Деньковский - судебная медицина

сердца. Аэротромбы обладают относи­ тельной стойкостью к гнилостному расплавлению, поэтому их обнаруже­ ние позволяет в отдельных случаях ставить диагноз даже при наличии не­ резко выраженных гнилостных изме­ нений трупа [Лисакович М.В., 1958].

В процессе вскрытия нередко уда­ ется обнаружить пузырьки газа в под­ кожной жировой клетчатке, в клетчат­ ке забрюшинного пространства, саль­ ника, брыжейки кишки. Ценным ди­ агностическим признаком является выделение большого количества пени­ стой крови с поверхности разрезов внутренних органов.

Диагностика декомпрессионной болезни в случаях поздней смерти об­ легчена наличием соответствующих записей в медицинских документах. Как правило, поздняя смерть связана с развитием тяжелых осложнений, вы­ званных газовой эмболией сосудов спинного и головного мозга. На вскрытии в таких случаях выявляются очаги размягчения нервной ткани, ча­ ще в спинном мозге. Поэтому вскры­ тие спинномозгового канала и иссле­ дование спинного мозга в случаях поз­ дней смерти является обязательным. В связи с параличами ног и наруше­ нием функций тазовых органов обна­ руживаются атрофия мышц, развитие пролежней, гнойных осложнений.

Причиной баротравмы легких яв­ ляется резкое повышение (на 80— 120 мм рт. ст.) или, что бывает реже, резкое понижение внутрилегочного давления по сравнению с давлением ок­ ружающей среды. В большинстве случа­ ев она возникает при быстром всплы­ тии на поверхность с небольших глубин (3—10 м) вне зависимости от времени пребывания человека под водой. Чаще баротравма легких возникает при под­ водных погружениях, но иногда — и при других обстоятельствах: при дыха­ нии через противогазы, при примене­ нии аппаратов искусственного дыха­ ния, наркозных аппаратов и т. п.

При разрыве легочной ткани в ре­ зультате баротравмы повреждаются

альвеолы, бронхи и кровеносные сосу­ ды, возникают кровоизлияния в ле­ гочную ткань, легочное кровотечение. Газ, проникая через разрывы в ткань легкого, приводит к развитию интерстициальной эмфиземы легкого, эм­ физемы средостения, а затем и под­ кожной эмфиземы шеи, груди, лица. Разрыв висцеральной плевры сопро­ вождается образованием пневмото­ ракса.

Наиболее грозные симптомы воз­ никают при попадании альвеолярного газа через разорванные легочные сосу­ ды в левую половину сердца и в боль­ шой круг кровообращения. В таких случаях тяжесть травмы зависит от локализации эмболов: попадание га­ зовых пузырьков в венечные артерии сердца может приводить к его быстрой остановке или развитию инфаркта миокарда; эмболия артерий головного мозга нередко сопровождается разви­ тием коматозного состояния и быст­ рой смертью.

Диагностика баротравмы легких в случаях быстрого наступления смерти складывается из выявления картины артериальной газовой эмболии и ха­ рактерных повреждений легких. Так же как и при диагностике декомпрес­ сионной болезни, вскрытие рекомен­ дуется начинать с рентгенографии. Типичная рентгенологическая карти­ на дает возможность до вскрытия оп­ ределить характер газовой эмболии (артериальная или венозная) и, следо­ вательно, заранее наметить опреде­ ленный план исследования трупа. Са­ мо вскрытие следует начинать с про­ изводства пробы на пневмоторакс и пробы на газовую эмболию сердца. Однако газа в левой половине сердца иногда обнаружить не удается, так как он или удаляется при работе сердца, или вытесняется из левого желудочка после смерти в результате трупного окоченения миокарда.

При подозрении на смерть от ба­ ротравмы необходимо попытаться выявить газовую эмболию сосудов го­ ловного мозга. Нахождение газовых

эмболов в сосудах мягкой мозговой оболочки диагностического значения не имеет, так как воздух попадает туда при вскрытии черепа. В то же время обнаружение газа в капиллярах сосу­ дистых сплетений боковых желудоч­ ков головного мозга является досто­ верным симптомом артериальной га­ зовой эмболии. Плавательную пробу с сосудистым сплетением можно прово­ дить у секционного стола.

