Деньковский - судебная медицина

УК РФ) за распространение заразных болезней. Они должны доставить труп в заколоченном фобу непосредственно к месту захоронения, без заезда домой или в другие места. После вскрытия и отправки трупа на захоронение произ­ водят дезинфекцию инструментов, сек­ ционной и всех подсобных помещений. Врач и санитар, производившие вскры­ тие, проходят санитарную обработку.

Секционная диагностика г р и п - п а основывается на установлении ха­ рактерных изменений в дыхательных путях. Почти во всех случаях удается обнаружить гиперемию и набухание слизистой оболочки верхних дыха­ тельных путей, кровоизлияния в сли­ зистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Постоянно отмечается резкое полнокровие легких, кровоизлияния, выпотевание отечной жидкости в про­ свет альвеол и бронхов — геморраги­ ческий токсический отек. Отмечается также выраженный отек и полнокро­ вие головного мозга и его оболочек. При гистологическом исследовании выявляется резкое полнокровие ка­ пиллярной сети головного мозга, эритроцитарные тромбы, периваскулярный отек и дистрофические изме­ нения клеток коры и подкорковых уз­ лов.

Нередкой находкой при вскрытии трупа лица, умершего от гриппа, осо­ бенно после 5—6-го дня от начала за­ болевания, является пневмония. Грип­ позное воспаление легких, обычно ви- русно-бактериальной (чаще стафило­ кокковой) этиологии, носит геморра­ гический характер. На разрезе опреде­ ляется пестрота легких: геморрагиче­ ские участки чередуются с воспали­ тельными и некротическими, причем участки воспаления имеют разную степень давности. Почти постоянно встречается гнойно-геморрагический и некротический трахеит. Среди дру­ гих осложнений гриппа могут иметь место плевриты, перикардиты, ме­ нингиты и энцефалиты.

Для уточнения диагноза обяза­ тельно следует взять на гистологиче­

ское исследование кусочки из различ­ ных отделов дыхательных путей и го­ ловного мозга, а также мазки и отпе­ чатки на предметные стекла со слизи­ стой оболочки носа, гортани, трахеи и бронхов. Материал для вирусологиче­ ского исследования изымают сте­ рильным инструментом в стерильную посуду (кусочки из разных отделов легких, бронхов, трахеи из области би­ фуркации, кровь из полостей сердца). Наибольшей диагностической ценно­ стью обладает метод иммунофлюорссцентного анализа, при котором ви­ русные антигены выявляются в 85— 90% случаев.

Другие инфекционные заболева­ ния (скарлатина, дифтерия, малярия, эпидемический гепатит, дизентерия и др.) редко встречаются в практике су­ дебно-медицинской экспертизы, хотя в последние годы их число стало уве­ личиваться. Поэтому эксперты долж­ ны знать морфологические признаки этих заболеваний и при малейшем по­ дозрении изымать из трупа материал для бактериологического исследова­ ния. При смерти от дизентерии берут содержимое нижних отделов толстой кишки (отрезок кишки длиной 15— 20 см между лигатурами), кровь, мезентериальные лимфоузлы, кусочки печени; если подозревается дифтерия, то изымают пленки и отделяемое с пораженных слизистых оболочек, а также кровь; при смерти от брюшного тифа — кровь из сердца, желчный пу­ зырь с содержимым, кусочки печени, селезенки, мезентериальные лимфо­ узлы, содержимое тонкого и толстого отделов кишечника. Указанные объек­ ты изымают с помощью стерильных инструментов, в стерильную посуду, и направляют в бактериологическую ла­ бораторию максимально быстро.

Скоропостижная смерть от забо­ леваний органов дыхания. Среди за­ болеваний органов дыхания наиболее частой причиной скоропостижной смерти являются воспалительные процессы, особенно в раннем детском возрасте. Чаще всего на вскрытии вы-

является картина острого респиратор­ ного заболевания, стенозирующего ларинготрахеита, бронхита, бронхиолита, бронхопневмонии.

При б р о н х о п н е в м о н и и об­ ращает на себя внимание пестрота по­ верхности разреза легких: на общем красном фоне видны множественные серовато-красные выбухающие очаги воспаления, темно-красные участки ателектаза и бледно-серые — эмфизе­ мы. При надавливании с поверхности разреза воспалительных очагов выде­ ляется мутная жидкость, а из перере­ занных бронхов — слизисто-гнойные нробочки. При гистологическом ис­ следовании определяется резкое пол­ нокровие ткани легких и наличие се­ розного, серозно-фибринозного, ге­ моррагического или гнойного экссу­ дата в альвеолах и бронхах с десквамацией эпителия.

