Деньковский - судебная медицина

При утрате трудоспособности воз­ никает нетрудоспособность, которая может быть постоянной (стойкой) или временной, частичной или полной. Временную нетрудоспособность уста­ навливают лечащие врачи и врачебноконсультационные комиссии (ВКК), которые выдают больному листок не­ трудоспособности.

Постоянная (стойкая) утрата тру­ доспособности устанавливается меди­ ко-социальными экспертными ко­ миссиями (МСЭК), врачебно-страхо- выми экспертными комиссиями (ВСЭК) и судебно-медицинской экс­ пертизой.

Постоянная или длительная утра­ та трудоспособности, наступившая от заболеваний, а также в результате травмы на производстве, определяется во МСЭК. При этом устанавливается

группа инвалидности.

Различают три группы инвалид­ ности:

—инвалиды I группы — лица, не­ пригодные ни к какому труду и нужда­ ющиеся в постороннем уходе;

—инвалиды II группы — непри­ годные к профессиональному труду, но не нуждающиеся в постоянном по­ стороннем уходе;

—инвалиды III группы непригод­ ны к труду в своей профессии в обыч­ ных условиях, но могут работать со снижением квалификации в другой профессии или на своей работе, но в облегченных условиях.

Врачебно-страховые экспертные комиссии устанавливают наличие и размеры постоянной утраты общей трудоспособности у лиц, заключив­ ших договор страхования и пострадав­ ших в результате травм, случайных острых отравлений или заболеваний клещевым весенне-летним энцефали­ том или полиомиелитом.

Судебно-медицинская экспертиза утраты трудоспособности произво­ дится в уголовных и гражданских де­ лах. Во всех уголовных делах, связан­ ных с нанесением телесных поврежде­ ний, исходом которых явилась стой­

кая утрата трудоспособности, следст­ вию и суду необходимо выяснить сте­ пень этой утраты для правильной ква­ лификации преступления.

Экспертиза трудоспособности в гражданских делах производится в тех случаях, когда возбуждается иск о воз­ мещении ущерба за увечье, получен­ ное на производстве или при иных обстоятельствах.

В соответствии с «Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы в СССР» (1978), судебномедицинская экспертиза определе­ ния стойкой утраты трудоспособно­ сти должна производиться комисси­ онно и только в областных, краевых, республиканских и городских (Мос­ ква, Санкт-Петербург) бюро экспер­ тизы.

Основными вопросами, которые решаются экспертизой, являются сле­ дующие: определение наличия стой­ кой утраты общей или профессио­ нальной трудоспособности и ее разме­ ра, выраженного в процентах; выясне­ ние причинной связи между травмой и утратой трудоспособности. Кроме того, возможно решение вопросов о необходимости протезирования, сана­ торно-курортного лечения, посторон­ него ухода, дополнительного питания, доступности определенной трудовой деятельности, о сроках повторного ос­ видетельствования.

Следует отметить, что вопрос о на­ значении дополнительного питания обычно возникает при экспертизе по­ страдавших детей. Такое питание ус­ танавливается на ограниченный срок (2—3 мес).

Освидетельствование потерпев­ ших производится после окончания всех видов лечения, когда становится известным исход травмы или заболе­ вания.

Суд, назначивший судебно-меди­ цинскую экспертизу, должен предста­ вить экспертной комиссии в подлин­ никах медицинские документы, отра­ жающие все этапы лечения — стацио­ нарного, амбулаторного, санаторно-

курортного, а также результаты осви­ детельствования ВТЭК, если оно про­ водилось.

Кроме того, эксперты должны оз­ накомиться с протоколом осмотра места происшествия, если этот ос­ мотр производился; с заключением технического инспектора; с актом о несчастном случае на производстве и другими подобными документами, имеющими значение для производ­ ства экспертизы.

Судебно-медицинское освидетель­ ствование потерпевшего проводится по общим правилам, принятым при экспертизе живых лиц.

При определении общей трудоспо­ собности судебно-медицинская экс­ пертная комиссия руководствуется •Инструкцией о порядке организации и проведения врачебно-страховой экс­ пертизы» № 110, утвержденной Ми­ н и с т е р с т в о м ф и н а н с о в СССР

12.05.74 г. (в издании 1979 г.). В соот­ ветствии с этой «Инструкцией», сте­ пень утраты трудоспособности опре­ деляется в процентах по отношению к полной трудоспособности, принимае­ мой за 100%.

