Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Деньковский - судебная медицина

.pdf
Скачиваний:
1108
Добавлен:
09.02.2015
Размер:
8.37 Mб
Скачать

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

биологическое), и, во-вторых,— об­ стоятельства наступления смерти (в человеческом обществе — явление со­ циально-правовое). Видимо, следует согласиться с предложением М. И.Ав­ деева о том, что классификация обсто­ ятельств наступления смерти должна быть отделена от классификации при­ чин смерти.

В соответствии с этим предложе­ нием, причины смерти (биологиче­ ская классификация) должны быть разделены на две категории: смерть естественную (физиологическую) и смерть неестественную (наступившую ранее физиологического предела жиз­ ни человека). В классификации обсто­ ятельств наступления смерти (соци­ ально-правовая классификация) вы­ деляют две категории смерти — на­ сильственную и ненасильственную.

КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ

Вопрос об определении момента смерти человека впервые нашел отра­ жение в общегосударственном законе. В ст. 46 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993) сказа­ но: «Констатация смерти осуществля­ ется медицинским работником (вра­ чом или фельдшером). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимацион­ ных мероприятий, устанавливается положением, утвержденным МЗ РФ, согласованным с МЮ РФ, министер­ ствами здравоохранения республик в составе РФ».

Устанавливать факт смерти при­ ходится врачам различных специаль­ ностей, причем в условиях стационара этот вопрос обычно решается легко — смерть регистрируется при отсутст­ вии деятельности сердечно-сосуди­ стой, дыхательной и центральной нерв­ ной систем. Констатация смерти при этом облегчается постоянным наблю­ дением медицинского персонала за больными, находящимися в терми­ нальном и агоналыюм состоянии.

Кроме того, в стационаре для опреде­ ления момента смерти могут быть ис­ пользованы современные инструмен­ тальные методы исследования (элект­ рокардиография, электроэнцефало­ графия и др.). Однако, несмотря на относительную простоту диагностики смерти в условиях стационара, в соот­ ветствии с существующим положени­ ем трупы лиц, умерших в больнице, передают в патологоанатомическое отделение не ранее, чем через 2 ч после наступления смерти, т. е. не ранее по­ явления на трупе абсолютных призна­ ков смерти — трупных пятен.

Значительно труднее констатиро­ вать смерть во внебольничных услови­ ях. Большинство проб, предложенных для выявления минимальных призна­ ков жизни, имеют лишь исторический интерес, хотя их нередко рекомендуют и в настоящее время: прикладывание к отверстиям носа и рта пушинок и зеркала для регистрации дыхательных движений; производство артериотомии, тугое перевязывание пальца — для выявления сердечных сокраще­ ний; иаканывание на кожу горячего сургуча или прижигание спичкой и

т.п.

Внастоящее время для констата­ ции смерти врачи используют так на­ зываемые ориентирующие и досто­ верные, или абсолютные, признаки. К

о р и е н т и р у ю щ и м относят: не­ подвижное пассивное положение тела, бледность кожи, отсутствие сознания, дыхания, пульса и сердцебиений, от­ сутствие чувствительности на болевые и обонятельные раздражения, отсутст­ вие роговичного рефлекса и реакции зрачков на свет.

Обычно на месте происшествия врач никогда не знает, сколько време­ ни прошло с момента остановки дыха­ ния и сердцебиения. В связи с этим, при наличии лишь ориентирующих признаков смерти и отсутствии явно не совместимых с жизнью поврежде­ ний, он должен принять все возмож­ ные в конкретных условиях меры для оказания необходимой помощи по-

332

СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

страдавшему. Только после появления трупных пятен попытки оживления должны быть прекращены и констати­ рована смерть.

