Деньковский - судебная медицина

Возможности экспертизы возра­ ста. Установление возраста живых лиц производится на основании изучения внешних проявлений развития или инволюции организма, связанных с определенными годами жизни. Отме­ чается состояние и изменение кожи, особенно на лице, развитие вторичных половых признаков, состояние зубов и степень их изношенности и т. д.

Взависимости от возраста освидетельствуемого перечисленные при­ знаки будут иметь различную цен­ ность для экспертизы. В периоде роста организма большое значение приоб­ ретают данные антропометрических показателей, замена молочных зубов, развитие вторичных половых призна­ ков. В более поздних периодах жизни эти признаки не имеют уже такой цен­ ности, но возрастает значение сно­ шенности зубов, признаков увядания кожи (цвет, морщины), изменений волос (поседение, облысение).

Для уточнения возраста обяза­ тельно производится рентгенографи­ ческое исследование костей. Наиболее часто исследуют кости и суставы кис­ ти, предплечья, стопы и голени. Рент­ генологическая диагностика возраста наиболее эффективна в период роста и дифференцирования организма.

Определение возраста производят не только у живых лиц, но и у трупов, когда личность погибшего неизвестна.

Всвязи с посмертным изменением внешности, гниением и скелетированием трупов рентгенологическое ис­ следование костей в этих случаях при­ обретает исключительное значение. Кроме того, определяют степень заращения швов черепа, изменения зубов, размеры костномозговых каналов, ха­ рактер изменения губчатого вещества костей.

Вжизни человека выделяют не­

сколько о с н о в н ы х в о з р а с т н ы х п е р и о д о в : детство (до 14 лет), юно­ шество (от 14 до 20 лет), молодость (21—30 лет), зрелость (31—45 лет), средний возраст (45—59 лет), пожи­ лой возраст (60—74 года) и старость

(75 лет и старше). Указанные пределы возрастных групп довольно условны и индивидуальны. Один период переходит в другой постепенно, без резкой границы.

На развитие и старение человека влияют множество эндо- и экзоген­ ных факторов, сказывающихся на внешнем виде и затрудняющих опре­ деление возраста: неблагоприятные условия жизни, характер трудовой де­ ятельности, профессиональные вред­ ности, заболевания, вредные привыч­ ки (алкоголизм, наркомания). Несо­ ответствие определяемого биологиче­ ского возраста календарному может быть связано и с различного рода эн­ докринными расстройствами.

За последние 15—20 лет определе­ ние возраста у детей и юношей затруд­ нилось в связи с явлением так называ­ емой акселерации. В результате улуч­ шения условий жизни и питания, а также действия других факторов зна­ чительно увеличился средний рост молодых людей, улучшилось их физи­ ческое развитие, ускорилось половое созревание. В связи с сокращением на 1—2 года сроков окостенения скелета рост девушек в настоящее время пре­ кращается в 16—18 лет, а юношей — в 18—19 лет. Поэтому к данным различ­ ных таблиц по определению возраста, составленных в прошлые десятилетия, надо относиться критически.

Методика производства эксперти­ зы. Экспертиза начинается с установ­ ления личности и опроса освидетельствуемого. При этом выясняют дан­ ные о перенесенных заболеваниях, особенностях развития, полового со­ зревания, об условиях жизни в про­ шлом и настоящем, об учебе, работе, профессиональных вредностях, вред­ ных привычках.

Затем производят антропометри­ ческие измерения, взвешивание и ос­ мотр обнаженного тела освидетельствуемого. Измеряют рост, окружность груди, длину рук и ног, окружность плеч и бедер, размеры головы. У жен­ щин с помощью тазомера определяют размеры таза.

ТАБЛИЦА 9. Время появления постоянных зубов

При осмотре отмечаются густота волос на голове, наличие и количество седых, особенности бороды и усов. Ли­ цо изучают особенно тщательно, так как оно наиболее полно отражает воз­ растные изменения. Здесь обращают внимание на цвет и упругость кожи, подробно описывают морщины с ука­ занием их локализации. Перед осмот­ ром лицо необходимо освободить от косметики.

