Экзаменационный билет № 21

1. Понятие об антисептике. Роль Л. Пастера, Д. Листера, Н.И. Пирогова в истории ее развития.

2. Организация службы переливания крови и донорства в России. Консервированная и свежецитратная кровь. Сроки хранения.

3. Клиника переломов. Местные симптомы. Чтение рентгенограмм. Решение ситуационной задачи.

4. Воздействие на первичные и вторичные очаги при лечении сепсиса.

*

Капрон, лавсан, шелк, лён стерелизуют по методу Кохера. Это вынужденный метод, предусматривает предварительную тщательную механическую обработку материала горячей водой с мылом.в мыльной воде 10 мин, дважды сменяя воду. отмывают от моющего раствора, высушивают стерильным полтенцем и наматывают на стеклянные катушки которые помещают в банки с притертой пробкой и заливают диэтиловым эфиром на 24 ч для обезжиривания, потом перекладывают в банки с 70% спиртом на такой же срок. после извлечения из спирта шелк кипятят 10-20 мин в растворе дихлорида ртути 1:1000 и перекладывают в герметически закрывающиеся банки с 96% спиртом. через 2 сут проводят бак контроль. при отрицательном результате - все готово. Синтетику кипятят 30мин.

Способы стерилизации шовного материала

В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях.

Классические способы стерилизации шелка (метод Кохера), кетгута (методы Ситковского в парах йода, Губарева(10+10сут спирт. Люголя) и Клаудиуса(диэтиловый эфир на 24ч, затем Люголь 10+10сут, затем 96% спирт 4-6сут.) в спиртовом(йоды 10+10г, 96% этанола до 1000мл) и водном растворах Люголя(10г-чистый йод,20г-йодид калия,1000мл - дис вода)) в настоящее время практически оставлены из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.

В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лавсан и металлические скрепки. Стерилизу-ют их кипячением или авто-клавированием. После стерилизации или вскрытия упаковок после лучевой стерилиза-ции шовный материал можно хранить только в 96° этиловом спирте.

**

ВИДЫ ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ

а) Свежецитратная донорская кровь

Заготавливается на растворах среднего кислого цитрата натрия, используют ее в ближайшие 1-2 часа после забора у донора. По эффективности переливание такой крови аналогично прямому переливанию крови, но метод более прост и безопаснее для донора. 10 мл лимоннокислого натрия добавляются в 100мл донорской крови. Благодаря чему донорская кровь теряет способность к свертываемости, почему? Что делает лимоннокислый натрий с кровью, что она теряет способность к свертыванию? Цитрат натрия отбирает из плазмы ионы кальция и вместо ионов кальция отдает в плазму ионы натрия. Без кальция свертывание произойти не может, так как не происходит трансформация протромбина в тромбин, для которого необходимо присутствие ионов кальция, поэтому такая кровь теряет способность к свертыванию.

б) Консервированная донорская кровь

Заготавливается на одном из консервирующих растворов. В состав консервирующего раствора входит стабилизатор крови, консервант (обычно раствор глюкозы), антисептические средства. Срок годности такой крови для переливания 21-35 дней в зависимости от вида консерванта.

При использовании растворов глюгицир или цитроглюкофосфат - 21 день, циглюфад - 35 дней.

Не все функции крови сохраняются весь период хранения. С гемостатической целью следует переливать кровь не больше 2-3 суток хранения, иммунные свойства сохраняются до 5-7 суток.

Аутологичная кровь-Применяется в виде аутогемотрансфузии (заранее заготовленная собственная кровь реципиента) и реинфузии (возврат больному собственной крови, излившейся в серозные полости или операционную рану). Для предотвращения свертывания к крови добавляют гепарин или один из стабилизаторов.

***

Диагноз перелома устанавливается на основании выяснения жалоб, анамнеза и клини-ческих симптомов. Важным моментом диагностики перелома является рентгеновское исследование.

В анамнезе необходимо уточнить характер нарушения функции после повреждения (мог ли пациент двигать конечностью, передвигаться, опираться на ногу).

При объективном исследовании определяют характерные для перелома симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и относительные.

а) Абсолютные симптомы перелома

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из которых достоверно свидетельствует о наличии перелома. Их три:

o Характерная деформация.

o Патологическая подвижность.

o Костная крепитация.

В целом ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных признаков. Например, при вколоченном переломе, переломе плоских костей.