При вскрытии трупов детей, умер­ ших от острых респираторных заболе­ ваний, нередко определяются призна­ ки тимико-лимфатического состоя­ ния: увеличение вилочковой железы и всего лимфатического аппарата, гипо­ плазия надпочечников [Митяева НА., 1968, 1973]. Считается, что индивиду­ умы с тимико-лимфатическим состо­ янием малоустойчивы и могут поги­ бать от незначительных эндоили эк­ зогенных вредностей.

Болезни органов дыхания у взрос­ лых реже приводят к скоропостижной смерти. Вследствие пониженной реак­ тивности в пожилом возрасте и у ста­ риков воспаление легких иногда про­ текает бессимптомно и может внезап­ но привести к смерти вследствие раз­ вившейся острой сердечно-легочной недостаточности.

Несколько чаще скоропостижно умирают больные т у б е р к у л е з о м л е г к и х . Как правило, смерть насту­ пает в результате легочного кровотече­ ния при фиброзно-кавернозной фор­ ме заболевания. Различные о п у х о - л и дыхательных путей и легких также могут вызвать скоропостижную смерть. Опухоли гортани, если они об­

ладают даже незначительной способ­ ностью изменять свое положение, мо­ гут при известных условиях вызвать внезапное затруднение дыхания и смерть от остро наступившей асфик­ сии. При злокачественных опухолях легких скоропостижная смерть насту­ пает от острого легочного кровотече­ ния.

Скоропостижная смерть во время приступа б р о н х и а л ь н о й а с т ­ мы встречается очень редко. На вскрытии характерных для данного заболевания признаков выявить не удается. При микроскопическом ис­ следовании иногда определяется кар­ тина бронхоспазма. Диагноз ставят на основании сопоставления клиниче­ ской картины заболевания с результа­ тами вскрытия и исключения других, возможных в данном случае, причин смерти.

Скоропостижная смерть от забо­ леваний центральной нервной систе­ мы. Различные заболевания ЦНС зна­ чительно чаще приводят к скоропо­ стижной смерти в молодом, чем в по­ жилом и старческом возрасте.

О п у х о л и г о л о в н о г о м о з ­ га и его оболочек иногда дают нечет­ кую клиническую симптоматику, по­ этому правильный диагноз своевре­ менно может быть не установлен, и скоропостижная смерть таких боль­ ных является полной неожиданностью для окружающих. Обычно смерть на­ ступает в случае развития острого оте­ ка и сдавления головного мозга или кровоизлияния в опухоль и окружаю­ щую мозговую ткань. В большинстве случаев на вскрытии удается легко ус­ тановить диагноз. Для уточнения при­ роды опухоли необходимо гистологи­ ческое исследование.

фичны. Могут быть выявлены по­ вреждения языка от прикуса зубами, старые рубцы от бывших прикусов, кровоподтеки, ссадины и раны, полу­ ченные при падении и судорогах во время припадка. Установление диаг-

151. Сверток крови, имеющий форму слепка кишки.

Смертельное кровотечение из аррозированного сосуда на дне язвы двенадцатиперстной кишки.

ноза основывается на сопоставлении данных вскрытия с обстоятельствами наступления смерти и с анамнестиче­ скими данными, а также на исключе­ нии всех других, возможных в данном случае причин смерти.

Изредка к скоропостижной смерти ведут воспалительные заболевания го­ ловного мозга или его оболочек (энце­ фалиты, абсцессы мозга, менингиты, пахименингиты и др.). Особое значе­ ние имеет г е м о р р а г и ч е с к и й п а х и м е н и н г и т , который необхо­ димо отличать от травматических субдуральных и эпидуральных кровоиз­ лияний. При смерти от геморрагиче­ ского пахименингита на твердой моз­ говой оболочке, обычно с внутренней стороны, находят участки кровоизли­ яний различной давности, которые не­ редко наслаиваются друг на друга.

