Деньковский - судебная медицина

Предметы одежды, находившиеся на потерпевших и подозреваемых в момент происшествия, обычно изы­ маются не экспертом, а следователем и направляются на исследование в су­ дебно-медицинскую лабораторию.

Если одежда не была предвари­ тельно изъята, а экспертиза произво­ дится в отсутствие следователя, то экс­ перт обязан поставить его в извест­ ность о необходимости изъятия одеж­ ды и направления ее на исследование. Потерпевших в этих случаях предуп­ реждают, чтобы они не стирали и не чинили одежду.

В делах частного обвинения, свя­ занных с нанесением легкого вреда здоровью , судебно-медицинский экс­ перт обычно сам исследует одежду. При необходимости он прибегает к помощи специалистов медико-кри-

миналистического отделения судеб­ но-медицинской лаборатории, кото­ рые также осуществляют все необхо­ димые при экспертизе фотографиче­ ские работы.

Составление экспертного доку­ мента. Во всех случаях, когда экспер­ тиза проводится по постановлению следователя или определению суда, составляют документ, именуемый «Заключение эксперта».

В остальных случаях составляют «Акт судебно-медицинского освиде­ тельствования».

Если при производстве экспертизы выявляется необходимость повторного амбулаторного или стационарного об­ следования, то эксперт производит сбор анамнеза, осмотр и описание имею­ щихся изменений, а заключение дает после истечения срока наблюдения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Самым частым видом экспертизы живых лиц является установление на­ личия и степени тяжести телесных по­ вреждений (вреда здоровью) приме­ нительно к статьям УК. Экспертиза та­ кого рода назначается в каждом слу­ чае, когда органам дознания, следст­ вия и суду требуется определить сте­ пень вины и меру наказания виновно­ го за причинение вреда здоровью (на­ несение телесных повреждений).

В Уголовном кодексе РФ ответст­ венность за причинение вреда здо­ ровью (телесных повреждений) пред­ усмотрена статьями 111—118. В соот­ ветствии с этими статьями вред здо­ ровью по степени его тяжести подраз­ деляется на три категории: тяжкий, средней тяжести и легкий.

Классификация телесных повреж­ дений (вреда здоровью) по их тяжести, содержащаяся в УК, является юриди­ ческой. Ее не следует смешивать с обычными врачебными представле­ ниями о тяжести повреждений. Опре­ делением тяжести в соответствии с юридической классификацией по­ вреждений занимаются врачи, так как почти все критерии для отнесения по­ вреждений к той или иной категории по степени тяжести являются меди­ цинскими, в которых компетентен только врач.

Кроме степени тяжести вреда здо­ ровью (телесных повреждений), Уго­ ловный кодекс предусматривает раз­ личную степень умысла при нанесе­ нии повреждений. Повреждения могут быть причинены умышленно при отягчающих обстоятельствах и без та­ ковых, в состоянии сильного душев­ ного волнения, при превышении пре­ делов необходимой обороны и, нако-

нец, неосторожно. Однако решение этих вопросов целиком относится к компетенции юридических органов.

При производстве экспертизы врач должен руководствоваться соот­ ветствующими статьями УК, а также специальными «Правилами судебномедицинской экспертизы тяжести вреда здоровью», утвержденными МЗ РФ в декабре 1996 г. Характеристика от­ дельных категорий вреда здоровью по степени тяжести дана в табл. 4.

ТЯЖКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ

Тяжким считается причинение вреда здоровью «... опасного для жиз­ ни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха или како­ го-либо органа либо утрату органом его функций, или выразившегося в не­ изгладимом обезображении лица, а также причинение иного вреда здо­ ровью, опасного для жизни или вы­

звавшего расстройство здоровья, со­ единенное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть или с заведо­ мо для виновного полной утратой про­ фессиональной трудоспособности ли­ бо повлекшее за собой прерывание бе­ ременности, психическое расстройст­ во, заболевание наркоманией или ток­ сикоманией...» (ст. 111 УК РФ).

Исходя из положений этой статьи, различают следующие критерии тяж­ кого вреда здоровью (телесного по­ вреждения).

Опасность для жизни. Определе­ ние понятия опасности для жизни и перечисление опасных для жизни по­ вреждений даны в упомянутых «Пра­ вилах».

