркулиру­ ющей крови (усиление кровоснабже­ ния только центральных органов — сердца и головного мозга) и резкое уменьшение капиллярного кровотока во всех остальных органах и тканях. Расстройство капиллярной перфузии приводит к нарушению обмена ве­ ществ в тканях и органах с развитием метаболического ацидоза. В результа­ те скопления крови в капиллярах и резкого замедления капиллярного кровотока кровь сгущается за счет вы­ хода плазмы в интерстиций и насту­ пает агрегация клеток крови: склеива­ ние тромбоцитов, скопление эритро­ цитов в виде монетных столбиков (так называемый сладж-синдром), а затем и спонтанное ее свертывание в капил­ лярах. Этот процесс обозначается как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при шоке. Ча-

ще микротромбы определяются в микроциркуляторном русле легких, стенок желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, печени, почек. Критическое уменьшение, а в тяжелых случаях почти полное прекращение кровотока приводит к нарушению нормального функционирования, а затем и к гибели клеток. Особенно бы­ стро такие нарушения возникают в почках («шоковая почка»), в легких («шоковое легкое»), в меньшей степе­ н и — в печени.

Диагностика шока при судебно-ме­ дицинском исследовании трупа скла­ дывается из оценки клинических дан­ ных, характера и морфологических особенностей повреждений, а также поиска патологических изменений, свойственных шоку. Так как диагноз шока — в первую очередь клиниче­ ский диагноз, эксперт должен тща­ тельно проанализировать историю бо­ лезни для выявления симптомов, ха­ рактерных для шока. Однако это не всегда легко сделать, так как симпто­ мы шока и массивной кровопотери при повреждениях сходны. Многие клиницисты вообще считают, что кли­ нические проявления шока в ближай­ шие часы после травмы на 75% обус­ ловлены величиной кровопотери. Сре­ ди механических повреждений наибо­ лее часто осложняются тяжелым шо­ ком разрывы паренхиматозных орга­ нов живота, множественные двусто­ ронние переломы ребер, таза, размозжения и отрывы крупных сегментов конечностей.

При ранней смерти от шока на вскрытии обычно выявляют малое ко­ личество крови в полостях сердца и крупных сосудах, жидкое состояние крови, полнокровие капилляров внут­ ренних органов, точечные кровоизли­ яния в кожу, серозные и слизистые оболочки, микротромбы в капиллярах внутренних органов, а также признаки «шоковой почки» (малокровие корко­ вого слоя, полнокровие юкстамедуллярной зоны и пирамидок, в последу­ ющем — дистрофические и некроти­

ческие изменения нефротелия) и иногда — «шокового легкого» (застой­ ная гиперемия, отек альвеол, ателекта­ зы, эритроцитарные сладжи и микро­ тромбы в капиллярах и артериолах). Гистологически, кроме того, обнару­ живается интерстициальный отек па­ ренхиматозных органов, а при позд­ ней смерти — очаговые дистрофиче- ски-некробиотические изменения внутренних органов.

Сдавление жизненно важных ор­ ганов кровью или воздухом. Нередко непосредственной причиной смерти является сдавление головного мозга, сердца и легких. Смертельное сдавле­ ние головного мозга эпидуральными или реже субдуральными гематомами наступает уже при излиянии в полость черепа около 100 мл крови. Обычно это сдавление усугубляется развиваю­ щимися отеком и дислокацией мозга. Для эпидуральных гематом из-за по­ степенного их развития характерен так называемый светлый промежуток, т. е. период относительно хорошего со­ стояния между травмой и появлением симптомов сдавления мозга, продол­ жающийся от нескольких часов до не­ скольких дней.

Секционная диагностика смерти от сдавления головного мозга гемато­ мами особенных трудностей не пред­ ставляет, но в каждом случае нужно стараться отыскать и исследовать по­ врежденные кровеносные сосуды, так как разрыв их может быть связан не только с травмой, но и с патологиче­ скими изменениями их стенок.

Кровоизлияние в полость перикар­ да приводит к сдавлению сердца. Там­ понада перикарда развивается как при ранениях сердца, так и при самопро­ извольных разрывах его. Определен­ ное значение в генезе смерти при этом имеет и раздражение рефлексогенных зон перикарда и сердца. Кровь, излив­ шаяся в полость перикарда, как прави­ ло, свертывается.

О д н о с т о р о н н и й пневмоторакс обычно не приводит к смерти, если не переходит в напряженный клапанный.