Под характерной деформацией понимают изменение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, изменение оси конечности, ротация в области перелома), а также те случаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки. Патологическая подвижность - наличие движений вне зоны сустава. Определяется сле-дующим образом: проксимальная часть конечности фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают уме-ренным, не причиняющим боль, качательным движениям.

Костная крепитация - это характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о друга. Специально вызывать костную крепитацию путем насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные качательные движения.

б) Относительные симптомы перелома

Признаки, характерные для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях.

Болевой синдром, характерен для перелома. Боль носит интенсивный характер, усиливается при движе-нии. Особенно диагностически важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или бо-лезненности при нагрузке по оси.

В области перелома выявляется гематома, которая при переломе крупных костей может достигать доволь-но больших размеров (до 500-750 мл).

Даже в тех случаях, когда контур смещенных отломков и изменение оси конечности не определяются, воз-можно наличие деформации конечности в зоне повреждения.

Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе.

Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: пациент не может встать с опорой на ко-нечность, оторвать конечность от поверхности постели (симптом "прилипшей пятки" при переломе бедра), конечность не может удерживать свой вес и т. д.

Наличие большей части относительных симптомов свидетельствует о переломе и позволяет клинически ус-тановить диагноз даже при отсутствии абсолютных его признаков.

Рентгеновская диагностика. Рентгенограмму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обнаружить зону перелома.

****

Лечение сепсиса должно проводиться в условиях блока интенсивной терапии при отделении гнойной хирургии и включать в себя выполнение нижеследующих 8 параметров.

1. Ультрарадикальная хирургическая обработка гнойных очагов с обязательным закрытием раны первично отсроченным, раним вторичным швом, или методом кожной пластики. Простое вскрытие и дренирование гнойника при наличии госпитальной инфекции почти никогда не способствует прерыванию септического процесса. В случаях невозможности раннего закрытия раневых дефектов, во имя спасения жизни при сепсисе расширяются показания для "калечащих" операций, например, для ампутации конечности. При перитонеальном сепсисе хирургическое лечение должно быть направлено на программированные релапаротомии и коррекцию эн-теральной недостаточности. Такая хирургическая тактика распространяется как на основные, так и на метастатические очаги гнойной инфекции.

2. Антибактериальную терапию при сепсисе проводят преимущественно антибиотиками группы резерва. Бета-лактамные антибиотики вводят вместе с ингибиторами беталактамаз. Такая необходимость диктуется наличием госпитальной (назоками&йьной) условно-патогенной флоры, которая является причиной сепсиса. Вначале, до исследования чувствительности флоры к антибактериальным препаратам, следует проводить монотерапию антибиотиками группы карбапенемов: тиенам, меропенем, меронем с циласта-тином. Возможно применение ванкомнцина, цефалоспорнков 1V-V поколения. Антибиотнкотерапию целесообразно комбинировать с фторхинолонами (ципрофлоксацин. офлоксацин). а также гилохлорнь том натрия. При наличии гнилостной, особенно неклострилнально-анаэробной инфекции, показан метронидазол. В случае подозрения на кандидозную инфекцию, наряду с антибиотиками вводят дифлу-кан, флуконазол или амфотерицин В. После выявления чувствительности флоры к антибиотикам, проводят целенаправленную антибактериальную терапию. Однако в качестве базовых препаратов лучше применять карбапенемы или цефалоспорины IV и V поколений: цефотаксим, цефпиром, цефепим.

3. Профилактику и лечение бактериальной транслокации проводят путем селективной толстокишечной деконтамикацнн с восстановлением естественного биоценоза. Больному назначают перорально один из ниже перечисленных, плохо всасывающихся антибиотиков: полимиксин, тобрамицин, норфлоксацин, хлорамфени-кол. После 3-4 дневного лечения больным дают препараты, содержащие бактерии молочнокислого брожения: бификол, бифидум-бак-терин, лактобактерин.

4. Детоксикацию и восстановление водно-электролитного баланса выполняют инфузионной терапией и методом форсированного диуреза. Наряду с растворами электролитов, плазмы, белковых гидролизатов, глюкозы, назначают гемодез. Хороший эффект детоксикации дает непрямое электрохимическое окисление циркулирующих токсинов. Для этого вводят гипохлорит натрия, который путем окисления расщепляет полимерную структуру токсинов до мономеров, а последние выводятся с мочой. Из эфферентных методов детоксикации применяют плазмаферез и плазмафильтацию. Имеются данные, что с помощью криоплазмафереза расщепляются и выводятся избыточные цитокины.