Опасным для жизни является вред здоровью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может за­ кончиться смертью. Предотвращение смертельного исхода в результате ока­ зания медицинской помощи не изме-

няет оценку вреда здоровью как опас­ ного для жизни. Опасным для жизни вредом здоровью могут быть как те­ лесные повреждения, так и заболева­ ния и патологические состояния.

том числе и без повреждения головно­ го мозга; 2) открытые и закрытые пе­ реломы костей свода и основания че­ репа, за исключением переломов кос­ тей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа; 3) ушиб головного мозга тяжелой степени; ушиб головного мозга средней степени при наличии симптомов поражения стволового от­ дела; 4) проникающие ранения позво­ ночника, в том числе и без поврежде­ ния спинного мозга; 5) переломо-вы- вихи и переломы тел или двусторон­ ние переломы дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга; 6) вывихи (в том числе подвы­ вихи) шейных позвонков; 7) закрытые повреждения шейного отдела спинно­ го мозга; 8) перелом или перелом-вы­ вих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с наруше­ нием функции спинного мозга; 9) ра­ нения, проникающие в просвет глот­ ки, гортани, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы; 10) ранения грудной клет­ ки, проникающие в плевральную по­ лость, полость перикарда или в клет­ чатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов; II) ранения живота, проникающие в полость брюшины; 12) ранения, про­ никающие в полость мочевого пузыря или кишечника (за исключением нижней трети прямой кишки); 13) от­ крытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочеч­ ников, поджелудочной железы); 14) разрыв внутреннего органа груд­ ной или брюшной полостей, или по­ лости таза, или забрюшинного про­

странства, или разрыв диафрагмы, или разрыв предстательной железы, или разрыв мочеточника, или разрыв перепончатой части мочеиспускатель­ ного канала; 15) двусторонние перело­ мы заднего полукольца таза с разры­ вом подвздошно-крестцового сочле­ нения и нарушением непрерывности тазового кольца, или двойные перело­ мы тазового кольца в передней и зад­ ней части с нарушением его непре­ рывности; 16) открытые переломы длинных трубчатых костей — плече­ вой, бедренной и болыпеберцовой, от­ крытые повреждения тазобедренного и коленного суставов; 17) поврежде­ ние крупного кровеносного сосуда — аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен; 18) термиче­ ские ожоги III—IV степени с пло­ щадью поражения, превышающей 15% поверхности тела; ожоги III сте­ пени более 20% поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 30% поверхности тела.

К опасным для жизни относятся также повреждения, заболевания и па­ тологические состояния, которые за­ кономерно осложняются угрожающим жизни состоянием. К таким состояни­ ям относятся: 1) шок тяжелой степени (III—IV степени) различной этиоло­ гии; 2) кома различной этиологии; 3) массивная кровопотеря; 4) острая сердечная или сосудистая недостаточ­ ность, коллапс, тяжелая степень нару­ шения мозгового кровообращения; 5) острая почечная или острая пече­ ночная недостаточность; 6) острая ды­ хательная недостаточность тяжелой степени;7)гнойно-септические состо­ яния; 8) расстройства регионального и органного кровообращения, приводя­ щие к инфаркту внутренних органов, гангрене конечностей, эмболии (газо­ вой и жировой) сосудов головного мозга, тромбоэмболии; 9) сочетание угрожающих жизни состояний.

Не следует смешивать понятия «опасность для жизни повреждений» и

«опасность для жизни способа нанесе­ ния повреждений», последнюю уста­ навливает не эксперт, а следователь и суд.

Опыт судебно-медицинской экс­ пертной работы показывает, что опас­ ность для жизни является самым час­ тым критерием для отнесения вреда здоровью к категории тяжких.

Пример. Женщина 23 лет получила удар перочинным ножом в спину. Была доставлена в больницу, где диагностирована колото-реза­ ная рана на уровне четвертого межреберья по лопаточной линии справа, проникающая в плевральную полость. Легкое не повреждено. После расширения и осмотра раны на нее бы­ ли наложены швы. Послеоперационное тече­ ние без осложнений. Спустя 12 дней выписана из больницы.

Заключение: колото-резаная рана спины, проникающая в плевральную полость, являет­ ся опасной для жизни и поэтому причинила тяжкий вред здоровью.

