Экзаменационный билет № 6

1. Терминальная (поверхностная) анестезия. Внутрикостная анестезия. Показания. Техника выполнения. Осложнения.

2. Клиническое значение правила Оттенберга. Решение ситуационной задачи.

3. Синдром длительного сдавления. Патогенез. Клиника. Лечение.

4. Основные принципы лечения острой гнойной инфекции.

*

Анестезия смазыванием (орошением): применяется в отоларингологии, офтальмологии, урологии, при проведении бронхоэзофагоскопий. Используются концентрированные растворы анестетиков (кокаин, дикаин, совкаин).

Внутрикостная анестезия - разновидность внутривенной местной анестезии. Используют редко. Анестезирующее вещество, введённое внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диф-фундирует в ткани (рис. 18). Применяют внутрикостную анестезию при

операциях на конечностях. Конечной* изолируют от общего кровотока путём наложения эластичного бинта или манжетки тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней - в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операциях на стопе - на нижнюю треть голени, при операциях на голени - на нижнюю треть бедра, при операциях на бедре - на верхнюю его треть.

Над местом пункции кости кожу инфильтрируют 0,25% раствором прокаина, а затем этой же иглой анестезируют гаубжележанше ткани и надкостницу Иглу с мандреном для пункции кости проводят через кожу, клетчатку и вращательными движениями проникают через кортикальную пластинку в губчатое вещество кости. При операциях на стопе и голени используют 100-150 мл, на бедре ~ 150-200 мл, на верхней конечности - 100-150 ш 0,25% раствора прокаина. После снятия жгута может ошечаться токсико-резорбтивное действие анестезирующего препарата (слабость, головокружение, артериальная гилотензия, тошнота, рвота).

Чтобы предупредить токсическое действие прокаина (что происходит, если он быстро попадает в общий кровоток после окончания операции), больному перед снятием жгута вводят подкожно 2 мл раствора кофеина, затем жгут медленно снимают

**

ПРАВИЛО ОТТЕНБЕРГА

Согласно которому агглютинируются только эритроциты переливаемой донорской крови; так как агглютинины вливаемой крови разводятся в сосудистом русле пациента, их титр становится низким и они не в состоянии агглютинировать эритроциты реципиента.

В соответствии с правилом Оттенберга возможно переливание не только одногруппной крови.

Эритроциты группы 0(1) не содержат никаких агглютиногенов и не дают агглютинации ни с какими сыворотками. Следовательно, кровь этой группы можно переливать лицам всех остальных групп.

В сыворотке крови группы AB(IV) нет никаких агглютининов, поэтому перелитые эритроци-ты других групп никогда не будут агглютинироваться и, соответственно, лицам с четвертой груп-пой крови можно переливать кровь от людей всех групп.

Правило Оттенберга применимо лишь при переливании до 0,5 литра донорской крови (!).

При массивной кровопотере, агглютинины плазмы вливаемой крови не получают до-статочной степени разведения плазмой реципиента и, следовательно, могут агглютинировать эритроциты больного

***

СИНДРОМОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ или краш-синдромом (crash - авария, крушение) называется своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (более 2-4 часов) сдавлением мягких тканей.

Особенность указанного синдрома в том, что после ликвидации воздействия механического фактора - извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, из завалов - возникает травматический токсикоз вследствие попадания в общий кровоток большого количества продуктов распада поврежденных тканей.

До освобождения от сдавления эти продукты не могут поступить, в общий кровоток, значительно снижен болевой синдром и поэтому состояние пострадавших остается часто удовлетворительным ("период мнимого благополучия"). Клинические проявления возникают после извлечения из-под обломков.

В клиническом течении выделяют три периода:

o нарастание отека и сосудистой недостаточности (1-3 суток),

o острая почечная недостаточность (3-14 сутки),

o реконвалесценция.

При выводе больного из состояния шока на первое место выступает картина острой почечной недостаточности: моча становится бурого цвета, количество ее резко снижается, увеличивается концентрация в плазме крове креатинина и мочевины.

При благоприятном течении заболевания после отторжения (удаления) некротических тканей и восстановления жизнеспособности оставшихся тканей, а также нормализации функции почек наступает выздоровление.

Сразу после освобождения конечности от сдавления на нее накладывают эластический бинт и транспортную шину для замедления поступления в кровоток токсических продуктов, проводят противошоковые мероприятия (введение наркотических анальгетиков, переливание плазмозамещающих растворов).

