Экзаменационный билет № 5

1. Асептика. Родь Земмельвейса, Субботина и Бергмана в развитии асептики. Источники гнойной инфекции и пути ее распространения в хирургическом отделении. Решение ситуационной задачи.

2. Виды смещения костных отломков при переломе. Интерпретация рентгенограммы.

3. Терминальные состояния и клиническая смерть. Методы реанимации при клинической смерти.

4. Поверхностный панариций. Клиника и лечение.

*

АСЕПТИКА - это совокупность методов и приемов работы, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану, в организм больного, создание безмикробных, стерильных условий для всей хирургической рабо-ты путем использования организационных мероприятий, активных обеззараживающих химических веществ, а также технических средств и физических факторов. Разработка асептического метода связана прежде всего с име-нами двух ученых: Э.Бергмана и его ученика К.Шиммельбуша. Следует назвать имя Субботина, тогда еще молодого Иркутского хирурга, Субботин приме-нил метод Коха для того, чтобы стерилизовать операционное белье, операционные инструменты, шов-ный материал, причем подвергал все это кипячению при 100 0 С. Но Субботина сейчас мало кто знает, потому что он не опубликовал результаты своих трудов, а только доложил на Иркутском обществе вра-чей. А год спустя, в 1892 году венский профессор

Бергман и его сотрудник Шиммельбуш на Междуна-родном конгрессе хирургов доложили о разработанной ими методике асептики. Здесь же был официаль-но принят основной постулат асептики: "Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно".

Высокая температура, являющаяся основным методом асептики, не могла использоваться для обработки живых тканей, лечения инфицированных ран. Благодаря успехам химии для лечения гнойных ран и инфекционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, значительно менее токсичных для тканей организма больного, чем карболовая кислота. Подобные же вещества стали ис-пользоваться для обработки хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Таким об-разом, постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой, и сейчас без единства этих двух дисцип-лин хирургия просто немыслима.

Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил возможность развития у женщин по-слеродовой горячки (эндометрита с септическими осложнениями) вследствие занесения студентами и врача-ми при вагинальном исследовании трупного яда .

Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в начале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во второй половине года снизилась до 3%, а на следующий год - до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал" привели к тому, что акушер был помещен в психиатрическую лечебницу, а затем по печальной иронии судьбы в 1865 г. умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ранения пальца во время выполнения одной из операций.

ОСНОВНЫЕ ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ

Экзогенной называется инфекция, которая попадает в рану из внешней среды.

В рану больному экзогенная инфекция может проникнуть тремя основными путями: воздушно-капельным, контактным и имплантационным(швы, имплантанты, при выполнении опраций).

ЭНДОГЕННЫЙ - Контактный, гемато/лимфогенный.

**

5. В зависимости от наличия смещения (dislocatio) костных отломков относительно друг друга переломы бывают без смещения и со смещением.

Первичное и вторичное смещение(мышцы)

Смещение костных отломков может быть:

o по ширине,

o по длине,

o под углом,

o ротационное.

***

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. РЕАНИМАЦИЯ.

Основными этапами умирания организма являются последовательно сменяющие друг друга следующие терминальные состояния: предагональное состояние, агония, клиническая и биологическая смерть.

Предагональное состояние - этап умирания организма, характеризующийся резким снижением артериального дав-ления, сначала тахикардией и тахипное, затем брадикардией и брадипное, прогрессирующим угнетением сознания, элек-трической активности мозга и рефлексов, нарастанием глубины кислородного голодания всех органов и тканей. С предаго-нальным состоянием может быть отождествлена IV стадия шока.

Агония - предшествующий смерти этап умирания, который характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. В период агонии функции высших отделов мозга выключены, регуляция физиологических процессов осуществляется бульбарными центрами и носит примитивный, неупорядоченный характер. Активизация стволовых образований приводит к некоторому увеличению артериального давления и усилению дыхания.

Агональная вспышка жизнедеятельности весьма кратковременна и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций - клинической смертью.

Клиническая смерть - обратимый этап умирания, своеобразное переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже. не может быть названо жизнью. Основное отличие клинической смерти от предшествующих состояний - отсутствие кровообращения и дыхания.