При судебно-медицинской оценке степени тяжести сотрясения и ушиба головного мозга следует руководство­ ваться методическими рекомендация­ ми «К трактовке и экспертной оценке клинического диагноза сотрясения и ушиба головного мозга» (1975 г.). По этим рекомендациям закрытая череп­ но-мозговая травма подразделяется на сотрясение головного мозга, уши­ бы головного мозга без сдавления и со сдавлением. В зависимости от тяже­ сти, ушибы головного мозга могут быть легкими, средней тяжести и тя­ желой степени.

Судебно-медицинская экспертиза должна проводиться обязательно с участием невропатолога. При этом следует учитывать не только клиниче­ ский диагноз, но и результаты всесто­ роннего обследования больных и на­ блюдения за ними.

Если повреждения не являются опасными для жизни, то степень тяже­ сти оценивают по их исходу и послед­ ствиям для здоровья и трудоспособно­ сти пострадавшего.

Потеря зрения, речи, слуха или ка­ кого-либо органа либо утрата органом его функций. В УК непосредственно упомянуты потеря зрения, речи и слу­

на оба глаза или такое состояние, когда

полная и неизлечимая глухота на оба уха или невозможность слышать громкую речь на очень близком рас­ стоянии (3—5 см от ушной раковины).

Потерю зрения на один глаз и по­ терю слуха на одно ухо «Правила» так­ же рассматривают как утрату органа, и по этому признаку относят их к тяж­ кому вреду здоровью. Потеря слепого глаза квалифицируется по длительно­ сти расстройства здоровья.

Под п о т е р е й речи понимает­ ся неизлечимая потеря способности выражать свои мысли сочлененными

1)потеря руки, ноги — как отделе­ ние их от тела, так и утрату ими фун­ кций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность). Поте­ рю наиболее важной в функциональ­ ном отношении части конечности (кисти, стопы) приравнивают к потере руки или ноги;

2)повреждения половых органов, сопровождающиеся потерей произво­ дительной способности, т. е. потерей способности к совокуплению, опло­ дотворению, зачатию, вынашиванию плода и деторождению;

3)потерю одного яичка, являющу­ юся потерей органа.

Пример. Гр. 3. во время сна жена на почве ревности нанесла опасной бритвой резаную ра­ ну в области основания полового члена. При осмотре в хирургическом отделении врач запи­ сал в истории болезни: «... у корня полового члена поперечно оси его резаная рана, половой член держится на кожном лоскуте, каверноз­ ные тела и уретра пересечены; кожа передней поверхности мошонки разрезана, из зияющей раны выпадают яички». Произведена хирурги­ ческая обработка раны, остановлено кровоте­ чение, ушита уретра, вставлен постоянный

катетер, отсеченный член подшит к культе. Мошонка ушита. В дальнейшем половой член стал омертвевать, в связи с чем произведена его ампутация. Судебно-медицинский эксперт оценил данное повреждение как причинившее тяжкий вред здоровью вследствие потери орга­ на — полового члена, влекущее за собой утрату производительной способности.

Психическое расстройство. Диаг­ ностика психического расстройства и установление причинной связи между ним и полученной травмой относится к ведению судебно-психиатрической экспертизы и проводится судебными психиатрами.

Оценка степени тяжести такого по­ следствия телесного повреждения производится с участием судебно-ме­ дицинского эксперта.

Расстройство здоровья, соединен­ ное со значительной стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на одну треть. Различают общую и профессиональную трудоспособность (см. гл. 25).

Одинаковые повреждения вызывают одну и ту же степень утраты общей тру­ доспособности у всех людей, утрата же профессиональной трудоспособности будет неодинаковой у людей разных про­ фессий. Различают также временную и стойкую утрату трудоспособности.

При определении тяжести вреда здоровью имеется в виду стойкая ут­ рата общей трудоспособности, кото­ рая может быть установлена лишь по­ сле определившегося исхода повреж­ дения. Размеры ее устанавливаются по официальной «Таблице процентов ут­ раты трудоспособности в результате различных травм», которая является составной частью «Правил судебномедицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» (приложение 2 к при­ казу МЗ РФ № 407 от 10.12.96 г.).

У инвалидов стойкая утрата трудо­ способности в связи с полученными повреждениями определяется, как у практически здоровых людей, незави­ симо от инвалидности и ее группы. У детей утрата трудоспособности опре­ деляется по тем же критериям, что и у взрослых.

101. Линейный рубец на правой щеке.