У судебно-медицинского эксперта, даже при работе на месте происшест­ вия, а тем более перед вскрытием тру­ па в морге, практически не возникает сомнений в факте смерти, так как к этому времени уже всегда бывают хо­ рошо выражены д о с т о в е р н ы е ее

признаки: наличие трупных пятен и трупного окоченения, снижение тем­ пературы тела ниже +20°С, высыха­ ние склеры и роговицы, признак Белоглазова (изменение формы зрачка при сдавливании глазного яблока — фено­ мен «кошачьего зрачка»). На факт смерти указывает также наличие не совместимых с жизнью повреждений, видимых при наружном исследова­ нии. Только в редких случаях, при ос­ мотре места происшествия в ближай­ шее после смерти пострадавшего вре­ мя, у эксперта могут возникнуть со­ мнения в факте смерти. В этих случаях он должен оказывать возможную по­ мощь пострадавшему до появления признаков жизни или трупных пятен.

Особую остроту проблема конста­ тации смерти (точнее — констатации неизбежности ее наступления) приоб­ рела в последнее время в связи с раз­ витием трансплантации тканей и ор­ ганов. Успех пересадки во многом за­ висит от времени, прошедшего с мо­ мента установления смерти до изъя­ тия необходимого материала из трупа: чем меньше это время, тем больше оснований ожидать положительного результата операции. Поэтому хирур­ ги и реаниматологи многих стран за­ нимаются поисками таких признаков, которые давали бы основание устанав­ ливать факт смерти как можно раньше (смерть мозга). При этом используют сложные инструментальные методы: электрокардиографию, электроэнце­ фалографию, ангиографию головного мозга и др. В законе Российской Феде­ рации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992) сказа­

но, что заключение о смерти потенци­ ального донора в таких случаях дается на основании «констатации необрати­ мой гибели всего головного мозга (смерть мозга)». Комплекс признаков смерти мозга приведен в «Инструкции по констатации смерти», утвержден­ ной приказом МЗ СССР № 191 от 15.02.85 г.

ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

После наступления биологической смерти ткани и органы трупа подвер­ гаются изменениям, которые делятся на ранние и поздние. К ранним отно­ сятся трупные пятна, трупное окоче­ нение, охлаждение трупа, высыхание и аутолиз; к поздним — разрушающие (гниение) и консервирующие (муми­ фикация, жировоск и торфяное дубле­ ние).

Тщательное изучение и описание трупных изменений при осмотре тру­ па на месте происшествия и судебномедицинском его исследовании имеет большое значение, так как помогает решению важных экспертных вопро­ сов — установлению давности наступ­ ления смерти, первоначального поло­ жения трупа и др. С другой стороны, хорошее знание трупных изменений помогает эксперту отличать их от при­ жизненных процессов и, следователь­ но, приходить к правильным выводам.

Ранние

трупны е и з м е н е н и я .

Т р у п н ы е

п я т н а . С прекращением

сердечной деятельности снижается до нуля артериальное давление, и под действием силы тяжести кровь час­ тично стекает в нижерасположенные части тела. Она переполняет потеряв­ шие тонус и расширяющиеся под ее давлением кровеносные сосуды (ка­ пилляры, венулы, вены) и просвечива­ ет под кожей в виде фиолетовых или сиреневого цвета трупных пятен.

При изменении цвета крови в ре­ зультате, например, отравления яда­ ми, действующими на гемоглобин, соответственно изменяется и цвет

333

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

118. Схематическое изображение локализации трупных пятен в зависимости от положения

трупа (по A.Ponsold).

трупных пятен. Так, при отравлении угарным газом вследствие образования карбоксигемоглобина трупные пятна становятся розовато-красными; при от­ равлениях метгемоглобинобразующими ядами они приобретают коричнева­ тый цвет. Под воздействием холода и влаги трупные пятна также могут изме­ нить свой цвет и стать розовато-крас­ ными. Это происходит из-за проникно­ вения кислорода через разрыхленный эпидермис и образования оксигемоглобина в капиллярах кожи.

