Экзаменационный билет № 34

1. Осложнения при масочном и внутривенном наркозе, их профилактика и лечение. Подобрать инструменты для оказания помощи при механической асфиксии.

2. Клиническая картина кровотечений. Общие и местные симптомы. Решение ситуационной задачи.

3. Регенерация кости. Эволюция костной мозоли. Интерпретация рентгенограмм.

4. Местные симптомы костно-суставного туберкулеза. Диагностика по слайдам.

*

Во время наркоза чаще наблюдаются осложнения со стороны органов дыхания, приводящие к прекращению поступления воздуха в легкие и развитию гипоксии.

Асфиксия может развиться в результате механиче-ских нарушений проходимости дыхательных путей - механическая асфиксия, а также вследствие нарушения функции дыхательного центра (паралич) - центральная асфиксия.

Механическая асфиксия развивается при попадании в дыхательные пути инородных тел:

- рвотные массы,

- тампоны,

- слизь,

- кровь,

- зубные протезы,

- запавший язык.

Иногда в таких случаях приходится прибегать к тра-хеотомии.

При попадании языка нужно вставить воздуховод или выдвинуь нижнюю челюсть и правильно удержи-вать ее в течение всей операции. Если язык запал, то его извлекают языкодержателем.

Для предупреждения возникновения асфиксии рвотными массами при плановых и экстренных опера-циях желудок больного должен быть освобожден от пи-щи при помощи зонда и путем активного отсасывания.

Для предупреждения активного выделения слизи и слюны в качестве одного из компонентов премедикации вводят 0,5 - 1 мл 0,1% раствора атропина.

**

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ

При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду. При легочном кровотечении наблюдается кро-вохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа "кофейной гущи*. Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным сту-лом - melena. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи - huemaluria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

o обнаружение излившейся крови,

o изменение функции поврежденных органов.

При кровотечении в плевральную полость отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость - вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава про-является увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Крово-излияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.

Кровотечения в полость перикарда. Так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внут-ри мозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с невро-логическими нарушениями.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ

o Бледные влажные кожные покровы.

o Тахикардия.

o Снижение артериального давления (АД).

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери.

Жалобы:

" слабость,

" головокружение, особенно при подъеме головы,

" "темно в глазах", "мушки" перед глазами,

" чувство нехватки воздуха,

" беспокойство,

" тошнота.

При объективном исследовании:

o бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

o гиподинамия,

o заторможенность и другие нарушения сознания,

o тахикардия, нитевидный пульс,

o снижение АД,

o одышка,

o снижение диуреза.

Легкая- Отсутствуют- До 10% ОЦК

Средняя- Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холод-ные конечности)-10-20% ОЦК

Тяжелая-Тахикардия до 120 в мин, АД ниже100 мм Hg. Бес-покойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия- 20-30% ОЦК

Массивная- Тахикардия более 120 в мин, АД - 60 мм Hg и ни-же, часто не определяется. Ступор, резкая блед-ность, анурия- Более 30% ОЦК

***

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ

Различают два вида регенерации:

o физиологическая

o репаративная.

Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости.

Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции.

Выделяют 4 фазы репаративной регенерации:

1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов

В ответ на травму тканей и кровоизлияние аналогично процессу заживления раны возникает гидратация тканей, направленная на расплав-ление и рассасывание погибших клеток. Развивается посттравматический отек, который усиливается к 3-4 дню, а затем медленно стихает. Начинается репродукция и пролиферация кле-точных элементов.

2 фаза. Образование и дифференцировка тканевых структур Характеризуется прогрессирующей пролифе-рацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенера-та. При оптимальных условиях образуется остеоид-ная ткань, при менее благоприятных хондроидная, которая впоследствии замещается костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур.

3 фаза. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани)

Восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу стадии из костных балок образуется компактное вещество кости.

4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости

Дифференцируется кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происхо-дит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практически принимает свой первоначальный вид.

ВИДЫ КОСТНОЙ МОЗОЛИ

Различают 4 вида костной мозоли:

o периостальную (наружную),

o эндостальную (внутреннюю),

o интермедиарную,

o параоссальную.

Механизм образования всех перечисленных видов мозоли одинаков. Однако их функция разная.

Первые два вида мозоли образуются быстро, особенно периостальная. Основная их функция - фиксация отломков в месте перелома. Оба этих вида мозоли - явление временное.

Образование мозоли еще не свидетельствует о сращении перелома, а лишь подготавливает условия для этого. Сращение отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, после чего пери- и эндостальная мо-золи резорбцируются.

В связи с бурным развитием и разрастанием костной ткани в рубцах, образующихся в поврежденных во-круг сломанной кости тканях, может идти метаплазия соединительной ткани с трансформацией ее в костную. Особенно это бывает тогда, когда повреждение окружающих тканей значительное. Эта часть костной мозоли называется пара-оссальной.

****

В доартритической стадии превалируют симптомы туберкулезной интоксикации. Появляется субфебрилитет. Нарушаются сон, аппетит, трудоспособность. Ухудшается настроение, ребенок становится капризным. Характерна ночная потливость. Локальные про-явления крайне скудны. При образовании первичного остита в телах позвонков могут появиться малозаметные изменения осанки. Спина становится уплощенной, живот выступает кпереди. Походка становится как бы горделивой (поза Гранда). При поясничной локализации больной избегает наклонов и поднимает брошенный на пол предмет, присаживаясь на корточки и опираясь рукой о переднюю поверхность бедра. При доартритическом поражении нижних конечностей может появиться еле заметная хромота. Боли беспокоят редко, в основном по ночам. Туберкулиновые пробы всегда положительны. Рентгенологически удается выявить очаг деструкции округлой формы, иногда окруженный ободком повышенной оптической плотности.