Скоропостижная смерть от забо­ леваний органов пищеварения у взрослых встречается редко. Изредка она наступает от острой кровопотери из варикозно-расширенных вен пи­ щевода, из крупного кровеносного со­ суда стенки желудка или кишки, раз­ рушенного опухолевым процессом или язвой. При этом на вскрытии можно обнаружить огромные свертки крови, имеющие форму слепка желуд­ ка или тонкой кишки (рис. 151). На дне язвы или в толще опухоли удается увидеть зияющий крупный сосуд. Од­ нако иногда видимого источника кро­

вотечения найти не удается. По-види­ мому, в некоторых случаях кровотече­ ние может быть диапедезным.

Изредка скоропостижная смерть наступает от тромбоза или эмболии брыжеечных артерий или геморраги­ ческого панкреонекроза. Закупорка ос­ новного ствола верхней брыжеечной артерии сопровождается омертвением всей тонкой кишки и почти всей пра­ вой половины толстой.

Геморрагический панкреонекроз, как правило, сопровождается обшир­ ным омертвением поджелудочной же­ лезы. На вскрытии определяется не­ сколько увеличенная за счет кровоиз­ лияний и отека железа, кровоизлия­ ния могут распространяться в забрюшинную клетчатку и в брыжейку попе­ речной ободочной кишки. Как и при тромбозе брыжеечных артерий, при геморрагическом панкреатите в брюшной полости может быть кровя­ нистый выпот. Необходимо гистоло­ гическое исследование для отличия панкреонекроза от посмертного аутолиза поджелудочной железы.

Скоропостижная смерть при ал­ лергических состояниях. Встреча сен­ сибилизированного организма с соот­ ветствующим аллергеном может при­ водить к различным аллергическим процессам: дерматитам, сосудистым реакциям типа крапивницы, ангионевротическому отеку, приступу брон­ хиальной астмы, различным васкулитам, анафилактическому шоку и др. С судебно-медицинской точки зрения, наибольший интерес представляют ангионевротический отек и анафилак­ тический шок, так как именно они мо­ гут приводить к скоропостижной смерти. Нередко такие тяжелые со­ стояния развиваются после введения больным различных лекарственных ве­ ществ в обычных терапевтических до­ зах. Неожиданная смерть больного в лечебном учреждении может явиться поводом для обвинения медицинских работников (врачей, медицинских се­ стер) в неправильном лечении,введе­ нии токсических доз лекарства.

А н а ф и л а к т и ч е с к и й ш о к может развиться после введения са­ мых различных лекарственных ве­ ществ (сульфаниламидных препара­ тов, новокаина, различных сывороток и т. п.), но чаще всего возникает после парентерального введения антибиоти­ ков, наиболее часто — пенициллинов. Интервал между предыдущим введе­ нием препарата и введением, привед­ шим к шоку, может быть самым раз­ личным — от нескольких дней до де­ сятка лет. Обычно тяжелое состояние развивается тотчас же или спустя не­ сколько минут после введения препа­ рата: появляется чувство общей слабо­ сти, сильное удушье, артериальное давление падает до нуля, пульс стано­ вится нитевидным, больной теряет со­ знание, и может быстро наступить смерть.

На вскрытии обычно каких-либо специфических изменений выявить не удается. При замедленном темпе умирания иногда определяются тром­ бы в мелких артериях и артериолах головного мозга, спазм бронхов, раз­ витие острой эмфиземы легких, эозинофильные инфильтраты в легких, сердце, коже [Северова Е.Я., Велишева Л.С., 1972]. Во время вскрытия тру­ па обязательно изымают материал для гистологического и судебно-химиче- ского исследования, в том числе берут место введения препарата (кожа, под­ кожная клетчатка и мышцы).

Экспертиза при лекарственной бо­ лезни, приведшей к скоропостижной смерти, сложна и обычно проводится комиссией, в состав которой, кроме судебно-медицинского эксперта, вхо­ дят клиницисты.

А н г и о н е в р о т и ч е с к и й отек, как правило, также развивается после приема лекарств. Локализация отека может быть самой различной — на ли­ це, конечностях, на слизистой оболоч­ ке дыхательных путей и даже во внут­ ренних органах (легких, головном мозге, печени). Быстрая смерть от ас­ фиксии может наступить при резком отеке слизистой оболочки дыхатель­

ных путей, например, гортани, с за­ крытием их просвета. Диагностика отека на вскрытии обычно затрудне­ ний не представляет.