Зубы лучше осмотреть совместно со стоматологом для более точного оп­ ределения их изношенности. Отмеча­ ется наличие молочных, постоянных зубов и зубов мудрости.

В подмышечных впадинах опреде­ ляют степень оволосения. У женщин подробно описывают состояние мо­ лочных желез (их размеры, конси­ стенция, пигментация околососковых кружков, выступание сосков), наличие рубцов беременности. Потом произво­ дят осмотр растительности на лобке и определяют степень развития половых органов, что важно в периоде полового созревания.

При установлении возраста в дет­ ском и подростковом периоде большое значение имеют антропометрические данные, появление и смена зубов, раз­ витие вторичных половых признаков. Определение возраста в таких случаях желательно проводить с привлечением педиатра. К 2 годам ребенок обычно имеет 20 зубов, с 6—7 лет молочные

зубы начинают выпадать и заменять­ ся постоянными.

Время появления постоянных зу­ бов представлено в табл. 9.

Ниже указаны некоторые призна­ ки, характерные для определенных возрастов.

14 лет. Рост представителей этой группы — обычно от 150 до 165 см. У девочек — резкая вариабельность вто­ ричных половых признаков от инфан­ тильности до состояния половой зре­ лости. В среднем — умеренное разви­ тие вторичных половых признаков (менструации, незначительная пиг­ ментация больших половых губ, уме­ ренное развитие волос на лобке и в подмышечных впадинах, начало раз­ вития молочных желез, околососко­ вые кружки розовые, соски не обособ­ лены). Интеллект —детский, отстает от физического развития. У мальчи­ ков наружное половые органы — в средней степени развития. Появляют­ ся волосы на лобке. Как у мальчиков, так и у девочек обычно по 28 постоян­ ных зубов.

16 лет. Рост в среднем— 160 см. Девочки в подавляющем большинстве достигают половой зрелости. У маль­ чиков отмечаются появление пушко­ вых волос усов и бороды, хорошее раз­ витие волос на лобке, появление их в подмышечных впадинах. Начинается пигментация околососковых кружков, «ломается» голос, появляются поллю­ ции. Возможно начало прорезывания зубов мудрости.

18—20 лет. Рост индивидуален. Девушки, за редким исключением, к 18 годам полностью достигают разви­ тия, свойственного взрослому орга­ низму. Строение тела юношей приоб­ ретает мужские черты к 20 годам (осо­ бенно у спортсменов и проходящих службу в армии): у них хорошо выра­ жен пушок или даже полностью разви­ ты волосы усов, а затем и бороды. Хо­ рошо выражены волосы на лобке и в подмышечных впадинах. Начинают прорезаться зубы мудрости, стертости эмали зубов нет.

30—40 лет. Начинает исчезать ро­ зовая окраска кожи лица, она стано­ вится желтоватой. Хорошо выражены морщины на лбу, в окружности глаз. Появляются предкозелковые и зауш­ ные морщины. Выражена стертость резцов и коренных зубов, к 40 годам обнажается дентин на жевательных поверхностях. Зубы с желтоватой ок­ раской, появляются клиновидные де­ фекты у шеек зубов.

Начинается поседение волос, осо­ бенно у брюнетов, обычно с височных областей.

50 лет и старше. Морщины во всех отделах лица резко выражены. Появляется морщинистость шеи, верхней губы. Развитие седины и об­ лысения индивидуальное, но седина отмечается у подавляющего большин­ ства обследуемых.

Ближе к 50 годам у женщин насту­ пает климактерический период.

К60 годам появляются ороговение

ипигментация кожи тыла кистей — собранная в складку, она очень мед­ ленно расправляется. Нередко выяв­ ляются помутнение периферии рого­ вицы, сношенность и выпадение зу­ бов. Резцы могут быть стерты наполо­ вину.

Уженщин в пожилом и старче­ ском возрасте часто наблюдается рост усов и бороды.

Существенные инволютивные из­ менения претерпевают и наружные половые органы.

При рентгенологическом уточне­ нии возраста у детей и юношей ориен­ тирами для определении числа прожи­ тых лет служат ядра окостенения и си­ ностозы. Позже уточнение возраста производится как по развитию процес­ сов деструкции в костях, так и по обра­ зованию дополнительных разрастаний (шипов) и сесамовидных костей.

