Экзаменационный билет № 19

1. Курареподобные препараты. Механизм действия, показания и методика применения. Осложнения. Лечение осложнений.

2. Травма (определение понятия). Классификация травм. Опасности и осложнения травм. Решение ситуационной задачи.

3. Панариций. Пути распространения гнойного процесса в зависимости от анатомического строения ладонной поверхности пальцев и кисти.

4. Классификация антибиотиков. Выбор антибиотикотерапии в зависимости от возбудителя острой хирургической инфекции.

*

Курареподобные препараты и их свойства

МИОРЕЛАКСАНТЫ

Миорелаксанты (курареподобные вещества) - пре-параты, изолированно выключающие напряжение мус-кулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Кураре - сильный смертоносный яд, применявшийся южноамериканскими индейцами для изготовления отравленных стрел. Кураре оказывает паралитическое действие на скелетную и дыхательную мускулатуру, вы-зывает смерть от асфиксии.

В 1935 г. Кинг выделил из кураре чистый алкалоид тубокурарин-хлорид

Цели:

o для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика ,

o для проведения ИВЛ,

o для снятия судорог, мышечного гипертонуса.

По механизму действия выделяют антидеполяри-зующие и деполяризующие релаксанты.

По длительности: релаксанты короткого и длитель-ного действия.

Передача импульсов с нерва на мышцу, осуществля-ется химическим путем: нервное окончание выделяет ацетилхолин, который действует на рецептивную суб-станцию мионеврального соединения, вызывает сокра-щение мышцы. Длительность действия ацетилхолина составляет 0,001 с, что объясняется разрушающим дей-ствием фермента холинэстеразы, разлагающего аце-тилхолин на холин и уксусную кислоту. В связи с быст-рым разрушением ацетилхолина возможно повторное возбуждение и сокращение мышц.

Мионевральные соединения в покое находятся в состоянии поляризации, т.е.концентрируют ионы калия на внутренней части концевой нервно-мышечной пла-стинки и ионы натрия - на наружной. Под влиянием ацетилхолина наступает деполяризация в результате перемещения ионов натрия и калия, и мышца сокраща-ется. После разрушения ацетилхолина наступает репо-ляризация и потенциал возвращается к исходному уровню.

АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ

Механизм действия - блокада ацетилхолиновых ре-цепторов постсинаптической мембраны, что не позволя-ет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мем-браны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является прозерин, который угнетает холи-нэстеразу. Угнетение холинэстеразы создает условия для накопления ацетилхолина в таком количестве, кото-рое способно преодолеть блокаду (30-40 мин). Практи-чески все препараты обладают длительным (до 30-40 минут) действием.

o тубокурарин,

o диплацин,

o павулон,

o диаксоний.

ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ

Механизм действия - длительная деполяризация постсинаптической мембраны, аналогичное ацетилхо-лину, но более длительное, препятствующее реполяри-зации и передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 минут) эффектом.

o дитилин,

o листенон,

o миорелаксин.

Действие препаратов этой группы прекращается раз-рушением их псевдохолинэстеразой.

**

ТРАВМОЙ (trauma - повреждение, греч.) называется одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающее в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма.

ТРАВМАТОЛОГИЯ - наука о травмах.

ТРАВМАТИЗМ - совокупность травм на определенной территории или среди определенного контингента людей Травматизм делит с онкологическими заболеваниями 23 место в общей структуре летальности (на первом месте - смертность от заболеваний сердечнососудистой системы).

У мужчин травмы встречаются вдвое чаще, чем у женщин.

Принято различать следующие виды травм:

1.Травмы непроизводственного характера (транспортные, бытовые, уличные). Сюда не включают травмы умышленные.

2.Травмы производственного характера (промышленные, сельскохозяйственные).

3. Травмы военные.

-механ, хим,терм,лечевые,огнестрельные, комбинированные.

Все травмы делятся на открытые и закрытые. Открытым повреждением является повреждение, при котором разрушен кожный или слизистый покров.