При повреждении в результате травмы нескольких органов процент утраты трудоспособности определяет­ ся с учетом функциональных наруше­ ний, возникающих в каждом органе, однако установленная сумма не долж­ на превышать 100%.

Определение стойкой утраты про­ фессиональной трудоспособности производится в соответствии с «Поло­ жением о порядке установления вра- чебно-трудовыми экспертными ко­ миссиями степени утраты профессио­ нальной трудоспособности в процен­ тах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с исполнением ими трудовых обязан­ ностей».

Это «Положение» утверждено по­ становлением Правительства РФ от 23.04.94 г. № 392 и введено в действие приказом Министерства социальной

защиты населения РФ от 02.06.94 г. №82 .

Всоответствии с указанным «По­ ложением», судебно-медицинская экспертиза устанавливает степень ут­ раты профессиональной трудоспособ­ ности тем гражданам, которые по­ лучили увечье не при исполнении тру­ довых обязанностей.

Пределы компенсаторных воз­ можностей человеческого организма велики и до конца не изучены. Одни и те же расстройства здоровья в зависи­ мости от фактора времени, индивиду­ альных особенностей человека (возра­ ста, профессии, волевых качеств, тре­ нировки), условий быта и т. п. могут привести к различной степени посто­ янной утраты общей и профессио­ нальной трудоспособности.

Эти особенности учитываются экспертизой. Они приобретают особо большое значение при определении стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Поэтому ее утрату

впроцентах следует определять, исхо­ дя из степени выраженности наруше­ ния функций поврежденного органа и системы.

Полная (100%) утрата професси­ ональной трудоспособности устанав­ ливается в тех случаях, когда у потер­ певшего (пострадавшего) наступила полная утрата трудоспособности вследствие резко выраженных нару­ шений функций организма при на­ личии абсолютных медицинских противопоказаний для выполнения любых видов профессиональной дея­ тельности, даже в специально со­ зданных условиях.

Вупомянутом «Положении» при­ ведены признаки, по которым комис­ сия может установить утрату профес­ сиональной трудоспособности в раз­ мере от 70 до 90%, 90%, 80%, от 40 до 60%, в размере 60%, 50%, 40%, 30%, 20% и 10%.

Учитывая длительность процесса восстановления утраченных функций организма после травмы или болезни и длительность восстановления трудо-

способности, экспертизой устанавли­ ваются сроки повторного освидетель­ ствования потерпевших. Обычно оно производится через 6 мес, 1 или 2 года в зависимости от характера последст­ вий трудового увечья и возможности полного или частичного восстановле­ ния трудоспособности под влиянием лечения или социально-трудовой реа­ билитации.

При проведении судебно-меди­ цинской экспертизы стойкой утраты трудоспособности члены комиссии должны иметь в виду возможность предоставления подложных докумен­ тов о травме, лечении, а также устано­ вочного, тенденциозного изложения обстоятельств, при которых были по­ лучены повреждения. Встречаются случаи симуляции и аггравации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Определение состояния здоровья в судебно-медицинской практике обычно производится в следующих случаях: при неявке лица по вызову следователя или суда или отказе давать показания из-за болезни, или же предъявлении в связи с этим медицинского документа

озаболевании, вызывающего сомнение

вего достоверности; у осужденного, от­ казывающегося работать, при наличии жалоб на состояние здоровья; при от­ срочке исполнения приговора об осуж­ дении лица к лишению свободы, испра­ вительно-трудовым работам и другим мерам наказания по поводу тяжелой бо­ лезни до ее излечения, а также при бе­ ременности и после родов (не более 1 года); при уклонении от очередного призыва на действительную военную службу и при уклонении военнослужа­ щего от воинской службы.

Втаких случаях нередко требуется участие в экспертизе врачей нескольких специальностей, поэтому она часто про­ водится комиссионно. При необходи­ мости клинического обследования освидетельствуемого помещают в стаци­ онарное лечебное учреждение.

