Патан-экзамен-задачи(1)

Экзаменационный билет № 1

1. Мужчина, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на понижение массы тела, увеличение шейных лимфатических узлов, частое повышение температуры тела до 38,3ОС, потливость, общую слабость. После обследования был поставлен диагноз – болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз).

1.К какой группе заболеваний относится болезнь Ходжкина? Дайте их определение;

Болезнь Ходжкина относится к лимфомам – регионарным опухолевым заболеваниям кроветворной и лимфатической тканей.

Вэту группу заболеваний входят:

Лимфосаркома

болезнь Сезари

ретикулосаркома

лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Все лимфомы расценивают как злокачественные опухоли. Это моноклональные заболевания, возникающие из малигнизированной лимфатической клетки разного уровня дифференцировки, созревания, до или после контакта с центральными органами лимфопоэза: тимусом, лимфатическими узлами, селезенкой. Принципиальное отличие от лейкозов состоит в том, что злокачественная трансформация лимфоцита происходит не в костном мозге, а в лимфатических узлах, лимфоидной ткани органов или просто в разных органах. Таким образом, первичная органная локализация злокачественных лимфом чрезвычайно разнообразна. Любой орган, в котором имеется хоть немного лимфоидной ткани, может поражаться такой опухолью.

2. Укажите клиническую стадию заболевания у больного?

Скорее всего, I стадия заболевания, т.к. в задаче упоминается увеличение только одной группы лимфатических узлов:

I стадия - опухоль находится в лимфатических узлах одной области или в одном органе за пределами лимфатических узлов (IE)

II стадия - поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE)

III стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может также сопровождаться поражением селезенки (IIIS). При сочетании поражения лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы с локализованным поражением внелимфатического органа или участка определяется стадия IIIE, а если в дополнение к этому поражена еще и селезенка - то стадия IIISE. Стадию III также подразделяют на III(1) и III(2). В первом случае опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости, а при стадии III(2) он также поражает лимфатические узлы, расположенные в тазу и вдоль аорты.

IV стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишку, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Буква Е означает то, что опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с пораженными группами крупных лимфатических узлов, а S - поражение селезенки. В диагнозе заболевания отражают отсутствие или наличие таких симптомов как лихорадка, профузные поты и потеря массы тела. Если эти симптомы наблюдаются, то

в диагнозе будет фигурировать буква Б (или латинская В), если эти симптомы отсутствуют, то будет указана буква А

3.Назовите клинико-морфологические стадии (типы) заболевания;

Выделяют 4 варианта (стадии) заболевания:

Вариант с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный): характе-

рен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм. Он соответствует I-II стадии заболевания. При микроскопическом исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и отчасти гистиоцитов, которая ведет к стиранию рисунка лимфатического узла. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный вариант переходит в смешанно-клеточный.

Нодулярный (узловатый) склероз: характерен для относительно доброкачественного течения болезни, причем первично процесс часто локализуется в средостении. При микроскопическом исследовании обнаруживают разрастание фиброзной ткани, окружающее очаги клеточных скоплений, среди которых находят клетки Рида- Березовского-Штернберга, а по периферии – лимфоциты и другие клетки.

Смешанно-клеточный вариант: отражает генерализацию болезни и соответствует ее II-III стадии. При микроскопическом исследовании выявляют пролиферацию лимфоидных элементов различной степени зрелости, гигантских клеток Ходжкина и Рида- Березовского-Штернберга; скопление лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов, очаги некроза и фиброза.

Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани: встречается при небла-

гоприятном течении болезни – генерализации лимфогранулематоза. При этом в одних случаях отмечают диффузное разрастание соединительной ткани, среди волокон которой встречаются немногочисленные атипичные клетки, в других – лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рида-Березовского-Штернберга; склероз отсутствует. Этот вариант получил название «Саркома Ходжкина».

4.Опишите характерные для заболевания морфологические изменения в лимфоидной ткани;

Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз. При изолированном (локальном) варианте поражена одна группа лимфатических узлов, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. Потом они становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза.

При генерализованном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличивается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ей пестрый, «порфировый» вид – «порфировая селезенка».

