Деньковский - судебная медицина

рых узлов полушарии, а также пла­ стинчатые и диффузные некрозы ко­ ры. В редких случаях наблюдается то­ тальный некроз головного мозга.

Гистологически при смерти в пер­ вые часы после оживления выявляют­ ся лишь незначительные изменения тинкториальных свойств клеток моз­ га, на 2—3-й сутки отмечается распад ганглиозных клеток и их аксонов с образованием очагов «опустошения» в коре, а на 3—4-е сутки — деструкция миелиновых волокон белого вещества мозга [Пермяков Н.К., 1985].

При смерти в результате реанима­ ционных и трансфузионных осложне­ ний обычно необходим сложный кли- нико-анатомический анализ. В связи с этим судебно-медицинская эксперти­ за в таких случаях производится ко­ миссионно с участием соответствую­ щих квалифицированных специали­ стов (реаниматологов, гематологов и др.). Для повышения качества экспер­ тиз в случаях реанимационных ослож­ нений необходима разработка методов секционного исследования, приемов клинико-анатомического анализа, принципов построения судебно-меди­ цинского диагноза и формулирования ответа на вопрос о причине смерти при различных вариантах влияния ослож­ нений реанимации на течение травмы (заболевания).

СМЕРТЬ НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ

И В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

В медицинской практике мало найдется более трагичных случаев, чем смерть на операционном столе — как для участников бригады, так и для родственников умершего. Обычно в таких случаях производится патологоанатомическое вскрытие с последую­ щим разбором на клинико-патолого- анатомической конференции. Судеб­

но-медицинская экспертиза назнача­ ется только при возбуждении уголов­ ного дела, обычно по заявлению род­ ственников.

Поводами к судебно-медицинской экспертизе при смерти больного на операционном столе или в ближай­ шем послеоперационном периоде мо­ гут быть:

1)производство операции по пово­ ду травмы или ее осложнений;

2)подозрение на неправильную подготовку больного к операции, не­ правильное производство самой опе­ рации;

3)подозрение на «наркозную» смерть;

4)сомнение в правильности веде­ ния ближайшего послеоперационного периода.

Непосредственные причины смер­ ти на операционном столе чрезвычай­ но разнообразны. В самом начале опе­ рации внезапная смерть может насту­ пить от рефлекторной остановки серд­ ца, ларинго- и бронхоспазма, постурального сердечно-сосудистого кол­ лапса, операционного, психоэмоцио­ нального шока и др. Масочный ввод­ ный наркоз у неподготовленных к опе­ рации больных (доставленных скорой помощью) может осложняться рвотой

саспирацией рвотных масс и быстрой смертью. К такому же исходу иногда приводит регургитация — пассивное заливание содержимого желудка в ды­ хательные пути. Смерть от асфиксии может наступить также от попадания в дыхательные пути зубных протезов. Быстрое внезапное создание во вдыха­ емом воздухе высокой концентрации анестетика, быстрое внутривенное введение концентрированного раство­ ра обезболивающего средства может привести к коллапсу, внезапной оста­ новке сердца.

Наиболее частой причиной смерти в процессе производства операции яв­ ляется острая массивная невосполненная кровопотеря. Кроме того, к смерти может привести рефлекторная остановка сердца (при длительных ин-

тенсивных манипуляциях на рефлек­ согенных зонах), передозировка обез­ боливающего препарата, воздушная эмболия и др.

После операции или в ближайшем послеоперационном периоде смерть может наступить от асфиксии вследст­ вие закупорки трахеобронхиалыюго дерева слизью, аспирации рвотных масс, крови; от остановки дыхания по­ сле его восстановления (рекураризация, синдром неокончившегося дейст­ вия мышечных релаксантов); от ост­ рой кровопотери. Нередко причиной смерти является послеоперационная пневмония, ателектаз легких.

Смертельные осложнения местной анестезии связаны в основном с повы­ шенной чувствительностью пациента к анестетику или с его передозировкой.

