Деньковский - судебная медицина

нечностей (пальцы стоп и кистей) и выступающие части лица (нос, ушные раковины, щеки). Чаще всего на сто­ пах страдает I палец, а на кистях — III—IV пальцы. В целом, на конечно­ сти падает до 99,6% всех отморожений [Герасименко Н.И., 1950].

Механизм патологических нару­ шений, возникающих при отмороже­ ниях, сложен. Кроме прямого повреж­ дающего воздействия низких темпе­ ратур (вплоть до оледенения тканей), большое значение имеет нарушение питания тканей вследствие сосуди­ стых изменений. Наступающий спазм и последующий паралич сосудов, в первую очередь капилляров и мелких вен, приводят к стазу, тромбозу, резко­ му расстройству и полному прекраще­ нию кровообращения.

Классификация отморожений. В

развитии отморожения различают 2 периода: скрытый (дореактивный) и реактивный. Скрытый период соот­ ветствует сроку понижения местной температуры тканей. Установить сте­ пень поражения в этот период не пред­ ставляется возможным. Реактивный период наступает после согревания от­ мороженных частей тела, и только тог­ да становится ясной глубина пораже­ ния, в зависимости от которой разли­ чают 4 степени отморожения.

Отморожение I степени характе­ ризуется изменением окраски кожи и ее отеком. Кожа становится багровокрасной или темно-синей, отек равно­ мерно захватывает всю пораженную поверхность. Субъективные ощуще­ ния обычно ограничиваются кожным зудом, иногда возникают жгучие боли, ломота в суставах. К концу недели бо­ лезненные явления исчезают, кожа принимает обычный вид. Изредка от­ мечается ее легкое шелушение.

Для отморожения И степени ха­ рактерно образование пузырей, кото­ рые появляются в течение первых 2—3 дней. Пузыри содержат желтоватую прозрачную жидкость, но иногда их содержимое желеобразной консистен­ ции. Дном пузырей является непо­

врежденный ростковый слой эпидер­ миса. Кожа вокруг синюшна и отечна. В процессе заживления (2—3 нед) кожный покров восстанавливается полностью, выпавшие ногти отраста­ ют вновь. После заживления отморо­ жений I—II степени длительно отме­ чается повышенная чувствительность к холоду.

При отморожениях III степени на­ ступает некроз всей толщи кожи, а иногда и подкожной клетчатки. При этом глубину омертвения тканей обычно удается выявить не сразу. Ме­ сто поражения покрыто пузырями темно-красного, иногда почти черного цвета с геморрагическим содержи­ мым, дно их темно-фиолетовое, не­ чувствительно к уколам. Иногда пузы­ ри отсутствуют. Резко выраженный отек распространяется далеко за пре­ делы пораженного участка.

Омертвевшие ткани отторгаются в течение длительного времени, причем этот процесс обычно сопровождается нагноением. Образовавшаяся грану­ лирующая рана рубцуется и эпителизируется \1/г—2 мес. Иногда заживле­ ние происходит под струпом (муми­ фицирующая форма отморожения). После заживления отморожения III степени долго держатся различные трофические расстройства, цианоз и отечность, расстройства чувствитель­ ности.

Отморожение W степени характе­ ризуется омертвением всей толщи по­ раженной части тела, в том числе и костей. Глубина некроза выявляется постепенно, выраженная демаркаци­ онная борозда образуется лишь к кон­ цу 2-й недели. В первые дни кожа по­ раженных участков синюшная, холод­ ная на ощупь, нередко покрыта тем­ ными пузырями с багрово-красным дном. Ногтевые фаланги пострадав­ ших пальцев, особенно рук, довольно быстро мумифицируются; ткани ос­ тальных частей кистей и стоп находят­ ся в состоянии влажного некроза.

Отторжение омертвевших тканей затягивается на много недель и даже

месяцев, особенно в тех случаях, когда демаркационная линия проходит не по суставам, а на уровне диафизов ко­ стей. Период рубцевания и эпителизации раны без рационального лечения также затягивается на несколько меся­ цев. Исходом отморожения IV степени является образование культи.