Изменения легких при баротравме достаточно характерны. Как правило, они несколько увеличены, полностью заполняют плевральные полости. Под висцеральной плеврой хорошо видны кровоизлияния. Для определения на­ личия и локализации разрывов легоч­ ной ткани рекомендуется легочно-сер- дечный препарат, извлеченный из трупа, погрузить в воду и под контро­ лем манометра нагнетать в трахею воздух. Если при повышении давле­ ния в легких до 80—100 мм вод. ст. начнется выделение пузырьков возду­ ха, это будет свидетельствовать о раз­ рыве легочной ткани.

На поверхности разрезов легких мелкие разрывы легочной ткани обычно не видны, однако хорошо раз­ личимы участки кровоизлияний. Кро­ воизлияния определяются также по ходу крупных бронхов и сосудов, в слизистой оболочке трахеи и бронхов. В их просветах почти всегда имеется кровь, кровянистая слизь или кровя­ нистая пена. Во всех случаях следует производить вскрытие полости сред­ него уха с обеих сторон и придаточных полостей носа, так как баротравма лег­ ких нередко сочетается с баротравмой этих анатомических образований: кровоизлияния в слизистую оболочку и в просвет полостей средних ушей и придаточных пазух носа, иногда раз­ рывы барабанных перепонок.

Обжим водолаза —специфиче­ ская травма, возникающая при умень­ шении объема воздуха в водолазной рубахе с одновременным понижением давления под жесткими частями ска­ фандра (под шлемом) по сравнению с

давлением окружающей воды. Тяже­ лые формы обжима со смертельным исходом возникают при работе в вен­ тилируемом или инжекторно-регене- ративном водолазном снаряжении при разрыве верхней части водолаз­ ной рубахи, при разрыве шланга в со­ четании с неисправностью невозврат­ ного клапана, при перевертывании во­ долаза вверх ногами и т. п.

Уменьшение объема воздуха в во­ долазной рубахе приводит к сдавлению груди водолаза окружающей во­ дой. Если одновременно понижается давление под шлемом по сравнению с наружным, то шлем превращается как бы в кровососную банку. Это вызывает быстрое перераспределение крови в организме со значительным прили­ вом ее к голове и шее, что приводит к увеличению их объема, резкому повы­ шению внутричерепного давления, кровоизлияниям в мягкие ткани голо­ вы и шеи. Быстро наступает потеря сознания и смерть. В некоторых слу­ чаях при сильном перепаде давления происходит как бы вдавливание водо­ лаза в шлем, что сопровождается пере­ ломами костей черепа, шейного отде­ ла позвоночника, ключиц, лопаток, ре­ бер.

Судебно-медицинская диагности­ ка обжима основывается на весьма ха­ рактерных признаках, легко определя­ емых при вскрытии трупа. Уже при наружном осмотре обращает на себя внимание резкое увеличение объема головы и шеи, синюха и одутловатость лица. На лице, чаще у углов рта, иног­ да имеются небольшие трещины-раз­ рывы кожи, в слизистых оболочках глаз — обширные кровоизлияния, резко выражен отек век, иногда неко­ торое выпячивание глазных яблок изза массивных кровоизлияний в клет­ чатку орбит. Из отверстий носа и на­ ружных слуховых проходов — потеки крови. Вдоль ключиц наблюдается об­ ширный горизонтально расположен­ ный полосовидный кровоподтек — след от давления манишки снаряже­ ния.

При внутреннем исследовании трупа выявляется резко выраженный отек и диффузные кровоизлияния в мягких тканях волосистой части голо­ вы, лица и шеи. Определяется резкое полнокровие и отек вещества головно­ го мозга и мозговых оболочек. Неред­ кая находка — кровоизлияния в мяг­ кую мозговую оболочку и периваскулярные кровоизлияния в мозговом ве­ ществе.

