Экзаменационный билет № 20

1. Классификация наркоза в зависимости от путей введения наркотических веществ. Характеристика препаратов, применяемых для внутривенного наркоза.

2. Переливание трупной крови. История вопроса. Отбор трупов для взятия крови.

3. Химические ожоги. Первая помощь. Лечение. Решение ситуационной задачи.

4. Послеродовый мастит. Этиология, патогенез, профилактика, клиника, лечение. Диагностика по слайдам.

*

ПО СПОСОБУ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ

Ингаляционный наркоз -через дыхательные пути. масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный инга-ляционный наркоз.

Неингаляционный наркоз - внутривенно или внут-римышечно.

Внутривенный наркоз характеризуется наступле-нием после пробуждения больного вторичного сна, который длится 6 - 12 часов в зависимости от дозы препарата.

1. Препараты барбитуровой кислоты (гексенал) - сла-бый аналгезирующий эффект. Противопоказаны больным с бронхиальной астмой.

2. Производные феноксиуксусной кислоты (сомбре-вин). Время действия 5 - 7 минут. Преимущества: быстрое и полное восстановление сознания. Проти-вопоказан при гемолитической анемии, заболева-ниях почек, аллергии.

3. Производные циклогексамина (калипсол, кетонал) - сильный аналгетик, малотоксичен. Возможно пси-хомоторное возбуждение. Повышение АД и давле-ния спинномозговой жидкости. Противопоказан при гипертонии.

Преимущества внутривенной общей анестезии - быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не даёт возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

Производные барбитуровой кислоты - тиопентал натрия и гексобар-битал, вызывают быстрое наступление наркотического сна. Стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза при применении тиопентал натрия и гексобарбитала идентична. Гексобарбитал вызывает меньшее угнетение дыхания.

Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и медленно вводят раствор - со скоростью 1 мл за 10-15 с. После инъекции 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Для увеличения продолжительности наркоза применяют фракционное введение по 100-200 мг препарата. Общая его доза не должна превышать 1000 мг. В это время медицинская сестра следит за пульсом, АД и дыханием. Анестезиолог для определения уровня анестезии осуществляет контроль за состоянием зрачков, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса.

Для барбитуратов, особенно тиопентал натрия, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем при использовании его для наркоза необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать ИВЛ. Быстрое введение тиопентал натрия может привести к понижению АД, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. Тиопентал натрия противопоказан при острой печёночной недостаточности. В хирургической практике наркоз барбитуратами используют для кратковременных операций, длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция косР* ных отломков). Барбитураты используют также для вводного наркоза.

Гидроксидиона натрия сукцинат применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Препарат чаще используют в небольших дозах вместе с динитроген оксидом. При больших его дозах может развиться артериальная гипотензия. С целью предупреждения таких осложнений, как флебит и тромбофлебит, препарат рекомендуют вводить медленно в центральную вену в виде 2,5% раствора. Гидроксидиона натрия сукцинат используют для вводного наркоза, а также для эндоскопических исследований.

Оксибат натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создаёт поверхностную анестезию, поэтому его часто используют в сочетании с другими наркотическими средствами, например барбитуратами. Чаще применяют для вводного наркоза.

Кетамин может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчётная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается АД, учащается пульс). Кетамин противопоказан при гипертонической болезни. Широко используют при шоке у больных с артериальной гипотензией. Побочные действия кетамина - неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

Пропофол - внутривенное средство для анестезии короткого действия. Выпускается в ампулах по 20 мл 1% раствора. Представляет собой водно-изотоническую эмульсию молочно-белого цвета, содержащую пропофол (10 мг в 1 мл) и растворитель (глицерин, очищенный яичный фосфатид,гидроокись натрии, соевое мною и веще). Вызывает быстрое (через 20-30 с) наступление наркотического они при внутривенном введении в дозе 2,5-3 мг/kl 11 родолжительиость i .аркоза после однократного введения составляет 5-7 мин. Иногда отмечается кратковременное апноэ - до 20 с, в связи с чем необходима ИВЛ с помощью наркозного аппарата или мешка типа "Амбу", В редких случаях может возникнуть аллергия, брадикардия. Препарат используют для ваевного наркоза, а также для обезболивания при малых хирургических операциях (вскрытие флегмон, абсцессов, вправление вывихов, репозиция костных отломков, лапаростомическая санация брюшной полости и т.п.).

