Экзаменационный билет № 18

1. Стерилизация шприцов и хирургических инструментов. Особенности стерилизации инструментов после гнойных операций.

2. Синдром кровотечения в брюшную полость. Последовательность и объем лечебной помощи. Обратное переливание крови. Ситуационная задача.

3. Классификация ожогов по глубине и площади поражения. Определение степени ожога по слайдам.

4. Гнойный перитонит. Клиника, диагностика, лечение.

*

СТЕРИЛИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ

Обработка всех инструментов включает в себя последовательное выполнение двух этапов: предстерилиза-ционной обработки и непосредственно стерилизации. Вид и объем предстерилизационной обработки определяется степенью инфицированности инструментов, а способ стерилизации прежде всего зависит от вида инструментов.

Предстерилизационная подготовка складывается из обеззараживания, мытья и высушивания. Раньше су-щественно отличалась обработка инструментов после чистых операций (перевязок), гнойных операций, операций у больных, перенесших гепатит и в группе риска по СПИДу. Однако в настоящее время, учитывая высокую опас-ность распространения СПИДа, правила предстерилизационной подготовки ужесточены и приравнены к способам обработки инструментов, предусматривающим безусловную гарантию уничтожения вируса иммунодефицита человека. Следует отметить только, что инструменты после гнойных операций, операций у больных, перенесших в течение 5 последних лет гепатит, а также при риске СПИДа обрабатываются отдельно от других.

Обеззараживание

Непосредственно после использования инструменты погружаются в емкость с дезинфицирующими средст-вами (накопитель). В качестве дезинфицирующих средств используется 3% раствор хлорамина (экспозиция 40-60 минуту или 6% раствор перекиси водорода (экспозиция 90 минут). После обеззараживания инструменты промыва-ются проточной водой.

Мытье

Инструменты погружаются в специальный моющий (щелочной) раствор, в состав которого входит моющее средство (стиральный порошок), перекись водорода и вода. Температура раствора 50-60°С, экспозиция 20 минут. После этого инструменты моют щетками в том же растворе, а затем в проточной воде.

Высушивание

Высушивание может осуществляться естественным путем или в сухожаровом шкафу с открытой дверцой при 80°С в течение 30 минут, затем дверь закрывают и доводят т до 180С 60мин, отключают 70-50С открывают дверцу и закрывают крышки, через 15-20мин разгружают.

Стерилизуют 20 мин при давлении 2 атм и температуре 132,9.

Все хирургические инструменты по особенностям использованных материалов и других качеств можно условно разделить на три группы:

o металлические (режущие и нережущие),

o резиновые и пластмассовые,

o оптические

Стерилизация нережущих металлических инструментов - горячим воздухом в сухожаровом шкафу или в автоклаве при стандартных режимах. Возможно также использование кипячения. Однако инструменты после опе-раций по поводу анаэробной инфекции и в группе риска по гепатиту кипятить не рекомендуется.

Стерилизация режущих металлических инструментов

С помощью термических методов приводит к их затуплению и потере необходимых для хирурга свойств.

Основным методом стерилизации режущих инструментов является холодный химический способ с приме-нением растворов антисептиков(96% р-р этанола на 30мин или тройной р-р на 3ч).

В последнее время в перевязочных режущие инструменты, как и нережущие, стерилизуются в сухожаро-вом шкафу, что приводит к некоторому снижению их остроты, но обеспечивает абсолютную стерильность.

Загрязненные гноем с 0,1% р-ом ДИОЦИДА на 30мин. После анаэробной инфекции - замочить 1ч в 6% Н2О2 и 0,5% моющего ср-ва моют и кипятят 90мин, через сут автоклав. Иглы 1% Na гидрокарбоната мендреном, 0,5% р-р аммиака, кипячение 30 мин в 2% Na гидрокарбоната, через 8-12ч - повторно в дис воде 40мин, высушивают.

Шприцы в разобранном виде укладывают в 2 слоя спец плотной бумаги.

Самыми лучшими способами стерилизации являются газовая стерилизация и особенно лучевая стерилиза-ция в заводских условиях.

