Экзаменационный билет № 39

1. Методы и способы ингаляционного наркоза. Комбинированные методы обезболивания. Подготовить наркозный аппарат к работе.

2. Отморожения, степени, периоды. Профилактика. Первая помощь. Лечение. Решение ситуационной задачи.

3. Актиномикоз. Клинические проявления. Лечение.

4. Злокачественные опухоли. Интерпретация клинических признаков опухолей по слайдам.

*

Ингаляционный наркоз может проводиться масочным, эндотрахеаль-ным и эндобронхиальным методами. Прежде всего следует подготовить наркозный аппарат к работе. Для этого необходимо:

1) открыть вентили баллонов с кислородом и динитроген оксидом;

2) проверить наличие газа в баллонах по показаниям манометра редуктора;

3) подсоединить с помощью шлангов баллоны к аппарату;

4) если наркоз осуществляется жидкими летучими наркотическими веществами (например, галогеном), залить их в испарители;

5) заполнить адсорбер химическим поглотителем;

6) заземлить аппарат;

7) проверить герметичность аппарата.

Эндотрахеальный наркоз

При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппарата в организм через трубку, введённую в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счёт уменьшения "мёртвого" пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ -- ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии (III,). Мышечное расслабление (релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.

Этап I - введите в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлён любым наркотическим веществом, которое обеспечивает достаток но глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, часто используют и тиопентал натрия. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи.

Этап П - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (галотан, динитроген оксид с кислородом), а также НЛА. Наркоз поддерживают на пер-вом-втором уровне хирургической стадии (III -HL), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путём ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.

Применение НЛА предусматривает использование динитроген оксида с кислородом, фентанила, дроперидола, мышечных релаксантов. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции динитроген оксида с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола - по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении АД - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет веге-тативные реакции.

Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерий оценки адекватности самостоятельного дыхания - показатели р02, рС02, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и перевести его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату

**

ОТМОРОЖЕНИЯ

Патологический синдром, возникающий при длительном воздействии низких температур.

Патогенез. При длительном воздействии низких температур наступает расстройство кровообращения в коже, а затем и в глубжележащих тканях, с неизбежным нарушением терморегуляции, микроциркуляции, КЩС, водно-электролитного обмена, иннервации.

В течение холодовой травмы выделяют дореактивиый и реактивный периоды, четыре стадии течения процесса и четыре степени отморожения.

Дореактивный период исчисляется с момента получения холодовой травмы и до начала согревания. Реактивный период развивается после согревания, и для него характерно развитие гипоксии, воспаления и нек-роза тканей. Клинически степени отморожения и глубину поражения достоверно можно установить только че-рез 12- 24 ч после воздействия холодового агента.

Дореактивный период

Характерно появление первичных симптомов холодового поражения в виде ощущения оне-мения, зуда, "одеревенения". Жалобы на "холодные ноги", кожа пятнистая (мраморная) или слегка цианотично-серая. Первоначальное ощущение холода вскоре сменяется покалыванием, жжением, извращением ощущений. Ощущение мурашек, при ходьбе не ощущается грунт.

Реактивный период

При отморожениях первой степени пострадавшие испытывают колющие и жгучие боли в местах пора-жения, ломоту в суставах, иногда нестерпимый зуд, чувство отека кожи, различного рода парестезии. Измене-ния внешнего вида кожи обычно равномерно захватывают всю стопу, или кисть, или большую их часть. В этом заключается одно из отличий отморожении I степени от остальных степеней, при которых тяжесть объективных изменений возрастает по направлению к периферии тела.

При отморожениях второй степени болевые ощущения те же, что и при первой степени, но более ин-тенсивны. Объективную картину при отморожении II степени определяют пузыри, которые появляются обычно в течение первых двух дней.

При отморожении III степени субъективные ощущения, в общем, аналогичны ощущениям при отморо-жении II степени, но более интенсивны и продолжительны. Объективную картину определяет некроз кожи и подлежащих слоев мягких тканей. Развитие патологического процесса проходит три стадии:

1) стадию омертвения и пузырей;

2) стадию отторжения некротических тканей и развития грануляций;

3) стадию рубцевания и эпителизации.

Отморожения IV степени. Отчетливая демаркационная линия образуется, в среднем, на 12-й день.

Неотложная помощь

Заключается в восстановлении температуры тканей, борьбы с шоком, нормализации кровообращения, ликвидации тканевой гипоксии.

Пораженную конечность обрабатывают спиртом или любым другим антисептиком, вытирают насухо и на нее накладывают теплоизолирующую повязку. Можно применить метод активного, но не форсированного согревания в ванне со слабым раствором перманганата калия. Согревание начинают с температуры воды в 18°С, поднимая ее до 35°С в течение 10-15 мин. После купирования болевого синдрома и окончания согревания накладывают повязке вазелином, мазью Вишневского. При лечении больных в дореактивном периоде широкое применение получила УВЧ-терапия.