Повреждения от местного дейст­ вия высокого давления. Кроме по­ вреждений, возникающих от общего действия резких перепадов давления, описаны случаи повреждений, в том числе и смертельных, в результате ме­ стного действия сжатого газа или воз­ духа при попадании их через естест­ венные отверстия тела. В случае про­ никновения такой газовой смеси в ды­ хательные пути возникает баротравма легких, а при попадании в желудочнокишечный тракт, например, через зад­ непроходное отверстие, наблюдаются разрывы кишечника.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ИЗМЕНЕНИЯ ПАРЦИАЛЬНЫХ ДАВЛЕНИЙ ГАЗОВ

Среди повреждений, связанных с изменением парциальных давлений газов, входящих в состав дыхательной смеси, наибольшее значение имеет кислородное голодание в связи с его чрезвычайно большой опасностью для жизни человека, а также относительно высокой частотой встречаемости — при пользовании изолирующими ды­ хательными аппаратами случаи смер­ ти от кислородного голодания стоят на первом месте.

Кислородное голодание при спу­ сках под воду наблюдается при несоб­ людении правил пользования изоли­ рующими дыхательными аппарата­ ми, при неисправностях самого аппа­ рата, при израсходовании запаса кис­ лорода. Начальной границей, при ко­ торой уже могут появиться симптомы

кислородного голодания у здорового человека в покое, принято считать паде­ ние парциального давления кислорода во вдыхаемой газовой смеси ниже 18,5 кПа (141 мм рт. ст.) или пониже­ ние его содержания ниже 18,5% по объ­ ему в пересчете на атмосферное давле­ ние (в воздухе содержится 20,9% кисло­ рода по объему при парциальном давле­ нии 21,2 кПа, или 159 мм рт. ст.).

Особенностью острого кислород­ ного голодания является его своеоб­ разная «бессимптомность» — отсутст­ вие четких субъективных ощущений наступления опасного для жизни со­ стояния. Наоборот, в начальных ста­ диях кислородного голодания человек переживает состояние своеобразной эйфории, теряется способность кри­ тической оценки своего состояния, ок­ ружающей обстановки. При этом во­ долаз может совершать неадекватные действия, еще более усугубляющие опасность его положения.

При резком падении парциально­ го давления кислорода (до 8—6,7 кПа, или 60—50 мм рт. ст.) потеря созна­ ния наступает внезапно, и водолаз, на­ ходящийся под водой, в таких случаях не имеет возможности для спасения. Такие же формы кислородного голо­ дания могут наблюдаться при горной, или высотной болезни у нетренирован­ ных людей, у пассажиров и экипажей самолетов при полетах на больших высотах без кислородного снаряже­ ния.

Диагностика смерти от кислород­ ного голодания трудна, так как какихлибо специфических морфологиче­ ских признаков его не имеется. Поэто­ му исключительно важное значение приобретает тщательное изучение и анализ всех обстоятельств происшест­ вия, учет и оценка данных техниче­ ской экспертизы водолазного снаря­ жения при исключении всех других возможных в данном случае причин смерти водолаза.

Отравление углекислым газом развивается в тех случаях, когда содер­ жание его во вдыхаемом воздухе или

газовой смеси превышает 3% по объе­ му. В связи с тем, что токсическое действие углекислого газа обусловле­ но в основном величиной его парци­ ального давления, то при одном и том же процентном содержании СОг во вдыхаемой газовой смеси тяжесть от­ равления будет нарастать с увеличени­ ем глубины погружения. Наиболее ча­ стой причиной отравления углекис­ лым газом при работе в водолазном снаряжении является плохое качество химического поглотителя и регенера­ тивного вещества, неполное заполне­ ние ими регенеративных патронов или их полное отсутствие.

Симптомы отравления углекис­ лым газом (одышка, чувство жара, «биение» в висках и затылке, головная боль, потливость, усиление слюноте­ чения и др.) достаточно характерны. Опытный водолаз, обнаружив их у се­ бя, может предпринять необходимые меры для предотвращения дальней­ шего развития отравления, в том чис­ ле и подняться на поверхность.

Судебно-медицинская диагности­ ка отравления углекислым газом, так же как и кислородного голодания, трудна ввиду отсутствия характерных морфологических признаков.

Отравление кислородом наступает при повышении его парциального дав­ ления во вдыхаемой газовой смеси. Оно может встречаться не только при работе под водой в кислородных аппаратах, но иногда возникает в процессе оказания медицинской помощи водолазу в рекомпрессионной камере, а также в ле­ чебных учреждениях при длительном проведении больным сеансов оксигено- и особенно оксигенобаротерапии.