При микроскопическом исследовании обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие клеточные элементы образуют узелковые образования, подвергающиеся некрозу (нередко казеозному) и склерозу. Наиболее характерный признак лимфогранулематоза – пролиферация атипичных клеток, среди которых различают:

Малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам)

Большие клетки Ходжкина или одноядерные гигантские клетки

Многоядерные клетки Рида-Березовского-Штернберга, которые обычно принимают гигантские размеры

МИП «Лимфогранулематоз лимфатического узла» Рисунок лимфатического узла стерт, замещен опухолевой тканью, представленной

клетками Ходжкина, Рида-Березовского-Штернберга, лимфогистиоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, базофилами, нейтрофилами. Видны очаги некрозов

и склероза.

5.Назовите наиболее характерные осложнения заболевания и его исходы.

Генерализация лимфогранулематоза, диффузное поражение внутренних органов, лейкемизация костного мозга и истощение кроветворной ткани, из-за нарушения клеточного иммунитета - развитие инфекции.

Выживаемость пациентов в настоящее время зависит не столько от стадии болезни и гистологического варианта, сколько от адекватной терапии. 5-летняя выживаемость пациентов I и II стадий приближается к 100%, при IV стадии — достигает 50%. С другой стороны, интенсивная химио- и радиотерапия может способствовать возникновению острых лейкозов, рака легкого, меланомы, рака молочной железы, неходжкинских лимфом.

2. У 4-летнего мальчика с менингококковой инфекцией внезапно поднялась температура тела до 40,1ОС, появилась звездчатая сливающаяся геморрагическая сыпь, очаговый цианоз спины, конечностей, сильная слабость, адинамия. При обследовании обнаружена ригидность затылочных мышц, артериальное давление 40/0 мм.рт.ст., из крови высеян менингококк. Несмотря на начатое лечение, состояние быстро ухудшалось, развилась потеря сознания, кома и наступила смерть.

1.Укажите клинико-анатомические формы менингококковой инфекции.

Назофарингит характеризуется катаральным воспалением с выраженной гиперемией и гиперплазией лимфоидного аппарата задней стенки глотки. Обычно воспаление носит характер серозного или гнойного, лишь в редких случаях наблюдается фибринозно-гнойное воспаление. Специфичных признаков эта форма менингококковой инфекции не имеет.

Менингококкемия (менингококковый сепсис) характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов. Морфологические изменения определяются главным образом тяжестью ДВС-синдрома и эндотоксческого шока, обусловленной степенью бактериемии и количеством эндотоксина, выделяемого при гибели бактерий. На коже определяется геморрагическая сыпь в виде звездочек, в центре которых нередко определяются очаги некроза. При гистологическом исследовании кожи видны очаги некроза, диапедезные кровоизлияния, в сосудах дермы можно обнаружить фибриновые тромбы. Иногда поражаются сосуды довольно большого калибра, что приводит к развитию гангрены фаланг пальцев, ушных раковин. Дистрофические изменения и геморрагический синдром выражены повсеместно, но наиболее важное значение приобретает характерное для менингококцемии двустороннее массивное кровоизлияние в надпочечники с развитием острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса—Фридериксена). Такие изменения надпочечников обнаруживают в 60—100% летальных случаев.

Менингококковый менингит характеризуется чаще всего диффузным гнойным воспалением мягких мозговых оболочек. При отсутствии адекватного лечения начиная с 3—4-го дня болезни в экссудате появляется фибрин, что приводит к усилению признаков внутричерепной гипертензии. Непосредственной причиной смерти больных менингитом чаще всего является отек головного мозга с вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Возможно распространение воспалительного процесса на ткань головного мозга с развитием менингоэнцефалита.

Смешанная форма менингококковой инфекции (сочетание менингококцемии и менин-

гококкового менингита) является наиболее частой, и прогноз при этой форме более благоприятен, чем при ”чистых” формах менингококкемии или менингококкового менингита.

Кредким формам менингококковой инфекции относят артриты, пневмонию, иридоциклит, эндокардит, которые могут наблюдаться как изолированное поражение, но чаще развиваются у больных менингококцемией.

2.Какая из них отмечена у больного?

У больного дебютирует менингококцемия, которая осложнила течение назофарингита.

3.Какова этиология и патогенез заболевания?

