Деньковский - судебная медицина

опухолью — кефалогематомой. В за­ висимости от величины кефалогематома рассасывается через 2—4 нед.

Меконий (первородный кал) пред­ ставляет собой темно-зеленую (изред­ ка коричневатую или красноватую от примеси крови) гомогенную массу, которая может быть обнаружена в тол­ стой кишке, в области заднего прохода и на ягодицах. Обычно меконий уда­ ляется из кишечника через 1—2 дня, реже задерживается до 3—4 сут.

Сыровидная смазка — жирная се­ ровато-белая масса — продукт саль­ ных желез, состоящий из холестерина и солей жирных кислот с примесью клеток эпидермиса и пушковых волос. Она покрывает кожу новорожденного. Иногда сыровидной смазки немного, тогда она может быть обнаружена только в складках кожи, в подмышеч­ ных впадинах, в паху. При хорошо проведенном туалете новорожденного она отсутствует.

Так как родовая опухоль, перво­ родный кал и сыровидная смазка со­ храняются до 2—3 сут после родов — они не могут рассматриваться как аб­ солютное доказательство новорожденности. Вывод о новорожденности мла­ денца эксперт делает на основании анализа всей совокупности обнару­ женных признаков.

Следы крови на теле трупа могут свидетельствовать о новорожденно­ сти, если происходят из родовых пу­ тей матери, т. е. если на трупе отсутст­ вуют повреждения, которые могли бы быть источником кровотечения. Такие следы необходимо изымать для опре­ деления их групповой специфично­ сти. Одновременно для этой же цели следует брать и кровь из сосудов плода (новорожденного). Плаценту (детское место) иногда доставляют для судеб­ но-медицинского исследования вме­ сте с трупом новорожденного. Если она соединена с пуповиной, то это яв­ ляется доказательством новорожден­ ности.

Определение доношенности (зре­ лости). Доношенность и зрелость —

понятия очень близкие, поэтому они иногда отождествляются. Однако это не совсем правильно. Под доношенностыо понимается нормальный срок нахождения плода в материнском ор­ ганизме (в среднем 10 лунных меся­ цев, или 280 дней), а иод зрелостью — степень его физического развития к моменту родов. По мере увеличения срока беременности возрастает и сте­ пень зрелости плода, и по достижении X лунного месяца плод обычно стано­ вится зрелым. Однако иногда и недо­ ношенный плод, рожденный несколь­ ко ранее обычного срока, может быть зрелым.

Доношенность (зрелость) плода определяется группой признаков, к которым относят размеры и массу те­ ла, наличие ядер окостенения и др. Длина тела доношенного плода колеб­ лется от 47 до 62 см, но чаще бывает около 50 см. Как показали исследова­ ния И. Я. Купова и соавт. (1975) и др., в настоящее время длина тела доно­ шенных новорожденных достигает в среднем 52—54 см — акселерация ска-

ТАБЛИЦА 18. Средние размеры тела доношенного новорожденного

(по А.Т.Хазанову и ИА.Чалисову, 1976)

залась и на увеличении размеров пло­ да (табл. 18).

Новорожденные, имеющие длину тела менее 45 см, считаются недоно­ шенными. Определение доношенности (зрелости) новорожденных ростом от 45 до 47 см включительно произво­ дится в каждой конкретной экспертизе на основании тщательного учета и анализа всех признаков, характеризу­ ющих это состояние. Масса тела доно­ шенного младенца подвержена значи­ тельным колебаниям. В среднем она бывает равна 3—3,5 кг. Новорожден­ ные, родившиеся с массой тела до 2,5 кг, считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1,5 кг —с очень низкой; до 1,0 кг—с экстре­ мально низкой. Все размеры тела и масса, характеризующие зрелость, от­ носятся только к одиночным плодам. При многоплодной беременности рост и масса новорожденных меньше.