Локализация трупных пятен зави­ сит от положения трупа (рис. 118). Ес­ ли последний лежит лицом вверх, то они возникают на заднебоковых по­ верхностях тела, за исключением мест, подвергающихся давлению (ло­ паточные области, ягодицы, икры), в сосуды которых кровь не может про­ никнуть (рис. 119). На фоне трупных пятен хорошо выделяются бледные участки кожи — отпечатки рельефа по­ верхности, на которой лежал труп (рис. 120). Нередко такие отпечатки остаются от давления частей одежды (резинка, ремень, подвязка) или пред­ метов, находящихся в карманах. Если труп лежал на животе, то трупные пят­ на образуются на лице, груди, животе, передней поверхности ног. У трупов, находящихся в вертикальном положе­

нии, например, при полном повеше­ нии, трупные пятна располагаются циркулярно на нижних конечностях, на предплечьях и кистях.

Вразвитии трупных пятен разли­ чают три стадии: гипостаз (натек), стаз (остановка) и имбибиция (про­ питывание). Четких временных гра­ ниц между стадиями не имеется, так как они переходят одна в дру1ую по­ степенно.

Первая стадия — гипостаз, или трупный натек,— проявляется в сред­ нем через \1/г—2 ч после наступления смерти, иногда несколько позже, и продолжается в течение 6—10 ч (до 8—12 ч после наступления смерти), постепенно переходя в стаз. В стадии гипостаза кровь, почти не изменив­ шая своих свойств, находится в сосу­ дах, поэтому при надавливании на об­ ласть трупного пятна динамометром или пальцем она перемещается в сосу­ ды окружающих участков, и трупное пятно на месте давления исчезает. По­ сле прекращения давления кровь по сосудам быстро возвращается, и цвет трупного пятна восстанавливается.

На поверхности разреза в области гипостаза видны резко расширенные кровеносные сосуды, из которых выте­ кает жидкая темно-красная кровь. При микроскопии обычно, кроме полно­ кровия капилляров, прекапилляров и вен, каких-либо изменений не выяв­ ляется.

Так как кровь при гипостазе сохра­ няет подвижность в сосудах, изменение первоначального положения трупа в те­ чение первых 8—12 ч после наступле­ ния смерти приводит к тому, что труп­ ные пятна исчезают со своего первона­ чального местоположения и возникают на новых ниже расположенных местах.

Встадии трупного стаза кровь, сгустившаяся из-за пропотевания плазмы в окружающие ткани, посте­ пенно теряет возможность переме­ щаться по сосудам, и трупные пятна фиксируются на местах образования. При переворачивании трупа они уже не исчезают, но в начале стадии при

334

СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

119. Трупные пятна при положении трупа на спине.

120. Отпечаток рельефа поверхности, на кото­ рой лежал труп.

этом на нижерасположеиных частях тела могут образовываться новые пят­ на. Для их появления нужно длитель­ ное время. В этой стадии трупные пят­ на при надавливании не исчезают, а только бледнеют и медленно восста­ навливают свой цвет. Продолжитель­ ность стаза — от 8—12 до 24—36 ч по­ сле наступления смерти.

В стадии трупной имбибиции начи­ нается аутолитический и гнилостный

распад эритроцитов и пропитывание стенок сосудов и окружающих тканей гемоглобином, выходящим через со­ судистые стенки вместе с плазмой. Поэтому в стадии имбибиции труп­ ные пятна не перемещаются и при на­ давливании даже не бледнеют.

С поверхности разреза трупного пятна, находящегося в стадии имби­ биции, стекает красноватая гомоген­ ная жидкость, а из перерезанных сосу­ дов кровь не выделяется. При микро­ скопии она представляется в виде од­ нородной мелкозернистой массы бу­ рого цвета.

В некоторых случаях приходится дифференцировать трупные пятна от

335

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

кровоподтеков. Для этого производят крестообразные разрезы кожи (чтобы впоследствии не спутать эти разрезы с повреждениями, например, резаными ранами). В трупных пятнах кровь на­ ходится в сосудах или (в стадии имбибиции) диффузно пропитывает клет­ чатку, кровоподтек же состоит из из­ лившейся в ткани и свернувшейся крови.

