Деньковский - судебная медицина

вателя на обстоятельства, связанные с обнаружением и изъятием доказа­ тельств; давать пояснения по поводу выполняемых им действий.

Специалист вправе делать подле­ жащие занесению в протокол заявле­ ния, связанные с обнаружением, за­ креплением и и з ъ я т и е м доказа­ тельств.

Для участия в указанных выше следственных действиях может быть привлечен врач любой специальности, в том числе и судебно-медицинский эксперт, который, однако, в таких слу­ чаях выполняет обязанности врачаспециалиста в области судебной меди­ цины, а не эксперта. В дальнейшем он может участвовать в данном деле и в качестве судебно-медицинского экс­ перта, давая письменное заключение (ст. 67, п. За УПК).

За отказ или уклонение специали­ ста от участия в следственных дейст­ виях к нему могут быть применены меры общественного воздействия или административное наказание (ст. 1331 и 323 УПК).

УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА В СЛЕДСТВЕННОМ ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Для проверки и уточнения данных, имеющих значение для дела, следова­ тель вправе произвести следственный эксперимент путем воспроизведения действий, обстановки или иных обсто­ ятельств расследуемого события и со­ вершения необходимых опытных дей­ ствий (ст. 183 УПК). Результаты экс­ перимента оформляются соответству­ ющим протоколом, к которому прила­ гаются планы и схемы. В настоящее время процесс эксперимента почти во всех случаях фиксируется путем фото­ графирования, киноили видеосъем­ кой.

При производстве следственного эксперимента должны присутствовать

понятые, а в случае необходимости — подозреваемый, обвиняемый, потер­ певший, свидетель. Действия при про­ изводстве эксперимента не должны унижать достоинство и честь его уча­ стников и окружающих и подвергать опасности их здоровье и жизнь.

Следственным экспериментом могут быть проверены обстоятельства самых разных происшествий, в том числе возможность видеть или слы­ шать в конкретных условиях, способ­ ность выполнить какие-либо действия за определенный отрезок времени, преодолеть какое-либо препятствие, причинить повреждения себе или дру­ гому человеку и т. п.

Врача-специалиста в области су­ дебной медицины приглашают к уча­ стию в эксперименте в тех случаях, когда возникает потребность в меди­ цинских знаниях. Чаще всего это бы­ вает тогда, когда необходимо уточнить механизм возникновения поврежде­ ний в данных конкретных условиях, например, при огнестрельных по­ вреждениях, повреждениях острыми и тупыми предметами, транспортной травме, сдавлении шеи и т. п. Нередко инициатива в проведении следствен­ ного эксперимента исходит от экспер­ та, после проведения судебно-меди­ цинского исследования трупа. Это бы­ вает в тех случаях, когда по получен­ ным данным эксперт не может обос­ нованно ответить на вопросы следст­ вия о механизме травмы.

Как правило, во время следствен­ ного эксперимента проверяют версию обвиняемого или свидетеля об обсто­ ятельствах причинения повреждений. Поэтому на первом этапе эксперимен­ та обвиняемый (свидетель) показыва­ ет механизм нанесения повреждений — в каком положении находился постра­ давший, сам обвиняемый, как он дер­ жал в руке травмирующий предмет, в каком направлении наносился удар или производился выстрел (рис. 115, 116) и т. и.

Воспроизводство механизма трав­ мы лучше всего производить на месте

115. Воспроизведение взаимного положения стрелявшего и пострадавшего и направления выстрела.

Следственный эксперимент.

116. Показ механизма получения повреждения при членовредительстве.

Следственный эксперимент.