При вскрытии трупа устанавлива­ ют характерный признак доношенности (зрелости) — наличие ядер окосте­ нения в пяточной кости (диаметром 8—10,5 мм), в таранной (6,5—9 мм) и в нижнем эпифизе бедренной кости (5—7 мм) — ядро Бскляра. Ядра око­ стенения выглядят красноватыми об­ разованиями округлой формы (рис. 144), расположенными на серо­ вато-голубоватом фоне хрящевой тка­ ни. Этот признак сохраняется даже при значительном загнивании трупа. Красный цвет ядра обусловлен тем, что в точке окостенения развивается большое количество кровеносных со­ судов.

Доношенность (зрелость) характе­ ризуется также достаточным развити­ ем подкожного жирового слоя, нали­ чием пушковых волос только в обла­ сти плечевого пояса, волос на голове длиной не менее 2—3 см. Хрящи носа и ушей должны быть эластичными, плотными, ногти на руках — заходить за концы пальцев, на ногах — доходить до их концов. Половые органы должны быть правильно сформированы, у мальчиков яички находятся в мошон-

144. Ядро окостенения в нижнем эпифизе бедра новорожденного.

ке, у девочек большие половые губы закрывают малые и клитор.

Установление продолжительности в1гутриутробной жизни. В экспертной практике продолжительность внутри­ утробной жизни новорожденного оп­ ределяют в основном по длине его те­ ла. При длине тела более 25 см произ­ водят деление на 5 и получают число лунных месяцев внутриутробной жиз­ ни. Если при делении получается оста­ ток, то его считают показателем жизни в следующем месяце.

При длине плода менее 25 см из полученной величины извлекают квадратный корень.

Определить длину плода, а следо­ вательно и продолжительность его жизни в утробе матери, можно по раз­ мерам отдельных частей его тела. Так, длина тела новорожденного в санти­ метрах равна длине бедренной кости, умноженной на коэффициент 5,18, или длине плечевой кости, умножен­ ной на 6,13.

Относительным показателям сро­ ка внутриутробной жизни плода явля­ ются масса плаценты и длина пупови­ ны. Обычно у доношенного масса пла­ центы равна 1/$ массы плода. Масса плаценты к концу 5-го лунного месяца составляет 175 г, к концу 6-го — 275 г,

145. Легкие недышавшего новорожденного.

Микрофотография.

7-го — 375 г, 8-го - 450 г, 9-го — 500 г. Длина пуповины к 7-му лунно­

живорожденности является возникно­ вение внеутробного легочного дыха­ ния у жизнеспособного плода. Мсртворожденностью называется рождение плода, у которого после родов не по­ явилось самостоятельное дыхание.

П р и к а з о м МЗ РФ № 318 от 04.12.92 г. Российская Федерация пе­ решла на рекомендованные Всемир­ ной организацией здравоохранения критерии живо- и мертворожденно­ сти. В соответствии с этими рекомен­ дациями, живорождением считается полное изгнание или извлечение про­ дукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительно­ сти беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявля­ ет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсации пуповины

или произвольные движения мускулату­ ры, независимо оттого, перерезана пупо­ вина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматрива­ ется как живорожденный. Учреждения здравоохранения должны осуществлять регистрацию всех родившихся живыми и мертвыми, имеющими массу тела при рождении 500 г и более.

Для определения живорожденно­ сти применяют так называемые жиз­ ненные пробы — легочную и кишеч­ ную. Кроме того, легочную ткань под­ вергают гистологическому исследова­ нию. Наличие воздуха в легких и же­ лудочно-кишечном тракте до вскры­ тия может быть установлено при рент­ генографии трупа. Рентгенография позволяет не только судить о живо­ рожденности, но и помогает опреде­ лять продолжительность внеутробной жизни младенца по степени распрост­ ранения воздуха в желудочно-кишеч­ ном тракте.

