Экзаменационный билет № 36

1. Профилактика нагноения операционных ран. Понятие о госпитальной инфекции.

2. Клиническое течение эфирного наркоза (стадии и уровни наркоза). Решение ситуационной задачи.

3. Хронический гематогенный остеомиелит. Диагностика и лечение. Интерпретация рентгенограмм.

4. Тромбозы и эмболии магистральных артерий конечностей. Клиническая картина. Принципы лечения. Диагностика по слайдам сухой и влажной ишемической гангрены конечностей.

*

ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ - заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфициро-ванием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре.

Госпитальная (нозокомиальная) инфекция остается важнейшей проблемой хирургии, несмотря на постоян-ное совершенствование методов асептики и антисептики.

Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей:

o Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассиро-ванием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на поверхностях, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств.

o Возбудители - это обычно условно патогенные микроорганизмы, наиболее часто - стафилококк, клеб-сиеллы, кишечная палочка, proteus vulgaris и пр.

o Возникает у ослабленных в результате болезни или операции пациентов, часто является суперинфек-цией.

o Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной кли-нической картиной заболевания (осложнения).

Основные меры профилактики госпитальной инфекции:

o Сокращение предоперационного койко-дня.

o Учет при госпитализации особенностей заполнения палат (в одной палате должны находиться больные примерно с одинаковой длительностью пребывания в стационаре).

o Ранняя выписка с контролем на дому.

o Смена антисептических средств и антибиотиков, используемых на отделении.

o Рациональное назначение антибиотиков.

o Желательно закрытие хирургических стационаров на проветривание (1 месяц в году).

**

стадия аналгезии (I)

Больной в сознании, но заторможён" дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения (II)

В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, но подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гипере-мированы, пульс частый, АД повышено. Зрачки широкие, но реагируют на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия (III)

С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и АД приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают четыре уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (III1). Больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачки начинают сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечаются плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гор-танный рефлексы. Мышечный тонус сохранён, поэтому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (III2). Движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция их на свет ослабевает. Роговичный и глоточ-но-гортанный рефлексы ослабевают и к концу уровняIII2 исчезают. Дыхание спокойное, ровное. АД и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-по-лостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III1-III2

Третий уровень (Ш3). Глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межрёберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть больного вперёд и поддерживать её в таком положении. Пульс на этом уровне учащён, малого наполнения. АД понижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвёртый уровень (Ш4). Максимальное расширение зрачков без реакции их на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счёт движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межрёберных мышц. Пульс нитевидный, частый, АД низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до уровня Ш4 опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Стадия пробуждения (IV)

Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение.

***

Хронический ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Это заболевание, характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кос-ти со свищом (или без него), длительно суще-ствующее и не склонное, к самозаживлению.

б) Клиническая картина

Клиническое течение характеризуется скудными признаками: ноющие боли в облас-ти остеомиелитического очага, наличие гной-ных свищей, грубых послеоперационных руб-цов. При обострении отмечаются выраженные боли, повышение температуры тела до 38-39°С. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища.

В диагностике хронического остео-миелита ведущее значение имеет рентгено-графия. При этом выявляются утолщение кости, полости в ней, секвестры, остео-склероз. Важное место в диагностике свище-вых форм занимает фистулография, томо-графия, сцинтиграфия и особенно компь-ютерная томография.

в) Лечение

Основная цель лечения при хрониче-ском остемиелите - ликвидация очага гной-но-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное воздействие, сочетающее:

1 радикальное хирургическое вмеша-тельство;

2 антимикробную терапию;

3 дезинтоксикацию;

4 активацию иммунных сил организ-ма.

Операция показана всем больным, страдающим хроническим остеомиелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограммах определяется очаг дест-рукции кости.

При радикальном хирургическом вме-шательстве производится иссечение всех свищей после предварительного окраши-вания их метиленовой синью, трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэк-томия, удаление из полости инфицирован-ных грануляций и гноя, а также внутренних стенок полости до нормальной, неизмененной костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают ра-ну. Наилучшим видом дренирования является проточно-промывное.

При наличии большого по объему по-вреждения кости важным этапом хирургиче-ского лечения является пластика костной по-лости. Самым распространенным методом яв-ляется пластика мышечным лоскутом на пи-тающей ножке из прилегающих мышц, жиро-вая пластика, костная пластика (консервиро-ванной деминерализованной костью, аутоко-стью), использование васкуляризированных тканевых лоскутов, металлов с памятью (нике-лидтитан) и др.

****