5. Иммунокоррекция при сепсисе проводится только в виде им-мунозамещающей терапии (иммунопротезирование). Для этой цели применяют свежецитратную кровь и лейкоцитарную массу. Эти транс фузионные среды протезируют дефицит иммунокомпетентных лимфоцитов. Для замещения утраченной гуморальной резистентно-сти с успехом применяют свежезамороженную и гипериммунную плазму, пентоглобин, ронколейкин, иммунофан, моноклональные антитела. Любые иммуностимуляторы противопоказаны, т.к. они могут усугубить истощение иммунитета, вызванное гиперстимуляцией щитокиновым каскадом. Патогенетический способ лечения сепсиса путем подавления цитокинового каскада еще не создан. При гиперергнчееком течении первой фазы сепсиса некоторый эффект дает введение кортикостероидов и соматостатина. После сеансов криоплазмафереза активизируется фагоцитоз, увеличивается количество Т-лифмоцитов. Однако решающее значение в лечении сепсиса методов и экстракорпоральной детоксикации эндогенного электрохимического окисления и гормональной терапии пока не доказано.

6. Лечение септического шока требует восстановления объема циркулирующей крови, повышения сосудистого тонуса, коррекции проницаемости капилляров, а также снижения концентрации бактериальных токсинов в плазме. Для этих целей переливают

кровезаменители гемодинамнческого действия, кортикостероиды. дофамин и норадреналин. Интенсивная детоксикация становится выполнимой после коррекции гемодинамических нарушений. Определенное значение в профилактике септического шока имеет введение больших доз трен тала. Этот препарат избирательно ингиби-рует цитокин, называемый "фактор некроза опухолей:", который нни-циирует гемодинам ические нарушения при тяжелом сепсисе.

7. Большое значение имеет энтеральное питание септического больного. Из-за анорексии приходится применять зондовое питание. Питательную смесь готовят из мясного бульона, молока, эмульгированного растительного масла, яиц и сахара. Она должна обеспечить больному 3500 килокалорий и не менее 120 грамм белка в сутки. Даются витамины, особенно "С". "В", "Е", а также препараты, содержащие каротин. Обязателен прием полиферментных препаратов: фестала, панзинорма, панкреатина.

8. Больных обеспечивают хорошим уходом, направленным на гигиену полости рта, кожных покровов и профилактику пролежней. Заслуживает внимания предложение протирать кожу смесью 40 % спирта с шампунем.

Помимо хорошего освежающего эффекта при этом нормализуется микрофлора кожных покровов.

Лечение сепсиса в отделениях интенсивной терапии специализированных клиник гнойной хирургии и септических центров обеспечивает снижение летальности с 60-80 % до 30-35 %.

****

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22

1. Теория наркоза в свете современной физиологии. Решение ситуационной задачи.

2. Лечение инфицированных (гнойных) ран. Ориентировочное назначение лечения по виду ран, изображенных на слайдах.

3. Паротит. Клиническая картина, лечение.

4. Условия, обеспечивающие возможность трансплантации органов и тканей.

*

ТЕОРИИ НАРКОЗА

1. Коагуляционная теория Кюна (1864 г.).

Анестетики вызывают своеобразное свертывание внутриклеточного белка, что приводит к нарушению функции нервных клеток.

2. Липоидная теория Германка (1866 г.).

Анестетики обладают липоидотропностью, а в нерв-ных клетках много липоидов. Поэтому богатое насыще-ние мембран нервных клеток анестетиками приводит к блокаде обмена веществ в клетках. При этом, чем боль-ше сродство к липоидной ткани, тем сильнее анестетик (закон Мейера - Овертона).

3. Теория поверхностного натяжения (Траубе 1904-1913 гг.).

4. Окислительно-восстановительная теория Варбурга (1911 г.)

5. Гипоксическая теория (30-е гг. XX столетия).

Анестетики приводят к торможению ЦНС в результате нарушения энергетики клеток.

6. Теория водных микрокристаллов Полиига (1961 г.).

7. Мембранная теория Хобера (1907) и Винтерштейна (1916). Анестетики вызывают изменение физико-химических свойств клеточных мембран, что нарушает процесс транспорта ионов Na+,K4 и Са, и таким образом влияют на формирование и проведение потенциала дей-ствия.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

Влияние анестетиков прежде всего происходит на уровне образования и распространения потенциала дей-ствия в самих нейронах и особенно в межнейронных контактах. Одни считают, что, фиксируясь на мембране клетки, анестетики препятствуют процессу деполяриза-ции, другиe- что анестетики закрывают натриевые и калиевые .каналы в клетках.