Легочная жизненная проба основа­ на на изменении плотности дышав­ ших легких по сравнению с недышавшими. Легкие недышавшего ново­ рожденного безвоздушны и плотны (рис. 145), равномерно темно-крас­ ные, поверхность их гладкая, однород­ ная. Они малы по объему, лежат в глу­ бине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой же­ лезой. Относительная плотность недышавших легких больше единицы (1,05—1,056), поэтому они тонут в во­ де. На разрезе их ткань равномерно красноватая, малокровная.

С первым вдохом ребенка легкие начинают расправляться и наполнять­ ся воздухом, объем их увеличивается, относительная плотность становится меньше единицы, поэтому они плава­ ют в воде. С поверхности и на разрезе они пестрые, мраморного вида, свет­ ло-красные участки чередуются с бо­ лее темными, при давлении с поверх­ ности разреза выделяется не только кровь, но и кровянистая пена.

Техника проведения легочной пробы сводится к следующему. До

вскрытия грудной полости отсепаровывают трахею и перевязывают ее вместе с пищеводом. После этого вскрывают грудную полость, извлека­ ют легкие, сердце и вилочковую желе­ зу в едином комплексе и опускают их в просторный сосуд с водой. Если ком­ плекс тонет, то от него отделяют серд­ це, затем вилочковую железу. Если и одни легкие тонут, то отрезают от них отдельные доли и помещают их в воду; если и они тонут, то от них отделяют кусочки, похожие на расправившиеся, и опускают их туда же. Отдельные ку­ сочки сдавливают под водой и наблю­ дают, не выделяются ли из них пу­ зырьки воздуха.

Экспертная оценка результатов этой пробы подчас бывает нелегкой. Положительный результат (легкие плавают в воде) наблюдается в случа­ ях, если новорожденный дышал. Так­ же не тонут гнилые дышавшие и недышавшие легкие, поэтому легочная проба является недостоверной при гнилостных изменениях трупа. Час­ тично плавают легкие мертворожден­ ного, которому производилось искус­ ственное дыхание, а также замерзшие

ине полностью оттаявшие легкие как живо-, так и мертворожденного. Отри­ цательный результат (когда легкие то­ нут) встречается у мертворожденных,

атакже при вторичном ателектазе, когда спадаются легкие дышавшего младенца, но жившего недолго.

Обычно вторичный ателектаз раз­ вивается у недоношенных новорож­ денных. При гистохимических иссле­ дованиях легочной ткани в таких слу­ чаях нередко отмечается отсутствие или резкое недоразвитие антиателектатического вещества — сурфактанта. Считается, что сурфактант, располага­ ясь по поверхности альвеол, понижает поверхностное натяжение и препятст­ вует их спадению. Отсутствие поверх­ ностно-активного вещества в альвео­ лах при вторичном ателектазе говорит о том, что причиной спадения легких

исмерти новорожденного в таких слу­ чаях является недостаточность сур-

фактантной системы, хотя ее роль в развитии дыхательной недостаточно­ сти окончательно еще не установлена.

Желудочно-кишечная проба. Одно­ временно с началом самостоятельного дыхания (а иногда даже и ранее его) у младенца появляются глотательные движения, во время которых воздух попадает в желудочно-кишечный тракт. Желудок и кишки при этом приобретают способность плавать в воде, на этом и основана желудочнокишечная проба. Для ее выполнения до извлечения органов груди и живота желудок перевязывают у входа и выхо­ да двумя лигатурами. Лигатуры на­ кладывают также на петли тонкой и толстой кишки. Извлеченный комп­ лекс, так же как и легкие, испытывается на плавучесть. Степень наполнения воздухом желудка и кишечника может быть различной в зависимости от дли­ тельности внеутробной жизни, поэто­ му органы могут плавать целиком или частично. Плавание всего комплекса или только одного желудка указывает на живорожденность. Однако воздух в желудок может попасть и при проведе­ нии ИВЛ. На загнивших трупах эта проба также не доказательна ввиду об­ разования в кишечнике гнилостных газов.