Скоропостижная смерть при бере­ менности и родах. У женщин скоропо­ стижная смерть может иногда насту­ пить в связи с патологическим течени­ ем беременности. Чаще всего это бывает при токсикозах беременных, особенно при эклампсии. Наиболее характерные изменения во время вскрытия обнару­ живаются в печени. Последняя бывает несколько увеличена и имеет пестрый вид: под капсулой — множественные кровоизлияния с ландкартообразными краями, на разрезе очаги кровоизлия­ ний чередуются с участками некроза серовато-желтого цвета. При микроско­ пическом исследовании определяется дискомплексация печеночной ткани, умеренная жировая дистрофия и некроз печеночных клеток, в основном по пе­ риферии долек.

Сравнительно редко скоропостиж­ ная смерть наступает при внематоч­ ной беременности от разрыва трубы, вызвавшего массивное кровотечение в брюшную полость.

Следует помнить, что вскрытие трупа беременной или умершей во время родов женщины нужно начи­ нать с пробы на воздушную эмболию в нижней полой вене и в сердце.

УСЛОВИЯ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ НАСТУПЛЕНИЮ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ

Опыт экспертной работы свиде­ тельствует о том, что причинами ско­ ропостижной смерти являются такие же болезни, от которых большинство заболевших людей или излечиваются, или умирают только после длительно текущего болезненного процесса, не­ редко с продолжительными ремисси­ ями. Естественно возникает вопрос — почему это так?

Принято считать, что наступле­ нию скоропостижной смерти способ-

ствуют различные неблагоприятные условия («факторы риска наступления внезапной смерти»), к которым отно­ сят физическое напряжение, психо­ эмоциональные переживания, прием алкогольных напитков, курение таба­ ка, неблагоприятные метеорологиче­ ские условия, переполнение желудка и мн. др.

Физическому напряжению придают большое значение как фактору, спо­ собствующему наступлению скоропо­ стижной смерти у лиц с заболевания­ ми сердечно-сосудистой системы. По мнению многих исследователей, смерть таких людей в 40—50% случаев наступает после физической нагрузки, иногда, казалось бы, очень незначи­ тельной (физзарядка, подъем на не­ сколько ступенек лестницы, переход из положения лежа в положение сидя, при акте дефекации, при половом сно­ шении и т. п.). Известно, что здоровое сердце может значительно увеличить свою работу при физической нагрузке

иповысить минутный объем кровооб­ ращения с 4—5 до 20—25 л, а у спорт­ сменов даже до 35—40 л, т. е. почти в 10 раз. Болезненно же измененное сер­ дце иногда не выдерживает даже не­ большой физической нагрузки, осо­ бенно внезапно возникшей — наступа­ ет острая коронарная недостаточность

искоропостижная смерть.

Психоэмоциональное напряжение

также играет большую роль в скоропо­ стижной смерти, особенно при заболе­ ваниях сердечно-сосудистой системы. Особое значение придается неожидан­ ному воздействию отрицательных эмо­ ций, когда они оказывают почти шокоподобное действие. При этом повыша­ ется артериальное давление, что усили­ вает нагрузку на неполноценное сердце, создает предпосылку к острому наруше­ нию кровообращения в головном мозге.

Повседневные наблюдения из экс­ пертной практики указывают на то, что прием алкогольных напитков имеет несомненное значение в наступлении скоропостижной смерти. Примерно в 25—30% случаев смерть наступает или

вскоре, или через некоторое время по­ сле употребления алкоголя, причем дозы алкоголя могут быть и очень не­ большими (50—60 г водки). По-види­ мому, этанол иногда оказывает спа­ стическое действие на венечные арте­ рии сердца, которые, в связи с пораже­ нием атеросклеротическим процес­ сом, обладают повышенной и изме­ ненной реактивностью. Кроме того, прием алкоголя увеличивает нагрузку на сердце. В последнее время появи­ лись данные о том, что алкогольная интоксикация прямо способствует по­ ражению миокарда вследствие нару­ шения метаболизма в сердечной мышце, даже без изменения коронар­ ного кровотока. Хроническая алко­ гольная интоксикация может приво­ дить к склерозу мелких и средних ко­ ронарных артерий, к гибели части мы­ шечных волокон и развитию очагово­ го кардиосклероза, к развитию кардиомиопатии (см. далее).

Курение табака нередко способст­ вует возникновению спазма венечных артерий сердца, может приводить к склеиванию тромбоцитов и развитию тромбоза. У людей, выкуривающих более 20 сигарет в день, возможность возникновения инфаркта миокарда и наступления внезапной смерти возра­ стает в 3 раза [Gorlin R., 1980].