Определение возраста с помощью рентгенографии может дать более точ­ ные данные, чем антропометрический и описательный методы, так как усло­ вия жизни и экзогенные воздействия на организм гораздо больше сказыва­ ются на внешности человека, чем на строении его костей. Изучение кост­ ных изменений на рентгенограммах должно производиться судебным ме­ диком совместно с опытным рентге­ нологом.

Полученные данные сравнивают с разработанными таблицами. В качест­ ве примера приводим одну из них (табл. 10) со сроками наступления си­ ностозов костей кисти и дистальных отделов предплечья, составленную С.А.Буровым (1972).

Хорошие результаты дает методи­ ка определения возраста по рентгено­ граммам дистального отдела стопы, разработанная Я.П.Зориным (1996). По его данным, в возрастном интерва­ ле от новорожденности до 14 лет воз­ раст может быть определен с точно­ стью до одного года, а в период от 15 до 25 лет — с точностью до 2—3 лет.

Заключение экспертизы по уста­ новлению возраста составляется по обычной схеме. Оно обязательно долж­ но иллюстрироваться фотографией лица освидетельствуемого и снимка­ ми со сделанных рентгенограмм.

Определение возраста относится к одному из сложных видов судебно-ме­ дицинской экспертизы, и ответ на вопрос следствия может быть дан, с

учетом данных анамнеза, только на ос­ новании совокупности ряда призна­ ков, после всестороннего исследова­ ния.

Так как эти признаки весьма вариа­ бельны, то возраст может быть уста­ новлен лишь относительно точно: у детей и подростков — с точностью до 1—2 лет, у юношей — 2—3 лет, а в бо­ лее старших возрастах — до 5—10 лет.

ПОВОДЫ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ

Медицинское освидетельствова­ ние лиц, подозреваемых в опьянении, регламентировано приказом МЗ

СССР № 694 от 08.09.88 г. Проведение такого освидетельствования по на­ правлению административных, след­ ственных и судебных органов возло­ жено на врачей психиатров-нарколо­ гов, а при их отсутствии — на врачей других специальностей, прошедших специальную подготовку. Освидетель­ ствование проводится в наркологиче­ ских диспансерах (отделениях, каби­ нетах) и в других лечебно-профилак­ тических учреждениях. Спорные слу­ чаи рассматривают специальные кон­ трольные комиссии на базе нарколо­ гических диспансеров.

Самым частым поводом к экспер­ тизе является необходимость устано­ вить или исключить алкогольное опь­ янение у лиц при исполнении ими служебных обязанностей или во время совершения правонарушений. По на­ шим законам, лицо, совершившее пре­ ступление в состоянии алкогольного опьянения, не только не освобождается от уголовной ответственности, но в ря­ де случаев несет повышенную ответ­ ственность. В частности,установлена

повышенная ответственность водите­ ля в случае управления автомобилем в нетрезвом состоянии.

Экспертиза алкогольного опьяне­ ния включает следующие основные этапы: 1) изучение предварительных сведений об обстоятельствах дела; 2) опрос освидетельствуемого; 3) оп­ ределение наличия этанола в организ­ ме; 4) объективное обследование ос­ видетельствуемого; 5) составление за­ ключения.

И з у ч е н и е п р е д в а р и т е л ь ­ н ы х с в е д е н и й . Принимают в о внимание только официальные источ­ ники (документы, сообщения должно­ стных лиц). Чаще всего обстоятельст­ ва дела сообщаются врачу лицом, до­ ставившим освидетельствуемого на экспертизу. Нужно выяснить характер и время совершения нарушения, по поводу которого освидетельствуемый направлен к врачу, какие признаки за­ ставили подозревать наличие опьяне­ ния, а также сколько времени перед освидетельствованием данный субъ­ ект заведомо не принимал спиртные напитки. Уточняют характер его дея­ тельности за последние часы и сведе­ ния о приеме им спиртных напитков (когда, каких именно, в каком количе­ стве).