При всей ценности сведений о тонких механизмах взаимодействия анестетиков с клеточными структурами, наркоз представляется как своеобразное функциональное состояние центральной нервной системы. В соответствии с теорией парабиоза (Н. Е. Введенский), всякий наркоз, вызываемый любым наркотическим компонентом, вызывает парабиоз тех или иных участков коры головного мозга. Этот парабиоз приводит к запредельному торможению, вы-ключению синаптических связей нейронов коры го-ловного мозга.

И.П.Павлов со своими последователями (В.С.Галкиным) доказали, в какой последовательности действует наркотическое вещество на те или иные отде-лы центральной нервной системы. А именно: нарко-тическое вещество сразу действует на верхние отделы коры головного мозга, вызывая запредельное торможе-ние, больной засыпает, теряет сознание. Торможение коры приводит к растормаживанию подкорковых цен-тров, что проявляется стадией возбуждения, когда при выключенном сознании повышен мышечный тонус, учащено дыхание, повышено АД, учащен пульс, наблю-даются некоординированные, беспорядочные движения, двигательное беспокойство. По мере повышения кон-центрации наркотического препарата в организме уси-ливается торможение подкорковых центров, их тонус снижается. Больной переходит в состояние наркотиче-ского сна, при котором возможно выполнение хирурги-ческих операций.

Эта теория устраивала до тех пор, пока не появи-лись факты, которые она объяснить не могла.

В 1943 г. итальянский врач Артур Артузио открыл стадию аналгезии, предшествующую стадии возбужде-ния. В стадии аналгезии человек находится в сознании, с ним возможно поддерживать речевой контакт, но бо-левое восприятие уже отсутствует.

Исследования американского нейрофизиолога Рель-делга и российского ученого Анохина расшифровали феномен Артузио. Оказывается, любой наркотический препарат первоначально влияет не на кору больших полушарий, а на гипоталамус, приводя к его возбу-ждению. Гипоталамус выбрасывает в кровь большое ко-личество эндорфинов - продуктов нейросекреции, бла-годаря которым человек утрачивает чувство боли.

Ретикулярная формация - энергетический блок цен-тральной нервной системы. Импульсы, идущие по про-водящим путям, направленным от периферии к центру, в ретикулярной формации могут либо тормозиться вплоть до полного отсутствия ощущения внешних воз-действий, либо наоборот усиливаться. Гениальность - есть не что иное, как повышенный тонус синапсов рети-кулярной формации, когда человек все ощущает ярче, чем остальные люди. Ощущения внешнего и внутренне-го мира такой человек может трансформировать на уровне, отличном от других людей.

Итак, наркотические вещества действуют на ство-ловой отдел мозга, в результате чего выбрасываются эн-дорфины, которые влияют на степень проведения боле-вых ощущений в ретикулярной формации.

**

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Состоит из двух направлений - местного и общего. Характер лечения, кроме того, определяет-ся фазой раневого процесса.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

а) Задачи в фазе воспаления (1 фаза раневого процесса):

o Борьба с микроорганизмами в ране.

o Обеспечение адекватного дренирования экссудата.

o Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.

o Снижение проявлений воспалительной ре-акции. При местном лечении гнойной раны ис-пользуют методы механической, физической, хи-мической, биологической и смешанной антисепти-ки.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недоста-точно, то необходимо выполнение вторичной хи-рургической обработки (ВХО) раны.

Задачи:

o Вскрытие гнойного очага и затеков.

o Иссечение нежизнеспособных тканей.

o Осуществление адекватного дренирования раны.

Лечение гнойной раны после операции

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики (3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др). Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: "Левомеколь" "Левосин","Левонорсин", и 5% диоксидиновая мазь.

"Химическая некрэктомия" с помощью про-теолитических ферментов.

Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является поли-фепан.

Ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульси-рующей струёй

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление.

Задачи:

" подавление инфекции;

" стимуляция репаративных процессов.

Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматиза-ции. В состав мазей, эмульсий и лени-ментов вводят также антибиотики (синтомицино-вая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, "Сол-косерил", "Актовегин").

Многокомпонентные мази ("Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", бальзамический ли-нимент по А. В. Вишневскому).

Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лей-копластырем.

В третьей фазе заживления образования и ре-организации рубца основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от из-лишней травматизации. С этой целью используют-ся повязки с индифферентными и стимулирующи-ми мазями, а также физиотерапевтические проце-дуры.

УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритем-ной дозе, которое также стимулирует фагоцитар-ную активность лейкоцитов и оказывает антимик-робное действие.