Издавна было подмечено влияние

неблагоприятных метеорологических условий на состояние больных с пора­ жением сердечно-сосудистой систе­ мы, а также на скоропостижную смерть таких больных. Особое значе­ ние придавалось резким колебаниям атмосферного давления, температуры воздуха, скорости ветра и т. п. В по­ следние годы судебные медики начали разрабатывать этот вопрос на боль­ шом экспертном материале примени­ тельно к различным климатическим зонам нашей страны [Плисский СМ., 1967; Аракелян Л.А., 1969; Бурштейн ЕМ., 1970; Шагылыджов К.Ш. и др., 1980; Черкезишвили В.Т., 1981, и др.].

Как правило, метеотропные реак­ ции у больных с атеросклерозом и осо-

бенно у больных гипертонической бо­ лезнью возникают при прохождении теплого и холодного фронта с одновре­ менным падением атмосферного дав­ ления, т. е. при скачкообразном пере­ ходе одного класса погоды в другой. Поэтому наибольшее количество ре­ акций наблюдается в ранние весенние или поздние осенние месяцы. При по­ вышенной метеочувствительности на­ блюдаются нарушения мозгового и коронарного кровообращения, вплоть до развития инсультов и инфарктов миокарда [Майстрах Е.В., 1974].

Естественно, что в повседневной жизни многие из названных выше ус­ ловий часто сочетаются между собой, например, алкогольное опьянение и психоэмоциональное напряжение (бытовой конфликт), действие повы­ шенной температуры с физическим утомлением (мытье в бане), особенно с одновременным приемом алкоголь­ ных напитков, и т. п. Сочетание этих неблагоприятных воздействий в опре­ деленный конкретный момент у дан­ ного человека и приводит к декомпен­ сации жизненно важных систем орга­ низма и быстрой смерти, хотя по силе своего воздействия каждый из назван­ ных факторов, может быть, и не пре­ вышал обычные повседневные нагруз­ ки, легко переносимые в прошлом.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ

Основной задачей эксперта при исследовании трупа скоропостижно умершего человека является установ­ ление причины смерти, а при подозре­ нии на насильственную смерть — под­ тверждение этого подозрения или ис­ ключение его. Так как в абсолютном большинстве случаев причиной ско­ ропостижной смерти взрослых явля­ ются заболевания сердечно-сосуди­ стой системы, на вскрытии особое внимание следует обратить на иссле­ дование сердца и сосудов.

Установление гипертрофии сердца базируется на его измерении и взве­ шивании. После осмотра полости пе­ рикарда производят необходимые из­ мерения сердца — определяют его длину, ширину, высоту и окружность (на уровне венечной борозды). При начальной стадии гипертрофии осо­ бенно ценные сведения может дать ре­ зультат измерения именно окружно­ сти сердца. Рекомендуется проводить раздельное взвешивание разных час­ тей сердца (жира, сосудов и клапанов; перегородки желудочков; обоих пред­ сердий с их перегородкой; правого же­ лудочка; левого желудочка). Такое взвешивание дает возможность вы­ числить желудочковый индекс, т. е. процентное соотношение массы сте­ нок правого и левого желудочков. У практически здоровых взрослых лю­ дей масса правого желудочка сердца составляет 26%, а левого — 59% от массы всего сердца. При гипертониче­ ской болезни увеличивается не только абсолютная, но и относительная масса левого желудочка. Хотя метод раздель­ ного взвешивания предложен более 100 лет назад [Miiller W., 1883] и цен­ ность его подтверждена многими ис­ следователями [Ильин Г.И., 1956; Автандилов Г.Г., 1962, 1970, и др.], он до сих пор не внедрен в повседневную экспертную практику.

Вскрытие венечных артерий серд­ ца может производиться либо путем их поперечного, либо путем продоль­ ного рассечения. При поиске тромба, при уточнении степени сужения про­ света сосуда атеросклеротическими бляшками более желателен метод по­ перечных сечений. Для этого по ходу венечных артерий сердца и их основ­ ных ветвей производят поперечные разрезы с промежутками в 0,5 см.

Н. М. Дементьева (1974) предлага­ ет проводить эти разрезы до вскрытия полостей сердца, ибо только при таком методе вскрытия можно выявить сте­ пень развития и распространения па­ тологического процесса во всей арте­ риальной системе сердца и более точ-

152. Схема для регистрации атеросклеротических изменений в венечных артериях сердца

(по Н.М.Дементьевой).