Возбудителем менингококковой инфекции является грамположительный диплококк Neisseria meningitidis. Менингококки высоко чувствительны к различным факторам внешней среды и погибают вне организма человека в течение 30 мин. Спектр клинических форм менингококковой инфекции очень велик. Выделяют локализованные формы менингококковой инфекции (менингококковое носительство и острый назофарингит) и генерализованные (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы). Менингококковой инфекцией болеют только люди. Источником инфекции является больной или бактерионоситель. Механизм передачи — воздушно-капельный. Так как менингококк неустойчив во

внешней среде, заражение чаще происходит при длительном контакте людей, в тесных, плохо проветриваемых помещениях, в общественных местах. Менингококковая инфекция встречается в любом возрасте, однако чаще всего болеют дети первых трех лет жизни. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носо- и ротоглотки. В большинстве случаев на месте внедрения менингококка не возникает каких-либо патологических изменений, и развивается бессимптомное носительство. В 10—15% случаев в области входных ворот встречается воспаление (менингококковый назофарингит). Выздоровление при менингококковом назофарингите обычно наступает через 5—7 дней от начала болезни, однако назофарингит может предшествовать развитию генерализованных форм. Лишь в 1—2% случаев менингококк попадает в кровь и вызывает развитие менингококкового менингита, или менингоэнцефалита, либо менингококкового сепсиса (менингококкемиии). В ряде случаев менингококковый сепсис протекает как молниеносная форма, приводящая к смерти через 12—24 ч после начала заболевания. Клинические проявления при генерализованной инфекции определяются, главным образом, действием эндотоксина, приводящего к развитию ДВСсиндрома и эндотоксического шока. Причины, определяющие значительную вариабельность течения заболевания, остаются неясными.

4. Дайте морфологическую характеристику заболевания;

МАП « Цереброспинальный гнойный менингит» Мягкие мозговые оболочки утолщены, они тусклые, пропитаны густой зеленовато-желтой массой (гноем), бо-

розды и извилины сглажены. Изменения затрагивают поверхность лобных и теменных долей, от чего мозг выглядит как бы покрытым «зеленым чепчиком»

МИП «Гнойный лептоменингит» В мягких мозговых оболочках наблюдается нейтрофильная инфильтрация, очаги которой расположены диф-

фузно, Сосуды полнокровны. В веществе мозга – признаки периваскулярного и перицеллюлярного отёка.

5. Назовите характерные для заболевания осложнения и причины смерти.

Полное выздоровление

инвалидность

смерть (при сепсисе) -> шок+ДВС

Гидроцефалия + центральная кахексия

Синдром Уоттехауса-Фредериксена

3. Больная 75 лет доставлена в клинику с нарушениями речи, правосторонним гемипарезом, развившихся остро утром в день поступления. На 5 день госпитализации отмечены повышение температуры тела до 38,1ОС, рассеянные влажные хрипы в нижних отделах обоих легких. Смерть наступила от легочно-сердечной недостаточности.

1. Какое заболевание явилось причиной госпитализации больной? Опишите макропрепарат головного мозга;

МАП «Кровоизлияние в головной мозг» Имеется очаг представленный скоплением крови. Отмечается сглаживание извилин; веще-

ство мозга имеет разрушения, отечно. Головной мозг смещается в затылочное отверстие. Локализация в подкорковых ядрах левого полушария. Борозды истончены, извилины сглажены.

МАП «Ишемический инфаркт головного мозга» Очаг находится в затылочной области левого полушария, сероватого цвета, неправильной

формы, дряблой консистенции. Произошел из-за тромба или эмболии мозговых сосудов.

2. Укажите причины и патогенез этого заболевания;

Если кровоизлияние – связь с гипертонической болезнью. Из-за кризов в сосудах головного мозга образуются «ягодные» аневризмы, которые при очередном кризе разрываются и происходит кровоизлияние.

В случае ишемического инфаркта имеет место атеросклеротическое поражение (например, аорты). Тромб, оторвавшийся от бляшки, закупорил сосуд головного мозга.

3. Назовите стадии развития заболевания;

Гипертоническая болезнь – транзиторная стадия -> стадия сосудистых изменений -> стадия органных поражений.