Электро- и фонофорез.

Сосудорасширяющим и стимулирующим дей-ствием обладает магнитное поле. Гипербарической оксигенации.

Лечение в абактериальной среде способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воз-действует на микроорганизмы.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ раневой инфекции имеет несколько направлений:

o Антибактериальная терапия.

o Дезинтоксикация.

o Иммунокорригирующая терапия.

o Противовоспалительная терапия.

o Симптоматическая терапия.

***

ПАРОТИТ - гнойное воспаление око-лоушной железы. Чаще стафилококки, кото-рые проникают из полости рта. Уменьшение или прекращение слюноотделения является благоприятным условием для восходящей инфекции.

Могут проникать также, лимфогенным и гематогенным путем.

Строение околоушной железы, как и мо-лочной железы, дольчатое поэтому вначале возникает серозной воспаление дольки, затем ее расплавление с образованием абсцесса.

Гнойный процесс может выйти за преде-лы капсулы и вызвать образование гнойных затеков в области шеи.

Клинически появляется припухлость, температура, затруднение при жевании и глотании. Напряжение тканей увеличивается, появляется гиперемия, в глубине флюктуация (при абсцедировании).

Для профилактики - жевательная резинка в послеоперационном периоде.

Консервативное лечение в серозной ста-дии: прекратить жевать, антибиотикотерапия, - в большинстве случаев обратное развитие воспалительного процесса.

При оперативном лечении разрез должен быть параллельно основным ветвям лицевого нерва вдоль угла нижней челюсти.

****

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 23

1. Клиническая картина внутренних кровотечений.

2. Показания для оперативного лечения переломов длинных трубчатых костей. Основные способы остеосинтеза. Чтение рентгенограмм. Решение ситуационной задачи.

3. Тромбофлебит. Лимфангит, лимфаденит. Этиология, клиническая картина, лечение.

4. Рак. Стадии развития рака по классификации TNM. Пути метастазирования.

*

Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых орга-нов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.

Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи и диагноз поэтому можно поста-вить без сложного обследования. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. При этом обычно кровь в желудке при контакте с соляной ки-слотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота типа "кофейной гущи". Если же кровотечение менее значительное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержимого путь и выходит через задний проход в виде melena - кашицеобразного кала черного цвета.

К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из яселчевы водящей сис-темы ~ haemobilia, из почек и мочевыводящих путей - haematuria.

При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различные полости и потому глазом не видна

Истечение крови в брюшную полость называется haemoperitoneum, в грудную - haemot ho-rax, в полость перикарда - haemopericardium в полость сустава - haemartrosis. Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фибрин плазмы осаждается на серозном по-крове. Поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.

Диагностика скрытых кровотечений наиболее трудна. При этом кроме общих симптомов оп-ределяют местные, производят диагностические проколы (пункции), используют дополнитель-ные методы исследования.

**

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение включает в себя две методики:

o классический остеосинтез,

o внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.

а) Классический остеосинтез

Основные принципы и виды остеосинтеза

При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости - экстрамедуллярным.

Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструк-ций.

Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами, шурупы и дру-гие конструкции.

Металлические конструкции, являясь чужеродным телом, приводят к нарушению микроциркуляции и об-менных процессов в окружающих тканях, поэтому после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.

Обычно повторные операции производят через 8-12 месяцев. У пожилых пациентов при высокой степени операционного риска от повторных вмешательств обычно отказываются.

Показания к оперативному лечению делят на абсолютные и относительные.

Об абсолютных показаниях говорят тогда, когда при других способах лечения сращения перелома добиться невозможно или операция является единственным способом лечения в связи с характером поврежде-ний. К ним относятся:

o Открытый перелом.

o Повреждение отломками костей магистральных сосудов (нервов) или жизненно важных органов (голов-ной мозг, органы грудной или брюшной полости).

o Интерпозиция мягких тканей.

o Ложный сустав - если на отломках кости образовалась замыкательная пластинка, препятствующая образованию костной мозоли (требуется резекция отломков и остеосинтез).

o Неправильно сросшийся перелом с грубым нарушением функции.