Случаи смерти больных во время или вскоре после хирургического вме­ шательства нередко представляют зна­ чительные трудности при выяснении причины смерти и танатогенеза, так как патологоанатомические данные неред­ ко скудны и неспецифичны. Поэтому до вскрытия трупа необходимо тщательно изучить медицинские документы (ис­ торию болезни, операционный журнал, наркозную карту и др.), побеседовать с анестезиологом и оперировавшим хи­ рургом, с разрешения следователя при­ гласить их на вскрытие.

Во время изучения медицинской документации и в ходе беседы с лечив­ шими и оперировавшими врачами не­ обходимо выяснить характер травмы (заболевания), по поводу которой про­ изводилась операция, уточнить пока­ зания к операции и к выбору вида ане­ стезии, не было ли нарушений в тех­ нике проведения наркоза и оператив­ ной техники, правильно ли проводи­ лось послеоперационное лечение, пра­ вильно ли и в полном ли объеме вы­ полнены реанимационные мероприя­ тия. Обязательно следует выяснить, в какой момент операции появились с и м п т о м ы ухудшения состояния больного и в чем они конкретно выра­ жались.

Во время вскрытия трупа особо тщательно исследуют место операции. До извлечения органов изучают все, что было сделано хирургом: операци­ онные разрезы, вставленные дренажи, катетеры, определяется прочность на­ ложенных швов, анастомозов, состоя­ ние окружающих тканей (кровоизли­ яния), серозных полостей (наличие крови, экссудата). Также до эвисцерации необходимо осмотреть глотку, гортань, трахею и главные бронхи.

Само вскрытие следует начинать с проведения пробы на воздушную эмбо­ лию. В процессе внутреннего исследова­ ния из трупа необходимо взять кусочки всех внутренних органов для гистологи­ ческого исследования. При подозрении на передозировку анестетика, для судеб- но-химического исследования изыма­ ется кровь, спинномозговая жидкость, моча, вещество головного мозга, уча­ сток кожи с прилежащей подкожной жировой клетчаткой и мышцами в ме­ сте инъекций. На судебно-химическое исследование следователь должен на­ править также остатки средства, ис­ пользованного для наркоза. При смерти от неостановленного кровотечения обя­ зательно изымают кровь для биохими­ ческого исследования с целью изучения состояния компонентов свертывающей системы.

Задачей врача, производившего вскрытие трупа, является проведение максимально полного исследования, изъятие объектов для необходимых в данном конкретном случае дополни­ тельных лабораторных исследований и максимально полное протоколирова­ ние всего обнаруженного. Анатомиче­ ские препараты органов, явившихся объектами оперативного вмешательст­ ва с какими-либо дефектами, следует сохранять для демонстрации членам экспертной комиссии и на клинико-па- тологоанатомической конференции.

Решение экспертных вопросов и составление заключения в таких слу­ чаях производится комиссионно. В комиссию включаются опытные хи­ рурги и анестезиологи (см. гл. 49).

ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ТРУПОВ ЛИЦ, УМЕРШИХ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Прежде чем приступить к непо­ средственному исследованию трупа, эксперт должен подробно ознакомить­ ся с медицинскими документами на умершего, в том числе с сопроводи­ тельным листом (талоном) станции скорой помощи, с историей болезни и приложениями к ней. В сопроводи­ тельном листе обычно указывается время вызова скорой помощи, где был взят больной, когда и что с ним случи­ лось, предварительный диагноз, ока­ занная помощь, когда и куда достав­ лен.

История болезни, предоставляе­ мая эксперту, должна быть полностью оформленной, содержать достаточно подробный эпикриз и окончательный клинический диагноз. К ней могут быть приложены и другие медицин­ ские документы, например, больнич­ ный лист, результаты анализов, рент­ генограммы, этикетки от ампул пере­ литой крови и т. п. Если эти докумен­ ты не приложены, то эксперт может, а в случае надобности — должен их за­ требовать.