бывшего происшествия. Если это не­ возможно, то необходимо создать со­ ответствующую обстановку. Для этого следователь заранее подготавливает место и необходимые предметы (ору­ дия травмы) — деревянные или кар­ тонные макеты острых предметов (но­ жа, топора); макет или подлинное, но разряженное огнестрельное оружие; материал, аналогичный тому, из кото­ рого была изготовлена петля, и т. п. Заранее подбирают статиста — чело­ века, рост и масса тела которого соот­ ветствуют росту и массе пострадавше­ го, или манекен. При транспортных происшествиях для эксперимента должно быть доставлено к месту его проведения транспортное средство (автомобиль, мотоцикл), участвовав­ шее в ДТП или другое той же марки.

Для успешного проведения экспе­ римента желательно, чтобы следова­ тель и врач-специалист в области су­ дебной медицины заранее обсудили основные вопросы, которые следует проверить в ходе следственного экспе­ римента и порядок его проведения.

В некоторых случаях версия, вы­ двинутая обвиняемым об обстоятель­ ствах нанесения повреждений, не мо­ жет быть им воспроизведена во время эксперимента. Тогда он выдвигает но­ вую версию, частично изменяя свои первоначальные показания, и пытает­ ся воспроизвести указанные им новые обстоятельства причинения травмы. Если показ этих обстоятельств не со­ гласуется с результатами экспертизы трупа, то врач-специалист, по предва­ рительному согласованию со следова­ телем, предлагает обвиняемому (сви­ детелю) принять ту позу и располо­ жить предмет (оружие) в таком поло­ жении и направлении, при котором наиболее вероятно могло быть нанесе­ но повреждение. Во многих случаях после проведения следственного экс­ перимента следователь выносит по­ становление о назначении дополни­ тельной экспертизы, в котором ставит вопрос о том, соответствуют ли дан­ ные, полученные при допросе обвиня-

емого и проведении следственного эксперимента, механизму причине­ ния повреждений, установленному при экспертизе трупа.

При проведении следственного эксперимента в случаях огнестрель­ ных повреждений нередко приходится выяснять, совпадает ли положение ствола оружия и поза пострадавшего, указанные обвиняемым, с направле­ нием раневого канала в теле раненого и локализацией пулевых (дробовых) пробоин в предметах, на месте проис­ шествия.

При этом для наглядности может быть использовано визирование на­ правления выстрела.

При повреждениях колюще-режу­ щими предметами нередко выдвигает­ ся версия о самонатыкании пострадав­ шего на нож, находившийся в руке об­ виняемого. В таких случаях также жела­ тельно проведение следственного экс­ перимента для решения вопроса о том, совпадают ли локализация и морфоло­ гические особенности колото-резаной раны и направление раневого канала с позой обвиняемого и положением ко­ люще-режущего предмета в его руке.

В одном из таких случаев при покрытии трупа была обнаружена колото-резаная рана в третьем межреберье слева по среднеключичной линии с верхним П-образным и нижним острым концами. Раневой канал, проникавший п левую плевральную полость, проходил в. направлении спереди назад, слева направо и сверху вниз, но ходу раневого канала обнаружено почти полное пересечение костной части IV левого ребра.

Во время эксперимента обвиняемый пока­ зал, что потерпевший «наткнулся» своей грудью на нож, который он держал в руке лезвием кверху так, что острие клинка ножа было обращено вперед и кверху. С учетом результатов следст­ венного эксперимента эксперт в дополнитель­ ном заключении пришел к обоснованному выводу о том, что ранение не могло произойти при тех обстоятельствах, о которых рассказал и которые воспроизвел обвиняемый.

В некоторых случаях падений с вы­ соты, особенно когда подозревается сбрасывание (выбрасывание) постра­ давшего посторонними лицами, необ­ ходимо проводить следственный экс­ перимент с участием врача. Для этого следует изготовить антропометриче­

ски сбалансированный манекен, дли­ на и масса которого соответствуют ро­ сту и массе тела потерпевшего. Далее, проверяя показания обвиняемых и свидетелей, производят сбрасывание манекена из различных мест и раз­ личных стартовых позиций без прида­ ния ему дополнительного ускорения и с таковым (толчок, удар и т. п.). Поло­ жение манекена после падения по от­ ношению к плоскости перпендикуля­ ра падения каждый раз точно измеря­ ют и фиксируют на схеме.