Относительными показаниями к оперативному лечению являются повреждения, при которых сращения пе-релома можно добиться различными методами, но остеосинтез дает наилучшие результаты. К таким по-вреждениям относятся:

o Неудачные попытки закрытой репозиции.

o Поперечные переломы длинных трубчатых костей (плеча или бедра), когда удержать отломки в мышеч-ном массиве крайне сложно.

o Переломы шейки бедра, особенно медиальные, при которых нарушается питание головки бедренной кос-ти.

o Нестабильные компрессионные переломы позвонков (опасность повреждения спинного мозга).

o Переломы надколенника со смещением и другие.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный стеосинтез

При внеочаговом компрессионно-дистракционном остеосинтезе через проксимальный и дистальный отло-мок вне зоны перелома проводят спицы в разных плоскостях. Спицы фиксируют на кольцах или других эле-ментах внешней конструкции специального аппарата.

Наибольшее распространение получили аппараты типа Илизарова и Гудушаури.

Показаниями к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу являются сложные переломы длинных трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей, пе-реломы с замедленной консолидацией, переломы, осложненные инфекцией, необходимость удлинения костей и другие.

Это определяется следующими достоинствами метода:

o Воздействие на кость вне зоны повреждения.

o Точное сопоставление отломков с возможностью первичного заживления и укорочение сроков лечения.

o Функциональность.

o Возможность удлинения конечности.

o Возможность лечения ложных суставов компрессией.

o Больные с аппаратами достаточно мобильны, часть лечения может проходить в амбулаторных условиях.

Недостатки внеочагового остеосинтеза обусловлены его сложностью и инвазивностью, степень которой, правда, существенно меньше, чем при классическом остеосинтезе.

Выбор способа лечения должен определяться индивидуально в каждом конкретном случае. При этом следует руководствоваться тремя основными принципами:

1. Безопасность для больного.

2. Кратчайшие сроки сращения перелома.

3. Максимальное восстановление функции.

***

ТРОМБОФЛЕБИТ, - гнойное воспале-ние венозной стенки с образованием тромба. Тромбофлебит лица - это осложнение фурун-кула, так как самостоятельного заболевания тромбофлебита вен лица не бывает. На ниж-них конечностях - это частое страдание ос-ложняет имеющееся заболевание, которое называется варикозным расширением вен. При варикозном расширении вен нижних конечностей из-за неполноценности венозной стенки, возникает узлообразное расширение вен.

При этом нарушается клапанный аппа-рат, нарушается порционный отток крови от клапана к клапану, возникает венозный за-стой, и если на конечностях имеется какой-нибудь очаг инфекции, например межпальце-вая опрелость, грибковое заболевание стопы, инфицированная царапина, то на фоне вари-козного расширения вен в виде осложнений возникает тромбофлебит поверхностных или глубоких вен. Это проявляется повышением температуры, появлением отёка, уплотнени-ем вен, которые вне воспаления, всегда мягкие, легко сжимаемые. А этом случае они превращаются в плотные шнуровидные обра-зования, пальпация которых весьма болез-ненна. Возникает обширный отёк, повышает-ся температура. Заболевание весьма опасное, потому, что с одной стороны тромбофлебит приводит ещё к большему изменению вари-козно расширенных вен, усугубляется кла-панная патология этих вен, а с другой сторо-ны отрыв тромба может привести к заносу его током крови в лёгочную артерию с на-рушением кровообращения в лёгких, что мо-жет быть причиной скоропостижной смерти.

Вторая причина тромбофлебита нижних конечностей, это плохой уход за пациентом, который находится на постельном режиме. После операции больной лежит неподвижно, отток крови из нижних конечностей нарушен, потому что механизм оттока крови из ног, заключается в работе мышечного насоса. А у постельного больного мышечные функции отсутствуют, застаивается кровь в нижних конечностях. Возникает тромб, и если имеется где-то на ногах очаг скрытой инфекции или вялотекущей инфекции, трещина или грибковое заболевание конечностей, вот Вам и все условия для возникновения послеоперационного тромбофлебит.

Лечение тромбофлебита: антикоагулян-ты, антибиотики, компрессы, физиолечение, шина Беллера,

Профилактика. Тромбофлебит можно предотвратить путём эластичного бинтова-ния, этих расширенных вен эластическим бинтом. Это уменьшает кровоток по поверх-ностным венам, ускоряет кровоотток из ног, и таким образом отпадают условия для раз-вития тромбофлебита. Приучая ещё в доoпeрационном периоде больного выпол-нять движения стопами, сгибательные, разги-бательные и настаивая на том, чтобы он вос-производил эти движения в послеоперацион-ном периоде 100 раз в сутки, Вы добьётесь хорошего оттока крови по венам и ликви-дируете причину для возникновения после-операционного тромбофлебита. Кроме того, производят введение антикоагулянтов, пре-паратов улучшающих реологические свойст-ва крови.

****