Отсутствие обезображения лица.

102. Дефект носа от укуса.

Обезображеиие лица.

Полная утрата профессиональной трудоспособности по новому УК явля­ ется признаком тяжкого вреда здо­ ровью. Определение утраты професси­ ональной трудоспособности — см. гл. 25.

Прерывание беременности. Если повреждения наносятся беременной женщине, то это может вызвать аборт или преждевременные роды с гибелью плода. Такие повреждения оценивают­ ся как тяжкий вред здоровью.

Специальным акушерско-гинеко- логическим исследованием должно быть установлено, что прерывание бе­ ременности не связано с индивидуаль­ ными особенностями организма и с какими-либо заболеваниями, а стоит в прямой причинной связи только с нанесением телесных повреждений. Поэтому судебно-медицинская экс­ пертиза производится совместно с акушером-гинекологом. Срок бере­ менности значения не имеет.

Неизгладимое обезображение ли­ ца. Установление обезображения лица относится к компетенции судебных органов, так как это понятие не явля­ ется медицинским. Судебно-меди­ цинский эксперт определяет лишь ха­ рактер и степень тяжести самого те­ лесного повреждения, исходя из обыч­ ных признаков. Если органы расследо­ вания и суд ставят вопрос о возможно­ сти изгладимости последствий по­ вреждения, например рубца, то экс­ перт должен ответить также на этот вопрос.

Под изгладимостью понимают уменьшение размеров рубца и изме­ нение его окраски в связи с естествен­ ным процессом заживления или в ре­ зультате консервативного лечения (рис. 101).

Возможность устранения обезоб­ ражения лица с помощью косметиче­ ской операции не должна при этом учитываться, и такие повреждения считаются неизгладимыми.

Пример. Гр. X. во время драки откусили кончик носа. В больницу пришел сам, откушен­ ный кончик носа принес в носовом платке.

П р и ш и т ы й кусочек носа не п р и ж и л с я (рис. 102). Больному предложена косметиче­ ская операция для восстановления дефекта но­ са, на которую он дал согласие. Находился на лечении в течение 13 дней.

Заключение: укушенная рана носа с обра­ зованием дефекта по признаку кратковремен­ ного расстройства здоровья причинила легкий вред здоровью. Образовавшийся дефект левого крыла носа неизгладим. Суд квалифицировал данное повреждение как вызвавшее тяжкий вред здоровью, так как оно повлекло за собой неизгладимое обезображение лица.

Вообще следует отметить, что по общепринятому в судебной медицине и уголовном праве взгляду не следует учитывать при определившемся исхо­ де повреждений возможность различ­ ных пластических и косметических операций, тем более, что пострадав­ ший не обязан давать согласие на их проведение, а результаты этих опера­ ций далеко не всегда оправдывают возлагающиеся на них надежды.

ВРЕД ЗДОРОВЬЮ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

К этой категории относится при­ чинение вреда здоровью «... не опасно­ го для жизни человека и не повлекше­ го последствий, указанных в ст. 111 настоящего Кодекса, но вызвавшего длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату об­ щей трудоспособности менее чем на одну треть...» (ст. 112 УК).

Правила по определению степени тяжести вреда здоровью уточняют со­ держащиеся в этой статье понятия. Под длительным расстройством здо­ ровья имеют в виду срок свыше 3 нед (более 21 дня). Следовательно, если процесс заживления повреждения или восстановления функций какого-либо органа длится свыше 3 нед, то такие повреждения следует считать причи­ нившими вред здоровью средней тя­ жести.

Не следует смешивать длитель­ ность расстройства здоровья с продол­ жительностью временной нетрудоспо­ собности и длительностью лечения.

Эти сроки могут совпадать, но далеко не всегда и не полностью. Эксперт обычно учитывает продолжительность нетрудоспособности (по листку нетру­ доспособности) и длительность лече­ ния (по медицинским документам), но решающую роль при определении тяжести повреждений должна играть длительность расстройства здоровья, т. е. непосредственно связанные с по­ вреждением последствия.

Пример. Мужчину 45 лет столкнули с лест­ ницы, он упал и не мог встать. Доставлен в больницу, где определили закрытый перелом правого бедра в средней трети. Заживление про­ текало хорошо, через 2 мес был выписан из больницы.