С наступлением артритической стадии туберкулезного спондилита появляются отчетливые боли в спине, особенно при физической нагрузке. Характерные нарушения осанки становятся достаточно отчетливыми. В процессе прогрессирования заболевания деструкции подвергается как межпозвонковый диск, так и тела прилежащих к нему двух позвонков. При этом тела позвонков деформируются, приобретая клиновидную форму. Это находит выражение в формировало

нии упюобрюиого кифоза (горба). Вначале этот горб имеет локальный "пугоЕч<гп,1й . мщ. Он заметен по выстоянию остистых отрост-ков од!юго-д"ух памюиюви Надавливание и поколачивание по высто ящим отросткам болезненно. Затем горб увеличивается и приобретает характерную толмю для спондилита остроугольную форму. При наличии пути >. горби болевые ощущения вызывают рефлекторное сокращение мышц спины - симптом "вожжей" Корнева, Осевая нагрузка на птиомочник всегда болезненна. Больные становятся малоподвижными, избегают стояния и сидения, стремятся опереться руками или занять горизонтальное положение. Образующийся гной скапливается парансршорально. В силу тяжести он опускается по поясн и чно-под водшшой мышце и появляется под кожей передней поверхности бедра тотчас ниже паховой связки. Скопление гноя обнаруживается по флкжтумрующей безболезненной припухлости, округлой форме без признаков острого воспаления. Эти натечные или "холодные" абсцессы весьма характерны для туберкулезного спондилита. Со временем они спонтанно могут превратиться в свищ со скудным жидким, кркшдоватым гнойным отделяемым. Изредка гной прорывается в позвоночный канал. От сдавления спинного мозга может развиться нижних спастический парапарез. Рентгенологически выявляется сужение межнозвонковой щели, клиновидность тел 2-3 позвонков, кифотическая деформация позвоночника и остеопороз. Иногда на контрастной рентгенограмме, сделанной в передне-задней проекции, можно выпить паравертебральные тени натечных абсцессов.

В артритической стадии туберкулезного коксита основными симптомами являются хромота, боль и атрофия больной конечности. Хромота носит фрактальный, раскачивающийся характер и происходит от потери тазобедренным суставом опорной функции. Снижение опороспособноети тазобедренного сустава является причиной симптома Треидбашбурга: при стоянии на одной больной ноге таз склоняется § здерй*вую сторону и ягодичная складка опускается. По мере разрушения тазобедренного сустава развивается его патологический въшшс Тогда нога относительно укорачивается и ее опороспособность почти шшюстью утрачивается. Постепенно развивается сгибатедьн&я контрактура в тазобедренном суставе. При этом компенсаторно усугубляется физиологический поясничный лордоз. Боль носит тупой характер, возникает при ходьбе, иногда по ночам. Боль локализуется а области таза, часто иррадиирует в об* ласть коленного суетавзь Атрофия конечности носит универсальный характер. Она проявляется истончением кожи, уменьшением мы-

подкожного жирового слоя и остеопороюм, Все КО-ягодицы до стопы выглядит значительно тоньше здо* в области сустава открываются характерные оииши. обнаруживают расширение суставной щели* ос-деструкции в головке бедра или стенках вертлуж* Затем суставные элементы бедра и таза рачрушают-свою конфигурацию. Наступает всрхне-задииЙ (шуь патологический вывих бедра (рис. 29), Прогрессирует :оог. Признаки периостальной реакции и остеосклероза от-

Г>"ргаезный гонит в артритической стадии характеризуется уфгуммик, Ги коленного сустава, сгибательной контрактурой, атро-фвся белра н голенн, хромотой и болями. Деформация сустава ела* ^кгеа ш шаровидной нлн веретенообразного увеличения его раз-каются контуры сустава, особенно в области падко-шовится отчетливо видимой фиксированное i тленном суставе положение конечности, бросает-гыиенне полноты как бедра, так и голенн, что про-г атрофии всех тканей конечности (рис. 30), При ту-ните становится отчетливо положительным симптом рис. 31). Этот симптом основан на сочетании атро-I и шитатерального отека подкожной клетчатки ябли-уетава. Петому складка кожи, заключенная между жней трети бедра на фоне атрофичной конечности, шетно толще, чем на здоровой стороне. Хромота ьги болями и сгибательной контрактурой в коленном порыл случаях, при переполнении сустава экссуда-[вные боли могут появиться по ночам. При несвое-пот лечении на уровне суставной шели или несколь-ршаюгея свищи с необильным крошковатым водным отделяемым. Характерно, что туберкулезные розового венчика грануляции. Рентгенологически об-теопороз всех элементов коленного сустава и суже-аеля (рис. 32). Возможно выявление очагов деструк-oмных шбяшн суставных поверхностей бедренной и й шжш, При шетно-деструктивных формах артри-рушаются без признаков остеосклероза что является отличительным призна-mmmmmmma (рис. 33). 1рм всех жталттщях мветно-суставного туберкулеза можно

повышенную СОЭ и лимфоцитов. Тубер-

кудиновые нробы обычно положительны. При исследовании отделяемого из свищей обнаруживаются микобактерин туберкулеза. В артритической стадии заболевания всегда имеется стойкий субфеб-

ршттет*