Атеросклероз – долипидная -> липоидоз (жировые пятна и полоски) -> липосклероз (фиброзные бляшки) -> осложненные поражения (атероматоз, изъязвление бляшки, кальциноз)

Нельзя исключать первичную роль гипертонической болезни, так как атеросклероз является проявлением макроангиопатии данного заболевания

4.Какой патологический процесс развился у больной в легких? Опишите макро- и микроскопические изменения;

МАП «Бронхопневмония» На разрезе легкое пестрого вида с желто-серыми очажками плотной консистенции, выбуха-

ющими над поверхностью разреза. Стенки бронхов утолщены, в просвете — слизистогнойное содержимое.

МИП «Бронхопневмония» Все слои бронха инфильтрированы полиморфноядерными лейкоцитами (панбронхит), в про-

свете бронха экссудат из лейкоцитов, слущенных клеток эпителия, встречаются участки деструкции стенки бронха. В прилегающих альвеолах содержится серозно-лейкоцитарный экссудат. Перифокально видны резко расширенные, заполненные воздухом альвеолы (перифокальная эмфизема)

Экзаменационный билет № 2

1. Больная 68 лет обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость, истощение, повышение температуры тела до 37,7ОС, головную боль, частые носовые кровотечения. После обследования был поставлен диагноз острого миелоидного лейкоза.

1. Дайте определение острого миелоидного лейкоза;

Острые лейкозы — быстро прогрессирующие формы с замещением нормального костного мозга бластными клетками из клона, который возникает в результате злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки. При острых лейкозах происходит размножение незрелых (низкодифференцированных) клеток. Для острых лейкозов характерно быстрое прогрессирование, иногда от первых симптомов до смерти пациента проходит менее 3-х месяцев.

2. Перечислите наиболее вероятные причины и механизмы развития заболевания; Канцерогенез – длительный многостадийный процесс накопления генетических повреждений клетки.

В канцерогенезе различают три стадии.

I.Инициация опухолевого роста. В этой стадии нормальная клетка приобретает нестабильность генома и способность к безудержному и бесконтрольному делению, однако остается под контролем тканевой и межклеточной регуляции роста.

Предполагаемые механизмы:

а) онкобелки соединяются с рецепторами для факторов роста и образуют комплексы, генерирующие сигналы к делению клеток; б) онкобелки повышают чувствительность рецепторов к факторам роста или понижают чувствительность к ингибиторам роста; в) онкобелки действуют как факторы роста.

II. Промоция происходит при участии дополнительных коканцерогенных факто-

ров. Главным в патогенезе этой стадии является реализация приобретенной способности клетки к безудержному и бесконтрольному размножению с образованием первичного опухолевого узла.

Предполагаемые механизмы:

амплификация онкогенов,

активация новых протоонкогенов

дополнительные генные и хромосомные аберрации;

включение промотора.

III. Дальнейший рост и прогрессия опухоли. Прогрессия - нарастание различных признаков злокачественности независимо друг от друга. Однако наличие причины опухолей и даже включение механизмов канцерогенеза сами по себе еще недостаточны для возникновения и развития опухолей. Для этого необходимо снижение антибластомной (противоопухолевой резистентности). Без этого условия, как правило, невозможно развитие опухоли.

Под противоопухолевой резистентностью понимают устойчивость организма к возникновению и развитию опухолей.

3.Какие характерные морфологические изменения развиваются при этом в органах и тканях?

Вмазках крови видно, что большинство форменных элементов представлены бластами с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и ядрышками в ядре. Постоянно обнаруживаются анемия и тромбоцитопения.

Поражаются многие другие ткани и органы. Наблюдается умеренное увеличение селезенки. Лимфатические узлы увеличиваются при остром лимфобластном лейкозе, но почти никогда при остром нелимфобластном лейкозе.

4.Какие дополнительные цитохимические реакции необходимо провести для уточнения гистогенеза заболевания?

Исследовать маркер миелоидных клеток (AML)

Проточная цитометрия для определения поверхностных CD-антигенов

5.Укажите причины и механизмы развития носовых кровотечений;

Тромбоцитопения (вытеснение ростка) и повреждение стенок сосудов опухолевыми клетками.

6.Какие осложнения и причины смерти характерны для заболевания?