Процесс падения и особенно мо­ мент соударения манекена с грунтом следует зафиксировать на видеопленку, чтобы затем можно было просмотреть падение и удар с замедлением. Обычно манекен выдерживает 5—6 падений, по­ сле чего он может разрушиться.

Результаты экспериментов по сбра­ сыванию манекена с учетом данных вскрытия трупа дают основание судеб­ но-медицинскому эксперту высказать обоснованное суждение о механизме травмы, а следователю — провести ре­ конструкцию происшествия.

Чтобы уточнить положение тела пешехода во время удара движущимся автомобилем и установить часть авто­ мобиля, которой был нанесен удар, на статиста надевают рабочую одежду, на которой отмечена локализация по­ вреждений, имевшихся у пострадав­ шего. Далее статиста ставят к автома­ шине и выясняют, при каком положе­ нии его тела наиболее вероятно обра­ зование указанных повреждений от первичного и вторичного ударов соот­ ветствующими частями автомашины.

При необходимости определить местоположение пострадавших в са­ лоне автомобиля оставшегося в живых (чаще это бывает водитель) помещают последовательно на место водителя и пассажира в аварийном автомобиле. На каждом из этих мест сопоставляют локализацию и характер имевшихся у него повреждений с наличием травми­ рующих деталей, конструктивными особенностями салона автомобиля и его повреждениями (вмятинами двер-

цы, крыши салона, смещения рулевой колонки и рулевого колеса, сиденья и др.). Окончательную оценку результа­ тов эксперимента следует произво­ дить совместно со специалистами — автотехником и трасологом.

При производстве следственного эксперимента в случаях удавления пет­ лей устанавливается взаимное положе­ ние нападавшего и жертвы, механизм сдавления шеи. Если эксперимент производится с участием статиста, то должны быть предприняты меры пре­ досторожности: материал, из которого будет изготовлена петля (тесьма, ве­ ревка и т. п.), перерезают в нескольких местах и скрепляют тонкими нитка­ ми, рвущимися при небольшом уси­ лии, или вместо материала берут уз­ кую длинную полосу бумаги.

УЧАСТИЕ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА

В ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ

Статья 181 УПК регламентирует проведение освидетельствования об­ виняемого, подозреваемого, свидетеля или потерпевшего для установления на их теле следов преступления или наличия особых примет. Такое осви­ детельствование следователь проводит в тех случаях, когда, как он считает, не требуется судебно-медицинской экс­ пертизы. Освидетельствование произ­ водится в присутствии понятых, а в необходимых случаях с участием врача.

Если освидетельствование сопро­ вождается обнажением освидстельствуемого, то оно производится в присутст­ вии понятых того же пола. Следователь не присутствует при освидетельствова­ нии лица другого пола, если оно сопро­ вождается обнажением. В этом случае освидетельствование производит врач в присутствии понятых. При освидетель­ ствовании не допускаются действия, унижающие достоинство или опасные для здоровья освидетельствуемого.

Следами преступления на теле ос­ видетельствуемого могут быть раз­

личные повреждения, обычно поверх­ ностные, которые врач должен помочь следователю выявить и описать в про­ токоле освидетельствования. Описа­ ние проводится по обычной схеме, принятой в судебной медицине. Осо­ быми приметами могут быть рубцы, татуировки, родимые пятна и т. п. При их описании в протоколе следует ука­ зывать точную локализацию, форму, размеры, цвет и другие особенности.

Иногда врач может быть привлечен к таким следственным действиям, как обыск и выемка. Медицинские знания необходимы тогда, когда производится обыск для обнаружения орудий травмы, трупа или его частей, предметов со сле­ дами крови или спермы, медикаментов и ядовитых веществ, явившихся причи­ ной отравления, различных медицин­ ских документов и т. н.

