Деньковский - судебная медицина

не представляет опасности для челове­ ка, но применяется с лечебной целью (диатермия, УВЧ и др.).

Механизм действия электриче­ ского тока на организм человека. Раз­ личают местное и общее действие электрического тока.

М е с т н о е д е й с т в и е т о к а н а ткани и органы связано с процессом перехода электрической энергии в другие формы в момент прохождения через тело и может проявиться в виде теплового, механического и электро­ литического. При этом наиболее ярко выражен эффект теплового действия.

Выделение тепла при прохождении то­ ка через проводник прямо пропорцио­ нально квадрату величины тока, вре­ мени его воздействия и сопротивле­ нию проводника (закон Джоуля — Ленца). Образование тепла в местах контакта может приводить к ожогам кожи и обугливанию, а также к частич­ ному расплавлению неорганической части костей с образованием «костных бус». В отдельных случаях возможно диффузное нагревание всего тела до

+45...60°С.

Врезультате механического дейст­ вия могут образоваться ссадины, раны, трещины и переломы костей, а также разрывы одежды и обуви. В редких случаях возможны повреждения внут­ ренних органов. Электролитическое действие проявляется в разложении жидкостей организма, однако оно вы­ ражено слабо и выявить его обычными методами при исследовании трупа не представляется возможным.

шении тех электрических процессов, с которыми теснейшим образом связа­ ны жизненные явления. Под действи­ ем электрического тока расстраивают­ ся процессы возбуждения и торможе­ ния, в результате чего страдает дея­ тельность сердечно-сосудистой, дыха­ тельной и нервной систем. Возникают рефлекторные сокращения как попе­ речнополосатых, так и гладких мышц.

Это, в свою очередь, приводит к суже­ нию просвета трахеи, бронхов, сосудов, что вызывает затруднение дыхания и повышение артериального давления. Прямое действие тока на сердце и ЦНС приводит к резким нарушениям жиз­ ненных функций и быстрой смерти.

Непосредственно й причиной смерти при быстрой гибели постра­ давшего на месте происшествия могут

дыхания наступает либо от рефлектор­ ного раздражения дыхательного цент­ ра, либо, при прохождении тока через голову, от его непосредственного дей­ ствия на дыхательный центр. Кроме того, может иметь значение и спазм дыхательной мускулатуры. Прекра­ щение сердечной деятельности проис­ ходит от развивающейся фибрилля­ ции миокарда. Однако может насту­ пать и рефлекторная остановка сердца вследствие угнетающего влияния че­ рез блуждающий нерв.

Тот или иной механизм быстрой смерти при электротравме до некото­ рой степени зависит от характера тока. Считается, что токи высоких напряже­ ний действуют преимущественно на дыхательный центр, а токи низкого напряжения — на сердце.

Непосредственной п р и ч и н о й поздней смерти (через несколько дней или даже недель) обычно являются ожоги или массивные кровотечения из некротизированных сосудов, иног­ да расположенных на удалении от ос­ новного очага поражения.

Многие исследователи описывают синдром так называемой мнимой смерти, или «электрической летар­ гии», когда после поражения электро­ током пострадавший представляется мертвым, а затем, особенно после ока­ зания помощи, возвращается к жизни. А. Д. Каплан (1948), например, счита­ ет, что медицинская помощь постра­ давшим, оказанная в первые 3 мин, приводит к оживлению почти в 70% случаев.

91. Электрометки на I пальце правой кисти.

а — на ладонной поверхности; б — на тыльной поверх­ ности.

92. Электрометки на подошвенной поверхно­ сти стоп (эксперт Е.Ф.Газов).

Изменения тканей и органов при электротравме. Прохождение электри­ ческого тока через тело в большинстве слу­ чаев сопровождается образованием опре­ деленных морфологических изменений, выявление которых имеет большое значе­ ние для диагностики электротравмы. Осо­ бенно характерные изменения возникают на коже в местах входа и выхода тока, среди которых различают электрометки, элект­ рические ожоги, механические поврежде­ ния, фигуры молнии.