Хранение 48 ч , если в полотняных упаковках - 3сут,

**

Гемоперитонеум

Скопление крови в брюшной полости - гемоперитонеум (haemoperitoneum) - связано с ранением и закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных органов (печени, селезёнки), сосудов брыжейки, нарушением внематочной беременности, разрывом яични-ка, прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на со-суды брыжейки или сальника, и др.

На фоне кровопотери определяются местные признаки. Живот ог-раниченно участвует в дыхании, болезненный, мягкий, иногда опреде-ляется лёгкая мышечная защита, слабо выражены симптомы раздражения брюшины. В отлогих местах живота выявляют притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), перкуссия болезненна, у женщин можно наблюдать выпячивание заднего свода влагалища, что определяют при влагалищном исследовании. Больные с подозрением на гемоперитонеум нуждаются в строгом наблюдении, определении в динамике уровня гемоглобина и гематокрита; быстрое падение этих показателей подтверждает наличие кровотечения. Следует помнить, что при одновременном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут маскироваться симптомами развивающегося перитонита.

Для уточнения диагноза большое значение имеют пункция брюш-ной полости с применением "шарящего" катетера, лапароскопия, пункция заднего свода влагалища. При установленном диагнозе показана экстренная операция - лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и остановкой кровотечения.

***

Классификация ожогов

В нашей стране используется 4 степенная классификация глубины ожогов. Их по глубине поражения подразделяют на поверхностные и глубокие.

Гиперемия и небольшая отечность кожных покровов в области ожога являются клиническими призна-ками ожога I степени.

При ожогах II степени кроме того образуются пузыри наполненные серозным содержимым. При ожо-гах I степени поражается только эпидермис, при ожогах II степени - эпидермис и сосочковый слой дермы. Эти ожоги заживают самостоятельно, за счет сохранившихся эпителиальных клеток и называются поверхностными.

При ожогах III А степени в зону термического поражения включается сетчатый слой дермы, но сохра-няются неповрежденными многие волосяные фолликулы, сальниковые сумки, потовые железы - дериваты кожи, за счет которых и происходит эпителизация ожоговых ран. Однако это происходит не всегда.

При обширных ожогах, когда за счет микроциркуляторных нарушений и инфицирования ожоговые ра-ны могут "углубляться". Поэтому ожоги IIIА степени правильно называть не поверхностные, а пограничными. Эти ожоги могут быть диагностированы по тонкому, достаточно подвижному струпу или крупным пузырям, заполненным серозным содержимым, но уже с интенсивным окрашиванием.

При глубоких ожогах поражается кожа на всю ее толщину (IIIБ степень) или глубжележащие ткани - подкожно-жировая клетчатка, фасции, кости (IV степень). Ожоги III Б степени часто сопровождаются образо-ванием струпа коричневого оттенка, спаянного с окружающими тканями. При ожогах IV степени всегда наблю-дается плотный темно-коричневый или черный струп, тесно спаянный с подлежащими тканями. Глубокие ожоги IIIБ- IV всегда требуют оперативного лечения.

Диагностика глубины поражения представляет определенные трудности, особенно в первые ми-нуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога, особенно III А-III Б степени. Наиболее точно диагностировать глубину поражения обычно удается к 3-5 дню, а иногда только к 7-14 дню.

II. Методы определения площади:

Метод А. Уоллеса или «правило девяток»:

Суть в том, что поверхность всех основных частей тела составляет 1-2 девятки. Но у детей соотношения иные. Схема не совсем точна, но дает возможность определить площадь быстро и просто.Голова – 9, руки – по 9, ноги – по 18, передняя поверхность тела – 18, задняя поверхность тела – 18, паховая область -1.

Метод И.И Глумова или «правило ладони»:

Площадь ожога сравнивается с площадью ладони, которая равна 1% всей поверхности тела. Для удобства можно использовать бумажный шаблон пострадавшего.

Метод Б.Н. Постникова:

На обожженную поверхность накладывают марлю или целлофан и обводят контуры ожога, потом вырезанные листы накладывают на миллиметровую бумагу и высчитывают абсолютную площадь повреждения и определяют площадь поражения в % по отношению к общей площади поверхности тела. Усилие и время, затрачиваемые на вычисление не оправдывают полученных результатов, поэтому сейчас этот метод не используют.