но определить органические осложне­ ния атеросклероза (рис. 152).

Затем следует произвести про­ дольное вскрытие сосудов для оценки степени атеросклеротических пораже­ ний всей системы венечных артерий. При этом для регистрации выявлен­ ных изменений можно воспользовать­ ся планиметрической методикой, предложенной Г. Г. Автандиловым (1960). Суть ее заключается в том, что при помощи специальных планимет­ рических линеек, изготовленных из отмытой рентгеновской пленки, опре­ деляют общую площадь интимы ис­ следуемого сосуда и площадь каждого вида поражения (лииоидных пятен, бляшек, язв и кальциноза).

После вскрытия камер сердца, ко­ торое обычно проводится «по току кро­ ви», исследования их содержимого, клапанов и мышечной ткани сердца, необходимо взять материал для гисто­ логического исследования. Обязатель­ но изымают кусочки передней и зад­

ней стенок левого желудочка ближе к верхушке (места, где наиболее часто возникает инфаркт миокарда) и межже­ лудочковой перегородки. Желательно, чтобы в кусочки попали и венечные ар­ терии. При подозрении на ревматизм, а также при тромбозе венечных артерий это требование является обязательным. Кроме кусочков сердца, для гистологи­ ческого исследования обязательно бе­ рут кусочки головного мозга, почки, пе­ чени и легких, а при необходимости — и другие органы.

Обычная микроскопия должна быть дополнена фазово-контрастной и поляризационной.

В абсолютном большинстве случа­ ев макро- и микроскопические иссле­ дования позволяют эксперту устано­ вить диагноз, причину и генез смерти. Однако встречаются случаи, когда найти патологические изменения, ко­ торые смогли бы объяснить причину смерти, не удается — на вскрытии ус­ танавливается только картина быст­ рой смерти. Для выявления очагов ишемии миокарда в таких случаях ре­ комендуется проведение биохимиче­ ских и спектральных исследований.

В частности, установлено, что в зоне ишемии резко снижается концентра­ ция калия и несколько повышается со­ держание натрия [Хаит М.М., 1964; Скворцов Ф.Ф., 1969, и др.], изменяет­ ся содержание гликогена и глюкозы, а также аминокислот и некоторых фер­ ментов (лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, креатинкинаэы и др.). Особенно чувствительны к недо­ статку кислорода фосфорилаза и сукцинатдегидрогеназа. В экспериментах показано, что отрицательная гистохи­ мическая реакция на фосфорилазу по­ является через 15 мин после локаль­ ного нарушения кровообращения в миокарде. Сукцинатдегидрогеназа бо­ лее устойчива к нехватке кислорода, ее активность в очаге ишемии миокарда сохраняется в течение первых 5—6 ч. Активность обоих ферментов отсутст­ вует также во всех рубцовых очагах в миокарде. Следовательно, сопоставле­ ние результатов определения активно­ сти этих двух ферментов дает возмож­ ность не только обнаружить очаги ост­ рого ишемического повреждения миокарда, но ориентировочно судить о их давности. Однако методики их ис­ следования еще не внедрены в эксперт­ ную практику. Особенно сложно ис­ пользовать методы определения ак­ тивности фосфорилазы, так как она резко падает уже через 3—5 ч после наступления смерти. В то же время сукцинатдегидрогеназа может выяв­ ляться в течение 36 ч после смерти.

При отсутствии патологических изменений во внутренних органах или слабой их выраженности эксперт дол­ жен обязательно подумать об отравле­ нии и взять материал для судебно-хи- мического исследования на предмет обнаружения этанола и других ядов, не вызывающих заметных морфологи­ ческих изменений в организме. При смерти от отравления этанолом в

крови и моче трупа обычно выявляет­ ся токсическая его концентрация (4— 5%о и более). При меньшем содержа­ нии этанола приходится проводить д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю диагностику

между отравлением и скоропостижной смертью, когда этанол может играть лишь способствующую роль в разви­ тии острой сердечной недостаточно­ сти.

Обычно при смерти от отравления этанолом патологические изменения, особенно признаки атеросклероза, весьма скудны и их может не быть вовсе. Нередко при наружном исследо­ вании на трупе умершего от отравле­ ния находят ссадины, кровоподтеки, а на одежде — загрязнения. У хрониче­ ских алкоголиков нередко определяет­ ся выраженное ожирение сердца, жи­ ровая дистрофия печени. Кроме того, при диагностике имеют значение све­ дения, полученные от очевидцев,— скоропостижная смерть наступает обычно очень быстро; умирание при отравлении этанолом растянуто во времени, пьяный обычно засыпает и умирает во время сна.