Э л е к т р о метка, или электриче­ ский знак, является наиболее специ­ фическим для действия тока повреж­ дением кожи. Морфология электроме­ ток может быть различной. На участ­ ках с толстым роговым слоем эпидер­ миса (ладони, подошвенные поверх­ ности стоп) нередко возникают элект­ рометки, имеющие вид круглых или овальной формы образований серова­ то-белого или желтоватого цвета, плотные на ощупь. Края их валикообразно возвышаются над поверхностью кожи, центр несколько западает (рис. 91, 92). Размеры таких электро­ меток обычно невелики, 0,8—1 см в диаметре, однако могут быть и боль­ ше. Кожа вокруг них не изменена, во­ лосы не опалены. При большой пло­ щади контакта электрометки иногда повторяют контур проводника.

Электрометки могут выявляться не только в местах входа и выхода, но и на протяжении петли тока, обычно на сгибательных поверхностях в области круп­ ных суставов [Каплан АД., 1948] Образо­ вание электрометок в этих местах объяс­ няется проскакивапием тока между со­ прикасающимися участками кожи.

Микроскопическая картина элект­ рометки весьма характерна. На участ­ ках кожи с толстым роговым слоем эпидермиса поверхность электромет­ ки представляется неровной, с внед­ рившимися мелкими частицами ме­ талла проводника. В роговом слое имеются множественные полости (пу­ стоты) различных формы и размеров. Иногда они располагаются группами, отделяясь друг от друга тонкими пере-

вытягивание ядер клеток базального слоя эпидермиса.

Ув.: а —56; 6—280

городками. Нередко такие пустоты име­ ются в зернистом и шиповатом слоях эпидермиса. Роговой слой или вся толща эпидермиса могут быть полностью от­ слоены от подлежащих слоев кожи.

Клетки базального и нижних отде­ лов шиповатого слоев эпидермиса и их ядра вытягиваются перпендикулярно или под углом к поверхности кожи и образуют щеткообразные, метелкообразные или кистеобразные фигуры. Границы ядер остаются четкими, ядра интенсивно окрашиваются. Сосуды де­ рмы расширены, заполнены гемолизированной кровью (рис. 93). Металлиза­ ция кожи в области электрометки имеет большое значение, ибо определение ме­ талла специальными методами иссле­ дования (методом цветных отпечатков, гистохимическим, спектрографиче­ ским) помогает определить, с каким проводником пострадавший находился в контакте, а иногда установить и его форму.

Однако типичные электрометки образуются не всегда. На местах с тон­ ким роговым слоем кожи они могут иметь вид сухой мозоли, ссадины или даже розеолы, что значительно затруд­

ском исследовании могут выявляться различные изменения. В сохранивших­ ся участках эпидермиса, в клетках кор­ невых влагалищ волос, выводных про­ токов потовых желез и эндотелия сосу­ дов следует искать характерное для дей­ ствия электротока вытягивание ядер.

Не так уж редко электрометки во­ обще отсутствуют — это бывает при прохождении тока через участки кожи с очень низким сопротивлением. По данным Ю. Г. Юдина (1951) и В. Е. Дру­ жинина (1965), даже опытные экспер­ ты не находили электрометки в 10— 12% случаев. Невидимую метку мож­ но выявить, поместив контактировав­ шую с электрическим током кожу на 1 ч в 20% раствор уксусной кислоты. Электрометка при этом набухает [Ogiwara Т., 1968].

Клиническое течение электрометок отличается отсутствием воспалитель­ ной реакции и безболезненностью. По­ этому при несмертельном поражении электрическим током пострадавшие и врачи обращают на них мало внимания.

Иногда несмертельная электро­ травма осложняется развитием элект­ рогенного отека или электрического некроза. Отек обычно располагается на небольшом участке вокруг электромет­ ки, но может быть хорошо выражен и

занимать большую площадь — пес лицо или целую конечность. Электрические некрозы выявляются через 3—4 нед по­ сле поражения и могут захватывать зна­ чительные участки кожи, мягких тканей и костей. Описаны, например, случаи омертвения почти всего свода черепа или части стенки грудной клетки. В основе отека и некроза лежит поражение сосудов разной степени тяжести.