Участие врача в таком следствен­ ном действии, как допрос подозревае­ мого, обвиняемого, свидетеля может быть полезен, когда требуется уточ­ нить показания о механизме образо­ вания повреждений и особенностях предполагаемого орудия травмы. Весьма желательно участие врачаспециалиста в области судебной ме­ дицины при расследовании дел о про­ фессиональных нарушениях меди­ цинских и фармацевтических работ­ ников. Врач подскажет следователю, как правильно сформулировать воп­ росы допрашиваемому по поводу ме­ тодов диагностики и лечения, приме­ нявшихся к конкретному больному, о состоянии этого больного на различ­ ных этапах лечения, об организации лечебно-профилактической работы в данном лечебном учреждении и др.

Получение образцов для сравни­ тельного исследования регламенти­ ровано ст. 186 УПК. К данному след­ ственному действию врача привлека­ ют тогда, когда необходимо получить образцы крови, слюны, спермы, во­ лос, подногтевого содержимого и дру­ гих образцов биологического проис­ хождения. Методы получения этих объектов подробно приведены в гл. 40.

ется т а н а т о л о г и е й (от греч. xavaxoa— смерть). Глубокое изучение процесса перехода от жизни к смерти привело к появлению и развитию уче­ ния о терминальных состояниях. В со­ ответствии с этим учением, начальным этапом умирания является предагональное состояние, когда возникают резко выраженные расстройства гемо­ динамики и дыхания, приводящие к развитию тканевой гипоксии и ацидоза. В высших отделах центральной нервной системы развивается разлитое тормо­ жение, что приводит к различным сте­ пеням расстройства сознания. Длитель­ ность предагонального состояния мо­ жет быть различной, она в основном обусловливает длительность всего про­ цесса умирания. За предагонал ьным со­ стоянием следует терминальная пауза,

наиболее отчетливо выраженная при умирании от кровопотери, которая ха­ рактеризуется внезапной остановкой дыхания, резким угнетением деятель­ ности сердца, прекращением биоэлект­ рической активности головного мозга, угасанием роговичных рефлексов. Дли­ тельность паузы может колебаться от 5—10 с до 3—4 мин.

Вслед за терминальной паузой начи­ нается агония (борьба) — последняя вспышка борьбы организма за жизнь, длящаяся от нескольких минут до пол­ учаса и более. В атональном периоде на­ ступает выключение функций высших отделов головного мозга, сознание утра­ чивается и может восстанавливаться лишь на короткий срок. Одновременно отмечается активность центров продол­ говатого мозга, что сопровождается крат­ ковременным усилением функций ды­ хания и кровообращения.

Началом агонии после терминаль­ ной паузы служит появление первого вдоха. Агональное дыхание резко от­ личается от обычного — в акте вдоха участвует вся дыхательная, в том чис­ ле и вспомогательная, мускулатура (мышцы шеи и рта). Умирающий как бы хватает ртом воздух.

Сердцебиение в период агонии не­ сколько учащается, уровень артери­

ального давления может повыситься до 30—40 мм рт. ст., что, естественно, не обеспечивает нормальной жизнеде­ ятельности головного мозга. Происхо­ дит своеобразное изменение кровото­ ка—расширяются артерии сердца и артерии, несущие кровь к головному мозгу, а периферические сосуды и со­ суды внутренних органов резко сужа­ ются. Таким образом, угасающие си­ лы сердца направляются в основном на поддержание жизни головного моз­ га и самого сердца.

Однако такая централизация кро­ вотока резко ухудшает условия микро­ циркуляции в других органах, что приводит к грубым нарушениям структуры и функции их клеток. В ато­ нальном периоде клетки органов и тканей уже не могут потреблять кисло­ род и получают энергию только за счет гликолиза, что приводит к увеличе­ нию содержания в крови и тканях недоокисленных продуктов обмена.