Отморожения IV степени нередко осложняются восходящей гнойной инфекцией (флегмоны, лимфангиты, флебиты, артриты, остеомиелиты, сепсис). В отдаленном периоде отме­ чаются трофические язвы, эндартериит, асептический остеопороз и другие осложнения.

Отморожения редко являются объектом судебно-медицинской экс­ пертизы. В необходимых случаях про­ изводится установление степени тяже­ сти вреда здоровью или размера стой­ кой утраты трудоспособности (обычно при отморожении IV степени).

ОБЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ (ОХЛАЖДЕНИЕ)

Длительное действие низкой тем­ пературы окружающей среды на орга­ низм человека при повышенной влаж­ ности воздуха и сильном ветре может приводить к нарушению механизма терморегуляции и постепенному по­ нижению температуры тела. Способ­ ствуют охлаждению недостаточно теп­ лая одежда, истощение, физическое и психическое утомление, неподвиж­ ность, обусловленная различными по­ вреждениями, состоянием сна и алко­ гольным опьянением. Алкогольное опьянение занимает исключительно большое место в качестве фактора, способствующего смерти от охлажде­ ния. По данным В. П.Десятова и Т. Коваленко (1968), 76% погибших от охлаждения находились в состоя­ нии опьянения. Алкогольное опьяне­ ние приводит к усилению теплоотдачи за счет расширения сосудов кожи и к уменьшению теплопроизводства, уг­

нетая обмен веществ и создавая состо­ яние неподвижности. Имеет значение недооценка пьяным создавшегося по­ ложения, понижение чувствительно­ сти к холоду.

П а т о г е н е з и к л и н и ч е ­

характер [Шейнис В.Н., 1963]. В на­ чальном периоде организм отвечает на действие низкой температуры уси­ лением функций всех систем: нерв­ ной, сердечно-сосудистой, дыхатель­ ной. Резко усиливается обмен веществ, особенно быстро расходуются запасы гликогена в печени и мышцах. Все это увеличивает теплопроизводство. Кро­ ме того, за счет сужения сосудов кожи уменьшается теплоотдача. Первую фа­ зу охлаждения, когда температура тела еще поддерживается на нормальных величинах, называют компенсатор­ ной.

В дальнейшем компенсаторные возможности организма истощаются и наступает снижение температуры те­ ла, что сопровождается в первую оче­ редь угнетением деятельности ЦНС. При снижении температуры тела до + 30...27°С дыхание и пульс замедля­ ются, сила сердечных сокращений ос­ лабевает, снижаются артериальное давление и скорость кровотока, насту­ пает кислородное голодание тканей при наличии кислорода в крови, ин­ тенсивность обмена веществ падает. Появляется резкая слабость, апатия, адинамия, бессвязность речи, бред, сонливость, помрачение сознания. Находящиеся в таком положении лю­ ди могут совершать различные не­ адекватные действия, способствую­ щие их гибели. При дальнейшем паде­ нии температуры тела все жизненные функции постепенно угасают (заклю­ чительная фаза охлаждения) и при температуре +25...22°С наступает смерть.

Особенно быстро процесс охлаж­ дения протекает при попадании чело­ века в холодную воду: смерть при этом наступает в течение короткого време-

ни (1—1х /г ч). Охлаждение на суше может затягиваться на многие часы и даже сутки. При внезапном попадании человека в холодную воду смерть мо­ жет наступить еще до развития глубо­ кой гипотермии от сосудистого кол­ лапса или холодового шока.

Считается, что процесс охлажде­ ния принципиально обратим. Это под­ тверждается многочисленными ис­ следованиями патофизиологов и хи­ рургов. При производстве сложных операций нередко специально охлаж­ дают части или все тело больного, вы­ зывая состояние искусственной гипо­ термии. При своевременном оказании медицинской помощи неоднократно удавалось возвратить к жизни постра­ давших с температурой тела +20°С и даже ниже.