****

Перитонит

)ВЫХ

да

гной,

Перитонит - это воспаление париетальной и висцеральш о^яошнны. вызванное условно-патогенной флорой. В соответствий \а$\*ктером экссудата, перитонит может быть серозным, гнойным, гаойно-фибринозным и ихорозным (гнилостным). Этиология перитонита - гноеродные кокки, кишечная палочка, протей, клебсиела, не-вдостриднальные анаэробы, как правило, в ассоциациях. Источниками инфицирования брюшины обычно служат воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости. Из таковых можно назвать острый аппендицит, холецистит, воспаление прщ *ш матки* прободение язв и опухолей желудка, двенадцатиперш "гонкой н ободочной кишок. Перитонит всегда развивается в результате механического повреждения полых органов, ишемического омертвения кишечной стенки, инфицирования крови, скопившейся в брюшной полости. Очень редко источником перитонита служит гематогенное или лимфогенное инфицирование. Особенно тяжело и скрытно протекает послеоперационный перитонит.

Гнойный и гнилостный перитонит всегда характеризуется очень тяжелой интоксикацией. Источники интоксикации бывают перитс ннальные и энтерогенные. Перитониальный источник предел всасыванием бактериальных токсинов, продуктов гнойного и гн* стного распада тканей и биологически активных аминов через i шину., площадь которой достигает величины поверхности челм тела. Воспаление брюшины распространяется на все слои ' стенки, что в сочетании с перитониапьной интоксикаци кует моторную функцию кишечника. Прекращается пассаж рдочно-кишечному тракту, благодаря чему происходит содержимого кишечника. Это ведет к его переполнению

щеварительными соками, которые прод> циру|$гся н шмчеетае не менее 3-х литров в сутки. Активизируются процессы-ДОМення И они распространяются на содержимое тоншй кишки W \кд Исаем" вание продуктов гнилостного распадасоетааляе* источникnirepo o генной интоксикации, который по значимости конкурирует о neptftw ниальным. Кроме того, гниение сопровождается поамшенным гаю образованием. Газы не отходят, переполняют кишечннкч аызыяаюг вздутие живота. Это в свою очередь ухудшает а&МДОНМЙ ОТТОК* нарушает интестинальную микроцирку jшIЦ"О и Ю|Я1НИЧНа?№Т ЭДвжур" сию диафрагмы. Депонирование в переполненных ИЯШемнЫМ нетях в интерстициальном пространстве и в брюннюй полости большого количества жидкости, богатой микроэлементами И белЮИк является причиной обезвоживания и существенного снижения объема циркулирующей крови. Воспалительно-токсическое поражение кишечника приводит к энтеральной недостаточности и повышенного пнут-рибрюшного давления. Кроме того, сличистан тонкой кишки стано"

вится проницаемой для микробов, которые проникают п портальный

кровоток. Описанные механизмы ннтокенмцми служа* причиной нарушений кровообращения, дыхания, дистрофии иарен\нмап>тых органов и развития перитониального сепсиса Гчихдне ПОНЯТНО* что степень тяжести течения перитонита находив" а прямой зависимо* сти от площади поражения брюшины и аременн от начала заболевания. Степень распространенности перитонита саязана с количеством и качеством фибрина в перитониальном экссудате* Нисская его концентрация ведет к появлению фибринозных наложений, что повышает адгезивные свойства брюшины, Органы* прежде асего кишечные петли, склеиваются между собой. Это отграничивает источник воспаления от свободной брюшной ПОЛОСТИ и препятитву* ет прогрессированию перитонита. Меош олииання кншачиыч петель служат источником спайкообразования* Огромную роль а процессе отграничения играет большой сальник* ШГорЫЙ способенЧитывать пораженные органы и тем самым тормдони* щ\ титне и распространение перитонита.

По площади поражения и степени отгр&ннчфиия гнойный перитонит классифицируется как местный и рщеирос*раненный, \\ свою очередь местный перитонит может быЩ отграниченным и неот* граниченным. Распространение неограниченного гиойнот воспаления брюшины ведет к развитию диффштччч раЩП11Ч>ГС и общего (тотального) перитонита. Местным начыаают недотоинф охватьща* ющий не более 2 из 9 анатомических областей брюшной пошет Распространение перитонита на 4 5 "наШмичШКШ сбЛйсшй ДШГ

право назвать его диффузным. Поражение перитониальным процессом более 5 анатомических областей характерно для разлитого, а всей брюшной полости, включая поддиафрагмальные пространства и сальниковую сумку - для общего (тотального) перитонита.

