Экзаменационный билет № 26

1. Подготовка рук хирурга к операции.

2. Показания к переливанию фракций крови и кровезамещающих жидкостей.

3. Виды заживления ран. Первичная хирургическая обработка ран. Интерпретация этапов хирургической обработки раны по слайдам. Решение ситуационной задачи.

4. Столбняк. Классификация. Картина. Профилактика. Лечение.

*

ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА

Очень важная процедура. Последовательно нужно осуществить: механическую и химическую (обезжири-вание) обработку, воздействие антисептических средств и дубление (закрытие пор для поддержания стерильности поверхности кожи).

Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используются пленкообразую-щие антисептики или антисептики с элементом дубления).

Механическая и химическая обработка проводятся посредством мытья рук под краном со щеткой и мылом. Руки тщательно моются от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдается определенная последовательность обработки, в основе которой лежит принцип "не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов".

Применение современных способов допускает мытье рук просто с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).

Используемые для последующей обработки химические антисептики должны иметь следующие свойства:

o обладать сильным антисептическим действием,

o быть безвредными для кожи хирурга,

o быть доступными и дешевыми (применяются в больших объемах). Классические методы обработки рук Спасокукоцкого - Кочергина, Альфельда(…96% спирт 5мин, смазывание 10% йодной настойкой.), Фюрбринге-ра(10мин щеткой и мылом, осушают,3-5мин 70%спиртом, 3-5мин р-р сулемы 1:200) и другие имеют лишь истори-ческий интерес и в настоящее время не применяются.

Основными современными средствами обработки рук являются первомур, хлоргексидин, дегмин (дегми-цид), церигель, АХД, евросепт и пр.

Спасокукоцкого - Кочергина

Мех очистка 0,5% аммика, в 2х тазах в теч 3мин, 96%спирт, дважды по 2,5мин, ногтевые ложа и складки пальцев 5% йода.

Обработка рук первомуром

Первомур (предложен в 1967 г. Ф. Ю. Рачинским, В. Т. Овсипяном) представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При этом образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызы-вающий образование тончайшей пленки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используется 2,4% раствор, приготовленный - 81мл 85% МУР к-ты и 171мл 33% р-ра н2о2 - в стекло и холодильник на 2 часа, встряхивать-это 10л рабочего р-ра годен в теч дня..

Методика: мытье рук производится в тазах в течение одной минуты, после чего руки высушиваются сте-рильной салфеткой.

Преимущества метода: быстрота.

Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.

Обработка рук хлоргексидином

Используется 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина: 500мл 70% спирта + 12,5мл 20% хлоргексидина., что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления.

Методика: руки дважды обрабатываются тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 минут. Отно-сительным недостатком метода является его длительность.

Обработка дегмином и дегмицидом

Эти антисептики относятся к группе поверхностноактивных веществ (детергентов).

Методика: обработка производится в тазах в течение 5-7 минут, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.

Обработка церигелем

Церигель - пленкообразующий антисептик из группы детергентов.

Методика:3-4мл в течение 2-3 минут церигель тщательно наносится на поверхность рук, при этом образу-ется пленка.

Обработка АХД. АХД-специаль.евросептом

Действующим началом этих комбинированных антисептиков являются этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин.

Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из которых при нажатии на специальный рычаг определенная их доза выливается на руки хирурга, и тот осуществляет втирание раствора в кожу рук в течение 2-3 минут. Процедура повторяется дважды. Дополнительное дубление и высушивание не требуются.

Метод практически лишен недостатков и в настоящее время считается самым прогрессивным и распро-страненным.

Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции, свя-занные с контактом с кровью больного, хирурги выполняют только в стерильных перчатках!

**

В зависимости от того какое повреждение

***

Таким образом, есть два основных способа заживления раны: заживление раны первичным натяжением с образованием тонкого рубца и заживление раны вторичным натяжением с образованием грубого рубца.

Заживление ран под струпом - при небольших повреждениях, покрытие дефекта коркой - струп из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, некротизированной ткани.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРА-БОТКА РАНЫ - это первая хирургическая опе-рация, выполняемая с соблюдением асептических условий, при обезболивании.

Этапы:

o Рассечение раны.

o Ревизия раневого канала.

o Иссечение краев, стенок и дна раны.

o Гемостаз.

o Восстановление целостности поврежденных органов и структур

o Наложение швов на рану с оставлением дре-нажей (по показаниям).

Благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что созда-ет возможность ее быстрого заживления первич-ным натяжением.

Возможны следующие варианты завершения этой операции.

1. Послойное ушивание раны наглухо

2. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

3. Рану не зашивают

При высоком риске инфекционных осложне-ний:

" поздняя ПХО,

" обильное загрязнение раны землей,

" массивное повреждение тканей (размоз-женная, ушибленная рана),

" сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),

" локализация на стопе или голени,

" пожилой возраст пациента.

Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.

Ушивание раны наглухо при наличии неблаго-приятных факторов является совершенно неоправ-данным риском и явной тактической ошибкой хи-рурга!

В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО:

Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны.

Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 ча-сов после нанесения раны. В этот период развива-ются явления воспаления, появляется отек, экссу-дат.

Поздняя ПХО производится позже 48 часов вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покро-ется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.

Противопоказания

Существует всего два противопоказания к вы-полнению ПХО раны:

1. Признаки развития в ране гнойного про-цесса.

2. Критическое состояние пациента (терми-нальное состояние, шок III степени).

ВИДЫ ШВОВ

а) Первичные швы

Первичные швы накладывают до начала раз-вития грануляций, при этом рана заживает первич-ным натяжением.

Первично-отсроченные швы также наклады-вают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется опреде-ленный риск развития инфекции.

Рану после операции (ПХО) не зашивают, кон-тролируют воспалительный процесс и при его сти-хании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы.

Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные:

по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса.

б) Вторичные швы накладывают на гранули-рующие раны, заживающие вторичным натяжени-ем после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей.

Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторич-ные швы (наложение производят после 21 суток.

***

Возбудителем столбняка является спорообразующая анаэроб-

ная бацилла Clostridium Tetani, продуцирующая два эндотоксина; те

таноспазмин и тетанолизин. Тетаноспазмин резко повышает возбу

димость двигательных нейронов спинного и головного мозга, про-

воцируя спонтанные эпилептиформные судороги, I етаиатмн

снижает осмотическую стойкость эритроцитов, что способствует

гемолизу. Споры палочки столбняка широко распространены в при

роде. Они обитают в толстой кишке всех травоядных животных и

содержатся в унавоженной почве. Около 80 % заболевших скиб-

яком приходится на жителей сельской местности. Наиболее час

заболевают столбняком пострадавши® со слепыми осюмочнм-

и огнестрельными и колотыми pi с оставлением в райе

нородных тел. Однако столбняк может возникнуть при яобом другом открытом повреждении. Важно загрязнение ран землей. Пато

генез столбняка в достаточной мере не изучен. Теории Мейера-Робсона, Автократова, Сперанского не получили научного подтверждения. Известно, что столбнячные бациллы выделяют эндотоксин, не покидая пределов раны. Споры могут сохраняться в зажившей ране многие годы и вызывают заболевание при травматизации рубца. Тетаноспазмин обнаруживается в цереброспинальной жидкости в течение первых двух дней заболевания, а затем исчезает, т.к. прочно связывается с белковой структурой нейронов. При этом он становится недоступен для инактивации противостолбнячной сывороткой.

Началу заболевания предшествует инкубационный (скрытый) период продолжительностью от 4 до 70 суток. У подавляющего большинства больных он не превышает 20 дней. Доказано, что чем длиннее инкубационный период, тем лучше прогноз заболевания. При инкубационном периоде менее 10 дней прогноз всегда плохой. Различают острую (выраженную) и стертую форму заболевания, при которых судороги носят универсальный характер. Существует также местная форма столбняка, которая не приводит к летальному исходу. В этом случае можно наблюдать тонические судороги и фибриллярные подергивания мышц, расположенных вблизи места повреждения.

Различают ранние, промежуточные признаки столбняка и развернутую клиническую картину заболевания.

К ранним симптомам относятся:

o рецидив болей в области ранения спустя несколько дней после их стихания. Такие боли носят дергающий характер и зависят от фибриллярых сокращений мышц;

o жалобы на неприятные ощущения при глотании без всяких признаков воспаления зева, глотки и миндалин. При более детальном расспросе удается выяснить, что сам акт глотания становится затруднительным из-за наступающих спазмов. Эти жалобы могут быть объективизированы проглатыванием воды, что удается после повторных судорожных попыток. С этими жалобами обращается к врачам свыше 40 % заболевших, но чаще всего им не придается должного внимания.

Промежуточные признаки столбняка характеризуются жалобами на затруднения при открывании рта. Кроме того, появляются повышенная потливость, раздражительность, бессонница и постоянное чувство усталости. Объективно - больной не может полностью открыть рот. Если при этом слегка ударить перкуссионным молоточком или согнутым пальцев по области жевательной мышцы -

рог стремительно закрывается со щелканьем зубов (симптом Ло-рина-Эпштейна). Из-за тонического сокращения мимической мускулатуры появляется застывшее неестественное подобие улыбки (симптом сардонической улыбки) (рис. 27). Появление этого признака, равно как и хоботкового рефлекса, можно спровоцировать поко-дпиванием по подбородку согнутым пальцем.