При медицинских освидетельст­ вованиях, а также при производстве судебно-медицинской экспертизы врач или врачебная комиссия могут встретиться с различным обманом со стороны освидетельствуемого в отно­ шении состояния его здоровья. Разли­ чают следующие виды обмана в отно­ шении состояния здоровья или проис­ хождения болезни: симуляцию, диссимуляцию и аггравацию болезни, ис­ кусственную болезнь и членовреди­ тельство. Виновные в этих видах обма­ на подлежат уголовной ответственно­ сти лишь в тех случаях, когда обман совершен умышленно, с корыстной целью и противозаконно.

СИМУЛЯЦИЯ, ДИССИМУЛЯЦИЯ

ИАГГРАВАЦИЯ БОЛЕЗНИ

Си м у л я ц и я — воспроизведение несуществующей болезни. Симулян­ ты — это чаще всего здоровые люди, которые без вреда для организма раз­ личными способами и приемами стремятся изобразить болезнь, ее субъективные или объективные симп­ томы или часть и тех и других. Есте­ ственно, что даже самый опытный си­ мулянт не может воспроизвести бо-

лезнь целиком. Симуляция бывает умышленной и патологической.

Под умышленной симуляцией пони­ мается ложное изображение признаков болезни с корыстными целями. Пато­ логическая симуляция характеризуется воспроизводством признаков несуще­ ствующей болезни без конкретной цели и умысла. В этом случае факт симуля­ ции является признаком нервного или психического заболевания.

Известны случаи симуляции мно­ гих терапевтических болезней, рас­ стройств зрения, слуха, речи, а также психических заболеваний. Последние подлежат судебно-психиатрической экспертизе.

Для выявления умышленной си­ муляции существуют ряд признаков. К ним относят нестабильный анамнез заболевания. При повторных беседах врача с пациентом последний указы­ вает различное время появления при­ знаков болезни, а иногда и причины ее возникновения.

Жалобы симулянтов зачастую сте­ реотипны или неопределенны и непо­ стоянны.

При врачебном обследовании об­ ращает на себя внимание отсутствие важных объективных признаков бо­ лезни (обычно трудно воспроизводи­ мых), противоречия между жалобами и объективными признаками, «непра­ вильное» течение болезни, имеющей четко очерченные характерные стадии.

Симулянт стремится казаться более тяжелым больным, чем это обычно на­ блюдается при действительной, изобра­ жаемой им болезни. Настойчивость, на­ доедливость, стремление получить ос­ вобождение от работы, быть помещен­ ным в стационар нередко характеризу­ ют поведение и тактику симулянта. При проведении лечебных мероприятий они обычно жалуются на неэффективность лечения и требуют к себе повышенного внимания, не адекватного тяжести их состояния. Когда у симулянтов почемуто отпадает необходимость в продолже­ нии обмана, такие пациенты внезапно и быстро выздоравливают.

Перечисленные особенности в по­ ведении симулянта помогают врачу заподозрить обман. Однако до оконча­ тельного решения этого вопроса леча­ щие врачи и судебно-медицинский эксперт не должны сообщать своих по­ дозрений освидетельствуемому, так как такие субъекты могут прибегать к угрозам, шантажу по отношению к врачам и даже симулируют попытку к самоубийству.

Такая ситуация осложняет произ­ водство судебно-медицинской экспер­ тизы и удлиняет ее сроки. Если же в результате стационарного обследова­ ния и проведенной судебно-медицин­ ской экспертизы освидетельствуемый будет признан больным, то необосно­ ванное обвинение его в симуляции может привести к жалобе на непра­ вильные действия врачей. Поэтому до полного окончания экспертизы врачи и члены экспертной комиссии долж­ ны вести себя так, как будто перед ни­ ми настоящий больной.

Пытаясь изобразить конкретное заболевание, симулянт воспроизводит иногда не только субъективные, но и отдельные объективные симптомы. Известны такие приемы, как «набива­ ние» температуры, натирание участков кожи на груди ртутной мазью для про­ явления затемнений при рентгеноско­ пии, подмешивание в порции мочи, сдаваемые для анализов, небольшого количества крови, яичного белка или какой-нибудь сыворотки, сахара или глюкозы, добавление к собственным выделениям мокроты, мочи или кала соответствующих выделений от дейст­ вительно больных людей или полная подмена их.

В связи с возможностью такого об­ мана при подозрении на симуляцию отбор выделений для анализов должен производиться под контролем мед­ персонала и неоднократно.