Различают легочную и судорож­ ную формы отравления. В результате длительного дыхания смесью с уме­ ренно повышенным парциальным давлением кислорода (в пределах 0,03—0,08 МПа) возникает легочная форма отравления; если же его парци­ альное давление более 0,3 МПа — в те­ чение короткого времени развивается судорожная форма.

Начальными симптомами легоч­ ной формы отравления являются за­ труднение дыхания, боли за грудиной при вдохе, кашель. Далее развивается картина отека, а затем и воспаления легких со всей соответствующей кли­ нической и рентгенологической симп­ томатикой.

Стадия предвестников судорожной формы отравления кислородом харак­ теризуется понижением чувствитель­ ности и онемением кончиков пальцев рук и ног, иногда и других частей тела, появлением чувства страха, звона в ушах, извращением вкуса и обоняния, ослаблением зрения и слуха. Далее развиваются приступы судорог эпилептиформного характера с потерей сознания. В дальнейшем наступает за­ медление, а затем остановка дыхания и смерть.

«Наркотическое» действие индиф­ ферентных газов. Токсическое («нар­ котическое») действие азота проявля­ ется при дыхании сжатым воздухом. Начальные симптомы азотного нар­ коза у человека возникают при давле­ нии воздуха в 0,4 МПа (4 ата); при давлении 0,9—1 МПа (9—10 ата) боль­ шинство людей становятся неработо­ способными — расстраивается коор­ динация движений, утрачивается ори­ ентировка в месте и времени, появля­ ются галлюцинации. В таком состоя­ нии водолаз может совершать неадек­ ватные действия (выброс загубника изо рта, быстрое всплытие на поверх­ ность и т. п.), которые приводят к раз­ витию тяжелых патологических со­ стояний и смерти.

При увеличении давления воздуха свыше 1,1 МПа (11 ата) наступает по­ теря сознания и наркотический сон. Таким образом, тяжесть наркотиче­ ского действия азота определяется в основном величиной его парциально­ го давления, и глубину спусков на сжа­ том воздухе ограничивает азотный «наркоз». Считается, что безопасно до­ пустимой глубиной погружения водо­ лаза при дыхании сжатым воздухом является глубина 60 м, хотя некоторые

тренированные люди могут погру­ жаться до 80 м.

«Наркотическое» действие гелия выражено значительно слабее, чем азота, поэтому он применяется для со­ здания искусственных газовых сме­ сей, используемых для глубоководных погружений.

Каких-либо патоморфологических признаков токсического действия ин­ дифферентных газов не имеется.

ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ВОДОЛАЗНОЙ ТРАВМЫ

Судебно-медицинская экспертиза назначается для определения причи­ ны смерти водолаза и решения ряда других вопросов, которые можно све­ сти в следующие группы: 1) вопросы о состоянии здоровья водолаза; 2) воп­ росы, направленные на установление воздействия на организм водолаза ка­ ких-либо повреждающих факторов подводного спуска; 3) вопросы, свя­ занные с установлением на трупе ме­ ханических повреждений, их характе­ ра, механизма и прижизненности;

4)установление наличия и концент­ рации этанола в крови и органах трупа;

5)вопросы о правильности и своевре­ менности оказанной медицинской по­ мощи.

Для получения необходимых дан­ ных для ответа на поставленные воп­ росы эксперт должен строить свою ра­ боту в определенной последовательно­ сти. Основными этапами судебно-ме­ дицинской экспертизы водолазной травмы могут быть: изучение обстоя­ тельств происшествия и медицинских документов, ознакомление с результа­ тами технической экспертизы водо­ лазного снаряжения, судебно-меди­ цинское исследование трупа, произ­ водство дополнительных исследова­ ний, оформление заключения.

Изучение обстоятельств происше­ ствия и медицинских документов. В

случаях водолазной травмы эксперт

должен знать задание водолаза; вид во­ долазного снаряжения, в котором он находился; особенности обеспечения данного спуска; характер действий во­ долаза непосредственно перед возник­ новением и в период развития аварий­ ной ситуации.