ПО ФАКТОРАМ, ВЛИЯЮЩИМ НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

1. Фармакодинамический наркоз

2. Электронаркоз и гипнонаркоз

ПО КОЛИЧЕСТВУ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРЕПАРА-ТОВ

Мононаркоз - использование одного наркотического средства. Смешанный наркоз - одновременное использование двух и более нар-котических препаратов.

Комбинированный многокомпонентный наркоз - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с ве-ществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, гавг-лиоблокаторы). Некоторые считают, что многокомпо-нентный наркоз - это когда применяют два и более нар-котических препарата, а комбинированный это много-компонентный наркоз плюс миорелаксанты.

ПО ПРИМЕНЕНИЮ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОПЕ-РАЦИИ

Вводный наркоз - кратковременный, быстро насту-пающий без фазы возбуждения наркоз.

Поддерживающий (главный, основной) наркоз - который применяется на протяжении всей операции.

Базисный наркоз (базис-наркоз) - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата

**

***

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

Кислоты образуют коагуляционный, а крепкие щелочи - колликвационный некроз. Следует помнить, что при химических ожогах редко появляются пузыри, характерные для термических ожогов II-III степени.

Неотложная помощь. Необходимо немедленно удалить одежду, пропитанную кислотой или щелочью, и обильно промыть пораженный участок проточной водой (не менее 10-15 мин.), но не под напором! При ожо-гах фтористоводородной (плавиковой) кислотой промывание раны следует проводить не менее 2-3 часов. Эф-фективность первой помощи оценивают по исчезновению характерного запаха химического вещества. После обмывания пораженные места можно промыть раствором натрия бикарбоната при ожогах кислотами, или ли-монной (1% уксусной) кислотой при ожогах щелочами. Затем накладывают сухую асептическую повязку и вво-дят обезболивающее средство.

Закрытый способ:

1ст – накладывают мазевую повязку. Заживление – 4-5дн.

2ст- накладывают мазевую повязку обладающая бактерицидным действием – левосульфаметакаин. Если развивается гнойное воспаление, то накладывают влажно – высыхающие повязки с растворами антисептиков.

3аст – необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа – рана быстрее эпителизируется.

3б и 4ст – направлено на ускорение отторжения некротической тканей. Используют мафенид, нитрофурал, борная кислот.

Открытый способ:

Задача - быстрое образование сухого струпа, для этого используют высушивающее действие воздуха, УФО. Обрабатывают антисептиками с коагулирующеими свойствами – 5% р-р перманганата калия, зеленка. Или лечение а боксированных палатах с установленными источниками инфракрасного облучения и воздухоочистителями.

****

МАСТИТ - гнойное воспаление молоч-ной железы. Если воспаляется железистая часть молочной железы, то это мастит. В подкожной клетчатке молочной железы мо-гут быть обычные абсцессы, флегмоны, но это не мастит, - это абсцесс молочной желе-зы. Чем отличается, скажем, течение мастита от течения обычного абсцесса подкожной клетчатки той же самой молочной (грудной) железы - большей злокачественностью тече-ния. Анатомическое строение имеет нечто общее со строением клетчатки ладонной по-верхности пальцев, железистые ацинусы мо-лочной железы ограничены друг от друга плотной фиброзной капсулой. Таким обра-зом, если инфекция попадает в железистый аппарат молочной железы, то возникает не-что похожее на то, что возникает при пана-рициях. Возникает отек, экссудация, а экссу-дату деваться некуда, потому, что железистая долька окружена плотной фиброзной капсу-лой, резко повышается внутри дольки гидро-статическое давление, которое нарушает микроциркуляцию и ведет к омертвению, а мертвая ткань легко расплавляется гнойным процессом.