Но смерть не наступает непосредственно в момент остановки сердца. Обменные процессы угасают постепенно. Наиболее чувствительны к гипоксии клетки коры головного мозга, поэтому продолжительность клинической смерти определяется временем, которое переживает кора головного мозга в отсутствие дыхания и кровообращения. Обычная ее продолжи-тельность 5-6 минут, при этом повреждения большей части клеток коры головного мозга еще обратимы, что делает возмож-ным полноценное оживление организма. На длительность клинической смерти влияют:

o характер предшествующего умирания (чем внезапнее и быстрее наступает клиническая смерть, тем большей по вре-мени она может быть),

o температура окружающей среды.

Биологическая смерть наступает вслед за клинической и представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.

Биологическая смерть представляет собой некротический процесс во всех тканях, начиная с нейронов коры головного мозга, некроз которых происходит в течение 1 часа после прекращения кровообращения, а затем в течение 2 часов происходит гибель клеток всех внутренних органов (некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток).

Достоверными признаками биологической смерти являются трупные пятна, трупное окоченение и трупное разло-жение.

Трупные пятна - это своеобразное сине-фиолетовое или багрово-фиолетовое окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в ни-жерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности.

Трупное окоченение - уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивных движений в суставах. Проявляется через 2-4 часа от момента остановки сердца, достигает максимума через сутки, разрешается через 3-4 суток.

Трупное разложение - наступает в поздние сроки, проявляется разложением и гниением тканей. Сроки разложения во многом определяются условиями внешней среды.

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться - по совокупности следующих симптомов:

o отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях),

o отсутствие самостоятельного дыхания,

o максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет,

o отсутствие роговичного рефлекса,

o наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

Для клинической смерти (внезапной остановки сердца) характерны:

" Потеря сознания;

" Отсутствие пульса;

" Остановка дыхания или дыхание агонального типа;

" Отсутствие тонов сердца;

" Расширение зрачков;

" Изменение цвета кожных покровов.

Следует отметить, что для констатации клинической смерти и начала реанимационных мероприятий достаточно первых трех признаков.

Основные элементы базовой сердечно-легочной реанимации сформулировал еще в 60-е годы П.Сафар:

А. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

Б. Искусственная вентиляция легких.

В. непрямой массаж сердца.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей проводяся следующие мероприятия:

" Больной укладывается горизонтально на жесткую поверхность;

" При наличии в ротовой полости сгустков крови, слюны, инородных тел, рвотных масс следует механически очистить ее (голова при этом повернута на бок);

" Основным способом восстановления проходимости дыхательных путей является так называемый тройной прием П.Сафара: разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. Следует избегать разгибания головы, если есть травма шейного отдела позвоночника;

" После выполнения указанных мероприятий производят пробный вдох по типу "рот в рот".

ИВЛ осуществляется по типу "изо рта в нос".

Реаниматор делает глубокий вдох, охватывает своими губами рот пострадавшего и производит выдох. При этом паль-цами следует зажимать нос пострадавшего. У детей применяется в рот и нос одновременно. Существенно облегчает процедуру использование воздуховодов.

Общие правила ИВЛ:

" Объем вдувания должен быть около 1 литра, частота примерно 12 раз в минуту.

" Во вдуваемом воздухе содержится 15-17% кислорода и 2-4% углекислого газа, чего вполне достаточно.

" Выдох должен длиться не меньше 1,5-2 сек. Увеличение продолжительности выдоха повышает его эффективность.

" Для профилактики инфекционных осложнений у реаниматора можно использовать салфетку, носовой платок.

" Главный критерий эффективности ИВЛ - расширение грудной клетки при вдувании воздуха и ее спадение при пас-сивном выдохе. Вздутие эпигастральной области.

" Подобная ИВЛ крайне утомительна для реаниматолога, поэтому как можно раньше целесообразно перейти на ИВЛ с использованием простейших аппаратов типа Амбу. Непрямой массаж сердца должен проводится параллельно с ИВЛ.