Большое значение имеют данные о состоянии здоровья водолаза непос­ редственно перед спуском и за не­ сколько дней до него, о его поведении перед спуском и жалобах. Сведения об этом могут быть установлены по запи­ сям в медицинской книжке, а также по результатам медицинского осмотра водолаза перед погружением.

Ознакомление с результатами технической экспертиза водолазного снаряжения. Особенности устройства и физиологическая характеристика различных образцов водолазного сна­ ряжения во многом определяют воз­ можность возникновения конкретного вида водолазной травмы. Поэтому эксперт должен знать, в каком аппара­ те водолаз спускался под воду. Кроме того, он обязан ознакомиться с ре­ зультатами технической экспертизы водолазного снаряжения, и, при необ­ ходимости, получить консультацию по этому вопросу у врача-физиолога аварийно-спасательной службы.

Необходимость ознакомления с данными технической экспертизы вы­ текает из того, что при некоторых ви­ дах водолазной травмы какие-либо ха­ рактерные патоморфологические при­ знаки отсутствуют, а при других они бывают недостаточно четко выраже­ ны. В таких случаях судебно-меди­ цинское заключение может быть дано только после тщательного анализа всех обстоятельств происшествия с обязательным учетом результатов тех­ нической экспертизы водолазного снаряжения.

Судебно-медицинское исследование трупа в случаях водолазной травмы должно быть проведено до появления гнилостных изменений, которые зна­ чительно усложняют диагностику декомпрессионной болезни, баротравмы

и других видов водолазного травматиз­ ма. При далеко зашедшем гнилостном распаде трупа определение причины смерти становится весьма затруднитель­ ным, а иногда вообще невозможным.

Наружное исследование трупа проводится по общепринятым в су­ дебной медицине правилам. При ис­ следовании кожи в первую очередь об­ ращают внимание на наличие призна­ ков воздействия резких перепадов об­ щего давления: увеличение объема го­ ловы и шеи, синюхи лица, разрывов- кожи у углов рта, кровоизлияний в конъюнктиву, на наличие характерно­ го кровоподтека в области ключиц (об­ жим водолаза); подкожной эмфиземы шеи, груди, лица (баротравма); на на­ личие распространенной подкожной эмфиземы, газовых пузырьков в под­ кожных венах, мраморность окраски кожи (декомпрессионная болезнь).

При подозрении на смерть от декомпрессионной болезни и баротравмы легких до начала внутреннего исследо­ вания проводят рентгенографию голо­ вы и груди трупа в двух проекциях для выявления наличия и локализации га­ зовых эмболов. В этих же случаях само внутреннее исследование начинают с производства пробы на воздушную эм­ болию и на пневмоторакс. Обязательно следует вскрыть крупные венозные

стволы, в которых могут быть обнару­ жены аэротромбы — важный признак декомпрессионной болезни.

Во время исследования головного мозга производят плавательную пробу с сосудистыми сплетениями боковых желудочков. Вскрытие спинномозго­ вого канала, исследование позвоноч­ ника и спинного мозга производят при смерти от обжима (поиск механи­ ческих повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга), а также при поздней смерти от декомп­ рессионной болезни (выявление оча­ гов размягчения и дегенерации веще­ ства спинного мозга).

В ряде случаев результаты вскрытия трупа существенно дополняет произ­ водство специальных методов исследо­ вания: гистологического, рентгеноло­ гического, судебно-химического, ис­ следования на диатомовый планктон.

Составление заключения. В заклю­ чении должны быть отражены подроб­ ные обстоятельства происшествия, дан­ ные технической экспертизы водолаз­ ного снаряжения, результаты вскрытия трупа и дополнительных исследований. После исследовательской части должен быть помещен развернутый судебномедицинский диагноз и составлены мо­ тивированные выводы с ответами на вопросы, интересукяцие следствие.

К ионизирующим излучениям от­ носятся излучения радиоактивных ве­ ществ (а-, /3-, у-лучи), возникающие при ядерных реакциях, космическое, рентгеновское и ультрафиолетовое из­ лучения. Все они обладают особым свойством — вызывать ионизацию ок­ ружающей среды. Это определяет сходство их биологического действия. Широкое использование в различных областях науки и техники разнообраз-

ных источников ионизирующих излу­ чений вызвало к жизни своеобразную группу патологических состояний — лучевые повреждения, под которыми понимают патологические изменения в организме, органах и тканях, разви­ вающиеся в результате воздействия ионизирующего излучения. Среди них наибольшее практическое значе­ ние имеют лучевая болезнь и лучевые ожоги.