Для исключения или подтвержде­ ния наличия заболевания совершенно необходимо, чтобы в судебно-меди­ цинскую экспертную комиссию (а та­ кие экспертизы проводятся комисси-

онно) были включены врачи-клини­ цисты соответствующей специально­ сти.

Так, например, поступивший в стационар больной жаловался на боли в поясничной об­ ласти. При осмотре его терапевтом определял­ ся положительный симптом Пастернацкого, а при клиническом исследовании мочи в ней бы­ ли найдены следы белка и свежие эритроциты. Был заподозрен нефрит. При инструменталь­ ном исследовании уролог обнаружил у «боль­ ного» свежую ранку на слизистой оболочке уретры вблизи наружного отверстия мочеиспу­ скательного канала. «Больной» признался, что боль в пояснице он симулировал, а перед дачей мочи для анализа вводил в мочеиспускатель­ ный канал кусочек проволоки, которым нано­ сил кровоточащую ранку.

Изредка в судебно-медицинской практике встречается явление, проти­ воположное симуляции болезни,— д и с с и м у л я ц и я , т. е. сокрытие освидетельствуемым имеющейся у него болезни. Диссимуляция — чаще всего действие умышленное, предпринима­ емое с корыстными целями. Среди диссимулянтов встречаются лица, по­ ступающие в учебные заведения, стре­ мящиеся устроиться на работу с повы­ шенными требованиями к состоянию здоровья. Диссимулянты иногда ис­ пользуют подставных лиц. Например, для сокрытия изменений в легких при рентгеновском исследовании вместо больного по сговору рентгеноскопии подвергается здоровый человек. Изве­ стны случаи сокрытия венерических заболеваний.

Диссимуляция чаще всего уголов­ но не наказуема. Уголовной ответст­ венности за диссимуляцию человек может быть подвергнут в том случае, если сокрытие заболевания привело к причинению материального ущерба, расстройству здоровья или смерти людей, например при аварии на транс­ порте.

А г г р а в а ц и я — преувеличение, утяжеление проявлений имеющейся болезни или травмы. Она обычно ка­ сается субъективных признаков трав­ мы или болезни (хромота и жалобы на боль после травмы, расстройства па­

мяти после сотрясения мозга и др.). Аггравант — всегда больной человек, поэтому аггравация не подсудна.

Аггравация встречается чаще си­ муляции. Субъекты, утяжеляющие признаки имеющейся болезни, пре­ следуют обычно конкретные корыст­ ные цели, например, дольше пробыть на стационарном или амбулаторном лечении. Аггравацией считают также поддержание или ухудшение болезни, вызванное сознательным невыполне­ нием лечебных мероприятий [Огар­ ков И.Ф., 1964].

В случаях установленной агграва­ ции основной задачей врачей является скорейшее и полное излечение боль­ ного.

ИСКУССТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ

При искусственном воспроизвод­ стве симптомов болезни обычно при­ меняют не опасные для здоровья спо­ собы. Например, неукротимую рвоту вызывают приемом рвотных средств, желтуху — употреблением акрихина. Однако искусственно вызванные бо­ лезни могут приводить к расстройству здоровья и нередко приобретают тяже­ лый, длительный характер и требуют лечения. Наиболее часто вызываются искусственные болезни кожи и под­ кожной клетчатки, органа зрения, слу­ ха, а также хирургические и терапевти­ ческие заболевания. При этом исполь­ зуются механические, термические, химические и другие воздействия на организм.

Искусственные болезни кожи и подкожной клетчатки встречаются в судебно-медицинской практике в виде дерматитов, язв, абсцессов, флегмон, отеков, опухолей. Типичная локализа­ ция этих болезней — верхние и ниж­ ние конечности. Искусственные дер­ матиты могут быть механического происхождения (расчесывание, тре­ ние кожи), химического (примочки из растворов кислот, щелочей, керосина, сока дурмана, махорки и т. п.), а также

103. Искусственная язва тыльной поверхности левой стопы, вызванная едкой щелочью.

104. Ожог кожи правой стопы лютиком едким.

термического (ожоги солнечными лу­ чами и искусственными источниками тепла).