Оп р о с о с в и д е т е л ь с т в у е ­

мо г о . При сборе анамнеза нужно вы-

яснить: принимал ли освидетельствуемый алкогольные напитки или нет, если принимал, то какой напиток и в каком количестве, время и продолжи­ тельность приема; количество и харак­ тер пищи, время ее приема, прием без­ алкогольных напитков; привычность к алкоголю; что делал за последние 10— 12 ч (физическая работа, сон и т. д.); чувствует ли себя находящимся в со­ стоянии опьянения и жалобы на со­ стояние здоровья в момент обследова­ ния; наличие запаха алкоголя изо рта.

О п р е д е л е н и е н а л и ч и я э т а н о л а в о р г а н и з м е . Для оп­ ределения наличия этанола в организ­ ме ранее широко использовались так называемые предварительные пробы на алкоголь: проба с псрманганатом калия по А. М. Рапопорту, с бихроматом калия по С.А.Архангеловой, ин­ дикаторные трубки Л. А. Мохова и

И.П. Шинкаренко (рис. 109). Однако эти пробы не являются

специфичными для этанола, они дают положительный результат с другими летучими веществами (эфиром, аце­ тоном, метанолом и др.). Поэтому в последнее время для решения вопроса о наличии этанола в организме чело­ века используют специальные прибо­ ры типа Alcotest, которые но содержа­ нию этанола в выдыхаемом воздухе позволяют устанавливать его концен­ трацию в крови испытуемого в про­ милле.

Для оценки результатов исследо­ вания необходимо знать о времени, в течение которого алкоголь может быть обнаружен в выдыхаемом воздухе. В основном оно зависит от количества выпитого алкоголя. Известно, что в организме человека разрушается и выводится за 1 ч, в среднем, 7—10 мл абсолютного спирта (20—25 мл 40% водки) или происходит снижение кон­ центрации алкоголя в крови на 0,1— О,16%0 за 1 ч. Сгорание этанола в ор­ ганизме хронического алкоголика происходит быстрее, но не более чем на 1/ъ. Разрушение этанола при физи­ ческих нагрузках происходит быстрее,

109. Индикаторная трубка Мохова и Шинка­ ренко.

во время сна — медленнее. Имеют зна­ чение также и другие обстоятельства.

По данным И. П. Шинкаренко и Л. А. Мохова, этанол в выдыхаемом воздухе можно обнаружить уже через 10—15 мин после его приема. Если освидетельствуемый выпил 50 мл 40% водки, то положительный резуль­ тат наблюдается 1—l'/г ч; 100 мл — З - З'/г ч; 200 мл - б-б'/г ч; 250 мл - 8 - 9 ч; 500 мл — 15—18 ч. При приеме 500 мл жигулевского пива результат проб может быть отрицательным. Прием большего количества или даже такого же количества, но более крепко­ го пива, дает положительный резуль­ тат.

О б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а ­ н и е . Отмечают внешний вид обследу­ емого (состояние одежды, кожи, нали­ чие повреждений), поведение (возбуж­ ден, болтлив, замкнут, агрессивен, сонлив, плачет), состояние сознания (ориентирован ли в месте, времени и окружающем, а также в собственной личности), память, способность связ­ ного изложения и счета, речевую спо­ собность при чтении текста. Исследу­ ют вегетативно-сосудистые реакции, пульс, дыхание, состояние зрачков и реакцию их на свет. Отмечают, име­ ются ли тошнота, рвота, икота. Обра­ щают внимание на состояние двига­ тельной сферы (подвижен, затормо­ жен), мимику, походку, устойчивость при стоянии, при нагибании с закры­ тыми глазами, дрожание пальцев рук, век, языка. Устанавливают, как выпол­ няет освидетельствуемый ходьбу с быст­ рыми поворотами, точные движе­ ния (поднимание монеты с пола, каса-

ние кончика носа пальцем при закры­ тых глазах и т. д.). Выясняют состоя­ ние рефлексов и сохранность болевой чувствительности. Затем обращают внимание, нет ли у обследуемого при­ знаков нервно-психического рас­ стройства (бреда, галлюцинаций и т. п.).

С о с т а в л е н и е з а к л ю ч е н и я . Основой медицинского заключения о наличии или отсутствии алкогольного опьянения является клиническая кар­ тина, выявленная врачебным наблю­ дением за испытуемым.