96.Острое лучевое поражение головы и лица.

Пострадавший получил в течение 40 мин 11 000 Р. Смерть через 6 лет от абсцесса правой лобной доли головного мозга, осложнившегося разлитым гнойным менингоэнцефалитом. а — голова больного через 2 мес после облучения; атрофия правого глазного яблока, эпиляция бровей и ресниц; б — голова трупа; некроз мягких тканей лба (наблюдение А.К.Гусь-

ковой и МЯ.Чечелашвили).

Возможности поражения разнооб­ разны: аварии на атомных реакторах, несоблюдение мер предосторожности в обращении с источниками ионизи­ рующих излучений, при лучевой тера­ пии, лечении радионуклидами и про­ ведении экспериментов. Источники ионизирующего излучения могут на­ ходиться не только вне, но и внутри организма, куда некоторые из них проникают через желудочно-кишеч­ ный тракт, легкие, неповрежденную кожу. у-Лучи, жесткие рентгеновские лучи и нейтроны, в отличие от а- и /3-частиц, проникают глубоко в ткани и достигают внутренних органов. Они поэтому играют главную роль в воз­

никновении и развитии лучевой бо­ лезни.

Патогенетическое действие про­ никающей радиации зависит в первую очередь от величины энергии, погло­ щенной организмом. Одна и та же доза при общем облучении организма мо­ жет дать тяжелую форму лучевой бо­ лезни, а при локальном — только мес­ тную реакцию.

Сущность действия проникающей радиации на организм сводится к про­ цессу ионизации, которому могут под­ вергнуться все элементы организма. Без облучения внутренних органов, особенно кишечника, лучевая болезнь не возникает.

Местные поражения — радиаци­ онные ожоги — могут сопровождаться лучевой болезнью.

При лучевых ожогах (рис.96) обычно с момента облучения до появ­ ления видимых изменений проходит до 14 дней. При очень больших дозах этот период сокращается до получаса. От термических лучевые ожоги отли-

чаются геморрагиями. Экссудат пузы­ рей почти не содержит лейкоцитов при наличии большого количества эрит­ роцитов.

Некроз тканей глубокий, без чет­ кой демаркации. В стадии заживления ожоговые поверхности значительно инфицированы, в последующем обра­ зуются грубые рубцы, склонные к изъ­ язвлениям, или лучевая язва с затяж­ ным течением и склонностью к реци­ дивам.

Общее облучение организма вы­ зывает л у ч е в у ю б о л е з н ь . Луче­ вой болезнью называют сложный комплекс взаимосвязанных и после­ довательно развивающихся измене­ ний в организме, которые закономер­ но возникают после облучения в дозах, превышающих допустимые, и харак­ теризуют собой особую реакцию орга­ низма на действие радиации [Краевский НА., 1957, 1980]. Лучевая бо­ лезнь бывает острой и хронической. В зависимости от величины поглощен­ ной дозы, острую лучевую болезнь по тяжести подразделяют на легкую (доза 100—200 рад), средней тяжести (200— 400 рад), тяжелую (400—600 рад) и крайне тяжелую (более 600 рад). Тя­ желая и крайне тяжелая формы луче­ вой болезни могут протекать с лучевы­ ми ожогами, выпадением волос, кото­ рые встречаются и при лучевой болез­ ни меньшей тяжести, но при избира­ тельном переоблучении отдельных участков тела.

При крайне тяжелой форме луче­ вой болезни смерть может наступить во время облучения от «лучевого шо­ ка».

При вскрытии трупа в подобных случаях обнаруживаются резко выра­ женные гемодинамические расстрой­ ства, наступающие в результате повы­ шения проницаемости капилляров и выражающиеся в отеке легких, застой­ ном полнокровии внутренних органов.