Искусственные язвы чаще всего вы­ зываются химическими веществами (кислотами, щелочами — рис. 103) и при помощи ядовитых растений (лю­ тик едкий — рис. 104, табак). Указанные вещества наносят на кожу. Через неко­ торое время на ней появляются сначала краснота, пузырь с мутноватым содер­ жимым, а затем некротический струп. Через 4—10 дней возникает язва.

Искусственные абсцессы и флегмо­ ны развиваются после внесения в мяг­ кие ткани инфекции или химических веществ. Эти заболевания возникают в результате прошивания мягких тка­ ней (чаще голени) иголкой с ниткой, пропитанной слюной, зубным нале­ том, калом. Затем нитку удаляют. На месте вкола и выкола иглы на коже остаются точечные ранки.

Химические вещества (раствор поваренной соли, мыла, щелочи, кис­ лоты, скипидар и др.) вводят в подкож­ ную клетчатку медицинским или са­ модельным шприцем. Вместо шприца инфекционное или химическое веще­ ство может быть внесено в подкожную клетчатку иглой, острой деревянной палочкой, гвоздем, проволокой или просто втиранием рукой в предвари­ тельно нанесенную ранку. Течение по­ добных абсцессов и флегмон тяжелое.

Искусственные отеки причиняют­ ся либо перетяжкой конечности, либо длительном поколачиванием по коже тупым предметом. Обычная их лока­ лизация — кисть и стопа. Искусствен­ ные опухоли образуются от введения под кожу с помощью шприца относи­ тельно безвредных, практически не рассасывающихся веществ (парафи­ на, стеарина, вазелина). Наиболее час­ тая локализация — нижние конечно­ сти. Длительность течения болезни — многие годы. Искусственная эмфизе­ ма в области лица, шеи, груди, паха и мошонки, коленного сустава вызыва­ ется введением воздуха в подкожную клетчатку, чаще всего с помощью шприца для симуляции воспалитель­ ного или иного заболевания (зоба, грыжи).

Для более длительного поддержа­ ния такой эмфиземы ее воспроизво­ дят повторно.

При искусственных ожогах и от­ морожениях степень и глубина пора­ жения тканей зависят от температуры и времени ее воздействия. Возможны легкие поверхностные поражения ко­ жи и глубокие омертвения ткани. От­ морожению часто подвергаются паль-

цы стопы. Ожоги носят ограниченный характер. Типичная локализация их — предплечье, кисть, голень, стопа.

Для искусственно вызываемых хирургических заболеваний характер­ но ограничение подвижности, анкило­ зы, контрактуры и атрофии мышц, ко­ торые могут явиться следствием умышленной фиксации конечности в определенном положении и ее обез­ движения в течение длительного вре­ мени. Судебным медикам приходится также встречаться с выпадением пря­ мой кишки и пахово-мошоночной грыжей.

Искусственные болезни органа зрения — конъюнктивиты, кератиты, панофтальмиты — вызывают различ­ ными способами. Среди них следует указать на механические, химические, лучевые и токсико-аллергические. Ме­ ханические повреждения глаз причи­ няют путем натирания их рукой, тканью, введением в глазную щель пыли, песка, мелко настриженных во­ лос; химические — введением пова­ ренной соли, кислот, щелочей (золы). Для получения световых поражений длительно смотрят на солнце, пламя вольтовой дуги, например при элект­ росварке. Токсико-аллергические за­ болевания глаз достигаются введени­ ем в глазную щель цветочной пыльцы.

Искусственные болезни органа слуха могут вызываться введением в

наружный слуховой проход инород­ ных тел (проволока, гвоздь, игла) и прокола барабанной перепонки.

Терапевтические заболевания ис­ кусственно вызывают сравнительно редко, так как их трудно воспроизве­ сти. Тяжелый разлитой бронхит мо­ жет вызываться вдыханием сахарной пудры; острая диарея — приемом сла­ бительных (фенолфталеин); нефрозонефрит — употреблением внутрь боль­ ших количеств поваренной соли; ги­ пертоническая болезнь — приемом гипертензивных медикаментов (эфед­ рина), язва желудка— проглатывани­ ем концентрированной кислоты в рас­ творимой оболочке (конфете).

ЧЛЕНОВРЕДИТЕЛЬСТВО

Членовредительством называется умышленное причинение самому себе какого-либо повреждения с корыст­ ными целями.