Заключение: закрытый перелом правого бедра вызвал длительное расстройство здо­ ровья свыше 3 над, и поэтому данное повреж­ дение причинило вред здоровью средней степени.

К значительной стойкой утрате трудоспособности менее чем на одну треть относят »утрату общей трудоспо­ собности от 10 до 30%. Определение процента утраты общей трудоспособ­ ности проводят по упомянутой выше таблице.

ЛЕГКИЙ ВРЕД ЗДОРОВЬЮ

В ст. 115 УК РФ имеется в виду вред здоровью, вызвавший кратковре­ менное расстройство здоровья или не­ значительную стойкую утрату общей трудоспособности.

Упомянутыми выше «Правилами» дополнено, что кратковременное рас­ стройство здоровья считается продол­ жительностью не свыше 3 нед (21 дня). Стойкую утрату трудоспособно­ сти в размере 5% следует рассматри­ вать как незначительную.

П о б о и (ст. 116 УК) не составля­ ют особого вида повреждений. Они ха­ рактеризуются многократным нанесе­ нием ударов. Если после побоев на теле потерпевшего остаются повреждения, не вызывающие кратковременного расстройства здоровья, то их описыва­ ют, отмечают механизм образования, но не расценивают как вред здоровью

и тяжесть их не определяют. Если по­ бои не оставляют после себя никаких объективных следов, то судебно-меди­ цинский эксперт в своем заключении отмечает жалобы потерпевшего, ука­ зывает, что объективных признаков повреждений не обнаружено, и не оп­ ределяет тяжесть вреда здоровью. В подобных случаях установление факта побоев относится к компетенции су- дебно-следственных органов.

СПОСОБЫ ПРИЧИНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Уголовным кодексом предусмат­ ривается повышенная ответствен­ ность за причинение физических или психических страданий путем систе­ матического нанесения побоев или иными насильственными действиями (истязания, ст. 117 УК). Истязания и мучения не представляют особого ви­ да повреждений, а лишь указывают на особенности их происхождения или способа нанесения. По действующим «Правилам» под мучениями понима­ ют действия, причиняющие страда­ ния путем длительного лишения пи­ щи, питья или тепла, либо помещения или оставления жертвы во вредных для здоровья условиях и другие сход­ ные действия. Истязаниями называют действия, связанные с многократным или длительным причинением боли: щипание, сечение, причинение мно­ жественных, но небольших поврежде­ ний тупыми или остроколющими предметами, воздействие термиче­ ских факторов и иные аналогичные действия.

Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждения как му­ чения и истязания; решение этого вопроса относится к компетенции ор­ ганов следствия и суда. Однако экс­ перт должен установить наличие и ха­ рактер повреждений, различие в дав­ ности их нанесения, орудие и призна­ ки способа причинения повреждений (по медицинским данным).

Мучения и истязания могут при­ чинять вред здоровью. При решении вопроса о степени тяжести в этих слу­ чаях руководствуются соответствую­ щими положениями «Правил».

Пример. Гр. К., 36 лет, муж дважды ударил кулаком по лицу, а когда она упала, вывернул ей руки за спину и многократно прижигал па­ пиросой кожу на спине и на руках. При осмотре экспертом установлено: в левой скуловой обла­ сти — багровый кровоподтек размерами 3 x 3 см, на внутренней поверхности правого плеча — четыре округлых кровоподтека по 2 см в диаметре; на правом и левом плечах, на пра­ вом предплечье, а также на спине в межлопа­ т о ч н о й о б л а с т и — 24 округлых пятна диаметром 1 см с темно-красной поверхно­ стью и опалением пушковых волос по перифе­ рии. В з а к л ю ч е н и и эксперт указал, что означенные повреждения могли быть причи­ нены при указанных обстоятельствах и отно­ сятся к повреждениям, не причинившим вреда здоровью. Эксперт также отметил, что имею­ щиеся у гр. К. повреждения имеют признаки действий, связанных с многократным и дли­ тельным причинением боли.

МЕТОДИКА УСТАНОВЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ

(ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ)

Врач, выполняющий судебно-ме­ дицинскую экспертизу по определе­ нию тяжести вреда здоровью, прежде всего обязан ознакомиться с материа­ лами дела и медицинскими докумен­ тами, если они имеются.