" Сердечный насос: сдавливание сердца между грудиной и позвоночником благодаря наличию клапанов приводит к механическому выдавливанию крови в нужном направлении.

" Грудной насос: компрессия приводит к выдавливанию крови из легких и поступлению ее к сердцу и в большой круг кровообращения, что значительно способствует восстановлению кровотока.

Непрямой массаж сердца обычно эффективен, если начат в ранние сроки прекращения сердечной деятельности.

К прямому массажу сердца при реанимационных мероприятиях прибегают достаточно редко.

Показаниями к этому могут явиться:

" Остановка сердца при внутригрудных или внутрибрюшных операциях.

" Травма грудной клетки с подозрением на внутригрудное кровотечение и повреждение легких.

" Подозрение на тампонаду сердца, напряженный пневмоторакс, эмболию легочной артерии.

" Неэффективность закрытого массажа в течении нескольких минут.

Эффективность искусственного дыхания и кровообращения оценивается по следующим показателям:

" Сужение зрачков.

" Появление передаточной пульсации на сонных артериях.

" Изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза и бледности).

При эффективности искусственного дыхания и кровообращения реанимационные мероприятия продолжаются сколь угодно долго до достижения положительного эффекта либо до стойкого исчезновения указанных признаков эффективности дыхания и кровообращения, после чего реанимация может быть прекращена через 30 минут.

Свободная проходимость дыхательных путей, ИВЛ и массаж сердца - обязательный и главный компонент всех реани-мационных мероприятий.

****

Кожный панариций

При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря (рис 124), содержимое которого имеет серозный, гнойный или геморрагический характер. Иногда кожный панариций сопровождается значительным повышением температуры тела, регаонарным лимфаденитом и лимфангиитом, что объясняется наличием вирулентной инфекции.

Подкожный панариций

Подкожный панариций относится к наиболее распространённым вилам гнойного воспаления кисти (см. рис. 124). В большинстве случаев приходится встречаться с гнойными формами заболевания пальцев, так как больные в первые часы и дни заболевания редко обращаются к врачу. Для подкожного панариция характерна болезненность в месте возникновения воспалительного фокуса. Боль постепенно нарастает, становится дёргающей, пульсирующей. В первые часы, а иногда даже и дни заболевания больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу. Однако боль постепенно нарастает и лишает больного покоя и сна.

При исследовании пальца обращают на себя внимание напряжение тканей, иногда сглаженность расположенной около воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко. При методической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует расположению гнойного очага.

Самочувствие больного плохое из-за постоянной боли. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распростра-

Хмруринаскпн ппфснпия (гнойиО'ВОСГШЛиталмдае тб&яешжф & 511

тшш отёки на периферию. Натяжение УТИХ перемычек вызывает интенсивную боль в пальце. 11 од кожный панариций характеризуется тенденцией к распространению гноя и глубину

Паронихия

П&роннхии воспаление околожнтевого валика, сопровождающееся его боле шенной припухлостью и гиперемией окружающих тканей. При осмотре определяется нависайие поражённого околонопгевого валика над ногтевой пластинкой (рис 125 а, см, ни. вкл.). Пальпация отёчных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, болезненна. Из-за нарастающих воспалительных явлений больные довольно быстро теряют трудоспособность.

В некоторых случаях при паронихии гной проникает под ногтевую пластинку* отслаивая последнюю в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоённый край ногтя.

Подногтевой панариций

Подногтевой панариций характеризуется скоплением воспалительного экссудата под ногтевой пластинкой, отслаивая последнюю от ногтевого ложа на всём её протяжении или отдельном участке. При пальпации отмечают зыбление ногтевой пластинки, фиксация её к ложу утрачивается, остаётся прочным лишь прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса. На глаз видно скопление гноя под всей ногтевой пластинкой или в небольшой зоне дистальной, проксимальной или боковой части ногтевого ложа.

Отёк и гиперемия кожи при подиогтевом панариции невыражены. Основным симптомом нвляетои пульсирующая распирающая боль в области ногтевой фаланги, Болезненность отмечается при пальпации или перкуссии ноггевой пластинки.