Признаки смерти от холода. В спе­ циальной литературе описано боль­ шое количество признаков, помогаю­ щих устанавливать смерть от общего действия низкой температуры, однако не все они равноценны. Уже при ос­ мотре трупа на месте его обнаруже­ ния следует обращать внимание на его характерную позу — конечности и го­ лова поджаты к туловищу (поза съе­ жившегося от холода человека), одна­ ко нередко она может быть и иной, особенно при опьянении (рис. 86,87).

У отверстий носа и рта можно об­ наружить сосульки льда, а на ресницах — иней (признак М. И. Райского). Это — ценный признак прижизненности ох­ лаждения, но при перевозке трупа в морг сосульки отваливаются. Нередко под трупом удается обнаружить иротаявшее, а затем промерзшее ложе, иногда с примерзанием части одежды, однако последнее может свидетельст­ вовать не только о прижизненности охлаждения, но и о том, что труп попал на это место еще теплым.

При наружном исследовании обра­ щает на себя внимание красный или розовато-красный цвет кожи и труп­ ных пятен из-за избытка кислорода в крови трупа. Однако многие исследо­ ватели считают это посмертным явле-

86. Смерть от охлаждения.

Поза зябнущего человека (эксперт Б.А.Аптэр).

87. Смерть от охлаждения в состоянии алкоголь­ ного опьянения.

нисм, происходящим вследствие про­ никновения кислорода воздуха через разрыхленный эпидермис. Нередкой находкой является «гусиная кожа», резкое сокращение мошонки и подтя­ гивание яичек ко входу в паховый ка­ нал (признак Пупарева).

Если действие холода было дли­ тельным, а пострадавший, борясь с ох­ лаждением, пытался согреваться, то на трупе могут быть выявлены признаки отморожения, обычно I, реже II степе­ ни. В таких случаях отморожение ло­ кализуется на открытых или плохо за­ щищенных частях тела.

Наиболее важные диагностиче­ ские признаки смерти от охлаждения выявляются при внутреннем исследо­ вании трупа, среди которых на первое место по значимости следует поста­ вить мелкие кровоизлияния в слизи­ стой оболочке желудка, описанные в 1895 г. С. М. Вишневским и получив­ шие широкую известность под назва-

88. Пятна Вишневского на слизистой оболочке желудка (а) и их микроскопическая картина (6).

нием «пятен Вишневского». Эти пятна имеют вид точечных или несколько больших размеров кровоизлияний бу­ ровато-красного, коричневого или почти черного цвета, которые распола­ гаются на вершинах складок слизи­ стой оболочки (рис. 88). Пятна Виш­ невского выявляются в 80—90% слу­ чаев смерти от охлаждения. Иногда их можно обнаружить и на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Выраженность пятен Вишневского за­ висит от длительности умирания: если смерть наступает быстро, то они еди­ ничны или их вообще нет; при смерти, наступающей через несколько часов от начала охлаждения, пятна множест­ венны и являются постоянной наход­ кой. Пятна Вишневского хорошо со­ храняются и могут быть обнаружены даже при повторном исследовании трупа через 6—9 мес после захороне­ ния (рис. 89).

Микроскопическое исследование показывает, что в области этих крово­ излияний встречаются некрозы сли­

зистой оболочки, форма которых со­ ответствует очертаниям кровоизлия­ ний, а размеры несколько больше. Не­ большие очаги некрозов можно обна­ ружить и в других внутренних органах (диессминированные некрозы, по С. С. Гирголаву).

Образование пятен Вишневского связывают с трофическими расстрой­ ствами стенок сосудов слизистой обо­ лочки желудка, возникающими под влиянием холодовои травмы нервных клеток солнечного сплетения [Игнатовский А.С., 1901] или центральной нервной системы [Касьянов М.И., 1952; Десятое В.П., 1967).

Кровоизлияния в слизистую обо­ лочку желудка, напоминающие пятна Вишневского, изредка могут возни­ кать при смерти и от других причин, особенно если процесс умирания был длительным. Однако этот признак, встречаясь с большим постоянством именно при охлаждении, имеет важ­ ное значение в диагностике данного вида смерти.