Некоторую помощь в диагностике могут оказать био- и гистохимические методы исследования, а также опреде­ ление микроэлементов в миокарде. При смерти от алкогольной интокси­ кации содержание калия и натрия в мышце сердца не изменяется; в то же время активность алкогольдегидрогеназы в печени значительно снижается. При слабо выраженных патологиче­ ских изменениях в сердце и невысо­ кой концентрации этанола в крови и моче (менее Ъ%о) вопрос о причине смерти должен решаться индивиду­ ально с учетом многих факторов [Томилин В.В. и др., 1981].

Причиной скоропостижной смер­ ти может быть алкогольная кардиомиопатия (алкогольное поражение сердца), клиническая картина которой впервые была описана Н. Vaquez (1921).

На вскрытии обычно определяется несколько увеличенное дряблое сердце с большим количеством жира под эпикардом. Миокард на разрезе туск­ лый, глинистого вида, без видимых очаговых изменений. Атеросклеротические поражения в коронарных арте-

риях и миокарде отсутствуют или быва­ ют слабо выраженными. Микроскопиче­ ски определяется прогрессирующая ат­ рофия мышечных волокон с постепен­ ным замещением их жировой клетчат­ кой. Участки жировой инфильтрации миокарда чередуются с пучками умерен­ но гипертрофированных мышечных во­ локон и периваскулярным фиброзом интрамиокардиальных артерий.

Содержание этанола в крови и моче при смерти от алкогольной кардиомиопатии обычно не превышает Ъ%о, а не­ редко этанол вообще не определяется. Следовательно, при алкогольной кардиомиопатии содержание этанола в крови не играет особой роли в генезе смерти.

Так как этанол вызывает в организ­ ме даже здорового человека нарушения функционального состояния практиче­ ски всех систем и органов, то это может приводить к изменению фармакологи­ ческого эффекта многих лекарственных средств, принимаемых на фоне алко­ гольного опьянения, и ухудшению со­ стояния больных с различными пато­ логическими состояниями [Бондаренко Б.Б. и др., 1989]. В частности, этанол потенцирует действие всех препаратов, угнетающих ЦНС (снотворных, нейро­ лептиков, транквилизаторов, наркоти­ ческих анальгетиков, общих анестети­ ков); усиливает действие сосудистых и спазмолитических средств (клофелина, резерпина, ганглиоблокаторов, нитро­ глицерина), салуретиков (особенно производных бензотиадиазина) вплоть до развития ортостатического коллапса. Сочетание этанола с нестероидными противовоспалительными препарата­ ми, например, ацетилсалициловой кис­ лотой, усиливает раздражающее дейст­ вие указанных препаратов на слизи­ стую оболочку желудка, может приво­ дить к изъязвлению ее и развитию кро­ вотечения. В некоторых случаях это мо­ жет приводить к смерти.

Хронический алкоголизм нередко отражается на фармакодинамике ле­ карственных препаратов из-за глубо­ ких изменений в организме алкоголи­ ка. Так, у страдающих алкоголизмом

снижается синтез факторов свертыва­ ния крови, в связи с чем требуется боль­ шая осторожность при лечении их ан­ тикоагулянтами. Этой же категории больных грозит опасность передозиров­ ки сердечных гликозидов, антидиабети­ ческих средств. С другой стороны, при­ ем лекарств, значительно и быстро ингибирующих альдегиддегидрогеназу, способствует накоплению в организме ацетальдегида с развитием соответству­ ющего симптомокомплекса. Классиче­ ским веществом такого типа является тетурам (антабус), используемый для лечения алкоголизма. Аналогичный эффект свойствен метронидазолу, бутамиду, многим химиотерапевтическим препаратам.

Поэтому в случае смерти хрониче­ ского алкоголика, при незначитель­ ных концентрациях этанола в крови или отрицательном результате судеб- но-химического исследования, необ­ ходимо выяснить, принимал ли умер­ ший незадолго до смерти какие-либо лекарственные препараты, и вопрос о причине смерти решать комиссионно совместно с фармакотераиевтом.

Значительно реже могут встретить­ ся случаи отравления другими ядами.