Быстрота образования и степень выраженности трупных пятен зависит от ряда причин. Например, при мас­ сивной кровопотере они появляются поздно, через 3—4 ч и более после смерти, и бывают не обильными. Так же слабо выражены они при длитель­ ном умирании из-за того, что значи­ тельное количество крови свертывает­ ся в сосудах. Наоборот, при скоропо­ стижной смерти от сердечно-сосуди­ стых заболеваний, при быстро насту­ пившей смерти от асфиксии, электро­ травмы и т. п. вся кровь остается в сосудах трупа в жидком виде, трупные пятна образуются быстро (к концу первого часа после смерти) и бывают обильными.

Судебно-медицинское значение трупных пятен очень велико. Во-пер­ вых, наличие трупных пятен является несомненным признаком биологиче­ ской смерти. Во-вторых, по степени их развития можно ориентировочно су­ дить о времени наступления смерти. В-третьих, локализация трупных пя­ тен позволяет устанавливать длитель­ ность нахождения трупа в определен­ ной позе и решать вопрос о том, не изменялась ли она кем-либо до осмот­ ра трупа следователем и врачом. Кро­ ме того, необычный цвет трупных пя­ тен дает основание врачу заподозрить отравление ядами, изменяющими ге­ моглобин крови, и соответственно планировать и проводить вскрытие трупа.

Трупные гипостазы и имбибиция наблюдаются и во внутренние органах. Так, если труп лежит на спине, то зад­ ние отделы внутренних органов про­ питываются кровью, становятся плот­

нее передних отделов и приобретают более темную окраску. При вскрытии трупа через 2 сут после смерти и позд­ нее наблюдается имбибиция интимы аорты и эндокарда, которые приобре­ тают вначале розовый, а затем грязнокрасный цвет.

В процессе развития гипостаза во внутренних органах часть плазмы, вы­ ходящей из сосудов, пропотевает через серозные оболочки и скапливается в плевральных, брюшинной и перикардиалыюй полостях. Этот транссудат вначале желтый, а затем, из-за приме­ си гемоглобина, становится красным. К концу 3—4-х суток после смерти в полостях можно обнаружить до 50— 100 мл жидкости. Все эти изменения являются посмертными и не связаны с какими-либо прижизненными по­ вреждениями или болезненными про­ цессами.

Т р у п н о е о к о ч е н е н и е . Сразу после наступления смерти тело трупа расслабляется, все мышцы становятся мягкими, пассивные движения в сус­ тавах легко осуществляются в полном объеме. Через некоторое время после смерти мышцы трупа начинают само­ произвольно уплотняться, твердеют, суставы из-за этого делаются тугоподвижными, фиксируется та или иная поза трупа — наступает трупное окоче­ нение. Теперь надо приложить уже значительное усилие для того, чтобы открыть рот трупа, согнуть его руку или ногу.

Механизм трупного окоченения до сих пор не может считаться оконча­ тельно выясненным. Одни исследова­ тели связывали развитие трупного окоченения с процессом свертывания мышечного белка под воздействием молочной кислоты, накапливающейся в мышечной ткани (коагуляционная теория); другие считали причиной его развития поток патологических им­ пульсов из умирающей нервной сис­ темы. Определенное значение прида­ валось процессам осмотического на­ бухания или, наоборот, обезвожива­ нию мышц. Н.Е.Введенский считал,

336

СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

что трупное окоченение есть состоя­ ние парабиоза мышечной ткани.

В настоящее время большое значе­ ние в возникновении и развитии труп­ ного окоченения придается распаду аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Активное сокращение мышц при жизни является результатом вза­ имодействия мышечного белка с АТФ, которая при этом расщепляется с ос­ вобождением большого количества энергии. Эта энергия и используется мышцей для выполнения механиче­ ской работы. Расслабление мышцы связано с ресинтезом АТФ. В мышцах трупа постепенно происходит распад АТФ, а так как мышечная ткань пере­ живает смерть организма, то одновре­ менно с распадом АТФ развивается трупное окоченение.

Надо полагать, что процесс разви­ тия и течения трупного окоченения сложен, и каждая из указанных теорий освещает лишь отдельные стороны этого явления, которое можно считать парабиозом мышечной ткани, вы­ званным нарушением ее кровоснабже­ ния и дыхания и связанным как с пе­ речисленными, так и с другими, еще не раскрытыми процессами.