Весьма характерно для смерти от охлаждения резкое переполнение сер­ дца, аорты, крупных артериальных стволов и артерий внутренних органов

жидкой кровью и кровяными свертка­ ми [Райский М.И., 1953; Десятое В.ГГ, 1977], чего почти никогда не бывает при других видах смерти. Масса кро­ ви, содержащейся в сердце, иногда равна или превышает массу самого сердца. Кровь в левой половине сердца имеет более светлую окраску, чем в правой, за счет ярко-красной крови, притекающей из легких. Особенно контрастна разница в окраске крови, вылитой на бедро трупа (В. П.Десятов).

Внутренние органы груди и живо­ та резко полнокровны. Легкие с по­ верхности и на разрезе — светло-крас­ ного цвета очагового или диффузного характера из-за избытка кислорода в крови. Нередко отмечается полнокро­ вие и отек головного мозга и его обо­ лочек, мелкие диапедезные кровоиз­ лияния в мозговом веществе; пустой, несколько уменьшенный желудок (признак В. И. Пухнаревича). На сли­ зистой оболочке почечных лоханок выявляются ярко-красные точечные кровоизлияния (признак П.А.Фабрикантова),улиц, погибших в состоянии алкогольного опьянения,— перепол­ ненный мочевой пузырь. Биохимиче­ ским исследованием в печени, мио­ карде и скелетных мышцах выявляет­ ся полное или почти полное отсутст­ вие гликогена, а при гистологическом исследовании — пролиферация и некробиотическис изменения клеток эпителия прямых канальцев почек (признак М. И. Касьянова).

ОСОБЕННОСТИ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

Диагностика смерти от охлажде­ ния — сложный вид судебно-меди­ цинской экспертизы. Только при на­ личии комплекса приведенных выше диагностических признаков судебномедицинский эксперт может уверенно поставить диагноз холодовой травмы. Особенно большое значение при этом

89. Пятна Вишневского на слизистой оболочке желудка трупа, эксгумированного через 41 /г мес после захоронения.

имеют такие признаки, как пятна Вишневского; резкое переполнение полостей сердца, аорты и артерий кровью; светло-красный цвет легких; более светлая окраска крови в левых камерах сердца; отсутствие гликогена в печени, миокарде, а также в других органах; признак М. И. Касьянова; на­ личие отморожений на открытых участ­ ках тела.

Пример судебно-медицинского диагноза. Общее охлаждение тела: очаговые кровоизли­ яния в слизистой оболочке желудка (пятна Вишневского), отек и полнокровие подслизистого и мышечного слоев стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, точечные крово­ излияния в слизистых оболочках почечных ло­ ханок, под висцеральной плеврой легких, отек головного мозга, полнокровие внутренних ор­ ганов, переполнение мочевого пузыря, розова­ то-красный цвет трупных пятен, отсутствие гликогена в печени.

Мелкие ссадины на лице и кистях рук. Умеренно выраженный атеросклероз аорты и венечных артерий сердца.

Однако во многих случаях смерти от охлаждения обнаружить удается да­ леко не все эти признаки, вследствие чего диагностика значительно усложня­ ется. При этом важное значение приоб­ ретает анализ и оценка обстоятельств наступления смерти и сопоставление их с результатами вскрытия, а также иск­ лючение других возможных причин смерти, в первую очередь отравления алкоголем, скоропостижной смерти и иногда смерти от повреждений.

Обычно при судебно-химическом исследовании крови из трупов лиц, погибших от охлаждения, обнаружи­ вают незначительное количество алко­ голя, не превышающее 1,5—2%о. При концентрации этанола более 2,5—3%о холодовая травма маловероятна — причиной смерти скорее является от­ равление алкоголем. Это связано с тем, что при охлаждении организма алко­ голь сгорает значительно быстрее, чем при смерти от других причин (В. П. Де­ сятое).