Затем он переходит к сбору анамне­ стических данных. При опросе потер­ певших следует выяснить, когда, при каких обстоятельствах и кем были при­ чинены повреждения, чем они наноси­ лись, в какие области тела, количество ударов и т. д. Очень важно установить, что делал потерпевший вслед за получе­ нием травмы, где и кем была оказана первая помощь. Отмечают жалобы по­ терпевшего в момент экспертизы.

При сборе анамнеза эксперт дол­ жен избегать наводящих вопросов, на­ пример, о потере сознания, тошноте, рвоте, так как нередко пострадавшие из желания сильнее наказать обидчика

аггравируют и охотно подтверждают подобные вопросы врача. Можно так­ же встретиться с патологической или намеренной симуляцией.

Далее эксперт переходит к осмотру потерпевшего, обращает внимание на общее состояние, а затем изучает и описывает имеющиеся телесные по­ вреждения по принятой в судебной медицине схеме. Незажившие раны следует осматривать в условиях, отве­ чающих требованиям асептики.

При экспертизе нередко возникает необходимость проведения специаль­ ных видов исследования: рентгеногра­ фического, лабораторного и др. и кон­ сультации специалистов. Собрав все необходимые данные, эксперт перехо­ дит к их анализу, оценке и формули­ рованию своих выводов.

Характер повреждения (диагноз). При установлении диагноза необходи­ мо учесть число повреждений; анатоми­ ческий характер повреждений (ссадина, кровоподтек, рана, перелом и т. д.); осо­ бенности, связанные с повреждающим орудием и механизмом его воздействия (ушибленная рана, колото-резаная рана

ит. д.); дополнительные особенности анатомического характера повреждений (проникающая или непроникающая рана, сквозные, слепые или касательные раны и др.); локализацию повреждений. Например: два кровоподтека на верхнем

инижнем веке правого глаза; три про­ никающие колото-резаные раны живо­ та с повреждением печени; сквозное ог­ нестрельное пулевое ранение правого бедра с оскольчатым переломом бед­ ренной кости.

Механизм возникновения повреж­ дений, а также вид орудия или средст­ ва, которыми могло быть причинено повреждение, определяются на осно­ вании изучения объективных данных, полученных как самим экспертом, так

идругими специалистами. При этом имеют значение результаты исследо­ вания самого повреждения, одежды и других вещественных доказательств.

Давность нанесения повреждения

устанавливается на основании изуче-

ния выраженности процессов заживле­ ния повреждений к моменту осмотра. По этим изменениям трудно устано­ вить точное время нанесения поврежде­ ний, и эксперт обычно ограничивается выводом о том, что повреждения могли или не могли быть нанесены в то время, как об этом указано в материалах дела или рассказе освидетельствуемого.

Степень тяжести телесного по­ вреждения, вызвавшего вред здоровью.

Прежде всего нужно определить, было ли повреждение опасным для жизни. Если это будет установлено, то его сле­ дует отнести к тяжкому вреду здо­ ровью, независимо от исхода. Если вред здоровью не был опасным для жизни, то его оценка определяется по­ следствиями или исходом.

При оценке исхода повреждения прежде всего нужно выяснить, не по­ влекло ли оно за собой последствий, характеризующих тяжкий вред здо­ ровью: потери зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату орга­ ном его функций; прерывание беремен­ ности; психическое расстройство; забо­ левание наркоманией или токсикома­ нией; полную утрату профессиональной трудоспособности. Если имеются по­ следствия в виде стойкой утраты общей трудоспособности, то нужно установить процент этой утраты. И наконец, 1гужно определить длительность расстройства здоровья, связанного с повреждением.

Вывод о степени вреда здоровью должен обязательно содержать квали­ фицирующий признак: опасность для жизни, стойкую утрату общей трудо­ способности в определенном проценте и т. п. В тех случаях экспертизы, когда установлены несколько квалифициру­ ющих признаков, при оценке тяжести вреда здоровью исходят из признака, обусловливающего большую тяжесть. При множественных повреждениях, возникших от неоднократных травма­ тических воздействий, тяжесть вреда здоровью, обусловленную каждым по­ вреждением, оценивают раздельно. Если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, то

производят совокупную оценку тяже­ сти вреда здоровью. При разной дав­ ности повреждений оценку тяжести каждого из них производят раздельно.