Из всех этих документов в прото­ кольную часть экспертного заключе­ ния (акта) выписывают необходимые данные, в том числе обязательно: вре­ мя поступления и условия транспор­ тировки больного, о его состоянии при поступлении в лечебное учреждение, о всех обнаруженных у него поврежде­ ниях, о произведенных оперативных вмешательствах (дата, часы, что обна­ ружено, что сделано — иссечено, уда­ лено, ушито и т. п.) и других лечебных мероприятиях, о переливании крови (ее группа, количество, группа крови самого больного) и кровезамещающих жидкостей, о течении болезни, ее осложнениях, реанимационных ме­ роприятиях, времени наступления

смерти. Окончательный диагноз при­ водится полностью в той формулиров­ ке, как он записан в истории болезни.

На исследование трупа следует приглашать лечащих врачей (с разре­ шения следователя, если его произво­ дят по постановлению). Они при этом могут дать эксперту очень важные по­ яснения о наблюдавшихся у больного симптомах, об особенностях имев­ шихся у него повреждений, о произве­ денных операциях и т. п. Кроме того, участие лечащих врачей в исследова­ нии трупа способствует повышению их знаний в отношении морфологии травмы и других патологических про­ цессов, а также уяснению ими судеб­ но-медицинского значения истории болезни и другой медицинской доку­ ментации.

При наружном и внутреннем ис­ следовании трупа должны быть обна­ ружены и описаны все повреждения или их следы, отмечены их особенно­ сти, указывающие на давность по­ вреждений (цвет кровоизлияния, ха­ рактер грануляций, гнойного отделяе­ мого, цвет и плотность рубца и др.). Выявляют и описывают также все сле­ ды медицинских вмешательств. Если раны или операционные разрезы уши­ ты, то проверяют состояние швов, осо­ бенно на внутренних органах, прочно­ сть лигатур на сосудах, проходимость анастомозов.

Для выявления формы, размеров и характера краев ушитых поврежде­ ний швы на них следует осторожно разрезать остроконечными ножни­ цами.

Переломы костей надо исследо­ вать особенно тщательно, так как по сравнению с повреждениями мягких тканей они менее подвержены измене­ ниям в процессе заживления и разви­ тия осложнений.

По данным В.А.Козлова (1974), на препаратах, изготовленных из по­ врежденных длинных трубчатых кос­ тей, при давности травмы 1—11 /2 мес можно достаточно четко выявить рельеф перелома, наличие осколков,

трещин и по ним определить локали­ зацию и направление травматическо­ го воздействия.

Взятие трупного материала для ла­ бораторных исследований (гистоло­ гического, судебно-химического и др.) производится по общим правилам (см. гл. 34).

При подозрении на наличие у по­ койного инфекционных осложнений (сепсис, газовая инфекция и т. п.) обя­ зательно берут материал для бактерио­ логического исследования. Если берут материал для судебно-химического исследования на наличие этанола (в случае смерти в 1-е сутки после трав­ мы), следует выяснить, не вводились ли больному противошоковые жидко­ сти или другие лекарственные вещест­ ва, содержащие алкоголь, и в каком количестве.

Иногда в лечебном учреждении в течение некоторого времени сохраня­ ются ампутированные у пострадавше­ го части конечностей, удаленные орга­ ны или иссеченные края ран. В таком случае их надо истребовать, осмотреть и при необходимости изъять для лабо­ раторных исследований. Если при хи­ рургической операции из тела постра­ давшего были извлечены инородные предметы (отломок клинка, пуля, дробь и т. п.) и они не были переданы следователю, то их также надо осмот­ реть, напомнить следователю о необ­ ходимости их изъятия и направления на специальное исследование. Такие же инородные тела, обнаруженные экспертом при вскрытии трупа, после их осмотра и описания передаются следователю.

В тех случаях, когда первоначаль­ ная картина повреждений у постра­ давшего оказывается значительно измененной, а с помощью данных, записанных в истории болезни, не­ возможно с достаточной точностью ее восстановить, необходимо иссле­ довать одежду пострадавшего и по­ вреждения на ней. Для этого она дол­ жна быть изъята следователем и пре­ доставлена эксперту.