Обычно результаты легочной и желудочно-кишечной проб совпадают. Однако возможны и другие комбина­ ции результатов этих проб: легкие плавают, желудок и кишки тонут — новорожденный жил, дышал короткое время, за которое воздух не успел про­ никнуть в желудочно - кишечный тракт. Если легкие тонут, а желудок плавает, то это может быть показате­ лем вторичного ателектаза. Правда, последний вариант встречается очень редко.

Гистологическое исследование легких является обязательным при ус­ тановлении живоили мертворожден­ ное™. Альвеолы и бронхиолы легких мертворожденного спавшиеся, раз­ личной формы и размеров, альвеоляр­ ный эпителий кубический, эластиче-

ские волокна располагаются в виде пучков и спиралей. В дышавших лег­ ких альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий упло­ щен, капилляры полнокровны, эла­ стические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. При некото­ рых формах врожденной легочной не­ достаточности, особенно у недоношен­ ных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживаются гиалиновые мембра­ ны. Они не встречаются у мертворож­ денных [Поттер Э., 1971], поэтому ги­ алиновые мембраны можно считать признаком живорожденности.

Для установления живорожденно­ сти предлагается использовать гисто­ логическое исследование пуповины, пупочного кольца и родовой опухоли, а также исследование белковых фрак­ ций сыворотки крови с помощью электрофоретического метода и неор­ ганических элементов органов и тка­ ней трупов новорожденных методом эмиссионного спектрального анализа [Смольянинов В.М. и др., 1974].

Установление жизнеспособности.

Жизнеспособностью называется воз­ можность новорожденного продол­ жать жизнь вне материнского орга­ низма. Чтобы плод был жизнеспособ­ ным, он должен достигнуть известной степени доношенности (зрелости) и не иметь уродств, не совместимых с жизнью. Жизнеспособность появляет­ ся несколько раньше наступления полной зрелости, которая обычно на­ ступает к концу 10-го лунного месяца.

Нежизнеспособным новорожденный может быть в результате глубокой недо­ ношенности или врожденных уродств. По инструкции МЗ СССР от 1966 г. плоды при сроке беременности менее 28 нед, массой менее 1000 г и длиной менее 35 см считаются нежизнеспособными. Однако применение современных мето­ дов выхаживания позволяет сохранить жизнь новорожденным со значительно меньшей массой тела (от 500 г). Среди пороков развития встречаются незаращения грудной или брюшной стенок, отсут­ ствие головного мозга и т. п.

Продолжительность внеутробной жизни. Судебно-медицинскому экс­ перту обычно приходится устанавли­ вать продолжительность внеутробной жизни, измеряемую несколькими ми­ нутами или часами. Для решения это­ го вопроса используют изменения признаков, характеризующих новорожденность и живорожденность мла­ денца: изменения пуповины и пупоч­ ного кольца, степень рассасывания ро­ довой опухоли, выхождение мекония. Определять продолжительность вне­ утробной жизни можно по степени за­ полнения воздухом желудочно-ки­ шечного тракта: на заполнение желуд­ ка требуются минуты; вся тонкая киш­ ка заполняется воздухом за 5—6 ч. Позднее воздух появляется в толстой кишке и заполняет ее за 10—12 ч. Все эти признаки дают возможность лишь ориентировочно устанавливать про­ должительность внеутробной жизни.

Причины смерти плодов и ново­ рожденных. Различают антенаталь­ ную (наступившую до начала родов), интранатальную (в процессе родового акта) смерть плода и постпатальную смерть новорожденного (смерть живо­ го младенца после родов). Смерть пло­ да и новорожденного может быть на­ сильственной и ненасильственной. Ненасильственная смерть может на­ ступить до, во время и после родов. Насильственная смерть, как правило, встречается после родов и очень редко — во время или до родов.

Н е н а с и л ь с т в е н н а я

стояниями организма беременной женщины, среди которых имеют зна­ чение острые инфекционные заболе­ вания (грипп, пневмония и др.), хро­ нические заболевания (малярия, си­ филис), токсикозы беременной, декомпенсированные пороки сердца, а также некоторые аномалии развития плода. Наиболее частой причиной не­ насильственной смерти плода до ро­ дов является внутриутробная асфик­ сия от предлежания плаценты, ее ин-

фаркта, отслойки, при истинном узле пуповины, ее прижатии или обвитии вокруг шеи.