Окоченение появляется обычно через 1—3 ч после наступления смер­ ти. В большинстве случаев первона­ чально выявить его удается в мышцах лица, в частности, в жевательных. За­ тем оно охватывает мышцы шеи, ту­ ловища, верхних и нижних конечно­ стей (нисходящий тип развития труп­ ного окоченения, по Нистену). Однако могут быть и отклонения от этого пра­ вила. Некоторые авторы (В. Ф. Влади­ мирский, В. Л. Святощик) считают, что трупное окоченение начинается одновременно во всех мышцах тела, однако скорость полного охвата этим процессом отдельных мышц оказыва­ ется неодинаковой, что зависит от многих причин.

Примерно через 5—6 ч после смер­ ти трупное окоченение охватывает все группы скелетных мышц, а к концу суток достигает наибольшей выражен­

ности, сохраняясь в таком виде в тече­ ние нескольких дней, после чего начи­ нает самопроизвольно постепенно ис­ чезать. Процесс разрешения трупного окоченения связан с аутолизом и гни­ ением. Поэтому, если труп находится

втеплом помещении, размягчение мышц можно обнаружить уже к концу 2-х — началу 3-х суток после смерти. При низкой температуре окружающей среды окоченение сохраняется доль­ ше, до 6—7 дней и более.

Трупное окоченение развивается не только в поперечнополосатых, но и

вгладких мышцах. Поэтому стенки многих внутренних органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) уплот­ няются, что иногда хорошо бывает за­ метно на вскрытии.

Крайне редким видом трупного окоченения является каталептическое. Оно наступает почти мгновенно в мо­ мент смерти и фиксирует предсмерт­ ную позу человека. Считают, что ката­ лептическое окоченение возникает при повреждениях и острых патологи­ ческих процессах в продолговатом мозге и прилежащей к нему части спинного мозга.

Подобное окоченение нам удалось наблю­ дать в случае убийства шофера выстрелом из карабина, сопровождавшимся разрушением верхнего отдела спинного мозга. Тело погиб­ шего, который перед смертью ремонтировал двигатель, как бы застыло, нагнувшись над двигательным отсеком автомашины, а в согну­ тых и находящихся на весу руках были крепко зажаты гаечные ключи.

Трупное окоченение, механически нарушенное вскоре после его образо­ вания, обычно восстанавливается, од­ нако выражено оно при этом бывает значительно слабее, чем в окружаю­ щих мышцах. Нарушенное через 10— 12 ч после смерти и позднее трупное окоченение больше не восстанавлива­ ется. Отсутствие окоченения в какойлибо одной части тела (например, в руке) при хорошо выраженном окоче­ нении в остальных областях служит доказательством того, что труп под­ вергался каким-то механическим воз­ действиям.

337

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

На сроки и степень развития око­ ченения влияют многие факторы. Так, у мускулистых субъектов окоченение бывает выражено очень хорошо. У ис­ тощенных, длительно болевших, у ста­ риков и детей оно выражено в гораздо меньшей степени. При смерти, сопро­ вождавшейся судорогами (отравление стрихнином, столбняк, поражение электрическим током), а также в тех случаях, когда смерти предшествовала тяжелая физическая работа, наблюда­ ется быстро развивающееся и хорошо выраженное окоченение. Значитель­ ное влияние на развитие трупного око­ ченения оказывает окружающая тем­ пература: с повышением температуры ускоряются сроки развития и разре­ шения окоченения.

Судебно-медицинское значение трупного окоченения состоит в том, что оно, так же как и трупные пятна, является достоверным признаком смерти. Кроме того, по степени разви­ тия трупного окоченения и количеству охваченных им мышечных групп можно приблизительно судить о вре­ мени наступления смерти, о позе тру­ па и возможных ее изменениях.