Результаты исследования на при­ боре типа Alcotest рассматривают как важные подсобные данные, позволяю­ щие установить или исключить нали­ чие алкоголя в организме освидетельствуемого.

В итоге медицинского освидетель­ ствования врач должен установить од­ но из следующих состояний:

1)испытуемый трезв, признаков употребления алкоголя нет;

2)установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения не вы­ явлены (при отсутствии клинической картины алкогольного опьянения и положительных результатах выявле­ ния алкоголя в выдыхаемом воздухе не менее чем двумя способами при обязательном двукратном их проведе­ нии с интервалом 20—30 мин);

3)алкогольное опьянение (легкой, средней или тяжелой степени);

4)алкогольная кома;

5)состояние одурманивания, вы­ званное наркотическими или другими веществами (в этом случае обязатель­ но указывают установленное после до­ стоверного лабораторного определе­ ния конкретное вещество).

Кроме того, если установлено, что освидетельствуемый трезв, но у него имеются другие расстройства здо­ ровья, повышающие риск возникно­ вения несчастного случая на работе, то врач должен дать следующее заключе­ ние: трезв, имеются нарушения функ­ ционального состояния, требующие отстранения от работы с источниками

повышенной опасности по состоянию здоровья.

Результаты своих исследований и заключение по ним врач оформляет в виде «Протокола медицинского осви­ детельствования для установления факта употребления алкоголя и состо­ яния опьянения» (ф. № 155/у), форма которого утверждена приказом МЗ

СССР № 694 от 08.09.88 г.

В последние годы в крупных горо­ дах созданы передвижные наркологи­ ческие бригады в составе врача-нарко­ лога и инспектора ГАИ. Бригада выез­ жает по вызову и на месте производит освидетельствование, чаще водителей, участвовавших в ДТП.

ЗНАЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

ВДИАГНОСТИКЕ ОПЬЯНЕНИЯ

Вбольшинстве случаев для уста­ новления наличия и степени алко­ гольного опьянения достаточно опре­ деления этанола в организме испыту­ емого с помощью прибора Alcotest и врачебного амбулаторного осмотра. Однако в некоторых случаях врач мо­ жет встретиться с серьезными затруд­ нениями.

Такие симптомы опьянения, как состояние возбуждения, шаткая по­ ходка, несвязная речь, покраснение лица, потеря сознания могут наблю­ даться при некоторых инфекционных заболеваниях и отравлениях, напри­ мер, бензином, этиленгликолем и др. Больных в состоянии уремической или диабетической комы, при инсуль­ тах и черепно-мозговой травме могут принимать за пьяных. Медицинская помощь таким лицам оказывается не­ своевременно, что может приводить к роковым последствиям. Не так уж ред­ ко встречается комбинация алкоголь­ ного опьянения и травмы или заболе­ вания. Об этом надо всегда помнить, так как в практике бывают серьезные диагностические ошибки, когда до­ ставленных в лечебные учреждения

тяжелобольных или раненых прини­ мают за пьяных; врачи недостаточно полно их обследуют и не оказывают им необходимой помощи. Лица, нахо­ дящиеся в тяжелой степени алкоголь­ ного опьянения, также нуждаются в медицинской помощи.

Возможны случаи, когда при лег­ кой степени опьянения освидетельствуемый усилием воли нормализует свое поведение и тем самым может дезориентировать врача.

У некоторых больных с психопа­ тической конституцией наблюдается

патологическое опьянение. Оно прояв­ ляется в ряде глубоких патологиче­ ских расстройств с затемнением со­ знания, галлюцинациями, бесцельны­ ми или агрессивными действиями. Экспертиза при подозрении на пато­ логическое опьянение должна прово­ диться только психиатром.