Особенно трудно установить при­ чину смерти в случаях сочетания ме­ ханической травмы с последующим охлаждением. Обычно при этом смерть наступает от охлаждения, а травма, создавая состояние неподвиж­ ности и вызывая кровопотерю, спо­ собствует охлаждению. Однако может быть и наоборот.

Пример. Труп мужчины, 20 лет, покрытый свсжевыпавшим снегом, был обнаружен в кон­ це ноября в лесопарке, на берегу канавы с проточной водой. Верхние и нижние конечно­ сти частично находились в воде, а голова и грудь — на грунте. Температура воздуха была

— 11 "С, а воды + 5 °С. У следователя, проводив­ шего осмотр места обнаружения трупа, возник­ ли в е р с и и о с м е р т и от у т о п л е н и я или охлаждения. Однако при вскрытии каких-либо признаков утопления и охлаждения выявлено не было. Обнаружен ушиб головного и спинно­ го мозга, переломы лобной кости и остистых отростков V—VI грудных позвонков, кровоиз­ лияния в мягкие ткани головы, спины и пояс­ ницы. Дано заключение о том, что смерть последовала от закрытой тупой травмы голов­ ного и спинного мозга.

Смерть от охлаждения в воде при­ ходится дифференцировать от утопле­

ния, причем в типичных случаях сде­ лать это нетрудно. Однако у погибших на море может быть выявлена комби­ нация признаков утопления и охлаж­ дения (Клинцевич Г.Н., 1973].

Кроме установления причины смерти, при судебно-медицинской экспертизе холодовой травмы экспер­ ту приходится решать и другие вопро­ сы: о времени и месте наступления смерти; о наличии повреждений, не связанных с действием низкой темпе­ ратуры; о прижизненном или посмерт­ ном (в результате замерзания трупа) характере повреждений черепа и др.

При решении вопроса о времени наступления смерти пострадавшего следует помнить о том, что трупные пятна и трупное окоченение при холо­ довой травме появляются несколько позже, чем при смерти, наступившей от других причин. Кроме того, фазы гипостаза и стаза удлиняются, и от­ четливое изменение цвета трупных пятен при надавливании можно ви­ деть даже через 3—4 сут после наступ­ ления смерти. Нередкой находкой на трупах лиц, погибших от холода, явля­ ются различные механические по­ вреждения (до 75% случаев, по С. А. Тумасову). Чаще всего это ссадины и кро­ воподтеки на лице, тыльной поверх­ ности кистей рук, областей локтевых и коленных суставов, которые иногда ошибочно принимаются за следы борьбы. Эти повреждения возникают от ударов при падениях пострадавше­ го, при его движении ползком. Значи­ тельно реже встречаются более серьез­ ные повреждения, возникшие до ох­ лаждения и способствующие холодо­ вой травме. Третья группа поврежде­ ний, которые иногда удается обнару­ жить при исследовании трупа,— по­ вреждения посмертного происхожде­ ния, среди которых наибольшее значе­ ние имеют те, которые возникают при замерзании трупа.

Замерзание (оледенение) трупа. Смерть от охлаждения нередко назы­ вают замерзанием, хотя это непра­ вильно, так как замерзает не живой

человек, а труп, если он длительно на­ ходился на морозе. В таком случае за­ мерзнуть может труп человека, умер­ шего от любой причины, а не только от охлаждения. Замерзание может быть полным или поверхностным, когда оледенению подвергаются лишь поверхностные слои тканей (обычно только кожа и подкожная клетчатка).

Судебно-медицинское значение замерзания трупа определяется, вопервых, тем, что оно может вызвать различные повреждения, которые не­ редко трудно отличить от прижизнен­ ных, и, во-вторых, тем, что оно значи­ тельно затрудняет исследование трупа.