Во многих случаях каких-либо ха­ рактерных морфологических измене­ ний при смерти от асфиксии плода обнаружить не удается — выявляются лишь признаки быстро наступившей смерти. Иногда вследствие острого расстройства мозгового кровообраще­ ния образуются внутричерепные кро­ воизлияния, чаще в мягкие мозговые оболочки. Признаками внутриутроб­ ной асфиксии являются также мас­ сивная аспирация околоплодных вод и выход большого количества мекония в полость плодного пузыря. Толстая кишка зрелого плода к моменту родов переполнена меконием и достигает 2— 3 см в диаметре. При внутриутробной асфиксии вследствие частичного или почти полного освобождения толстой кишки от мекония просвет ее спадает­ ся (до нескольких миллиметров в ди­ аметре — Э. Поттер).

К ненасильственной смерти во вре­ мя родов может привести функцио­ нально узкий таз, даже при его нор­ мальных размерах (когда размеры го­ ловки плода превышают размеры та­ зового кольца), первичная и вторич­ ная слабость родовой деятельности, инфекция, разрыв матки, аномалии ее развития. Смерть плода во время ро­ дов встречается также при его попе­ речном и косом положении, при массе плода более 5000 г, при многоплодии и др. Все эти состояния приводят к асфиксии плода.

Наиболее часто смерть во время родов наступает вследствие родовой травмы. Из-за сильного сдавления го­ ловки в родовых путях могут возни­ кать трещины, переломы и вдавления костей черепа, чаще — радиальные трещины теменных, реже — вдавлен­ ные переломы лобной и теменных ко­ стей. Эти переломы отличаются от по­ слеродовых повреждений тем, что при родовой травме не образуется ран. Пе­ реломы черепа при родовой травме не­ редко сопровождаются внутричереп­

ными к р о в о и з л и я н и я м и . Однако обычно массивные смертельные оболочечныс и внутримозговые кровоиз­ лияния возникают при разрывах на­ мета мозжечка или серпа большого мозга с повреждением венозных сину­ сов. Реже встречается родовая травма позвоночника, других костей, внут­ ренних органов.

Рождающийся плод может полу­ чить повреждения при самопомощи женщины. В этих случаях могут быть обнаружены ссадины на лице, шее, разрывы углов рта и др. Их возникно­ вение обусловлено попыткой ускорить рождение ребенка. Ненасильственная смерть новорожденного после родов может наступить при глубокой недо­ ношенности, наличии пороков разви­ тия, не совместимых с жизнью, при врожденном токсоплазмозе, гемолити­ ческой болезни новорожденных и др.

Н а с и л ь с т в е н н а я с м е р т ь п л о д а до родов и во время родов встречается очень редко. Обычно она наступает в результате механической травмы, хотя описаны случаи смерти от отравления, например, этанолом, после приема беременной незадолго до начала родов алкогольных напитков. Насиль­ ственная смерть новорожденного может быть детоубийством, убийством или несчастным случаем. В своем заключе­ нии эксперт должен описать механизм образования обнаруженных поврежде­ ний и разграничить повреждения, воз­ никшие в результате родовой травмы или действий матери при самопомощи от повреждений, причиненных ново­ рожденному после родов.

Различают детоубийство пассив­ ное и активное.

Пассивное детоубийство заключа­ ется в оставлении новорожденного без помощи и надлежащего ухода, в ре­ зультате чего он может погибнуть от общего охлаждения тела или от голода. Признаками оставления без помощи могут быть неперевязанная пуповина, следы крови и большое количество сы­ ровидной смазки на теле, слизь и кровь в полости рта и носоглотки.

146.Сдавление шеи петлей.

Детоубийство.