При неясной клинической картине следует взять мочу и слюну для каче­ ственного и количественного исследо­ вания на этанол. Кровь следует брать в необходимых случаях только по ме­ дицинским показаниям. Кровь для ко­ личественного определения этанола берут путем пункции локтевой вены самотеком в стерильный флакон изпод пенициллина, предварительно об­ работанный раствором гепарина или нитрата натрия. Флакон тотчас же за­ крывают стандартной резиновой пробкой. Кожу обрабатывают раство­ ром дихлорида ртути 1:1000 или рива­ нола 1:500. Нельзя применять для этого этанол, спиртовой раствор йода или бензин, так как это может отра­ зиться на результатах определения. Не следует также обрабатывать спиртом инструментарий и посуду. Пробы слюны и мочи также берут в стериль­ ные флаконы из-под пенициллина. Взятый материал как можно скорее направляют в лабораторию. При необ­ ходимости он может храниться в хо­ лодильнике при температуре не ниже —4°С не более 3 сут. При заборе крови следует соблюдать требования приказа МЗ РСФСР № 501 от 10.07.87 г. «О

ТАБЛИЦА 11. Соотношение между

концентрацией этанола в крови и степенью алкогольного опьянения

расширении мероприятий по борьбе со СПИД в РСФСР».

Для количественного определения алкоголя в моче, слюне и крови пред­ ложено много методов. В настоящее время в практике наибольшее распро­ странение получил точный и специ­ фичный метод газожидкостной хро­ матографии, который позволяет на­ дежно определять этанол в присутст­ вии других спиртов и летучих соеди­ нений.

Методическими указаниями Глав­ ного судебно-медицинского эксперта МЗ СССР «О судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений этиловым алкоголем и допускаемых при этом ошибках» (1974) рекоменду­ ется следующая функциональная оценка различных концентраций эта­ нола в крови (табл. 11).

Большое значение при экспертизе алкогольного опьянения имеет коли­ чественное определение этанола в мо­ че. В период резорбции, когда проис­ ходит всасывание алкоголя из желудка и кишечника, концентрация этанола в крови выше, чем в моче. В среднем этот период продолжается от 11 /2 до 3 ч. Затем наступает период элимина­ ции, при котором содержание этанола в крови начинает уменьшаться за счет его окисления и выведения из орга-

низма. В этот период концентрация этанола в моче по сравнению с кровью повышается. Чем больше проходит времени после приема алкоголя, тем значительнее разница в содержании этанола в крови и моче. Нередки слу­ чаи, когда доказать прием этанола уда­ ется только по результатам исследова­ ния мочи, так как в крови его уже нет или он имеется в незначительном ко­ личестве. Сопоставление концентра­ ции этанола в крови и моче может играть важную роль при ориентиро­ вочном установлении времени приема алкоголя.

Иногда в экспертной практике воз­ никает необходимость установить ко­ личество алкоголя, принятого тем или иным лицом. Для решения этого воп­ роса можно воспользоваться расчет­ ным методом, предложенным рядом исследователей (E.Widmark, ВА.Балякин и др.).

В качестве основных исходных дан­ ных необходимо знать концентрацию этанола в крови обследуемого, массу его тела и время, прошедшее от момента принятия алкогольных напитков до мо­ мента взятия крови для анализа.

Расчет производят по формуле:

А = Рг(С+0Т),

где А — количество принятого алкоголя, г, из расчета 100% этанола; Р — масса тела, кг, г — фактор распределения этанола в организме (в среднем для мужчин —0,68, для женщин — 0,55; для полных людей этот фактор равен 0,55—0,65, для лиц умеренного или несколько пониженного питания — 0,70—0,75); С — кон­ центрация этанола в крови в промилле на от­ резок времени, в какой взята кровь на исследование; р — падение концентрации эта­ нола в крови за 1 ч, выраженное в промилле (в начале фазы элиминации этот показатель ра­ вен 0,10—0,13, при средней мышечной нагруз­ ке—0,15—0,18, при напряженной мышечной работе — 0,20 и выше, при травме черепа с потерей сознания он может понизиться до 0,06-0,08); Т — время в часах, прошедшее от момента принятия алкогольных напитков до момента взятия крови на исследование.

Оценка степени алкогольного опья­ нения по концентрации этанола в крови имеет существенный недостаток: для этого нужно взять у испытуемого обра­ зец крови, а это может быть проведено не во всякой обстановке. Поэтому на практике чаще всего концентрацию эта­ нола в крови устанавливают с помощью газового анализатора Alcotest или дру­ гих аналогичных приборов.