Сразу после холодовой агрессии энергетические потребности организма оказываются значительно увеличенными и удовлетворяются за счет повышенного катаболизма. Это дает основание использовать боль-ным с отморожением алкоголь. Он действует как снотворное, анальгезирующее, питательное и энергетическое средство.

Широко распространенное в быту мнение, что пораженную конечность на этапе оказания первой помощи необ-ходимо растирать снегом, следует признать неправомочным.

***

Актиномикоз

Возбудителем актином и коза является лучистый грибок (аюпмно-мицет), относящийся к спорообразующим анаэробам. Он широк" представлен во внешней среде, сапрофи i и руст на колосках злаковых растений: ржи, овсе, пырее. В период цветения злаковых его споры вместе с пыльцой разносятся ветром и могут заразить человека аспирационным путем. Многие люди любят брать колоски

в рот, жевать и проглатывать сырые зерна злаков. Таким образом может произойти заражение энтерогенным путем или через слизи-стую полости рта. Способствуют заражению микротравмы десен, или кариозные зубы, в которых могут депонироваться актиномице-ты. Несмотря на то, что многие люди подвергаются контаминации спорами лучистого грибка, заражение антиномикозом наблюдается довольно редко. Для этого необходимо не только попадание спор во внутреннюю среду организма человека, но и эпизодический иммунодефицит, а также сенсибилизация к возбудителю.

В организме человека актиномицеты проявляют тропность к лимфатической системе. Проникая из полости рта, актиномицеты поражают подчелюстные и шейные лимфатические узлы. В таких случаях возникает заболевание лицевой или шейной формой акти-номикоза. При инфицировании аэрогенным (аспирационным) путем развивается актиномикоз легких. Энтерогенный путь заражения ведет к развитию висцерального актиномикоза, который начинается с поражения червеобразного отростка и терминального отдела подвздошной кишки в районе локализации пейеровых бляшек.

Шейно-лицевой актиномикоз. Попадая в регионарные лим-фатические узлы, актиномицеты размножаются и образуют друзы. В центре друзы имеется сплетение нитей мицелия, от которого в виде лучей с колбообразными утолщениями на конце отходят споры грибка. Реакцией со стороны лимфоидной ткани является пре-имущественно продуктивное воспаление с образованием гранулем и инфильтрата. Клинически в подчелюстной области, на шее или на лице появляется плотное безболезненное подвижное, расположенное под кожей, образование величиной с лесной орех. Это уплотнение медленно увеличивается и приобретает деревянистую плотность. Вначале инфильтрат мало беспокоит больного. Путем вовлечения в процесс соседних лимфатических узлов, этот инфильтрат за 1-3 года увеличивается в размерах в 5-10 раз. Он проявляет тенденцию к инфильтрирующему росту и, наконец, спаивается с кожей. Кожа над инфильтратом становится сперва багровой, затем сине-багровой и приобретает грубоскладчатое строение. В глубине между складками на коже открываются точечные свищи со скудным водянистым, иногда крошковатым отделяемым. Клинически это носит характер мокнутия и мацерации складчатой, плотно фиксированной к инфильтрату кожи. Цитологическое исследование мазка из мест мацерации позволяет обнаружить друзы актиномицет, которые имеют характерный вид с расходящимися булавовидными лучами. При локализации на лице развивается контрактура жевательных

мышц. Оставленный без лечения актиномикотический инфильтрат продолжает прогрессировать, поражая глотку и другие органы го-ловы и шеи. В этот период появляются боли и тяжелые функцио-нальные нарушения, ведущие к летальному исходу. Кроме цитоло-гического исследования в диагностике актиномикоза помогает био-псия и реакция связывания комплемента, а также кожно-аллергиче-ские пробы с актинолизатом.

Лечение незапущенных шейно-лицевых форм актиномикоза в основном хирургическое. Актиномикотический инфильтрат иссека-ется в пределах здоровых тканей вместе с пораженным участком кожи. В послеоперационном периоде проводится курс лечения ак-тинолизатом, левомизолом и антибиотиками из группы полусинте-тических пенициллинов. При далеко зашедшем процессе возможно только паллиативное хирургическое и симптоматическое лечение. Останавливает прогрессирование актиномикотического процесса глубокая лучевая терапия в сочетании с введением актинолизата, антибиотиков и йодистого калия. Однако, без радикального хирур-гического иссечения полностью излечить актиномикоз невозможно. Клиника и лечение легочных и висцеральных форм актиномикоза является предметом изучения на кафедрах частой хирургии.