Назначают мощную дезинтоксикационную терапию. Местно производят обработку ран, первичную не-крэктомию, выполняют новокаиновую блокаду, важным является создание гипотермии в течение первых 1-2 суток - пузыри со льдом укладывают на всю конечность.

При наступлении второго периода - периода почечной недостаточности, важным является полная ликвидация всех погибших тканей (вплоть до ампутации конечности), а также своевременное использование экстракорпорального очищения крови (гемодиализ).

*****

Принципы лечения неспецифической хирургической инфекции

Лечение неспецифической хирургической инфекции слагается из 3-х стратегических направлений: ликвидации местного воспалительного очага, борьбы с инфекцией, общего лечения больного.

Местное лечение в стадии инфильтрата проводят консервативно. Поскольку стадия инфильтрата мягких тканей продолжается не более 4-х суток, консервативное лечение должно уложиться в эти сроки. Местное лечение заключается в применении физиотерапевтических рассасывающих процедур и различных новокаиновых блокад: коротких, футлярных, паранефральных. Из физиотерапевтических методов наибольшее распространение получили токи УВЧ переменное магнитное поле, диатермия и электрофорез протеолитических ферментов (хемотрипсина). Антибактериальное лечение сводится к применению антибиотиков и антисептических препаратов.

При наличии абсцесса или флегмоны на первый план выступает хирургическая обработка местного очага. Классическая операция предполагает, прежде всего, вскрытие очага нагноения. Это вмешательство выполняют под наркозом или местной анестезией. По общим правилам хирургической техники путем разреза опорожняют гной и полость гнойника обследуют пальцем. Дополнительными разрезами образуют контрапертуры, вскрывая карманы и затеки. Выполняют некрэктомию, иссекая из полости гнойника всю мертвую, гнойнорасплавленную ткань. Образовавшуюся резаную, жизнеспособную, но инфицированную рану промывают антисептическими растворами (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин). Затем рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками, смоченными гипертоническим раствором хлористого натрия или пропитанными гидрофильными мазями на основе полиэтиленглико-ля (левосин, левомеколь, мафенид-ацетат).

Если вскрытие флегмоны выполнено несколькими разрезами (контрапертурами), выполнить полноценную некрэктомию бывает затруднительно. Тогда вводят трубчатые дренажи, через которые промывают полость гнойника антисептическими растворами. Через эти же дренажи оттекает гной. Лечение повязками, обладающими осмотическим эффектом, или орошением через трубчатые дренажи, проводят до очищения раны от остатков некроза, гнойно-фибринозного налета и уменьшения отека. Для этого требуется от 3 суток до нескольких недель. После уменьшения проявлений острого воспаления и появления грануляционной ткани, что знаменует окончание периода гидратации, меняют способ лечения. Последующие местные лечебные мероприятия должны способствовать заживлению раны. Для этого применяют марлевые салфетки, пропитанные мазями на жировой основе, обладающие антисептическим и бальзамическим эффектом. Используют мазь Вишневского, фурацили-новую, диоксидиновую, синтомициновую эмульсии, стерильное вазелиновое или касторовое масло и др. После заполнения полости раны грануляционной тканью целесообразно наложить сближающий вторичный шов. Классический способ лечения требует много времени и значительных материальных затрат. Кроме того, простое вскрытие гнойника, при наличии гнилостной госпитальной инфекции далеко не всегда способно обеспечить выздоровление. В связи с этим, последние годы получила распространение более активная и радикальная тактика лечения гнойников и гнойных ран.

Активная хирургическая тактика предусматривает радикальную хирургическую обработку гнойного очага с первичным или первично-отсроченным швом и активным неприсасывающимся дренажем. В отдельных случаях допускается наложение раннего вторичного шва. Хирургическая обработка предусматривает не только вскрытие гнойника и некрэктомию, но и иссечение всей уплотненной на ощупь, т.е. инфильтрированной экссудатом клетчатки и поверхностных слоев мышечной ткани. Иначе говоря, в результате хирургического воздействия, гнойная рана, образовавшаяся после вскрытия гнойника, становится приближенной к контаминированной ране. Уро-вень микробной контаминации в такой ране уменьшают путам применения эффективных методов деконтаммн&цми т арсенала фпщ ческой антисептики. Для этого используют обработку раны пульсирующей струей, низкочастотным ультразвуком и вакуум ироваиием, Если хирургическая обработка выполнена полноценно* рану ушива* ют редкими широкозахватными швами с оставлением сквозного проточного неприсасывающегося трубчатого дренажа, Однако чаще обработанную рану после ее физической деконтаминации рыхло заполняют марлевыми салфетками, пропитанными высокоос" мотическими гидрофильными мазями. При благоприятном течении послеоперационного периода, на 3-5 сутки накладывают первично-отсроченный шов с оставлением сквозного дренажа. В случае сомнения, лечение гидрофильными мазями продолжают до 5 10 дня, т.е. до появления грануляций. В этих случаях накладывается ранний вторичный шов. Активная хирургическая тактика позволяет при лечении гнойников добиться заживления по типу первичного натяжения, с достаточно хорошим функциональным косметическим и анатомическим результатом. Кроме того, такая тактика значительно удешевляет лечение и сокращает его продолжительность. Активная хирургическая тактика включает проведение в послеоперационном периоде физиотерапевтического лечения ушитой раны и антибактериальной терапии.