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ И ФОРМУЛИРОВАНИЯ СУДЕБНО-

МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗА

Многие судебные медики [Рай­ ский М.И., 1953; Касьянов М.И., 1956; Шалаев Н.Г., 1959, и др.] уже давно обосновывали необходимость состав­ ления в экспертном заключении су­ дебно-медицинского диагноза, пред­ лагали ему различные названия и раз­ ные места в заключении эксперта, раз­ рабатывали требования к диагнозу и принципы его построения. В формах судебно-медицинской документации, утвержденных МЗ СССР 10.09.76 г. и уточненных в 1987 г., был впервые предусмотрен судебно-медицинский диагноз в заключении эксперта по ис­ следованию трупа, однако не приведе­ но каких-либо указаний на принципы его построения и особенности форму­ лирования при различных поврежде­ ниях и заболеваниях.

В «Правилах судебно-медицин­ ской экспертизы трупа» указано на не­ обходимость составления судебно-ме­ дицинского диагноза и кратко сфор­ мулирован принцип его построения.

Судебно-медицинский диагноз в первую очередь необходим самому эксперту, так как формулирование ди­ агноза развивает его врачебное и экс­ пертное мышление и облегчает ему составление обоснованных ответов на вопросы следствия и суда. Если погиб­ ший до момента смерти находился на лечении, то формулирование судебномедицинского диагноза необходимо для его сличения с клиническим. На­ конец, диагноз весьма полезен следст­ вию и суду, так как он значительно облегчает восприятие заключения эксперта, в особенности медицинской сущности повреждения или заболева­ ния.

Как известно, диагноз — это крат­ кое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки, т. е. в терминах,

предусмотренных принятой в настоя­ щее время Международной классифи­ кацией болезней девятого пересмотра (МКБ-9). Исходя из этого определе­ ния, следует считать, что судебно-ме­ дицинский диагноз, формулируемый после исследования трупа, должен представлять собой краткое врачебное заключение о сущности повреждения или заболевания, обусловившего смерть данного человека, и о состоя­ нии последнего перед смертью, выра­ женное в терминах современной ме­ дицинской науки. Проект этого диаг­ ноза (в черновике) необходимо со­ ставлять сразу же после вскрытия тру­ па с учетом данных медицинских до­ кументов (истории болезни, амбула­ торной карты и др.), если они имеют­ ся. Окончательно диагноз формулиру­ ется после получения экспертом ре­ зультатов дополнительных исследова­ ний (гистологического, судебно-хи- мического и др.) и помещается в за­ ключении или акте перед выводами (ответами на вопросы следствия).

При составлении судебно-меди­ цинского диагноза необходимо учи­ тывать данные приказа МЗ СССР

№ 316 от 20.06.59 г., в котором приве­ дены принципы построения клиниче­ ского и патологоанатомического диаг­ нозов. Основным принципом постро­ ения диагноза в настоящее время яв­ ляется этиологический и патогенети­ ческий, в соответствии с которым в нем различают три части: основное повреждение или заболевание, его ос­ ложнения, сопутствующие заболева­ ния или повреждения. Кроме того, ре­ комендуется включать в диагноз хи­

1) основное повреждение и его ближайшие последствия (кровоизли­ яния, пневмоторакс, аспирация крови

ит. п.);

2)осложнения основного повреж­

дения;

3)хирургические вмешательства по поводу основного повреждения и его осложнений (с указанием дат их производства);

4)сопутствующие заболевания, повреждения, состояния.

Под основным повреждением или заболеванием следует понимать по­ вреждение или заболевание типа нозо­ логической формы, которое само по себе или через свои осложнения при­ вело к функциональным расстройст­ вам, обусловившим соответствующую клиническую картину, или явивши­ мися причиной смерти.

Например, основным поврежде­ нием, которое в силу тяжести нередко само по себе является причиной смер­ ти, может быть черепно-мозговая травма с переломом костей черепа и ушибом головного мозга. Основным заболеванием, приведшим к смерти в силу своей тяжести, может быть рак желудка. В то же время такое основное повреждение, как закрытый перелом бедренной кости, или такое основное заболевание, как гипертоническая бо­ лезнь, обычно приводят к смерти че­ рез осложнения.