Э л е к т р и ч е с к и е о ж о г и об­ разуются при выделении в месте кон­ такта большого количества тепла. Обычно это бывает при поражении то­ ками высокого напряжения, вольтовой дугой. Как правило, электрические ожо­ ги сопровождаются некрозом всей тол­ щи кожи, а нередко обугливанием или выгоранием мягких тканей и костей с образованием дефекта. В некоторых случаях возможно отделение дистальных отделов конечностей в области го­ леностопного или лучезапястного сус­ тавов за счет сгорания в этих местах мягких тканей и частично костей. Элек­ трические ожоги безболезненны вслед­ ствие деструкции чувствительных нер­ вных окончаний не только в области самого поражения, но и в окружающей коже.

У пострадавших, оставшихся в жи­ вых, общая площадь и глубина пора­ жения обычно становятся ясными не ранее, чем через 2—3 нед, и оказыва­ ются в 2—3 раза больше первоначаль­ ной. Этот феномен «прогрессирующе­ го некроза», в результате чего посте­ пенно расширяется зона омертвевших тканей — отличительная черта элект­ роожогов. Причиной является пора­ жение кровеносных сосудов: некроз их стенок, тромбоз.

Повреждение сосудистых стенок приводит в поздние сроки после трав­ мы (через 2—3 нед) к их аррозирова-

напряжения встречаются редко. Как правило, они имеют вид обычных сса­ дин, рваных, ушибленных или резаных

ран. Во всех подозрительных случаях необходимо тщательное гистологиче­ ское, гистохимическое исследование.

И з м е н е н и я в н у т р е н н и х о р г а н о в при смертельной электро­ травме обычно не имеют ничего специ­ фического. На вскрытии отмечаются признаки быстро наступившей смерти: полнокровие, жидкая кровь в крупных сосудах и полостях сердца, мелкие кро­ воизлияния в серозные и слизистые оболочки. При длительном прохожде­ нии тока высокого напряжения во внут­ ренних органах могут быть найдены мелкие некротические очаги и кровоиз­ лияния, обычно периваскулярные.

Более характерные изменения воз­ никают в мышцах и костях. В мышцах часто выявляются отсутствие попереч­ ной исчерченности и множественные очаги некроза. В результате обширного повреждения мышц при поражении то­ ком высокого напряжения миоглобин в большом количестве выходит в кровь, и к концу 1-го часа после травмы его мож­ но обнаружить в моче. Если пострадав­ ший прожил несколько часов, то в поч­ ках при микроскопии выявляется кар­ тина пигментного нефроза.

В специальной литературе описаны несколько форм повреждения костной ткани от воздействия тока: расщепле­ ние, пятнистый остеопороз, костные слияния, образование костных жемчу­ жин и др. Обычно эти изменения костей выявляются через несколько недель у пострадавших, оставшихся в живых.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ДЕЙСТВИИ АТМОСФЕРНОГО ЭЛЕКТРИЧЕСТВА (МОЛНИИ)

Молния представляет собой раз­ ряд атмосферного электричества очень большого напряжения (несколь­ ко миллионов вольт) и величины (де­ сятки тысяч ампер). Удар молнии вы­ зывает расщепление и обгорание де­ ревьев, повреждение зданий и соору­ жений, оплавление металлических предметов и иногда земли. Выделение

большого количества тепла в месте удара молнии вызывает мощный взрывоподобный эффект с образова­ нием сильной световой вспышки, ударной воздушной волны и громово­ го звука.

Поражение человека молнией — редкий вид травмы. Как правило, удар молнии приводит к смерти пострадав­ шего, хотя описаны случаи и несмер­ тельных поражений. Видимо, при этом повреждения причиняются удар­ ной волной (оглушение, отбрасывание пострадавшего) или через электризо­ ванную в результате удара молнии землю.

Следы действия молнии на коже трупа могут иметь вид ожогов, ран, иногда — отрывов частей тела. Неред­ ко на коже выявляются характерные

знаки (фигуры) молнии (рис. 94, 95) в виде древовидно разветвляющихся светло-розовых или красных полос, возникающих вследствие расширения кожных сосудов.