Борьба с инфекцией заключается в применении антибиотиков, антисептической химиотерапии и иммунотерапии.

Антибиотики применяют периоперационно и в послеоперационном периоде. При лечении местного очага неспецифической хирургической инфекции в стадии инфильтрата, антибиотики вводят с момента постановки диагноза. Периоперационное введение антибиотиков преследует цель достичь их максимальной концентрации в крови и тканях в момент оперативного вмешательства. Послеоперационное применение антибиотиков для воздействия на местный очаг менее эффективно, нежели периоперационное, но весьма целесообразно при выраженной общей реакции и бактериемии. Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно, внутриартериально эндолимфатически. При наличии гнойной инфекции применяют антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов и цефалоспо-ринов. Когда имеются основания подозревать госпитальную инфекцию (нагноение операционных ран, постинъекционные абсцессы) используют цефалоспорины 1II-IV поколения. В этих случаях следует также вводить антибиотики вместе с ингибиторами беталак-тамазы, например с клавулановой кислотой (амоксиклав).

При гнилостной инфекции лечение проводят цефалоспоринами 1II-IV поколения, фторхинолонами, карбопенемами, аминогликозида-ми. При наличии неклостридиальной анаэробной инфекции добавляют метронидазол клиндамицин и ванкомицин. Наиболее эффективны для промывания гнойных ран и эмпиематозных полостей растворы хлоргекседина, йодопирона, диоксидина, гипохлорида натрия, а также перекиси водорода. При наличии трудноудаляемого гнойно-фибринозного налета, целесообразно местное применение протеоли-тических ферментов.

Иммунотерапия слагается из иммуностимуляции (иммуномоде-ляции) и иммунопротезирования. Для иммуностимуляции применяются: тималин, тактивин, миелопид, левамизол, продигиозан, поли-оксидоний. Иммунокорректоры показаны при эпизодической имму-носупрессии, вызванной травмой, тяжелой операцией, вирусной инфекцией, сочетающимися с гнойными заболеваниями.

Иммунопротезирование показано при глубоком повреждении иммуногенеза и неспецифической антимикробной резистентности любого происхождения, например при сепсисе. В таких случаях показаны свежецитратная кровь, свежезамороженная плазма, лейкоцитарная масса, а также пентоглобин, иммунофан, ронколейкин.

Общее лечение больного включает все виды детоксикации, коррекцию водно-электролитного обмена, гиповитаминоза, антиокси-датную терапию, лечение анемии, гипопротеинемии и других системных нарушений.

Для детоксикации применяют инфузии растворов кристаллоидов в сочетании с форсированием диуреза. Целесообразно внутривенное введение кровезаменителей детоксикационного воздействия, адсорбирующих токсины (гемодез). Более результативны инфузии гипохлорида натрия, который путем окисления расщепляет токсические полимеры (средние молекулы) до мономеров, которые затем выводятся с мочой. При тяжелой токсемии с поражением паренхиматозных органов возникают показания для экстракорпоральных методов детоксикации. К последним относятся плазмаферез, гемо-сорбция и гемодфильтрация.

Коррекция водно-электролитного обмена показана при тяжело протекающей гнойной, особенно гнилостной, инфекции, сопровождающейся обезвоживанием, снижением объема введения растворов электролитов и глюкозы, исходя из расчета 30-40 мл на 1 кг веса в сутки. Объем инфузии уточняется контролем центрального венозного давления, гематокрита и почасового диуреза. Из всех электролитов предпочтение отдается хлористому калию. В инфузаты