В редких случаях членовреди­ тельство может быть совершено и по­ сторонней рукой (по сговору, по просьбе).

Термин членовредительство явля­ ется юридическим понятием. Им обозначают любые по способу причи­ нения умышленные самоповреждения (в том числе и искусственные болез­ ни) с целью уклонения от выполнения определенных обязанностей. Меди­ ц и н с к и й т е р м и н с а м о п о в ­ р е ж д е н и е — понятие более ши­ рокое. Им называют любой случай, когда повреждение (обычно несмер­ тельное) нанесено самим пострадав­ шим. В зависимости от установлен­ ных причин таких случаев различают самоповреждения умышленные, при­ чиненные по неосторожности и как про­ явление психического заболевания.

Наличие повреждения, способ его причинения и последствия для здо­ ровья определяет судебно-медицин­ ская экспертиза, психическое заболе­ вание — судебно-психиатрическая экспертиза, а умысел или неосторож­ ность — следствие и суд.

В результате умышленного само­ повреждения чаще всего страдают верхние и нижние конечности, осо­ бенно кисти и стопы. Они нередко подвергаются воздействию огне­ стрельного оружия, острых и тупых предметов.

Однако возможна нетипичная ло­ кализация ранения: предплечье, пле­ чо, голень, бедро и даже левая полови­ на груди.

Выстрел производится в упор к по­ верхности тела или с близкого рассто­ яния.

Для сокрытия следов близкого вы­ стрела используются различные про­ кладки: части одежды, обувь, доски, хлеб и др.

Судебно-медицинская экспертиза искусственных болезней и членовре­ дительства в основном производится по общим правилам освидетельство­ вания живых лиц, однако в методике ее проведения имеются некоторые особенности. При опросе освидетельствуемого выясняют, когда, где, чем и при каких обстоятельствах (рабочая операция, хозяйственные работы и т. п.) было получено повреждение; кто это видел, слышал; где находится ору­ дие (оружие), которым была нанесена травма; что делал потерпевший после получения повреждения, как скоро и куда обратился за помощью. При ис­ кусственных заболеваниях выясняют давность и причины заболевания, ка­ кое лечение применялось, включая операции.

Осмотр о свидетельствуемо го

включает в себя, кроме фиксации его общего состояния (рост, телосложе­ ние, пульс, дыхание и т. п.), подробное описание всех признаков болезни, об­ наруженных повреждений и измене­ ний. При этом должна быть отмечена точная локализация повреждения с указанием его расстояния от опозна­ вательных пунктов, от срединной ли­ нии тела и от уровня подошвенной поверхности стоп; общая форма по­ вреждений, их число и размеры; нали­ чие дефекта ткани; характер краев (ровные, неровные, приподнятые, подрытые), дно повреждений (чем оно заполнено) и состояние окружающей кожи.

Исследование вещественных дока­ зательств включает в себя осмотр, описание и фотографирование одеж­ ды и обуви со следами повреждений, орудий, которыми они были повреж­ дены, отрубленных пальцев и иссечен­ ных краев ран, различных прокладок при огнестрельных ранениях и т. п.

Обследование освидетельствуемых и исследование вещественных до­ казательств производится с примене­ нием ряда дополнительных методов: непосредственной эпистереомикроскопии (ожогов, язв, ран, рубцов, от­

рубленных или оторванных пальцев, предметов одежды, обуви и др.); рент­ генографии для выявления характера повреждения костей и обнаружения инородных тел в области повреждений (обломков инъекционных игл, огне­ стрельного снаряда); гистологическо­ го исследования (удаленных опухо­ лей, соскобов дна язв, иссеченных кра­ ев огнестрельных ран); судебно-хими- ческого (следов близкого выстрела, со­ держимого флегмон, абсцессов, отде­ ляемого язв, мочи) и др.

В делах о членовредительстве экс­ перту нередко приходится участвовать в следственных действиях — осмотре места происшествия и проведении следственного эксперимента.

На месте происшествия могут быть обнаружены, например, отруб­ ленные части пальцев, топор со следа­ ми крови и предметы, на которых ле­ жала кисть в момент отруба пальцев; различные прокладки со следами близкого выстрела и крови и т. п.