Они держатся обычно недолго, ис­ чезая через несколько часов, иногда — через сутки.

При микроскопическом исследо­ вании знаков молнии можно обнару­ жить достаточно характерную карти­ ну: эпидермис резко уплощен, упло­ щены и сглажены сосочковые высту­ пы дермы; ядра клеток эпидермиса в основном сохраняют свои контуры, интенсивно воспринимают краску. Иногда встречается обугливание рого­ вого слоя или всей толщи эпидермиса. Сосуды собственно кожи резко расши­ рены, переполнены кровью, которая имеет вид однородной массы.

В дерме и на границе с подкожной клетчаткой всегда наблюдаются кро­ воизлияния.

Одежда и обувь трупа часто быва­ ют разорваны и опалены. Лохмотья, оставшиеся от одежды, иногда разбра­ сываются вокруг трупа.

Металлические детали одежды и металлические предметы, находящие­ ся в карманах, часто оплавляются или сплавляются.

94. Фигура молнии на животе (эксперт В.И.Березный).

95. Повреждения кожи в виде ссадин и крово­ подтеков при смертельном поражении шаро­ вой молнией.

В кошельке могут быть обнаруже­ ны сплавившиеся монеты. В отдель­ ных случаях каких-либо следов дейст­ вия молнии на трупе обнаружить не удается.

ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЭЛЕКТРОТРАВМЫ

При судебно-медицинской экспер­ тизе электротравмы эксперту прихо­ дится решать много вопросов, в том числе: явилась ли причиной смерти электротравма; какая часть (части) тела пострадавшего соприкасалась с провод­ ником тока; в каком положении нахо­ дился он в момент травмы; имеется ли в области контакта характерная метал­ лизация; обнаружены ли на трупе и его одежде повреждения и изменения, ха­ рактерные для действия молнии, и др.

Диагностика электротравмы ос­ новывается на обнаружении характер­ ных морфологических изменений, в первую очередь электрометок. При их отсутствии заключение может быть да­ но лишь в предположительной форме. Искать электрометки следует не только на местах контакта с проводником (ча­ ще всего это кисти рук), но и на местах предполагаемого выхода тока (обычно на стопах), а также на протяжении петли тока, особенно на сгибательных поверх­ ностях крупных суставов конечностей. У детей и электриков электрометки мо­ гут быть обнаружены на губах и на язы­ ке. Обязательно проводится микроско­ пическое исследование всех подозри­ тельных участков кожи. Лучше делать серию гистологических срезов для того, чтобы не пропустить изменений.

Пример судебно-медицинского диагноза. Электротравма электрометки на ладонных по­ верхностях обеих кистей и на подошвенной по­ верхности п р а в о й с т о п ы , в ы р а ж е н н о е полнокровие внутренних органов, точечные кровоизлияния под конъюнктиву обоих глаз, под висцеральной плеврой легких, жидкое состояние крови в полостях сердца и крупных сосудах.

Кровоизлияние в мягких тканях правой те- менно-затылочной области.

При отсутствии электрометок пра­ вильный диагноз иногда помогают поставить характерные изменения одежды и обуви, возникающие под действием электрического тока. К ним относят электролизное разрушение

волокон хлопчатобумажных и вискоз­ ных тканей, шароили веретенообраз­ ные утолщения нитей шерстяных и синтетических тканей (признак «янтар­ ных четок», по Л. В. Станиславскому, 1972), змеевидную или концентриче­ скую извитость хлопчатобумажных во­ локон, металлизацию отдельных участ­ ков одежды. Эти изменения становятся заметны при стереомикроскопическом исследовании. При поражении током высокого напряжения или молнией на подошвах обуви иногда возникает дре­ вовидный рисунок, аналогичный фигу­ рам молнии на коже пострадавших.

Целенаправленный осмотр места происшествия имеет большое значение. Обычно к моменту осмотра в большин­ стве случаев имеются прямые указания на поражение электрическим током. Однако нередко только после осмотра возникает версия об электротравме, ко­ торая не всегда является правильной.