Замерзание тканевой жидкости и крови вызывает множественные мель­ чайшие разрывы мягких тканей и внутренних органов, которые могут быть выявлены при микроскопиче­ ском исследовании. Иногда наблюда­ ется отделение эпидермиса от дермы. Полное оледенение головного мозга нередко сопровождается расхождени­ ем швов или даже растрескиванием костей черепа и повреждением приле­ гающих мягких тканей. При оттаива­ нии эти места пропитываются кровью и могут быть ошибочно приняты за прижизненные повреждения.

В. И. Лысый (1975-1979), прове­ дя специальные исследования, устано­ вил, что условием для образования по­ смертных повреждений костей черепа от действия низкой температуры яв­ ляется неодновременность промерза­ ния головы и шеи. Повреждения чере­ па возникают в тех случаях, когда пер­ выми промерзают ткани и органы шеи, что бывает, если, например, на голове надет теплый головной убор, а шея ничем не прикрыта. Замерзание шеи препятствует вытеснению содер­ жимого полости черепа через большое затылочное отверстие и сосуды в про­ цессе последующего замерзания голо­ вы, что ведет к нарастанию внутриче­ репного давления.

Переломы черепа при замерзании головы образуются вследствие растя­ жения костной ткани, поэтому, в отли­

чие от прижизненной травмы, края их — без сколов компактного слоя, плоско­ сть перелома отвесная, свободно лежа­ щих мелких костных отломков по кра­ ям переломов не наблюдается.

Перед вскрытием замерзший труп подвергают оттаиванию. По «Прави­ лам судебно-медицинского исследо­ вания трупов» (1928) рекомендовано оттаивание трупа при комнатной тем­ пературе, без ускорения этого процес­ са применением высокой температу­ ры. При этом оттаивание может затя­ гиваться на несколько дней, что неиз­ бежно влечет за собой загнивание мяг­ ких тканей и органов, пропитывание их гемолизированной кровью. Это за­ трудняет выявление повреждений и патологических изменений и их экс­ пертную оценку. В. И. Лысый реко­ мендует ускорять процесс оттаивания путем массивного орошения трупа го­ рячей водой (при температуре около + 50°С) или обдувания его струей теп­ лого воздуха с одновременным иссле­ дованием оттаявших органов. По мне­ нию автора, это позволяет резко со­ кратить время исследования трупа (от нескольких дней до 3—6 ч) и наблю­ дать морфологическую картину орга­ нов и тканей без гнилостных измене­ ний. В «Правилах судебно-медицин­ ской экспертизы трупа» 1991 и 1996 гг. каких-либо указаний по методике отта­ ивания замерзшего трупа не имеется.

При судебно-медицинском иссле­ довании трупа в случае холодовой трав­ мы рекомендуется следующий план ра­ боты эксперта: 1) наружное исследова­ ние трупа с фотографированием;

2)рентгенография головы замерзшего трупа в двух стандартных проекциях;

3)взятие кусочков кожи в местах озноб­ ления и отморожения для гистологиче­ ского исследования; 4) в процессе внут­ реннего исследования взятие объектов для гистологического исследования, ку­ сочков печени и миокарда для опреде­ ления гликогена; поврежденных костей черепа для эпистереомикроскопического исследования; 5) взятие крови и мо­ чи для определения этанола.

Электрическая энергия может ока­ зать вредное действие на организм че­ ловека посредством электрического тока, электромагнитного поля и иони­ зированного воздуха. Однако под электротравмой обычно понимают повреждения, вызванные воздействи­ ем электрического тока.

Электрический ток, в отличие от большинства других повреждающих факторов, может поражать человека че­ рез различные предметы, находящиеся под напряжением, и даже на расстоя­ нии, без непосредственного контакта с токонесущим проводником. Опасность поражения особенно велика потому, что человек не обладает органом чувств, ко­ торый сигнализировал бы ему о близо­ сти электричества.

Электротравма возможна в резуль­ тате действия технического или ат­ мосферного электричества. В практи­ ке судебно-медицинской экспертизы в абсолютном большинстве случаев встречаются поражения электриче­ ским током.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ДЕЙСТВИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА

Прикосновение человека к провод­ нику тока может иметь различные по­ следствия: в одних случаях никакого по­ вреждения вообще не бывает; в других возникают различные по тяжести рас­ стройства здоровья; наконец, в-треть­ их,— наступает смерть пострадавшего. Это разнообразие исходов объясняется тем, что действие электрического тока на организм человека зависит от мно­ гих факторов, которые в каждом кон­ кретном случае электротравмы могут по-разному комбинироваться.