О х л а ж д е н и е т р у п а. Похоло­ дание дистальных отделов конечно­ стей может наступать уже в атональ­ ном периоде из-за расстройства кро­ вообращения и уменьшения процесса теплообразования. После прекраще­ ния жизни и связанных с ней реакций, сопровождающихся выделением теп­ ла, начинается охлаждение трупа. Ско­ рость охлаждения зависит от многих эндо- и экзогенных факторов: упитан­ ности покойного, характера его одеж­ ды, температуры и влажности окружа­ ющей среды, свойства поверхности, на которой лежит труп, и др. При темпе­ ратуре ниже 0°С охлаждение трупа пе­ реходит в замерзание. Иногда даже причина смерти влияет на скорость охлаждения. Так, при смерти от столб­ няка и некоторых инфекционных за­ болеваний температура трупа в первые часы после смерти может даже повы­ шаться.

Охлаждение начинается на откры­ тых частях тела. Лицо и кисти рук становятся холодными на ощупь уже через 1—2 ч после смерти. Через 4— 5 ч можно определить похолодание частей тела, покрытых одеждой. Счи­ тается, что при комнатной температу­ ре (+ 18°С) труп обычно одетого чело­ века остывает примерно на 1°С за 1 ч, и к концу суток температура трупа сравнивается с температурой окружа­ ющей среды. По данным других исс­ ледований, падение температуры че­ рез 6—8 ч после наступления смерти замедляется, и ее снижение на 1°С происходит уже не за 1 ч, а за 1 /г—2 ч. Так как жизненные процессы могут сохраняться при довольно глубокий гипотермии, то начальная степень ох­ лаждения не является абсолютным признаком смерти и может свидетель­ ствовать о ней только в совокупности

сдругими признаками.

Тр у п н о е в ы с ы х а н и е . Это посмертное изменение связано с ис­ парением влаги с поверхности тела. Так как эпидермис хорошо защищает от испарения, то у трупов, находящих­ ся в обычных условиях, в первую оче­ редь высыхают те части тела, которые при жизни бывают влажными (крас­ ная кайма и слизистая оболочка губ, роговица и конъюнктива глаз, мошон­ ка, головка полового члена), или уча­ стки поврежденной, лишенной эпи­ дермиса кожи (ссадины, края ран, странгуляционные борозды). Время появления и выраженность трупного высыхания в первую очередь зависят от температуры и влажности окружа­ ющей среды, а также от других при­ чин. Особенно быстро высыхают рого­ вицы и конъюнктивы, если глаза тру­ па не закрыты. При этом уже через 2—3 ч становится заметным помутне­ ние роговицы, а на конъюнктиве вы­ являются желтовато-бурые участки высыхания (пятна Лярше).

Кконцу 1-х — началу 2-х суток вы­ сохшие участки кожи значительно уп­ лотняются и приобретают красно-бу­ рый или желто-бурый цвет. Благодаря

338

СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

процессу высыхания даже самые не­ значительные повреждения, плохо за­ метные в ближайшее время после на­ ступления смерти, становятся хорошо видимыми.

Высыхают не только прижизнен­ ные, но и посмертные повреждения. Высохшие посмертные ссадины назы­ ваются пергаментными пятнами изза их плотности и желтоватого цвета. Участки высыхания на губах, мошон­ ке и других местах иногда могут быть

неправильно

истолкованы

как при­

жизненные повреждения.

 

А у т о л и з .

Активная

деятель­

ность внутриклеточных и других фер­ ментов организма не прекращается сразу после наступления смерти и мо­ жет приводить к аутолитическим из­ менениям некоторых внутренних ор­ ганов. Наиболее выраженные процес­ сы аутолиза развиваются в желудке и поджелудочной железе. Происходит как бы самопереваривание слизистой оболочки желудка. Находящаяся в ее сосудах кровь под действием соляной кислоты и ферментов желудочного со­ ка изменяется, становится темно-бу­ рой. Сама слизистая оболочка разрых­ ляется и местами отслаивается от подслизистого слоя. Посмертное попада­ ние желудочного сока в пищевод, глот­ ку, трахею приводит к перевариванию их слизистой оболочки, которая раз­ рыхляется, легко отделяется от подслизистого слоя. Подобные измене­ ния могут быть ошибочно приняты за действие едких ядов.