Пример. Гр-не П. и К. в течение несколь­ ких часов ремонтировали телевизор. Случайно зашедшие в их комнату соседи обнаружили обоих в тяжелом бессознательном состоянии. П. удалось вернуть к жизни, а К. оказался мер­ твым. У следователя, проводившего осмотр комнаты, возникла мысль о поражении элект­ ротоком, тем более, что на II пальце правой кисти К. было обнаружено повреждение, напо­ минающее элсктрометку. Однако при судебно- м е д и ц и н с к о м исследовании трупа была диагностирована смерть от отравления угар­ ным газом (в крови трупа обнаружено 60% карбоксигемоглобина). Гистологическим ис­ следованием установлено, что на пальце К. имелась заживавшая ссадина.

Осмотр места происшествия дол­ жен проводиться с участием инженераэлектротехника и судебно-медицинско­ го эксперта. Установление факта смерти и осмотр трупа производят только после отключения тела от электрической це­ пи. При поражении электротоком по­ страдавших иногда удается вернуть к жизни. Поэтому при подозрении на электротравму необходимо произво­ дить реанимационные мероприятия до появления несомненных признаков смерти — трупных изменений.

Тщательно описывают положение трупа и отдельных частей его тела по

отношению к токонесущим и заземлен­ ным предметам. Части тела, соприкаса­ ющиеся с такими предметами, детально осматривают для выявления электроме­ ток. Следует помнить, что к моменту осмотра обстановка места происшест­ вия может быть изменена заинтересо­ ванными лицами и труп отсоединен от электрической цепи и даже перенесен в другое помещение. На токонесущих предметах в местах контакта с телом по­ страдавшего могут быть обнаружены ча­ стицы эпидермиса. При осмотре одежды и обуви обращают внимание на метал­ лические детали, например гвозди на подметках.

Для установления свойств провод­ ника, с которым произошло соприкос­ новение, электрометки и кожу в их ок­ ружности исследуют на наличие метал­ лов. Металл выявляется различными ла­ бораторными методами исследования (гистохимическим, спектральным), но наиболее удобен метод цветных отпечат­ ков, так как он позволяет определить не только наличие металла, но и его топо­ графию на коже или одежде, а следова­ тельно — форму проводника тока. Иног­ да конфигурацию и размеры следообразующей части проводника удается опре­ делить по форме электрометки.

При анализе металлов следует по­ мнить, что на коже рук рабочих многих

профессий обычно имеется отложение металла, но эта профессиональная ме­ таллизация, как правило, бывает диф­ фузной, захватывая площадь всей ла­ дони.

При судебно-медицинском исследо­ вании трупа в случае электротравмы можно рекомендовать следующий п л а н р а б о т ы э к с п е р т а : 1) в процессе на­ ружного исследования в местах предпо­ лагаемого входа и выхода тока, а также на протяжении петли тока производится по­ иск электрометок с использованием лу­ пы или операционного микроскопа; 2) на обнаруженных электрометках и на подо­ зрительных участках кожи выявляется металлизация методом цветных отпечат­ ков; 3) электрометки и все подозритель­ ные участки кожи иссекают для произ­ водства дополнительных исследований (гистологического, гистохимического, спектрального); 4) при внутреннем исс­ ледовании обязательно производство до­ полнительных секционных разрезов для исследования скелетных мышц и костей но ходу тока; взятие кусочков внутренних органов для гистологического исследова­ ния; 5) взятие крови и мочи для опреде­ ления миоглобина; 6) взятие крови и мо­ чи для определения этанола; 7) стереомикроскопическое исследование одежды в местах предполагаемого контакта ее с проводником электротока.

Для жизнедеятельности организ­ ма человека нормальным является ат­ мосферное давление с незначительны­ ми его колебаниями. Однако все боль­ шее число людей вынуждены работать в условиях повышенного или пони­ женного давления, что в первую оче­ редь связано с освоением морей и оке­ анов. Кроме того, много людей попа­ дают в условия повышенного давле­ ния газовой среды, занимаясь подвод­ ным плаванием, при работе в кессо-

нах, при лечении сжатым воздухом или кислородом и т. п. Несмотря на все меры профилактики, совершенст­ вование технического и организаци­ онного обеспечения работ в условиях повышенного и пониженного давле­ ния, возможны несчастные случаи со смертельными исходами. Чаще это бывает при подводных работах. Рас­ следование таких случаев обязательно сопровождается назначением судебномедицинской экспертизы.

ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПОВЫШЕННОМ ДАВЛЕНИИ

Повышенное давление газовой среды является необычным условием существования для организма челове­ ка, которое может вызвать существен­ ные нарушения функций жизненно важных систем.

Например, на водолаза, работаю­ щего под водой, действует комплекс неблагоприятных факторов, среди ко­ торых различают:

1)величину общего давления (р общее);

2)парциальные давления газов, входящих в дыхательную смесь (рОг, рСОг, pN2 и др.);

3)температуру воды и дыхатель­ ной смеси;

4)высокую влажность и плотность дыхательной смеси;

5)шум от поступающего в водо­ лазное снаряжение воздуха или газо­ вой смеси;

6)большую плотность водной среды. Кроме того, спуск под воду и вы­

полнение работы под водой или в кес­ соне требуют от человека значитель­ ных физических усилий и сопровож­ даются высоким нервно-психическим напряжением.

Некоторые из перечисленных вы­ ше факторов, сочетаясь друг с другом, значительно усиливают отрицатель­ ное воздействие друг друга на орга­ низм человека.

Принято различать механическое и биологическое действие повышен­ ного давления газовой среды.

Механическое действие высокого давления окружающей среды, распре­ деляющегося равномерно на всю по­ верхность тела, особенно при посте­ пенном его повышении, не оказывает заметного действия на функции орга­ низма, так как в организме при этом развивается противодавление соответ­ ствующей величины.

Если же сила давления воздейству­ ет неравномерно на разные части тела, то могут возникнуть патологические изменения, в том числе приводящие к быстрой смерти. Например, резкое повышение или понижение давления в легких по сравнению с давлением окружающей среды приводит к баро­ травме легких.

Иногда даже постепенное и равно­ мерное повышение давления окружа­ ющей среды сопровождается развити­ ем баротравмы воздухоносных поло­ стей (полостей средних ушей и прида­ точных полостей носа).

Это бывает при нарушении прохо­ димости каналов, соединяющих эти полости с внешней средой, когда дав­ ление в них не может сравняться с давлением окружающей среды.

Биологическое действие повышен­ ного давления зависит от специфиче­ ского влияния на организм человека парциального давления газов, входя­ щих в состав дыхательной смеси (кис­ лорода, азота и др.).

Это действие может приводить к сдвигам физиологического характера или вызывает резкие патологические изменения, иногда приводящие к смерти.

При учете биологического дейст­ вия следует иметь в виду, что с увели­ чением давления процентное содержа­ ние газов, входящих в состав дыха­ тельной смеси, остается неизменным, а парциальное их давление возрастает. При дыхании сжатым воздухом наи­ более выраженный биологический эф­ фект дают кислород и азот.

Увеличение парциального давле­ ния азота до 0,4—0,5 МПа (4—5 ата) приводит к выраженному токсическо­ му («наркотическому») действию; при повышении парциального давления кислорода более 0,3 МПа (3 ата) раз­ вивается картина кислородного отрав­ ления.

Снижение парциального давления кислорода ниже 18,5 кПа приводит к кислородному голоданию, которое может быстро закончиться смертью.

Классификация повреждений, возникающих от изменений давления газовой среды. В зависимости от усло­ вий возникновения указанных выше повреждений различают повреждения от резких перепадов общего давления окружающей среды, повреждения от изменения парциального давления га­ зов дыхательной смеси, а также при работе под водой — повреждения от других факторов подводного спуска и утопление (схема 3).

Кроме того, во время подводных

икессонных работ водолазы и кес­ сонные рабочие могут получить по­ вреждения другого характера: меха­ нические, от водной взрывной волны

идр.