Факторы повреждающего дейст­ вия электрического тока на организм человека. Среди повреждающих фак­

торов, влияющих на исход электротрав­ мы, различают физическую характери­ стику тока, условия его действия и осо­ бенности организма пострадавшего. Та­ кое деление очень условно, так как все эти факторы тесно между собой связа­ ны и взаимно обусловлены.

Степень реакции организма на электротравму определяется, главным образом, величиной (силой) тока, проходящего через тело, временем контакта и путем (петлей) тока в орга­ низме. Согласно закону Ома, величина тока в каком-либо участке проводни­ ка прямо пропорциональна разности потенциалов между его концами и об­ ратно пропорциональна сопротивле­ нию этого проводника. Поэтому вели­ чина тока, проходящего через тело, оп­ ределяется напряжением между точ­ ками входа и выхода тока и сопротив­ лением тканей и органов на пути тока в организме.

Опытным путем установлено, что прохождение тока величиной в 0,025 А через тело является уже опасным, а ток в 0,08—0,1 А в большинстве случаев смертелен. Так как величина тока яв­ ляется производной, зависящей от на­ пряжения и сопротивления, то ток в 0,1 А может пройти через тело при самых различных сочетаниях напря­ жения, возникающего между точками входа и выхода тока, и сопротивления кожи (например, при напряжении 220 В и сопротивлении 2200 Ом; при напряжении 50 В и сопротивлении

500Ом).

Всовременной электротехнике ис­ пользуются электрические приборы и оборудование, работающие при самых различных напряжениях в цепи — от долей до сотен тысяч и даже миллио­ нов вольт. Принято считать, что чем выше напряжение, тем больше опас­ ность смертельного поражения. В экс­ пертной практике наибольшее количе-

ство смертельных случаев отмечается при контакте с низким напряжением (100—250 В), что связано, главным образом, с широким распространени­ ем данного напряжения в быту. В то же время описаны несмертельные пора­ жения током в десятки и сотни тысяч вольт. Эти случаи объясняются тем, что при контакте с высоким напряже­ нием часто возникает вольтова дуга, вызывающая обугливание и резкое повышение сопротивления обуглив­ шихся тканей, что быстро прерывает контакт.

Существенное значение для исхо­ да электротравмы имеют особенности организма, среди которых главное ме­ сто занимает сопротивление тканей и органов, в первую очередь — кожи. Со­ противление внутренних органов обычно невелико — их можно рас­ сматривать как солевой раствор, срав­ нительно хорошо пропускающий электрический ток. Сопротивление кожи может колебаться в очень широ­ ких пределах — от 10 кОм до 2 МОм. Это зависит от многих факторов: тол­ щины рогового слоя, влажности, ко­ личества потовых желез, кровенапол­ нения, загрязнения кожи различными веществами, наличия повреждений. Особенно большое значение имеет толщина рогового слоя и влажность кожи. И. П. Тишков еще в 1886 г. дока­ зал, что соскабливание рогового слоя эпидермиса с кожи трупов понижает ее сопротивление почти в 300 раз. Со­ противление кожи, смоченной водой, падает на 40—60%. Поэтому летом, когда потоотделение обычно выше, чем зимой, число смертельных пора­ жений электротоком в несколько раз больше. Это дало основание Ю. Г. Юди­ ну (1951) говорить о сезонности элек­ тротравмы. Многие внешние условия

иобстановка на месте происшествия могут оказывать значительное дейст­ вие на сопротивление тела человека, уменьшая или увеличивая его. Среди этих условий можно назвать наличие

исостояние одежды и обуви, способ включения в электросеть (одноили

двухполюсный), площадь и плотность контакта, влажность окружающей сре­ ды и др.