Осложнениями основных заболе­ ваний и повреждений считаются такие патологические процессы, которые са­ мостоятельно не возникают, а этиоло­ гически и патогенетически связаны с основным, например: перитонит, раз­ вившийся после проникающего коло­ то-резаного ранения живота с повреж­ дением кишки; тромбоэмболия легоч­ ного ствола при флеботромбозе вен нижних конечностей; кровоизлияние

вголовной мозг при гипертонической болезни и т. п. Если осложнений не­ сколько, то они должны размещаться

вдиагнозе соответственно времени их развития (если это установлено) или в порядке их тяжести — от более к менее тяжелому.

Ксопутствующим заболеваниям

относят самостоятельные нозологиче­ ские формы, протекающие одновре­ менно с основным или присоединяю­ щиеся к нему, но не связанные с ним

и его осложнениями ни этиологиче­ ски, ни патогенетически. Иногда они могут утяжелять течение основного заболевания или повреждения. На­ пример, ожоговая травма протекает значительно тяжелее и чаще приводит

ксмерти пострадавших при наличии

уних сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой и ды­ хательной систем.

Под сопутствующими поврежде­ ниями понимают такие повреждения, которые причинены иным поврежда­ ющим фактором, чем основное, или которые образовались ранее основного в результате иного происшествия. На­ пример, у погибшего от сквозного ог­ нестрельного пулевого ранения груди с повреждением сердца и левого легко­ го (основное повреждение) обнаруже­ ны ссадины и кровоподтеки лица и кистей рук (сопутствующие поврежде­ ния).

Внекоторых случаях основное и сопутствующее повреждение (заболе­ вание) в процессе лечения могут по­ меняться местами, если течение со­ путствующего заболевания внезапно утяжеляется и оно приводит к леталь­ ному осложнению. Например, постра­ давший госпитализирован по поводу ожоговой травмы, ожог занимал 5% поверхности тела, ожоговая болезнь протекала относительно легко. Во вре­ мя пребывания в стационаре имевша­ яся у него хроническая ишемическая болезнь сердца (сопутствующее забо­ левание) обострилась, развился ин­ фаркт миокарда, который явился при­ чиной смерти. В окончательном кли­ ническом, а также в судебно-медицин­ ском диагнозах в данном случае в ка­ честве основного заболевания должна быть указана ХИБС, а ожоги — в каче­ стве сопутствующего повреждения.

Формулировка первого раздела ди­ агноза (основное повреждение) долж­ на содержать указание на вид травмы, например: «Автомобильная травма», «Травма от падения с высоты», «Трав­ ма от удара тупым предметом», «Огне­ стрельное пулевое ранение», «Колото-

резаная рана» и т. п. Необходимость этого диктуется принятыми формами отчетности по судебно-медицинской экспертизе и интересами научной раз­ работки видов травматизма. Название вида травмы выносится в диагнозе на первое место. В тех случаях, когда экс­ перт не может установить вид травмы, диагноз формулируется без указания ее вида.

Далее в этом разделе диагноза долж­ на идти обобщающая формулировка характера повреждений, представляю­ щая собой краткое врачебное заключе­ ние о сущности травмы, ее главных особенностях и основной локализа­ ции. В обобщающей формулировке должна быть указана также множест­ венность или сочетанность поврежде­ ний, например: «Тупая множествен­ ная травма живота» или «Тупая сочетанная травма груди, живота, таза и нижних конечностей». Такая форму­ лировка позволяет следователю и суду при чтении диагноза сразу же уяснить сущность травмы, ее главные особен­ ности и основную локализацию, а экс­ перту помогает ясно и четко ответить на вопрос о причине смерти.

При единичных (одиночных) по­ вреждениях нередко формулировки вида травмы, ее сущности и особенно­ стей совпадают и могут быть выраже­ ны одной фразой, например: «Огне­ стрельное пулевое сквозное ранение левой половины груди», «Резаная рана шеи с повреждением гортани». При множественных и сочетанных повреж­ дениях после такого обобщения дают перечень обнаруженных повреждений и их ближайших последствий, сгруп­ пированных в определенной последо­ вательности. Чаще всего такую груп­ пировку, особенно при сочетанной травме, удобнее и правильнее прово­ дить по частям (областям) тела, т. е. с учетом регионального принципа. На­ чинать этот перечень следует с по­ вреждений той части тела, которые иг­ рали ведущую роль в наступлении смерти (танатогенетический прин­ цип).