Закрытые повреждения тоже могут быть весьма опасными. При закрытом повреждении может разорваться паренхиматозный орган, в брюшной полости возникает смертельное кровотечение. При закрытом повреждении черепа может возникнуть разрушение головного мозга; при закрытом переломе ребра - разрыв легкого. Инфекция при закрытом повреждении, как правило, не возникает.

Открытые повреждения в свою очередь ещё классифицируются на проникающие и непроникающие.

Это приводит к особенному патологическому состоянию, которое называется сотрясением мозга

Играет роль и функциональное состояние органа в момент повреждения. Если удар нанесен на переполненный мочевой пузырь

***

Панариций возникает в результате раз-личных микротравм: оторванная заусеница, укол иглой, укол деревянной занозой, метал-лической стружкой. Особенно часто возника-ет панариций у рабочих людей, у которых на руках мозоли. Течение панариция имеет свои особенности, существенно отличающиеся от гнойных поражений других мягких тканей, от течения фурункула, карбункула, от тече-ния флегмоны и абсцесса.

Особенности анатомического строения кисти

Сложное анатомическое строение кисти, тонкие и многообразные функции обусловили и специфику её кожи, значительно отличающуюся по строению от остального кожного покрова человека. Кожа тиной поверхности кисти эластичная, подвижная, легко растягивается и собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо и состоит в основном из рыхлой соединительной ткани. Кожа ладони плотна, малоподвижна из-за сращений с ладонным апоневрозом, лишена волосяных луковиц и сальных желёз. Подкожная клетчатка ладони заключается между множественными вертикальными соединительнотканными волокнами, связывающими кожу с апоневрозом. Поэтому жировая клетчатка оказывается заключённой в отдельные ячейки и предстааяена в вше отдельных жировых долек.

Соединительнотканные волокна, связывающие кожу с апоневрозом и разделяющие жировую клетчатку на ячейки, при ранении кисти яатя-ются проводниками инфекции с поверхности в глубину, предотвращая в то же время распространение воспалительного процесса в ширину. Поэтому гнойно-воспалительные процессы кисти и пальцев опасны быстрым переходом (при несвоевременно начатом лечении) на сухожильный и костный аппарат.

В области ладонной поверхности кисти различают поверхностную и глубокую фасции. Поверхностная фасция проходит непосредственно под кожей и её жировой клетчаткой. Ладонный апоневроз образуется из сухожильных волокон, имеет треугольную форму, плотную консистенцию, от его радиального и ульнарного краёв отходят соединительнотканные тяжи к III и V пястным костям. Эти тяжи делят ладонь на три отдела: область thenar, hypothenar и срединное ладонное пространство, которое через комиссуральные отверстия (щели) сообщается с тыльной стороной кисти. По этим шелям воспалительные процессы с ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти. Глубокая ладонная фасция проходит под сухожилиями сгибателей пальцев и вместе с мышцами образует дно кисти. Между глубокой фасцией, межкостными мышцами и сухожилиями сгибателей находится глубокое клетчатом -ное пространство кисти. Отсюда гнойный экссудат может через картельный канал распространяться на предплечье в клетчаточное пространство Пирогов", В дистальном направлении гной из срединного ладонного пространства при неблагоприятных условиях проникает через каналы червеобразных мышц на тыльную поверхность II-V пальцев и во вто-рой-четвёртый межпальцевые промежутки. Карпальный канал является связующим звеном между ладонной поверхностью кисти и предплечьем, через него на ладонную поверхность кисти проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев. Через глубокое клетчаточное про-странство кисти проходит глубокая артериальная ладонная дуга, а в поверхностном - поверхностная ладонная дуга, артерии пальцев и срединный нерв. На ладонной поверхности кисти различают ещё наружное н внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе, расположенном между собственной фасцией и передней поверхностью V пястной кости, совместно с фасциальной перегородкой находятся мышцы hypothenar, а также глубокие ветви лучевой артерии и нерва. Наружное фасциаль-ное ложе, содержимым которого является thenar, с внутренней стороны граничит с местом прикрепления собственной фасции к III пястной кости, с наружной - с боковой поверхностью I пястной кости.