Клиническая картина лучевой бо­ лезни подразделяется на 4 периода: начальный, или период первичной об­ щей реакции (длящийся до 1—2 сут);

скрытый, или латентный, период ви­ димого благополучия (длительностью от 15 дней до 5 нед); период разгара, или выраженных клинических прояв­ лений, и период восстановления или выздоровления.

Взависимости от дозы облучения

иособенностей организма период раз­ гара продолжается 2—4 нед , а период восстановления — 3—6 мес, затягива­ ясь иногда до 2—3 лет.

Хроническая лучевая болезнь разви­ вается при длительном воздействии излучения в малых дозах, а также мо­ жет явиться исходом перенесенной острой лучевой болезни.

Наиболее характерными патоморфологическими изменениями при смерти от лучевой болезни являются дистрофические изменения в крове­ творных органах, множественные кро­ воизлияния, некротические и дистро­ фические изменения в различных ор­ ганах и тканях.

Дистрофические изменения в кро­ ветворных органах выражаются в ап­ лазии костного мозга, атрофии лим­ фоузлов и селезенки. Костный мозг на распиле при ранней смерти полно­ кровный, при поздней (через 1—2 нед после облучения) — бледный, сухой с красноватыми очагами регенерации. Селезенка уменьшена, на разрезе — сухая, серовато-красная. Лимфатиче­ ские узлы вначале увеличены, полно­ кровны, а затем опустошены, атрофичны. Микроскопически определя­ ется распад лимфоцитов в лимфати­ ческих узлах, миндалинах, селезенке, фолликулах желудочно-кишечного тракта. В костном мозге уже к 3—5-м суткам остается лишь около 10% кле­ точного состава, а в период разгара — лишь строма и плазматические клет­ ки. Геморрагии, некрозы и воспали­ тельные изменения обнаруживаются в носоглотке, слизистой оболочке всего желудочно-кишечного тракта, дыха­ тельных путей, в легких, надпочечни­ ках, почках, других органах и клетчат­ ке. Массивные кровоизлияния в про­ свет желудка и кишечника, легкие, над-

почечники с их разрушением, в мио­ кард могут иметь решающее танатогенетическое значение.

В паренхиматозных органах на­ блюдаются резко выраженные де­ структивные изменения — белковая и жировая дистрофия. В половых желе­ зах, особенно мужских, возникают ти­ пичные изменения — прекращение митотического деления и гибель сперматогенного эпителия. В кале, мокро­ те, рвотных массах обнаруживается кровь.

Обязательным осложнением луче­ вой болезни является инфекция, про­ являющаяся чаще всего в виде пнев­ монии, некротической ангины, сепси­ са. Инфекционные осложнения обыч­ но и приводят к смерти.

При лучевой болезни, развиваю­ щейся в результате попадания в орга­ низм радиоактивных веществ аэро­ генным путем, на первый план высту­ пает поражение легких, при введении их через пищеварительный тракт — кишечника. Наблюдаемые на высоте развития лучевой болезни патоморфологические изменения в органах и

тканях не являются специфичными для поражения проникающей радиа­ цией. Некоторые заболевания (гемор­ рагическая ангина, острый лейкоз, чу­ ма, сибирская язва) могут иногда иметь сходные морфологические из­ менения. Поэтому при судебно-меди­ цинском исследовании трупов лиц с подозрением на смерть в результате воздействия проникающей радиации наряду с обычными (гистологиче­ ским, судебно-химическим, бактерио­ логическим) методами исследования необходимо обязательно проводить цитологические исследования крови и костного мозга.

До вскрытия необходимо прово­ дить дозиметрический контроль, при котором определяется степень зара­ женности радиоактивными вещества­ ми одежды и кожи трупа. При зараже­ нии выше допустимых уровней одеж­ ду и труп подвергают дезактивации перед вскрытием. Если лучевая бо­ лезнь развилась в результате внутрен­ него облучения, то обязательно изы­ мают кусочки органов и тканей для обнаружения радиоактивных веществ.

ЯДЫ И ИХ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Химические вещества, с которыми повседневно соприкасается человек, чрезвычайно разнообразны по своему составу и происхождению. Многие из них являются ядовитыми, способны­ ми при попадании в организм оказы­ вать на него повреждающее действие и приводить к функциональным и орга­ ническим нарушениям.