Таким образом, схема построения первого раздела судебно-медицинского диагноза (основное повреждение) долж­ на включать: 1) вид травмы; 2) обоб­ щающую формулировку характера травмы; 3) перечень обнаруженных повреждений и их ближайших послед­ ствий, сгруппированных с учетом ре­ гионального и танатогенетического принципов.

Особенно важно формулировать первый раздел диагноза с учетом дан­ ной схемы в случаях современной ту­ пой травмы (транспортной, падения с высоты и др.), которая характеризует­ ся большим количеством поврежде­ ний, образующихся в разных частях тела, ибо все эти повреждения, возни­ кающие практически одномоментно в результате действия одного травмиру­ ющего фактора, должны быть отнесе­ ны к первому разделу диагноза (в ос­ новное повреждение), хотя значи­ мость их для исхода может быть раз­ личной.

Формулировка первого раздела ди­ агноза относительно проста в случаях единичной (изолированной) травмы, например: (один) закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости, жировая эмболия легких и головного мозга; (один) закрытый разрыв пра­ вого легкого, правосторонний пневмо­ торакс; (одно) колото-резаное ранение живота с повреждением корня бры­ жейки тонкой кишки, гемоперитонеум и т. п. В таких случаях слово «изо­ лированная», «одиночное», «один» при формулировании диагноза можно опускать. Значительно сложнее сфор­ мулировать его при множественных и сочетанных повреждениях.

Например.

Автомобильная травма.

Тупая сочетанная травма груди, живота и нижних конечностей:

— закрытые множественные переломы IV—X правых ребер с разрывом пристеночной плевры, очаговые кровоизлияния в ткань пра­ вого легкого, в клетчатку их ворот и в обе ле­ г о ч н ы е связки; кровоизлияние в правую плевральную полость (600 мл);

— два разрыва правой доли печени и над­ рыв серповидной связки печени, очаговые кро­

воизлияния в стенках восходящей и попереч­ ной ободочной кишки; кровоизлияние в по­ лость брюшины (1000 мл);

— открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени в средней трети с ушиб- ленно-рваной раной на ее передненаружной по­ верхности; закрытый поперечный перелом левой большеберцовой кости, обширные цирку­ лярные кровоизлияния в мягких тканях голеней.

Множественные ссадины на лице слева и на тыле левой кисти.

Массивная кровопотеря: малокровие внутренних органов и тканей тела, мелкие кро­ воизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова).

Операции: лапароцентез, катетеризация левой подключичной вены, лапаротомия с ушиванием разрывов печени (12.01.92 г.).

Наличие этанола в крови и моче в концен­ трации \,Ь%с и 2,5 %о соответственно.

При формулировании диагноза желательно выделять каждую его часть абзацем.

Давать указанным частям диагно­ за соответствующие подзаголовки («основное повреждение», «осложне­ ния» и т. п.) не принято, однако к пе­ речню «хирургических вмешательств» целесообразно дать подзаголовок «операции».

В некоторых случаях скоропо­ стижной смерти, при наличии двух и более тяжелых заболеваний, выявлен­ ных при исследовании трупа, не всегда бывает возможным выделить из них основное.

Изредка такие же затруднения моiyr возникнуть при обнаружении ком­ бинированных повреждений, т. е. по­ вреждений, образовавшихся от разно­ родных факторов (например, отравле­ ние едким ядом и тяжелая тупая трав­ ма от падения с высоты). В таких слу­ чаях эти заболевания и повреждения расценивают как конкурирующие ос­ новные заболевания (повреждения), под которыми понимают две или бо­ лее нозологические формы, каждая из которых сама по себе или через свои осложнения могла привести к смерти. Следует полагать, что никакой «конку­ ренции» между этими заболеваниями нет: наоборот, они действуют в одном направлении, взаимно утяжеляя друг друга.

РОЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В УЛУЧШЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Кроме обслуживания правоохра­ нительных органов, деятельность су­ дебно-медицинской экспертизы в на­ шей стране направлена также на все­ мерное содействие органам здравоох­ ранения в улучшении качества лечеб­ ной помощи населению.