Различают синовиальные влагалища сухожилий мышц тыльной и ладонной поверхностей кисти. В области ладонной поверхности располагаются общее влагалище сгибателей, влагалище сухожилия длинного сгибателя I пальца кисти, влагалище сухожилий II-IV пальцев кисти. Первые два влагалища заполняют канал запястья. Лучевое сухожильное влагалище длинного сгибателя I пальца начинается на 2-3 см прокси-мальнее шиловидного отростка лучевой кости и заканчивается у места прикрепления сухожилия данного сгибателя к основанию ногтевой фаланги I пальца. Локтевое влагалище содержит сухожилия сгибателей II- V пальцев, оно значительно шире лучевого синовиального ложа. Про-ксимальнее пястно-фаланговых сочленений синовиальное влагалище образует мешок, затем сужается и продолжается до основания ногтевой фаланги V пальца.

Ладонные синовиальные влагалища сухожилий II-IV пальцев изолированы друг от друга. Они начинаются на уровне пястно-фаланговых сочленений и продолжаются до основания ногтевых фаланг.

Синовиальные влагалища сухожилий кисти имеют определённое значение в патогенезе воспалительного процесса. Воспалительный экссудат, накопившийся между париетальным и висцеральным листками,может вызвать гибель сухожилия вследствие сдавления его брыжеечки и проходящих в ней сосудов, обеспечивающих питание сухожилия. В таких случаях только своевременное вскрытие сухожильного влагали-ща может предотвратить гибель питающих сухожилие сосудов и тем самым спасти его и сохранить полноценные функции кисти или пальцев.

****

АНТИБИОТИКИ - вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляю-щие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов.

Пенициллины ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма.Одним из наиболее активных является бензилпенициллин (природный антибиотик). Полусинтетические пенициллины разделяют на две группы: 1) пенициллиназоустойчивые (например, окса-циллин), активные в отношении грамположительной микробной флоры; их применяют при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флегмоне мягких тканей, при ранах; 2) полусинтетические пенициллины широкого спектра действия: ампициллин, карбенициллин; эти препараты эффективны при лечении ожогов, раневой инфекции.

Стрептомицины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр, ото -, нефро-. гепатотоксичны, угнетают гемопоэз).

Тетрациклины (подавляют функцию рибосом, широкий спектр): тетрациклин, метациклин, доксицик-лин.

Макролиды (нарушают синтез белка в МО, гепатотоксичны возможно нарушение функции ЖКТ):

Аминогликозиды (ото- и нефротоксичны): канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, полусин-тетические: амикацин, нетромицин.

Левомицетины (нарушают синтез белка в МО. широкий спектр, угнетают гемопоэз): левомицетин.

Рифампицины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, вызывают гиперкоагуляцию. гепатоток-сичны): рифампицин.

Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин. Полимиксин В.

Линкозамины: линкомицин.клиндамицин.

Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, нефротоксичны в высоких дозах):

1-е цепорин, цефалексин. цефазолин, цефамезин. кефзол,

2-е цефамандол, цефметазол, цефокситин, цефаклор, цефуроксим, цефотетан,

3-е цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, пефтибутен, пефпирамид. цефтазидим,

4-е цефпиром (кейтен).

Фторхинолоны (подавляют ДНК-гидразу МО. широкий спектр):

3-е офлоксацин. ципрофлоксацин.

4-е левофлоксацин, флероксацин, тосуфлоксацин. Карбопенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр):

имипенем, меропенем. комбинированный: тиенам (имипенем+целастатин натрия)

Гликопептиды, ванкомицин.

выделяют антибиотики первой очереди (пеницилли-ны. макролиды, аминогликозиды), второй очереди (цефалоспорины, полусинтетические аминогликозиды, аугментин и пр.) и резервные (фторхинолоны, карбо-пенемы).

Выделяют антибиотики короткого и пролонгированного действия.

Основные осложнения антибиотикотерапии следующие:

o аллергические реакции,

o токсическое действие на внутренние органы,

o дисбактериоз,

o формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.