Аутолитические процессы в под­ желудочной железе иногда приводят к частичному расплавлению ее ткани. Эти изменения на фоне застойного или гипостатического полнокровия могут быть неправильно расценены как острый геморрагический некроз. В той или иной мере аутолизу могут подвергаться и другие органы: надпо­ чечники, головной мозг, тонкая и тол­ стая кишка и др.

Аутолиз возникает раньше и раз­ вивается быстрее на фоне патологиче­ ских изменений органов и тканей —

воспаления, венозного застоя, отека, дистрофических изменений [Науменко ВТ., Митяева НА., 1980].

Для уточнения времени смерти процессы аутолиза не используются. Учитывать их необходимо лишь для того, чтобы отличать от прижизнен­ ных изменений и повреждений.

Поздние

трупные

изменения.

Г н и е н и е .

Гниением

называется

сложный комплекс процессов распада тканей трупа, происходящий в резуль­ тате жизнедеятельности микроорга­ низмов, усиленно размножающихся после смерти человека, когда исчезают все защитно - иммунные барьеры, сдерживающие это размножение при жизни. Гниение в основном происхо­ дит от действия аэробных бактерий, которые обитают в теле человека при его жизни: Е. coli, группы протея, группы сенной палочки, кокков. Меньшее воздействие оказывают ан­ аэробные микроорганизмы. Специ­ фический гнилостный запах обуслов­ лен, главным образом, образующимся при распаде белков сероводородом и его производными меркаптанами.

Гниение обычно приводит к быст­ рой гибели патогенных микроорга­ низмов, хотя стафилококков удава­ лось высевать из трупных тканей в течение 20 дней после наступления смерти. Опасность поражения экспер­ та так называемыми трупными яда­ ми, образующимися при гниении (путресцин, кадаверин и др.), явно преувеличена, хотя об этом имеются указания даже в некоторых современ­ ных учебниках по судебной медицине. В настоящее время реально большее значение имеет опасность заражения СПИДом, поэтому во время судебномедицинского исследования трупа эксперт должен соблюдать определен­ ные профилактические мероприятия (см. гл. 34).

Первые отчетливые признаки гни­ ения трупа могут появляться уже че­ рез сутки после смерти. Они выража­ ются в грязно-зеленом окрашивании кожи подвздошных областей вследст-

339

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ТРУПА

&

121. Гнилостные изменения трупа.

вие образования сульфгемоглобина в сосудах брюшной стенки (продукт со­ единения гемоглобина с сероводоро­ дом). Далее, при температуре окружа­ ющей среды + 20...35°С гниение раз­ вивается обычно следующим образом. Грязно-зеленое окрашивание распро­ страняется на туловище, голову и ко­ нечности, к концу 2-й недели охваты­ вает кожу всего трупа. При наличии на трупе ран, размозжений, абсцессов гнилостное окрашивание прежде всего появляется вокруг них. На этом фоне нередко появляются бурые полосы древовидно ветвящейся подкожной венозной сети.

В результате образования большо­ го количества гнилостных газов труп раздувается, черты лица его изменя­ ются. Все трупы в этой стадии гниения приобретают почти одинаковый об­ лик, что затрудняет их опознание (рис. 121, 122). При ощупывании трупа ощущается хруст от развившейся под­ кожной гнилостной эмфиземы. Из-за транссудации жидкости приблизи­ тельно на 4-е сутки после смерти на­ чинают образовываться пузыри, на­ полненные зловонным содержимым и располагающиеся на нижележащих частях тела.

Резкое вздутие трупа может приво­ дить к разрывам одежды, местами ло­ пается и кожа трупа, симулируя иног­ да повреждения. Повышение внутрибрюшного давления может вызвать посмертные «роды» у умерших бере­

Шь

менных женщин и посмертную «рво­ ту» от выдавливания пищевых масс из желудка. Волосы, ногти и эпидермис отделяются у гнилых трупов при не­ значительном механическом воздей­ ствии.