Существует классификация по фазам (стадиям) течения гнойного перитонита, которая отражает степень его тяжести.

L Реактивная фаза. Сроки развития перитонита не более 24 часов* Перитонит местный или диффузный.

2, Токсическая фаза. Сроки заболевания от 24 до 72 часов.

Перитонит диффузный или разлитой.

3. Терминальная или фаза полиорганной недостаточности. Вре-

мя заболевания более 72 часов. Перитонит разлитой или общий (то-

тальнын). Всегда имеются признаки бактериально-токсического

поражения важнейших паренхиматозных органов, что получило на-

звание полиорганной недостаточности (ПОН).

Клиническая картина

Начало перитонита всегда сопровождается постепенно нарастающими болями в животе, которые усиливаются при резких движе-ннях> кашле, ходьбе и особенно при пальпации. Поэтому больные стараются вести себя спокойно, занимают вынужденное положение на спине или на больном боку. В случае перфорации полого органа, боли появляются внезапно и бывают весьма интенсивными, сравнимыми с ударом кинжала в живот. Могут быть многократные непроизводительные рвотные движения: скудная рефлекторная рвота. Пульс учащен до 120 ударов в 1 минуту. Артериальное давление не изменено. Температура тела достигает 38°. Язык влажный шжи подсушен. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, а при сильных болях - неподвижен. При ориентировочной пальпации двумя руками в симметричных местах, ощущается напряжение мышц передней брюшной стенки. Это напряжение сохраняется при вдо-ж я при отвлечении внимания больного, т.е. оно является рефлек-торно-защнтным, непроизвольным. Напряжение выявляется в области источника перитонита. При перфорации полого органа, а также в случае прогрессирования перитонита, вся брюшная стенка стано-доскообразно напряженной. Всегда выявляются симптомы тения брюшины: положительный симптом Щеткина-Блюм-и боль при перкуссии по Менделю. Со стороны крови определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. Такова клиническая картина начала перитонита - его реактивной фазы.

В течение токсической фазы перитонита клиническая картина усугубляется. Состояние больного становится тяжелым. Боли в животе достигают максимума. Больной адинамичен. сохраняет вынужденное положение с согнутыми ногами. Рвота приобретает застойный характер: становится обильной, окрашенной желчью. Черты лица заострены. Язык сухой, обложен серым налетом. Пульс чаще 120 ударов в 1 минуту, всегда обгоняет температуру, которая повышается до 38-39°. Артериальное давление несколько снижено. Живот поддут или умеренно вздут, не участвует в акте дыхания. Напряжение передней брюшной стенки сохраняется. Боль в животе резко усиливается при пальпации и при исследовании симптомов раздражения брюшины. Перистальтика кишечника не выслушивается. При перкуссии живота слышен тимпанический звук. Пальцевое ректальное исследование всегда болезненно. При лабораторном исследовании обнаруживается лейкоцитоз с выраженным левым сдвигом вплоть до юных форм и миелоцитов. Повышен гемато-крит. Увеличено СОЭ. Определяется протеинурия и цилиндроурия. Количество мочи прогрессивно уменьшается.

В фазе полиорганной недостаточности септической (терминальной фазе) состояние больного становится крайне тяжелым. Появляются изменения психики в виде эйфории, недооценке тяжести своего состояния. Черты лица предельно заострены, глаза запавшие, кожа приобретает серый оттенок (лицо Гиппократа). Язык сухой, как щетка, обложен корками коричневого цвета. Частая обильная рвота грязно-коричневым тонкокишечным содержимым с каловым запахом. Живот сильно вздут (раздут). При пальпации сохраняется напряжение из-за растяжения брюшной стенки вздутым кишечником. При сотрясении можно выслушать шум плеска в кишечнике. При аускультации живота "гробовая тишина". Тургор кожи сни-жен. Может наблюдаться субиктеричность склер, олигурия или анурия. Тоны сердца приглушены, дыхание учащено, пульс слабого наполнения, очень частый, трудно сосчитываемый. Артериальное давление снижено до 90, даже 80 мм рт. ст. Центральное ве-нозное давление отрицательное. В крови наряду с лейкоцитозом и левым сдвигом лейкограммы может определяться токсическая зернистость нейтрофилов и тромбоцитопения.