Важное значение имеет вопрос о том, следует ли учитывать при оценке тяже­ сти повреждений врачебные вмешатель­ ства. Выше уже отмечалось, что при оп­ ределении опасности для жизни повреж­ дений принимают во внимание их обыч­ ное течение без учета оказания медицин­ ской помощи. Иное дело при оценке ис­ хода повреждения. В этом случае должен оцениваться реальный вред, причинен­ ный здоровью освидетельствуемого.

Впрактической экспертной работе принципа оценки повреждения по ре­ альному исходу придерживаются всег­ да, когда врачебное вмешательство улучшает исход повреждения. Сложнее обстоит дело в тех случаях, когда диаг­ ностические и лечебные мероприятия утяжеляют повреждение или ухудшают его исход. Большинство судебных ме­ диков и юристов считают, что врачеб­ ные вмешательства, ухудшающие исход повреждения, не следует принимать во внимание как обстоятельства случай­ ные, хотя это и противоречит принципу оценки не опасных для жизни повреж­ дений по их реальному исходу.

В«Правилах» 1996 г. указано, что ухудшение состояния здоровья потер­ певшего в результате дефектов меди­ цинской помощи по поводу причи­ ненных ему повреждений устанавли­ вают комиссионно с участием соот­ ветствующих специалистов.

Осложнения, возникшие при про­ изводстве операций или применении сложных методов диагностики, квали­ фицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах.

Если эти осложнения явились следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции его организма), то они не подлежат судебно-медицин­ ской оценке тяжести вреда здоровью.

Не меньшие трудности возникают и в тех случаях, когда исход поврежде-

ния связан с индивидуальными осо­ бенностями потерпевшего, присоеди­ нением случайной инфекции.

Видимо, при оценке реального ис­ хода повреждения следует учитывать характер причинно-следственной связи между повреждением и его исходом (последствиями), выяснить, является ли эта связь прямой или она случайная.

Действующие «Правила» закрепля­ ют сложившуюся экспертную практику, указывая, что обострение предшествую­ щих заболеваний после причинения те­ лесных повреждений, а также другие по­ следствия повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств, инди­ видуальных особенностей организма или дефектов оказания медицинской помощи, сами по себе не должны слу­ жить основанием для изменения квали­ фикации тяжести вреда здоровью.

В подобных случаях эксперт обязан указать в своем заключении характер на­ ступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находит­ ся с данным телесным повреждением. Этот вопрос целесообразно решать ко­ миссионно с участием клиницистов.

Т я ж е с т ь вреда з д о р о в ь ю не о п р е д е л я ю т , если:

— диагноз повреждения или заболе­ вания (патологического состояния) по­ терпевшего достоверно не установлен;

—исход неопасного для жизни вреда здоровью не ясен;

—освидетельствуемый отказывает­ ся от дополнительного обследования или не явился на повторный осмотр, если это лишает эксперта возможности правиль­ но оценить характер вреда здоровью;

—отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных ис­ следований, без которых не представ­ ляется возможным судить о характере

итяжести вреда здоровью.

Вподобных случаях в выводах дол­ жны быть изложены причины, не по­ зволяющие решить вопрос о тяжести вреда здоровью, и указано, какие све­ дения необходимы для его решения, а также определены сроки повторного освидетельствования. Не допускается составление так называемых предва­ рительных выводов, содержащих предположительное суждение о степе­ ни тяжести телесных повреждений (вреда здоровью).

Вслучаях смерти при наличии телес­ ных повреждений судебно-медицин­ ский эксперт в своих выводах, наряду с решением других вопросов, обязан ука­ зать и обосновать причину смерти, на­ личие или отсутствие причинной связи между повреждением и смертью, а так­ же вправе произвести оценку тяжести вреда здоровью (см. гл. 35).

Т р у д о с п о с о б н о с т ь ю назы­ вается совокупность врожденных и приобретенных способностей челове­ ка к действию, направленному на по­ лучение социально значимого резуль­ тата в виде определенного продукта, изделия или услуги.

Общая трудоспособность — это способность человека к неквалифици­ рованному труду, т. е. к выполнению простейших трудовых процессов.

Под профессиональной трудоспо­ собностью понимают способность че­ ловека к работе в определенной про­ фессии (рабочий-строитель, юрист, музыкант). Специальная трудоспособ­ ность — это способность человека к профессиональной деятельности по определенной специальности (рабо­ чий-строитель-штукатур, юрист-сле­ дователь, музыкант-пианист, врачхирург).