Нередко может возникать рецидив, обусловленный ростом лейкозных клеток, сохраняющихся в мягкой мозговой оболочке. К плохим прогностическим признакам относятся мужской пол, возраст менее 2 или более 10 лет, наличие хромосомных аберраций. Основная причина смерти – развитие вторичного иммунодефицита и сепсис.

7.Каков лекарственный патоморфоз острых лейкозов?

Патоморфоз(изменение морфологии и течения) острых лейкозов связан с лечением их цитостатиками:

Увеличилась продолжительность жизни больных до нескольких лет.

Реже встречается и менее выражен геморрагический синдром.

Менее выражены язвенно-некротические изменения в полости рта.

2. 38-летний мужчина госпитализирован с жалобами на отсутствие аппетита, пожелтение склер и кожных покровов, кожный зуд, обесцвечивание каловых масс, потемнение мочи. В анамнезе переливание крови 4 месяца назад по поводу кровопотери в связи с автотравмой. После обследования был поставлен диагноз вирусного гепатита В.

1. Какова этиология и патогенез заболевания? Укажите группы риска для этого заболевания;

Острый гепатит В без дельта-вируса вызывается вирусом гепатита В (HВV) из семейства Hepadnaviridae, диаметром 42 нм, содержащим циркулярную двухцепочечную ДНК.

Всостав полного вириона входят ряд вирусных антигенов:

HbsAg — поверхностный антиген

HbcAg — сердцевинный антиген

HbeAg — антиген репликации или инфекционности

HbxAg — наименее изучен, предположительно, он обусловливает злокачественную трансформацию клеток печени.

Только полный вирион несет инфекционное начало, именно его присутствие в крови и секретах организма делает их контагиозными. При попадании HBV в организм развивается первичная виремия. Вирус накапливается в лимфоидной ткани, купферовских клетках печени, половых клетках, костном мозге. Развивается первичный иммунный ответ. При недостаточности иммунного ответа развивается вторичная генерализация процесса. Реализуется тропизм вируса к гепатоцитам. HBV с помощью белковых молекул HbsAg адсорбируется на гепатоцитах и ДНК вируса проникает в клетку. Нить ДНК, составляющая полное кольцо, разрушается, фрагмент ДНК встраивается в геном гепатоцита. Начинается синтез вирусных белков, при этом собственные белки гепатоцита также используются вирусом. Тип течения болезни связан с размером встроенной ДНК. Если встроенный фрагмент ДНК был близок к полному кольцу, то вирусный белок достаточно генетически чужероден организму, и клетки иммунной системы быстро разрушают такие вирусы — развивается молниеносная форма болезни. Это может показаться легким исходом, но следует иметь в виду, что вирусный белок встраивается в клеточную мембрану гепатоцита для последующего включения в состав вирусной оболочки. Клетки иммунной системы организма, реагируя на чужеродный белок, разрушают и сам гепатоцит. Поэтому при синтезе достаточно чужеродного организму вирусного белка происходит массовое разрушение (некроз) гепатоцитов с этим белком на поверхности клетками иммунной системы (в основном Т-лимфоцитами — киллерами). Если встроенная вирусная ДНК имела достаточно большой дефект, то синтезированный вирусный белок больше похож на белки организма и реакция иммунной системы умеренная. Вследствие этого может произойти хронизация процесса. В патогенезе повреждения гепатоцитов может иметь место перекрестная сенсибилизация клеток иммунной системы на собственные антигены гепатоцитов как за счет определенной схожести антигенов гепатоцита и вируса, так и за счет реакции клеток иммунной системы как с вирусным белком, так и с белком гепатоцита, содержащим в себе вирусный белок.

2. Какие вирусные антигены имеют диагностическое значение?

Все антигены HBV и образующиеся к ним антитела являются маркерами инфекционного процесса. Их различные сочетания характеризуют стадию течения болезни. Маркерами активно текущей инфекции являются HbsAg, HbeAg, анти-Hbc IgM, специфическая вирусная ДНК и ДНК-полимераза. При завершившейся инфекции в крови определяются анти-Hbs и анти-Hbc IgG. Длительная персистенция HbsAg и HbеAg свидетельствует о возможном развитии хронического процесса.

3. Укажите клинико-морфологические формы заболевания;

Носительство

безжелтушная форма