Активное детоубийство предпола­ гает совершение каких-либо действий по отношению к новорожденному и осуществляется различными способа­ ми. При этом чаще смерть новорож­ денных наступает от механической ас­ фиксии: закрытия отверстий носа и рта (рукой, мягкими предметами), введения в дыхательные пути инород­ ных тел (тряпки, бумага и др.), сдавления шеи руками, петлей, сдавления груди и живота, утопления (рис. 146). Если новорожденный тотчас после ро­ дов попал в воду, например, при родах в ванне, над ведром с водой, то воздух не успевает попасть в дыхательные пу­ ти и желудок. Такой труп будет иметь все признаки мертворожденного.

Сложно бывает различить повреж­ дения, возникшие от удавления рука­ ми, и повреждения, образовавшиеся при самопомощи женщины во время родов.

Обычно повреждения при самопо­ мощи бывают более обширными, гру­ быми, располагаются не только на ли­ це и шее, но и в полости рта, иногда возникают разрывы углов рта, вывихи и переломы челюстей.

Механические повреждения, нано­ симые тупыми и острыми предмета­ ми, встречаются сравнительно редко. Если на трупе новорожденного обна­ ружены повреждения черепа и голов­ ного мозга, то следует проводить диф­ ференциальную диагностику с родо­ вой травмой и повреждениями, возни­ кающими при так называемых стре­ мительных родах.

Иногда перечисленные действия могут совершаться по отношению к мертворожденному или нежизнеспо­ собному младенцу.

ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, вскрытию подлежат трупы пло­ дов (живо- и мертворожденных) с массой тела 500 г и более, длиной 25 см и более, при сроке беременности 22 нед и более. Однако эти рекоменда­ ции касаются родов в родовспомога­ тельных и других лечебных учрежде­ ниях, а вскрытия в таких случаях яв­ ляются патологоанатомическими. Что касается судебно-медицинской экспертизы, то, в соответствии с ин­ формационным письмом Главного судмедэксперта МЗ РФ (1993), обяза­ тельному судебно-медицинскому ис­ следованию подлежат трупы новорож­ денных только с массой тела более 1000 г и длиной тела более 35 см при наличии постановления правоохрани­ тельных органов. Трупы с меньшей массой и длиной тела судебно-меди­ цинской экспертизе не подлежат.

Исследование трупа новорожден­ ного отличается от исследования тру­ па взрослого, что объясняется необхо­ димостью решения специальных воп­ росов, а также некоторыми особенно­ стями анатомического строения тела новорожденного. Поэтому в процессе вскрытия трупа плода и новорожден­ ного эксперт применяет особые техни­ ческие приемы.

Наружное исследование начинает­ ся с тщательного изучения и описания всех предметов, которые доставлены вместе с трупом и в которые труп был завернут.

При изучении трупных измене­ ний следует иметь в виду, что трупные пятна на трупах плодов и новорожден­ ных обычно выражены слабо. В то же время трупное окоченение развивает­ ся очень быстро и уже через 20— 30 мин бывает выраженным. Так же быстро развивается и высыхание.

Производятся подробные измере­ ния трупа: мягкой сантиметровой лентой измеряют длину тела, окруж­ ность головки, груди, живота, рассто­ яние от мечевидного отростка и от лобка до пупочного кольца, а цирку­ лем — размеры головки, ширину пле­ чиков, расстояние между большими вертелами бедренных костей. Труп обязательно взвешивают.

При осмотре кожи обращают вни­ мание на наличие сыровидной смаз­ ки, следов крови, мекония; цвет кожи (бледность, синюха, желтуха); нали­ чие в коже кровоизлияний и высыпа­ ний.

Отмечают форму головки (родо­ вая опухоль, деформации, уродства), степень развития и длину волос, плот­ ность хрящей носа и ушей, состояние полости рта.