В связи с этим одной из задач су­ дебно-медицинских экспертов и всех бюро СМЭ является выявление гру­ бых дефектов в диагностике и лечении

исвоевременная информация руко­ водства органов здравоохранения о та­ ких случаях. Эту задачу эксперты ре­ шают в основном тогда, когда постра­ давший, труп которого направлен на судебно-медицинское исследование, находился некоторое время на стаци­ онарном или амбулаторном лечении. После вскрытия эксперт производит анализ всех выявленных повреждений

ипатологических изменений и синте­ зирует их в виде судебно-медицинско­ го диагноза с обязательным учетом данных истории болезни. Этот диаг­ ноз, а также краткий эпикриз о причи­ не смерти эксперт должен записать в историю болезни.

Сопоставление клинического и су­ дебно-медицинского диагнозов дает эксперту возможность выявить ошиб­ ки диагностики. К расхождениям кли­ нического и судебно-медицинского диагнозов относятся такие случаи, когда в окончательном клиническом диагнозе выставлена не та нозологиче­ ская форма, которая обнаружена на вскрытии, неправильно установлена этиология и локализация болезненно­ го процесса, либо заболевание (по­ вреждение) вообще не было диагно­ стировано при жизни. При совпаде­ нии диагнозов по основному заболева­ нию расхождение может быть по важ­ нейшим осложнениям или важней­ шим сопутствующим заболеваниям.

Выявленные дефекты диагности­ ки, лечения и медицинской докумен­ тации обсуждаются на клинико-пато- логоанатомических конференциях, ко­ торые проводятся в нашей стране с 1935 г. На этих конференциях путем ретроспективного анализа клиниче­ ских и секционных данных устанавли­ вают сущность и особенности случая, причины ошибочной диагностики, причины смерти больного.

Кроме того, на клинико-патолого- анатомических конференциях обсуж­ даются все случаи, представляющие научно-практический интерес, редкие наблюдения и необычно протекающие заболевания, случаи лекарственных болезней, случаи смерти больных по­ сле операций и диагностических ма­ нипуляций.

Клинико-патологоанатомическая конференция, в соответствии с прика­ зом МЗ СССР № 375 от 04.04.83 г., устанавливает категорию расхожде­ ния клинического и морфологического диагнозов, которая определяет роль неправильной диагностики в небла­ гоприятном исходе. При этом I кате­ гория расхождения диагнозов опреде­ ляется в тех случаях, когда заболева­ ние не было распознано на предыду­ щих этапах, а в данном лечебном уч­ реждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объ­ ективных трудностей (тяжесть состоя­ ния больного, кратковременность его пребывания в данном учреждении и т. п.).

Вторая (II) категория расхождения диагнозов устанавливается тогда, ког­ да заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании боль­ ного, отсутствием необходимых и до­ ступных исследований. При этом учи­ тывается, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но пра­ вильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

Третья (III) категория определяет­ ся в тех случаях, когда неправильная

диагностика повлекла за собой оши­ бочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

«Положение о бюро судебно-меди­ цинской экспертизы» (1978) обязывает судебно-медицинских экспертов по всем случаям выявления грубых дефек­ тов диагностики и лечения организовы­ вать и проводить судебно-медицинские клинические и клинико-патологоана- томические конференции. Следует по­ мнить, что окончательное решение по всем вопросам о дефектах медицинской помощи и медицинской документации принимается комиссией по изучению смертельных исходов соответствующе­ го органа здравоохранения, а в случаях возбуждения уголовного дела — судеб­ но-медицинской экспертной комис­ сией (см. гл. 49).

На клинико-патологоанатомиче- ских конференциях должны присутст­ вовать все врачи данного лечебного уч­ реждения и врачи других лечебнопрофилактических учреждений,кото­ рые принимали участие в обследова­ нии и лечении больного на предыду­ щих этапах.

Только при этом конференция вы­ полняет свою роль повышения квали­ фикации врачей.