При поступлении больного с перитонитом, в случае малейшего сомнения в диагнозе следует предпринять диагностическую лапароскопию. Лапароскопия позволяет увидеть гнойный экссудат в животе, вздутые петли кишок, обложенные фиброзно-гнойным налетом, гиперемию брюшины и пораженный орган, вызвавший пери-

3 Заказ 0171 33

тонит. При невозможности производства лапароскопии делают диагностическую лапаротомию.

Лечение перитонита всегда носит неотложный характер. В основе его лежит экстренная операция. При распространенном перитоните производят срединную лапаротомию, открывающую доступ во все отделы брюшной полости. Целью оперативного лечения яв-ляется радикальное устранение источника перитонита, санация брюшной полости и ее дренирование. Часто для ликвидации источника приходится удалять пораженный орган или его часть. Так производят аппендэктомию, холецистэктомию, резецируют участок омертвевшей или пораженной перфорировавшей опухолью кишки. При нарушении целостности подвздошной или толстой кишки, в некоторых случаях кишечную рану вшивают в переднюю брюшную стенку, образуя наружный кишечный свищ - колостому или илео-стому. Прободные язвы и раны полых органов обычно ушивают. При невозможности ликвидировать источник перитонита, его надежно изолируют от свободной брюшной полости с помощью большого сальника и тампонов и обеспечивают хорошее дренирование. Так поступают при внутрибрюшных абсцессах, гнойно-некротическом расплавлении поджелудочной железы.

Санацию брюшной полости осуществляют с помощью электроотсоса и влажных салфеток. Удаляют гной, фибринные наложения, излившееся содержимое полых органов. Затем брюшную полость тщательно промывают 3-10 литрами антисептического раствора. Обычно используют 0,02 % раствор фурациллина, или 0,05 % хлор-гексидина. Дренируют брюшную полость двухпросветными и сквозными силиконизированными трубками диаметром 5-8 мм. Дренажи выводят наружу через проколы (контрапертуры), сделанные в боковых стенках живота на уровне отлогих мест брюшной полости, (рис 19) При развившемся парезе кишечника, его токсическое содержимое удаляют через мягкий зонд, введенный в тонкую кишку через нос, пищевод и желудок. Этот зонд оставляют на несколько дней для постоянного дренирования. Эта процедура носит название "интубация тонкой кишки".

Операцию можно завершить ушиванием лапаратомной раны. В случае прогрессирования перитонита приходится по вынужденным показаниям прибегать к релапаротомиям. Поэтому последние годы многие хирурги формируют из лапаротомного разреза временную лапаростому, через которую 3-5 дней санируют брюшную полость. Более прогрессивным способом является выполнение в послеоперационном периоде нескольких программированных релапаротомий.

Для этого зашивают только кожу лапаротомной раны редкими швами. Во время каждой программированной релапаротомии проводят промывание брюшной полости. После стихания перитонита, лапаро-томную рану ушивают послойно наглухо.

Перед операцией по поводу распространенного перитонита в течение 1-3 часов проводят интенсивную предоперационную подготовку, направленную, прежде всего, на восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК). Вводят изотический раствор глюкозы, раствор рингера, кровезаменители гемодинамического действия. Критериями готовности больного к операции служат урежение пульса, повышение центрального венозного давления. Важным показателем является восстановление диуреза. Аналогичную инфузионную терапию проводят и в послеоперационном периоде. Растворы вводят внутривенно из расчета 40 мл на 1 кг веса в сутки. Кроме того, инфузионная терапия должна компенсировать объем всех па-тологических потерь жидкостей (рвота, потеря через зонд, через кишечный свищ, депонирование при парезе кишечника). Борьба с интоксикацией проводитея путем введения кровезаменителей деток-сикационного действия, белковых препаратов и применения методов экстракорпоральной детоксикации. Вводят антибиотики, главным образом цефалоспорины, аминогликозиды, карбопенемы. Проводят стимуляцию перистальтики кишечника и тщательный уход за больным.