Резко изменяется внешний вид умирающего: лицо становится блед­ ным, землистым, нос заострен, глаз­ ные яблоки западают, роговицы теря­ ют свой блеск, приоткрывается рот (fades hippocratica).

Обычно в конце агонии первым прекращается дыхание, а сердцебие­ ние некоторое время еще продолжает­ ся. Первичная остановка сердца на­ блюдается реже. Патологические из­ менения, возникающие во время аго­ нии и тем более на предыдущих этапах умирания, методами интенсивной те­ рапии могут быть остановлены с по­ следующим полным восстановлением жизненных функций организма.

С прекращением сердечных сокра­ щений и дыхания наступает состояние так называемой клинической смерти.

На этом этапе умирания организм как целое уже не живет, однако жизнедея­ тельность отдельных тканей и органов сохраняется, необратимые изменения в них еще не наступают. Поэтому при энергичном оказании медицинской помощи человека, находящегося в со­ стоянии клинической смерти, иногда

117. Схематическое изображение фаз умира­ ния.

а — при медленном умирании; б — при быстрой смерти (no W.Durwald).

удается возвратить к жизни. В связи с этим следует отметить, что термин «клиническая смерть» является не­ удачным — человек не может умереть дважды. Однако этот термин укоре­ нился и в настоящее время стал обще­ употребительным в медицинской ли­ тературе.

Продолжительность периода кли­ нической смерти определяется време­ нем переживания коры головного мозга при отсутствии кровообраще­ ния и дыхания. В среднем для челове­ ка это время не превышает 3—6 мин. На длительность клинической смерти влияют многие факторы: продолжи­ тельность умирания, наличие тяжело­ го истощающего заболевания, возраст умирающего и др. Изучение и опреде­ ление клинической смерти как обра­

тимого состояния имело огромное значение для современной медицины и привело к возникновению новой ме­ дицинской науки — реаниматологии, или науки об оживлении организма.

Последним этапом умирания яв­ ляется биологическая смерть, которая представляет собой необратимое со­ стояние. В разных тканях и органах необратимые изменения развиваются не одновременно. Раньше всего они наступают в коре головного мозга. Этот момент, когда нарушается инте­ грирующая деятельность ЦНС, и сле­ дует считать началом биологической смерти.

W.Durwald (1981) называет этот момент индивидуальной смертью (рис. 117). Жизнедеятельность других органов и тканей, в том числе и ство­ ловой части головного мозга, еще мо­ жет быть восстановлена.

Отрезок времени от момента на­ ступления смерти организма как це­ лого до окончательной гибели отдель­ ных органов и тканей («клеточной

смерти», по W. Durwald) имеет в судеб­ ной м е д и ц и н е важное значение. Именно в течение этого отрезка вре­ мени, исчисляемого примерно 20 ч, переживающие ткани отвечают на раз­ личные раздражения (механические, химические, электрические и некото­ рые другие) так называемыми суправитальными реакциями, выявление которых помогает установить дав­ ность наступления смерти (см. гл. 36).

Способность отдельных тканей и органов переживать смерть организма как целого позволяет использовать их в хирургической практике для переса­ док. Изъятие органов и тканей произ­ водится только с разрешения и в при­ сутствии эксперта в тех случаях, ког­ да это не помешает ему провести пол­ ноценное судебно-медицинское иссле­ дование трупа.