Гнойный мастит - это чаще всего болезнь кормящих матерей, когда не соблюдается ги-гиена вскармливания младенца, когда обра-зуются трещины около соска, и эти трещинки не санируются ни борной кислотой, ни брил-лиантовой зеленью. Застой молока в железе, когда младенец не высасывает всего молока или же, когда наблюдается повышенное об-разование молока (повышенная лактация) предрасполагают к развитию мастита. Мас-тит, называют часто лактационный мастит, потому, что наблюдается при лактирующей молочное железе. Лактационный мастит про-текает в 3-х формах, которые по сути дела яв-ляются не формами, а стадиями заболевания.

Первая - серозная стадия, мы говорим то-гда о серозном мастите.

Когда наблюдается нагноение, тогда мы говорим о гнойном мастите. При продол-жающемся, прогрессирующем течении воз-никает омертвение большей части железисто-го аппарата молочной железы, тогда мы го-ворим о гангренозной форме, или ган-гренозной стадии лактационного мастита. Как протекает первая стадия лактационного мастита, (серозный мастит). У женщины воз-никает боль в молочной железе, нагрубание молочной железы, которое не исчезает после кормления, железа остается плотноватой, по-вышается температура до субфебрильных цифр, несколько ухудшается общее состоя-ние. При пальпации молочная железа диф-фузно плотная и болезненная. Если процесс идет дальше, возникает нагноение несколь-ких далек железистого аппарата, температу-ра повышается до 39-40?С.

В первые двое, максимум трое суток, по-ка мастит находится на стадии серозного воспаления, необходимо предпринять кон-сервативное лечение. Прежде всего, необхо-димо освободить железу от остаточного мо-лока, необходимо осуществлять сцеживание этого молока, чтобы молочная железа была пуста. Кроме того, нужно применять меры, подавляющие лактацию молока - окситоцин, тугое бинтование молочной железы восьми-образной повязкой. Причина мастита чаще всего это стафилоккоковая флора, хотя при гангренозной форме мы можем иметь грам-мотрицательную флору, даже могут быть об-наружены неклостридиальные анаэробы. В первой, серозной или инфильтративной ста-дии, нужно применять антибиотики пенициллиннового или цефалоспоринового ряда, хороший эффект даёт лечение токами УВЧ, прекрасный эффект дают ретромам-марная новокаиновая блокада, когда между большой грудной мышцей и железистым ап-паратом молочной железы вводится 100 - 200 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками. Если происходит нагноение, приходится прибегать к хирургическому лечению.

Разрезы всегда нужно производить ради-ально по направлению к соску. Поскольку при гнойном мастите выгнаивается вся омертвевшая долька, и это продолжается очень долго, появилась мысль о более ради-кальном активном хирургическом лечении гнойного мастита.

После рассечения кожи полностью вы-лущивается и удаляется вся уплотнённая долька молочной железы, иногда даже она не вскрывается. Рану можно зашить редкими швами на проточном сквозном дренаже. Мы получаем быстрое исцеление и быстрое за-живление ран первичным натяжением. Ог-ромное значение имеет профилактика масти-та. В роддоме надо молодую мамашу научить правильно кормить, чтобы ее ребёнок был сыт и здоров и чтобы не получилось вос-паление молочной железы, научить обра-батывать борной кислотой образующиеся трещины, научить её после кормления сце-живать остаток молока, если ребёнок пол-ностью это молоко не высасывает. При избы-точной лактации надо научить эту женщину восьмиобразному бинтованию молочной же-лезы, за счёт чего уменьшается количества образующего молока.