Развернутая клиническая картина столбняка заключается в чередовании тонических и клонических универсальных судорог. Вначале появляется тоническое напряжение мышц всего тела, сменяющаяся клонусом, затем следует период мышечного покоя, длящегося до 10 минут. Затем приступ повторяется. Провоцировать его могут громкие звуки, яркий свет, прикосновение к больному. Судороги в основном охватывают мышечные группы разгибателей, поэтому часто возникает эпистотонус. Светлые межприступные промежутки с каждым часом укорачиваются. Через 1-5 суток судороги переходят в непрерывный клонус. Целесообразно привести весьма яркое описание судорожного столбнячного приступа, принадлежащее Березнеговскому: "Кому хоть раз приходилось видеть обливающееся потом и, в то же время, плачущее лицо, неподвижный умапшощий взгляд, синий цвет лица, мучительные, но напрасные попытки вздохнуть, бурно бьющееся в судорогах тело - тот никогда не забудет картину столбняка".

При столбняке могут развиться осложнения. При затянувшемся тоническом спазме дыхательных мышц возникает асфиксия (ап-ноэтнческий криз), которая может привести к смерти. Второй причиной смерти при столбняке может стать острая сердечная недостаточность. Гораздо реже больные умирают от перитонита, шторми развивается в результате разрыва переполненного мочевого пузыря. Встречаются отрывы сухожилий, переломы костей, ате-лектагическая пневмония.

Специфического лечения столбняка практически не существу-Противостолбнячная сыворотка, из-за абсорбции токсинов ней-зами, ощутимого лечебного эффекта не дает. Однако, согласно действующей инструкции, противостолбнячная сыворотка должна вводиться в суточной дозе 100000-150000 ME в течение 2-3 дней. Сыворотку разводят в 10 раз физиологическим раствором хлорида натрия н вводят одну половину дозы внутривенно, а вторую 1 внутримышечно. Введение сыворотки производят с десенсебилизацией по Беэредка. Применяют также внутримышечные введения проти-востолбнячного гамма-глобулина по 10000 ME в течение 2-4-х дней и столбнячного анатоксина по 0,5 трижды с интервалами в 5 дней.

Гораздо большее значение нздс: борьоа <* <$в"орогеми. Для этого применяют дмалепам по 15 мя яо 20 рва в "утки" Эффективны ли-тические смеси растворов промедояа" "миноги на (дропевм юла), супрастина м ноеошша, Не потеряло своего значения применение сернокислой магнезии и клизмы с хлоралгидратом. При отсутствии эффекта от этих прешрагов ннтубнрутот трахею и дробно вводят миорелаксанты с проведением некуотвенной вентиляции легких. Тотальную мнорелаксацню 1ЮДдержмее"от в течение 2 3 недель до полного прекращение судорожной готовности. Наличие тонического напряжения м>\жу*агуры определяют методом миографии или по степени напряжения мышц передней брюшной стенки. Через 2-3 дня после интубации трахеи накладывают трахеостому.

В обязательном порядке проводят хирургическую обработку раны, в том числе и поюхчиюч Швы на рану не накладываю! \ити-биоттотерапня преследует цель профилактики и лечения инфекционных осложнений столбняка: цистита", бронхита" пневмонии" нагноения ран. Инфуздоннл к> терапию осуществляют для детокенкации. нормализации гидроионного баланса и борьбы с неидбеясным ацидозом. Для этого вводят трнсамна. растворы пстрокарбоната натрия и глюкозы. Применяют сердечные аналепгнкн и кярдиотонические средства, а также витамины групп "СЖ "В"" <*Е". Большое значение имеет эондоаое питание. Жидкую питательную смесь объемом около 4 литров дробно или капельно вводят а желудок через зонд. Она должна содержать не менее 4000 ккад а сутки и около 150 граммов белка. Больного обеспечивают полноценным уходом. Регулярно опорожняют мочевой пузырь. Больной должен быть изолирован от внешних раздражителей, прежде всего от шума и яркого света. Лечение столбняка проводят в стоднализнрованных боксах или отделениях реанимации и интенсивной терапии. Т1ренспортнруют больных в сопровождении анестезиолога с непрерывной ИВЛ. Последние годы летальность от столбняка снизилась до 35-40 Ч.

С целью профилактики столбняка проводят активную иммунизацию военнослужащих, механизаторов и строителей. Столбнячный адсорбированный анатоксин в количестве 0.S мл вводят дважды с интервалами в § месяц. Через 1 год проводят ревакцинацию путем введения 0,5 мл анатоксина. Повторные ревакцинации проводят каждые 5 лет. Экстренная профилактика столбняка показана при любой открытой травме. Привитым вводят 0*$ мл анатоксина однократно. Непривитым следует ввести I мл анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки или $00 МБ противостолбнячного гамма-глобулина.

****