Нередко на трупе скоропостижно умершего выявляются различные меха­ нические повреждения. Эти повреждения могут возникать во время бытовых кон­ фликтов (ссора, драка), происшедших незадолго до смерти; случайно, во время работы; в атональном периоде; при про­ изводстве реанимационных мероприя­ тий, при других обстоятельствах.

Как правило, речь идет о ссадинах и кровоподтеках, изредка — неболь­ ших ушибленных ранах. Обнаружив такие повреждения, эксперт должен определить механизм и время их об­ разования, а также наличие или отсут­ ствие причинной связи между ними и смертью. При обнаружении на теле покойного механических поврежде­ ний иногда возникает подозрение на насильственный характер смерти, ис­ ключение которой не всегда является легким делом. Как уже отмечалось,

при некоторых заболеваниях, отравле­ ниях и даже повреждениях отсутствуют заметные морфологические изменения во внутренних органах (например, при охлаждении, закрытии отверстий рта и носа, отравлении снотворными вещест­ вами, морфином, при начальных фор­ мах гипертонической болезни и т. п.); эксперт часто не имеет никаких сведе­ ний об обстоятельствах наступления смерти, о заболеваниях, которыми страдал покойный при жизни; симпто­ мы некоторых повреждений и заболева­ ний очень сходны (например, потеря сознания может быть при отравлении алкоголем, сотрясении и ушибе голо­ вного мозга, при коматозных состояни­ ях различной этиологии). Все это может значительно затруднять установление истинной причины смерти.

Кроме того, эксперт должен пом­ нить, что даже тяжелые морфологиче­ ские изменения во внутренних орга­ нах, например, выраженные признаки атеросклероза, могут быть только фо­ ном, скрывающим истинную причину смерти, например, отравление ядом, не вызывающим заметных морфоло­ гических изменений.

Поэтому судебно-медицинский эксперт, исследуя труп в случае скоро­ постижной смерти, должен постараться выявить данные катамнеза, получить сведения об обстоятельствах наступле­ ния смерти, применить все необходи­ мые в каждом конкретном случае до­ полнительные специальные методы ис­ следования (гистологический, судебнохимический, бактериологический, био­ химический, ботанический, спектраль­ ный и др.). Достоверность вывода о при­ чине смерти зависит не только от при- ' мененных методов исследования, но и от того, насколько объективно будут оценены результаты этих исследова­ ний. В сомнительных случаях вывод о причине смерти может быть только предположительным.

При реанимационных мероприя­ тиях иногда возникают серьезные по­ вреждения: обширные осаднения на передней поверхности груди, перело­

мы ребер, грудины и др. (см. гл. 37). Обычно эти повреждения имеют все признаки прижизненных.

В тех случаях, когда при исследова­ нии трупа будет установлена насильст­ венная причина смерти, судебно-меди­ цинский эксперт должен немедленно сообщить об этом органу дознания, на­ правившему труп на вскрытие.

ОСОБЕННОСТИ ОСМОТРА ТРУПА НА МЕСТЕ ЕГО ОБНАРУЖЕНИЯ

Судебно-медицинский эксперт, ис­ следуя труп скоропостижно умершего в морге, обычно ничего не знает об обсто­ ятельствах наступления смерти. Поэто­ му весьма желательно, чтобы следова­ тель, производя осмотр трупа на месте его обнаружения, выяснил эти обстоя­ тельства. Источниками необходимых сведений могут явиться рассказы оче­ видцев, родственников, пояснения или записи врачей скорой помощи, при об­ наружении трупа в квартире — различ­ ные медицинские документы. При этом рекомендуется выяснить:

1) чем и как долго болел умерший, как часто были обострения и в чем они выражались;

2)где и чем лечился больной, со­ блюдал ли предписанный режим, в чем выражались нарушения;

3)за какое время до смерти почув­ ствовал ухудшение здоровья и в чем оно проявилось;

4)наличие вредных привычек, не было ли в последнее время каких-либо изменений в привычном их режиме;

5)условия труда и быта;

6)не предшествовали ли наступле­ нию смерти физическое или психиче­ ское перенапряжение.

Эти сведения, полученные следо­ вателем с помощью врача-специали­ ста в области судебной медицины, мо­ гут быть включены отдельным разде­ лом в протокол осмотра места проис­ шествия или в направление на судеб­ но-медицинское исследование трупа.

Местом обнаружения трупа при скоропостижной смерти могут быть