Яд (ядовитое вещество) — поня­ тие относительное. Одно и то же ве-

щество в одних случаях причиняет вред здоровью, в других оказывается безвредным, а при определенных ус­ ловиях может использоваться как ле­ карство. В судебной медицине приня­ то ядами называть такие вещества, ко­ торые, попадая в организм извне, уже в малых количествах в силу своих фи­ зико-химических свойств вызывают расстройство здоровья (отравление), иногда заканчивающееся смертель­ ным исходом.

Отравления по своему происхож­ дению могут быть случайными или умышленными . Среди случайных различают бытовые и производствен-

ные отравления. Иногда встречаются медицинские отравления, когда боль­ ным по ошибке вводят большие дозы сильнодействующего вещества или же вместо одного лекарства больной по­ лучает в тех же дозах более ядовитое вещество. К умышленным относятся отравления-самоубийства (встречаю­ щиеся довольно часто в экспертной практике) и отравления-убийства.

Классификация ядов. Классифи­ цировать яды можно по-разному в за­ висимости от тех задач, которые эта классификация должна решать. Для целей судебно-медицинской экспер­ тизы деление ядов на отдельные груп­ пы должно служить решению основ­ ной задачи — распознаванию отравле­ ний. Поскольку для этого эксперт ис­ пользует клинические проявления ин­ токсикации и морфологические изме­ нения внутренних органов и тканей, в основу такой классификации должен быть положен клинико-морфологиче- ский принцип. Однако подобное деле­ ние ядов носит в известной мере ус­ ловный характер, так как многие из них обладают сложным и многосто­ ронним действием с преимуществен­ ным поражением тех или иных орга­ нов или систем организма.

В зависимости от характера дейст­ вия на органы и ткани яды можно под­ разделить на следующие основные группы: 1) едкие яды, вызывающие преимущественно резко выраженные морфологические изменения в месте их приложения; 2) деструктивные яды, вы­ зывающие дистрофические, некробиотические и некротические изменения ряда органов и тканей, включая место приложения яда; 3) яды, изменяющие гемоглобин крови; 4) яды, не вызываю­ щие заметных морфологических изме­ нений органов и тканей, действующие преимущественно на центральную и пе­ риферическую нервные системы орга­ низма, нарушая их функции.

При дальнейшем изложении будут рассмотрены только некоторые яды, чаще других встречающиеся в судеб­ но-медицинской практике.

УСЛОВИЯ ДЕЙСТВИЯ ЯДОВ

Характер и сила действия яда на организм зависят от многих условий. Нередко одно и то же ядовитое веще­ ство в различных условиях проявляет себя по-разному. Поэтому при прове­ дении судебно-медицинской экспер­ тизы необходимо учитывать в каждом конкретном случае не только свойства введенного яда, но и условия, в кото­ рых происходило его действие. Наибо­ лее важными из этих условий являют­ ся физико-химические свойства яда, общее количество введенного яда, его концентрация, темп введения, пути поступления яда в организм, характер превращения яда в организме, общее состояние организма и его особенно­ сти, обусловливающие индивидуаль­ ную чувствительность к яду и др.

Химическая структура ядовитых веществ является основным факто­ ром, определяющим тот или иной ха­ рактер действия яда на организм чело­ века. Однако вещества, близкие по своей химической структуре, могут оказывать неодинаковое действие, а совершенно различные по своей при­ роде яды нередко дают сходную кли­ ническую картину отравления.

Существенною роль в развитии от­ равления играет физическое (агрегат­ ное) состояние яда. Легче и быстрее всего проникают в кровь газообразные и парообразные вещества при их вды­ хании. Жидкие и твердые раствори­ мые вещества, принятые внутрь, по­ ступают в кровь только после всасыва­ ния через слизистые оболочки, при­ чем вещества, принятые в виде по­ рошка, таблеток, действуют медлен­ нее, чем их растворы. Нерастворимые вещества не всасываются и, как прави­ ло, не вызывают отравления. Напол­ нение желудка пищей затрудняет вса­ сывание яда и тем самым способству­ ет более постепенному развитию от­ равления и некоторому снижению токсического действия яда. Имеет зна­ чение характер пищи. Белковая пища препятствует всасыванию солей тяже-