Анализ и обобщение судебно-ме­ дицинского материала по скоропо­ стижной смерти, по отравлениям, раз­ личным видам травматизма помога­ ют органам здравоохранения улуч­ шать диспансерное обслуживание на­ селения, разрабатывать меры профи­ лактики, повышать качество меди­ цинской помощи населению.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ, РЕШАЕМЫЕ

ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ

Исследование трупов новорожден­ ных младенцев и плодов имеет свои особенности как в отношении техники вскрытия, так и в отношении специ­ альных вопросов, которые обычно ста­ вят следственные работники перед су­ д е б н о - м е д и ц и н с к и м э к с п е р т о м :

1)был ли младенец новорожденным;

2)был ли он доношенным (зрелым);

3)какова продолжительность его внутриутробной жизни; 4) родился ребенок живым или мертвым; 5) был ли новорожденный жизнеспособным;

6)какова продолжительность его жиз­ ни после рождения; 7) оказывалась ли ему необходимая помощь и осущест­ влялся ли за ним надлежащий уход;

8)какова причина его смерти. Для ре-

шения этих вопросов эксперт должен знать некоторые разделы акушерства и владеть специальными методиками исследования трупа новорожденного.

Определение новорожденности.

Судебно-медицинское понятие ново­ рожденности отличается от принятого клиницистами. Акушеры и педиатры считают, что новорожденность — это период жизни, длящийся 3—4 нед по­ сле родов, в течение которого организм новорожденного адаптируется к услови­ ям жизни вне организма матери.

С судебно-медицинской точки зре­ ния, новорожденность — очень корот­ кий отрезок времени: новорожденным считается младенец, проживший после рождения не более суток. Это обусловле­ но юридическим определением дето­ убийства—убийство матерью своего ре­ бенка непосредственно во время родов или сразу же после них (ст. 106 УК РФ).

Новорожденность определяется по наличию пуповины, родовой опухоли,

143. Общий вид трупа новорожденного с пупо­ виной.

сыровидной смазки и следов крови, а также наличию плаценты (рис. 143) и мекония в толстой кишке.

Пуповина — шнуровидный орган, соединяющий плод с плацентой, через который осуществляется плодно-пла- центарное кровообращение. У доно­ шенного она обычно имеет длину 50— 60 см и толщину 1,5—2 см. Иногда пуповина бывает короче или длиннее средних размеров. Длинная пуповина может обвить шею плода и быть при­ чиной внутриутробной асфиксии или задушения во время родов.

Тотчас после родов пуповина влажная, сочная, бледно-голубовато- сероватая, слегка скрученная. Через 6—12 ч после рождения младенца у места ее прикрепления к брюшной стенке на коже появляется краснова­ тая кайма — демаркационное кольцо — асептическое воспаление в тканях на месте будущего отделения пуповины. Полной выраженности оно достигает к концу 1-х суток. В течение 1-х суток пуповина становится вялой, морщи­ нистой, голубоватый оттенок исчезает. На 2—3-й сутки она становится более сухой, буровато-желтоватой; на 5—7-е сутки буро-черной и обычно к этому

сроку отпадает. Иногда этот процесс затягивается до 10—11 сут. После от­ падения пуповины на передней брюш­ ной стенке у места ее бывшего при­ крепления обнаруживаются рубцую­ щиеся грануляции.

Наличие влажной сочной пупови­ ны без признаков демаркационного кольца (или с начальными признака­ ми его образования) —несомненное доказательство новорожденности. Об этом же говорит и ненарушенное со­ единение пуповины с последом.

При судебно-медицинском иссле­ довании пуповина должна быть тща­ тельно изучена и описана. Особое вни­ мание обращают на свободный ее ко­ нец (обрезан, оборван), перевязан он или нет, если да, то каким материалом, узлом.

Родовая опухоль располагается на предлежащей части плода — голове или ягодицах и мошонке. Она образу­ ется в результате пропитывания мяг­ ких тканей серозной жидкостью с при­ месью крови. На разрезах родовая опухоль имеет студневидный характер и красновато-желтоватую окраску. Рассасывается она обычно в течение 2—3 дней. Если сжатие головки было длительным и сильным, то может об­ разоваться кровоизлияние под надко­ стницу костей черепа. Такое поврежде­ ние называется головной кровяной