Одновременно с внешними прояв­ лениями гниения происходит распад внутренних органов. Быстрее других разлагается головной мозг, он превра­ щается в зеленоватую бесструктурную кашицеобразную массу. Другие внут­ ренние органы дольше сохраняют свой внешний вид, но становятся дряблыми и структура их делается не­ различимой, ткань расслаивается пу­ зырьками гнилостных газов. Такие плотные органы как матка и предста­ тельная железа распадаются послед­ ними.

Микроскопическое исследование частей гниющего трупа обычно мало что дает для диагностики — при этом удается определить лишь их тканевую или органную принадлежность. Среди прижизненных патологических про­ цессов могут быть распознаны только такие, которые сопровождаются раз­ растанием соединительной ткани, от­ носительно более устойчивой к гние­ нию.

Из-за разрушения кожи и мышеч­ ной ткани газы выделяются из трупа в окружающую среду, он постепенно уменьшается в размерах и продолжа­ ющиеся процессы распада приводят к полному уничтожению мягких тка­ ней. Остается скелет, покрытый гряз­ ной липкой массой. Позднее всего

340

СМЕРТЬ И ТРУПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

разрушаются хрящи и связочный ап­ парат, а кости могут сохраняться мно­ гие годы.

При благоприятных условиях мягкие ткани трупа, находящегося на поверхности земли, могут полностью разложиться в течение 3—4 летних ме­ сяцев.

Несколько медленнее происходит гниение в воде и еще медленнее у тру­ пов, захороненных в земле. Мягкие ткани трупа, находящегося в деревян­ ном гробу, полностью разрушаются за 2—3 года.

На скорость разложения трупа влияет большое количество эндо- и экзогенных факторов, поэтому судить по степени выраженности гниения о давности наступления смерти почти невозможно.

Оптимальные условия для жизне­ деятельности бактерий и соответст­ венно для развития гниения состоят в определенном соотношении темпера­ туры и влажности. Быстрее всего гни­ ение развивается при температуре ок­ ружающей среды около + 30...40°С и умеренной влажности. Оно полностью прекращается при температурах около 0°С и свыше +55°С и резко замедля­ ется в диапазонах температур от 0°С до + 10°С.

В зимнее время в холодных поме­ щениях трупы могут находиться по нескольку недель без признаков гние­ ния.

Замедленное гниение наблюдается у трупов истощенных и обескровлен­ ных лиц — оно проходит по типу сухо­ го гниения, без увеличения размеров тела от вздутия трупными газами. У трупов лиц, погибших от асфиксии, от септических процессов, у тучных лю­ дей, у утонувших, при массивных размозжениях тканей, гниение развива­ ется быстро.

Не вскрытые трупы загнивают медленнее, чем вскрытые. Предшест­ вовавшее смерти лечение сульфанила­ мидными препаратами и антибиоти­ ками как бы консервируют труп, резко задерживая гнилостные процессы.

122. Трупная эмфизема.

Медленно загнивают части расчленен­ ных трупов в силу их обескровлива­ ния.

При гниении могут происходить значительные изменения концентра­ ции этанола в тканях и жидкостях тру­ па, причем это связано не только с посмертной диффузией спирта из же­ лудка, но и с посмертным его образо­ ванием и разрушением в гниющих тканях.

По д а н н ы м Ю. Д. Гурочкина (1985—1987), при наличии в трупе дрожжевых грибов и высокой темпе­ ратуре окружающей среды ( + 26°С), в тканях и органах трупа может образо­ вываться этанол в высоких концентра­ циях (до 6%о). При наличии баналь­ ной гнилостной микрофлоры этанол может образовываться лишь в незна­ чительных количествах — до 0,2— 0,4%о, а при температурах + 4...8°С об­ разования этанола в органах и тканях трупа не происходит. Поэтому при экспертизе алкогольной интоксика­ ции в случаях исследования трупов в состоянии резко выраженного гнило­ стного разложения может быть решен только один вопрос — принимал ли покойный незадолго до смерти спирт­ ные напитки [Новиков П.И., 1967]. Для судебно-химического исследова­ ния в этих случаях изымают мышцы конечностей, желудок с содержимым и мочу.

341