Подробно описывают пуповину: ее размеры; влажность, гладкость; нали­ чие узлов; состояние свободного кон­ ца, особенности материала и узла (ес­ ли пуповина перевязана); наличие или отсутствие демаркационного кольца, воспалительных явлений в области ос­ нования пуповины. Если с трупом до­ ставлена плацента, то она также подле­ жит подробному изучению и описа­ нию.

При осмотре наружных половых органов определяют правильность их развития, наличие яичек в мошонке у мальчиков, прикрыты ли малые поло­ вые губы большими у девочек. На верхних и нижних конечностях обяза­ тельно определяют длину ногтей. На-

147. Секционный разрез при судебно-меди­ цинском исследовании трупа новорожденного.

ружное исследование трупа заканчи­ вается изучением ядер окостенения в нижних эпифизах бедренных костей, в таранных и пяточных костях. Для вы­ явления ядра окостенения в нижнем эпифизе бедра ногу максимально сги­ бают в коленном суставе и производят дугообразный разрез ниже надколен­ ника.

Образовавшийся лоскут мягких тканей вместе с надколенником отки­ дывают кверху и обнажают нижний эпифиз бедренной кости, через кото­ рый и производят серию поперечных разрезов до обнаружения на плоскости разреза ядра окостенения.

Перед началом внутреннего иссле­ дования необходимо произвести рент­ генографию трупа для выявления воз­ духа в легких и желудочно-кишечном тракте. Само внутреннее исследование начинают с производства жизненных плавательных проб.

Секционный разрез начинают от нижней губы, проводят его по средин­ ной линии через подбородок, шею, грудь, и, не доходя 1,5—2 см до осно­ вания пуповины, раздваивают его. От­ сюда каждая ветвь разреза доводится до середин паховых связок (рис. 147). Такой разрез обеспечивает целость пу-

148. Способ разреза костей свода черепа трупа новорожденного.

а — начало разреза; 6 — образованные отверстия в

костях свода черепа.

почных сосудов, подлежащих тща­ тельному макро- и микроскопическо­ му исследованию.

Для детального изучения состоя­ ния полости рта и глотки по средин­ ной линии рассекают нижнюю че­ люсть, края ее раздвигают в стороны, а язык подтягивают кпереди.

Далее приступают к проведению жизненных проб, для чего до извлече­ ния органов накладывают необходи­ мые лигатуры: на трахею и пищевод — ниже гортани, на области входа и вы­ хода желудка и, в зависимости от на­ личия и расположения воздуха,— не­ сколько лигатур на тонкую и толстую кишку.

Затем извлекают органы рта, шеи и груди в одном комплексе и опускают их в сосуд с водой; желудок и кишеч­ ник также опускают в воду.

Исследование внутренних органов груди и живота проводится как на тру­ пе взрослого.

Однако здесь также есть некоторые особенности. При вскрытии легких следует выявить макроскопические признаки их расправления после на­ чала дыхательных движений или, нао­ борот, полное или частичное отсутст­ вие пневматизации.

При исследовании сердца прове­ ряют овальное отверстие и артериаль­ ный (боталлов) проток, которые у до­ ношенных зрелых новорожденных

должны быть заращены. Необходимо определить, имеются ли уродства (по­ роки) развития сердца и уточнить их характер.

Особая техника применяется при вскрытии черепа, что обусловлено не­ обходимостью сохранить неповреж­ денными и осмотреть на месте намет мозжечка, серп большого мозга и си­ нусы твердой мозговой оболочки. По­ сле отсспаровки мягких тканей изуча­ ют и описывают состояние родовой опухоли, родничков, костей свода че­ репа.

Далее вскрывают полость черепа. Для этого вместо обычного циркуляр­ ного распила вырезают ножницами в костях свода черепа (теменных и лоб­ ной) два симметричных отверстия, оставляя неповрежденной костную по­ лоску шириной 2—3 см вдоль стрело­ видного шва. Затылочную кость не разрезают (рис. 148).

В образовавшиеся отверстия вид­ ны полушария головного мозга. После осмотра их извлекают, в результате че­ го открывается хороший обзор серна большого мозга, намета мозжечка и венозных синусов.