Для правового регулирования это­ го сложного не только с медицинской, но и с этической точки зрения вопро­ са, в нашей стране впервые в 1992 г. принят закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека». В этом законе пере­ числены органы и ткани — объекты трансплантации (сердце, легкие, поч­ ка и др.), а также приведены основные принципы их изъятия у живых доно­ ров и у трупов. В частности, в законе указано, что изъятие органов не допу­ скается в тех случаях, когда при жизни человек или его близкие родственники заявили о своем несогласии на изъя­ тие его органов или тканей после смерти для целей трансплантации. В законе также сказано, что изъятие ор­ ганов и тканей может быть проведено только при наличии бесспорных дока­ зательств факта смерти, зафиксиро­ ванного консилиумом врачей-специа­ листов в соответствии с процедурой, утвержденной МЗ РФ. В основах зако­ нодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) в ст. 47 указано, что органы и ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммер­ ческих сделок. В этой же статье сказа­ но, что принуждение к изъятию орга­

нов и тканей человека для трансплан­ тации не допускается. Такое принуж­ дение уголовно наказуемо (ст. 120 УК).

Современное развитие танатоло­ гии вносит коррективы в некоторые представления, ранее сложившиеся в судебной медицине. В частности, с иных позиций следует сейчас отне­ стись к понятию «мнимая смерть», ко­ торое встречается в медицинской ли­ тературе. Мнимой смертью, или ми­ нимальной жизнью, называют такое состояние, когда признаки жизнедея­ тельности организма настолько слабо выражены, что живого человека мож­ но принять за мертвого. В связи с тем, что учение о терминальных состояни­ ях объясняет процесс умирания с со­ временных научных позиций, уста­ ревшее понятие «мнимая смерть» ста­ новится излишним.

Судебно-медицинская классифи­ кация смерти. В судебной медицине издавна принято различать две катего­ рии смерти — насильственную и нена­ сильственную. К н а с и л ь с т в е н ­ н о й относят смерть, наступающую от различных воздействий внешней сре­ ды, т. е. от повреждений в широком смысле этого слова, например, от ме­ ханических повреждении, от действия высокой и низкой температуры, раз­ личных химических агентов и т. п. Трупы лиц, умерших насильственной смертью, обязательно подвергаются судебно-медицинской экспертизе.

В свою очередь насильственную смерть разделяют на три рода: убийст­ во, самоубийство и несчастный случай (случай, казус). Эти понятия являют­ ся юридическими, так как они не могут быть определены без учета умысла при нанесении повреждений. Поэтому вопрос о роде насильственной смерти решается не судебно-медицинским экспертом, а органами следствия и су­ дом (см. гл. 35).

Вид насильственной смерти не­ посредственно связан с действием по­ вреждающего фактора внешней среды, вызывающего смертельные поврежде-

ния. Поэтому судебно-медицинский эксперт, установив но особенностям повреждений, обнаруженных на трупе, характер травмирующего фактора, тем самым решает вопрос и о виде смерти (смерть от механических по­ вреждений, от механической асфик­ сии, от действия крайних температур

и др.).

Н е н а с и л ь с т в е н н о й называ­ ется смерть, наступившая от заболева­ ний (преждевременная, патологиче­ ская смерть), или от старческой дрях­ лости либо физического или физиоло­ гического недоразвития (естествен­ ная, физиологическая смерть). Есте­ ственная смерть, наступающая в каче­ стве закономерного исхода прожитой жизни, встречается очень редко. Обычно люди умирают значительно раньше естественного предела челове­ ческой жизни от различных заболева­

ний. Трупы таких людей, как правило, вскрывают патологоанатомы. Лишь при подозрении на насильственный характер смерти назначается судебномедицинское вскрытие (см. гл. 39). Вид ненасильственной смерти опреде­ ляется по тем заболеваниям, которые приводят к летальному исходу.

Судебно-медицинская классифи­ кация смерти представлена на схеме 4.

Однако в 1976 г. М.И.Авдеев вы­ сказал мнение о том, что принятая в судебной медицине (как и в патологи­ ческой анатомии) классификация смерти несостоятельна в теоретиче­ ском и практическом отношении, так как ее построение противоречит пра­ вилу логики — делению понятий по одному основанию. Действительно, в общепринятой классификации содер­ жится два разных основания деления: во-первых, причина смерти (явление