Одежду и обувь можно рассматри­ вать как дополнительную изоляцию тела человека. Большим сопротивле­ нием обладают резиновые, кожаные и шелковые части одежды и обуви; шерсть, лен и хлопок в этом отноше­ нии стоят на последнем месте [Вигдорчик НА., 1940]. Однако повышен­ ная влажность одежды и наличие в ней металлических деталей резко снижают ее сопротивление.

Двухполюсное включение предпо­ лагает соприкосновение разных час­ тей тела человека с двумя точками на­ ходящегося под напряжением провод­ ника, например, правой и левой руки. При таком способе включения имеет значение величина сопротивления как в месте «входа», так и в месте «выхода» тока. При однополюсном включении ток проходит через тело только в слу­ чае его заземления.

Площадь контакта и сила прижа­ тия к проводнику также влияют на со­ противление кожи: чем больше пло­ щадь, тем при прочих равных услови­ ях меньшее сопротивление встречает ток.

Таким образом, сопротивление ко­ жи, имеющее огромное значение для исхода электротравмы, так как оно оп­ ределяет величину тока, проходящего через тело, зависит от многих факто­ ров и может быть различным в одно и то же время на разных участках тела или иметь разное значение в одних и тех же местах, но в разное время.

контакта) — очень важное условие сре­ ди определяющих исход электротрав­ мы, ибо чем оно больше, тем большее количество электричества проходит через тело и тем более тяжелые рас­ стройства возникают во внутренних органах.

Длительность контакта нередко за­ висит от обстоятельств поражения. «Фиксирующая» электротравма, на-

90. Некоторые варианты петель тока.

пример, может быть при захватыва­ нии проводника ладонью. Судорожное сокращение сгибателей пальцев, воз­ никающее при этом, не дает возмож­ ности пострадавшему освободиться. Отбрасывание и падение человека в момент соприкосновения с проводни­ ком тока быстро прерывает контакт.

Широко известен в электропато­ логии так называемый фактор внима­ ния [Jellinek S., 1903]. Под этим пони­ мают благополучный исход электро­ травмы в тех случаях, когда человек ждал удара током. Видимо, здесь ос­ новное значение имеет время контакта — думая о возможности поражения, че­ ловек мгновенно «отдергивается» от токонесущего предмета при соприкос­ новении с ним.

Исход электротравмы зависит и от пути тока в организме или так назы­ ваемой п е т л и тока. В зависимости от места входа и выхода различают до 20 петель тока (рис. 90). Наиболее опасным является прохождение тока через сердце, что бывает при сопри­ косновении с проводником двумя ру­ ками или при однополюсном включе­ нии одной рукой и заземлении через нижние конечности. Весьма опасно также прохождение тока через голов­ ной мозг. Наименее опасна нижняя

петля — через обе ноги. Такой путь то­ ка возможен при поражении так назы­ ваемым шаговым напряжением. Под этим понимают разность потенциалов между стопами при передвижении по участку земли, через который прохо­ дит ток высокого напряжения. Однако прохождение тока по ногам приводит их мышцы в состояние судорожного сокращения, в результате чего пора­ женный падает, и тогда уже в сопри­ косновение с электризованной землей приходят другие части тела, что может вызвать смертельное поражение.

Точный путь тока в организме ус­ тановить трудно, так как ему прихо­ дится встречаться с органами и тканя­ ми, имеющими разное сопротивле­ ние. Считают, что ток в основном идет по кровеносным сосудам и мышцам. Однако иногда он выходит из тела и снова входит в тело на сгибательных поверхностях у крупных составов.

Кроме указанных факторов и усло­ вий, определяющих исход электро­ травмы, определенное значение имеет тип тока. Считается, что перемен­ ный ток более опасен, чем постоян­ ный. Особенно опасен переменный ток с частотой 40—50 Гц, так как при прохождении через сердце он легко вызывает мерцание желудочков. Пере­ менный же ток высокой частоты (сот­ ни тысяч и миллионы герц) не только