Головной мозг новорожденного — желеобразной консистенции, поэтому перед исследованием желательно его поместить на 3—5 дней в 5% раствор формалина. Внутреннее исследование заканчивается обязательным вскры­ тием спинномозгового канала и спин­ ного мозга.

Из дополнительных исследований чаще всего применяют гистологиче­ ское и серологическое.

Кроме внутренних органов, мик­ роскопии подвергают также пуповину, пупочное кольцо, родовую опухоль и плаценту (если последняя доставлена на исследование вместе с трупом но­ ворожденного).

Обязательно определяют группо­ вую специфичность крови трупа. При наличии воспалительных явлений в области пупочного кольца содержимое пупочных сосудов подвергают бакте­ риологическому исследованию.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Смерть, наступившая внезапно или сравнительно быстро среди кажу­ щегося здоровья, как правило, от како­ го-то скрыто протекавшего или остро развившегося заболевания, называет­ ся скоропостижной.

Скоропостижная смерть может на­ ступать через несколько секунд или минут от начала проявления призна­ ков тяжелого состояния, однако чаще процесс умирания длится несколько больший промежуток времени, за ко­ торый успевает выявиться определен­ ная клиническая картина заболевания. Учитывая эту разницу в скорости уми­ рания, некоторые авторы предлагают различать, кроме скоропостижной, еще внезапную смерть, понимая под последней очень быструю, секундную или минутную смерть. Однако боль­ шинство исследователей не находят существенного различия между вне­ запной и скоропостижной смертью и считают, что такое деление нецелесо­ образно.

Таким образом, скоропостижная смерть характеризуется тремя основ­ ными признаками: во-первых, она яв­ ляется следствием не повреждения, а какого-то заболевания, скрыто проте­ кавшего или остро развившегося; вовторых, наступает она быстро, в те­ чение секунд, минут или нескольких часов, и, в-третьих, наступает неожи­ данно, среди кажущегося здоровья

[Райский М.И., 1953]. Н.М.Дементь­ ева (1974) считает необходимым до­ бавить к признакам скоропостижной смерти то, что такая смерть всегда яв­ ляется подозрительной на насильст­ венную.

Действительно, скоропостижная смерть, особенно детей, а также лиц молодого и зрелого возраста, насту­

пившая среди видимого благополу­ чия, оказывает на окружающих тяже­ лое впечатление и часто заставляет по­ дозревать насильственный характер ее, например, отравление, поражение электрическим током, утопление и т. п. Иногда сама обстановка на месте обнаружения трупа наводит на мысль о насильственной смерти: нахождение рядом с трупом остатков каких-либо порошков, жидкостей, оголенных про­ водов, находящихся под напряжени­ ем, обнаружение трупа в воде, напри­ мер, в ванне. При скоропостижной смерти иногда возникают обвинения в адрес врачей или учреждения, ранее лечивших умершего, в несвоевремен­ ной диагностике или несвоевремен­ ном и неправильном оказании меди­ цинской помощи. Поэтому в случаях скоропостижной смерти назначается не патологоанатомическое, а судебномедицинское вскрытие для исключе­ ния насильственной причины смерти.

Опыт экспертной работы показы­ вает, что большое число трупов людей, умерших дома от длительно протекав­ ших хронических заболеваний, так же как и трупы скоропостижно умерших, доставляют в судебно-медицинские морги, хотя подозрения на насильст­ венный характер смерти в подобных случаях не возникает. Вскрытие таких трупов судебно-медицинскими экс­ пертами производится для установле­ ния причины смерти и выдачи родст­ венникам умершего врачебного свиде­ тельства о смерти. Если врач, наблю­ давший и лечивший такого больного на дому, составляет свидетельство о смерти, то надобности в судебно-ме­ дицинском вскрытии вообще не воз­ никает.

Естественно, такие случаи не инте­ ресуют органы расследования, по ним не возбуждается уголовное дело и не