При производстве следственного эксперимента судебный медик прини­ мает в нем активное участие. На пер­ вом этапе освидетельствуемый рас­ сказывает и воспроизводит свои дей­ ствия, показывает механизм получе­ ния им повреждения в соответствии с ранее выдвинутой версией. Для этого следователь дает ему необходимые предметы,например при рубленых ра­ нах — картонную или деревянную мо­ дель (макет) топора, чурку, доску; при огнестрельных ранениях — макет или подлинное, но разряженное оружие. Иногда версия об обстоятельствах получения повреждения, выдвинутая освидетельствуемым на допросе, при показе не может быть им воспроизве­ дена. Тогда он здесь же выдвигает но­ вую версию или признается в ложно­ сти первой и показывает, как было получено повреждение на самом деле.

На втором этапе следственного эксперимента судебно-медицинский эксперт просит освидетельствуемого принять позу и расположить орудие (оружие) в таком положении, при ко-

тором наиболее вероятно получение повреждений. Например, освидетельствуемый рассказал и во время след­ ственного эксперимента пытался по­ казать, что отрубание двух пальцев ле­ вой кисти произошло на весу. Из экс­ пертной практики известно, что паль­ цы отрубить на весу невозможно. По­ этому на втором этапе эксперимента пальцы освидетельствуемого должны быть уложены на твердую подложку в таком положении, в каком они, веро­ ятнее всего, находились в момент про­ исшествия.

Обычно основные этапы следст­ венного эксперимента фотографиру­ ют и снимки прилагают к его протоко­ лу. Нередко производят киноили ви­ деосъемку главных этапов этого экс­ перимента (см. гл. 32).

При судебно-медицинской экс­ пертизе по поводу подозрения на си­ муляцию, аггравацию, искусственную болезнь и в сложных случаях самопов­ реждений экспертиза производится комиссионно. В качестве членов ко­ миссии привлекают специалистов в зависимости от характера заболевания или повреждения.

Иногда для компетентного реше­ ния поставленных вопросов освиде­ тельствуемого приходится помещать на стационарное обследование. Об этом следователь должен вынести от­ дельное постановление.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СЛЕДОВ

БЫВШИХ РАНЕНИЙ

Судебно-медицинская экспертиза по поводу бывших ранений произво­ дится в тех случаях, когда их проис­ хождение, характер и давность вызы­ вают сомнения у органов следствия и суда. Известны, например, случаи, когда преступник при совершении преступных действий или при попыт­ ке его задержания получил ранение, но скрылся, а будучи задержан спустя не­

сколько месяцев или лет, объясняет обнаруженный у него на теле рубец как результат повреждения, полученного при иных обстоятельствах и в другое время. Иногда экспертизе приходится решать вопрос о характере и давности перенесенных боевых ранений у быв­ ших военнослужащих в связи с утерей медицинских документов, подтверж­ дающих такие ранения и дающие им право на ряд льгот.

Во всех таких случаях в процессе экспертизы надо установить, действи­ тельно ли на теле освидетельствуемого имеются следы перенесенного ране­ ния, каково могло быть происхожде­ ние и какой был характер этого ране­ ния (огнестрельное — рис. 106, коло­ то-резаное, ушибленное, сквозное, слепое, с повреждением или без по­ вреждения костей и т. п.), когда, в ка­ кой срок давности оно причинено, а при наличии двух разных версий (следственной и самого освидетельст­ вуемого) о происхождении и сроках ранения высказать мнение о том, ка­ кая из них может соответствовать ис­ тине.

Следами перенесенных ранений могут быть рубцы на коже, различные изменения в кости на месте ее повреж­ дения, наличие инородных тел в тка­ нях, связанные с этим функциональ­ ные нарушения.

Однако рубцы и изменения в кос­ тях нередко образуются в результате термических и лучевых поражений, а также при некоторых заболеваниях. Поэтому такие следы у освидетельст­ вуемого требуют дифференциальнодиагностического подхода к определе­ нию их происхождения.

При опросе освидетельствуемого, наряду с обстоятельствами ранения, надо выяснить, какое применялось ле­ чение, особенно хирургическое, как долго заживала рана, какие были ос­ ложнения.

Эти сведения необходимо учиты­ вать при оценке обнаруженных следов, так как хирургические вмешательства (рассечение, иссечение, ушивание,