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ОТ РЕЗКИХ ПЕРЕПАДОВ ОБЩЕГО ДАВЛЕНИЯ

ГАЗОВОЙ СРЕДЫ

Быстрое изменение общего давле­ ния газовой среды как в сторону его повышения, так и в сторону пониже­ ния даже на незначительную величину нередко сопровождается развитием патологических состояний, а иногда приводит к смерти пострадавшего.

Декомпрессионная (кессонная) болезнь. При дыхании воздухом или искусственной газовой смесью в кро­ ви и тканях организма человека рас­ творяются индифферентные газы

(азот или гелий), количество которых увеличивается с повышением давле­ ния. При медленном снижении давле­ ния избыток растворенного в организ­ ме газа путем молекулярной диффу­ зии выделяется через легкие. Если же скорость снижения давления будет превышать допустимую величину, то в жидкостях (в первую очередь в кро­ ви) и тканях организма образуются пузырьки свободного газа, что при оп­ ределенных условиях приводит к рас­ стройству здоровья различной тяже­ сти — декомпрессионной болезни, иногда приводящей к быстрой смерти. Как правило, эта болезнь возникает у водолазов, достаточно длительно ра­ ботающих на глубинах свыше 12,5 м.

В некоторых случаях декомпрессионная болезнь развивается у лет­ чиков при нарушении герметично­ сти кабины летательного аппарата на большой высоте (свыше 8000 м). При этом быстрый перепад давления при отсутствии специального костю­ ма вызывает так называемую взрыв­ ную декомпрессию, что обычно при­ водит к смерти.

При снижении давления газовые пузырьки в первую очередь образуют­ ся в венулах, где они, блокируя крово­ ток, приводят к резкому расстройству местного кровообращения. Часть га­ зовых пузырьков током крови зано­ сятся в крупные венозные стволы, за­ тем — в правые предсердие и желудо­ чек сердца, вызывая их эмболию. При интенсивном образовании газовых пузырьков практически одновременно все венозные сосуды заполняются ими, кровь как бы «вскипает», образо­ вавшаяся пенистая масса в течение ко­ роткого времени приводит к полной блокаде, кровообращения и быстрой смерти пострадавшего.

Диагностика декомпрессионной болезни на трупе во многих случаях затруднена. При быстро наступившей смерти она базируется на выявлении в процессе секционного исследования газовой венозной эмболии. Исследова­ ние трупа следует начинать с рентге­

нографии, которая дает возможность до вскрытия выявить наличие газа в полостях сердца, сосудах и тканях. Од­ нако она должна проводиться до раз­ вития гнилостных изменений, так как гнилостные газы рентгенологически не отличимы от газовой эмболии.

Следует отметить, что попадание воздуха в сосудистое русло возможно при различных врачебных манипуля­ циях и реанимационных мероприяти­ ях, а также при посмертном взятии крови от трупа. Поэтому перед прове­ дением рентгенографии следует изу­ чить медицинскую документацию на предмет определения возможности попадания воздуха в сосудистое русло пострадавшего в процессе оказания ему медицинской помощи.

При наружном исследовании тру­ па иногда удается обнаружить мраморность кожи: участки обычного цвета перемежаются с участками крас­ ного, темно-красного и даже синего, местами в коже имеются петехиальные кровоизлияния. Мраморность ко­ жи может сочетаться с подкожной эм­ физемой.

Вскрытие трупа при подозрении на декомпрессионную болезнь следует начинать с проведения пробы на газо­ вую эмболию (см. гл. 34). В случаях декомпрессионной болезни эмболия обычно является венозной, поэтому проба бывает положительной при про­ коле правых предсердия и желудочка. Однако одновременно следует произ­ водить проколы и левой половины сердца. При отсутствии газовых пу­ зырьков в полостях сердца рекоменду­ ется провести пробу на газовую эмбо­ лию нижней полой вены. Для этого петли тонкой кишки оттесняют влево, в правую половину полости брюшины наливают воду, и под водой произво­ дят разрез пристеночной брюшины над нижней полой веной и прокол ее стенки.

Ценным признаком венозной га­ зовой эмболии является обнаружение аэротромбов как на стенках крупных венозных стволов, так и в полостях