Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

121

С. Спорадический зоб. D. Острый тиреоидит.

Е. Подострый тиреоидит.

Эталоны ответов: задание №1 – D, №2 – С, №3 – D, №4 – А, №5 – Е, №6 – D, №7 – С, №8 – А, №9 – В, №10 – Е.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

122

Тема: «Дифференциальная диагностика и принципы лечения заболеваний гипоталамогипофизарно надпочечниковой системы (ГГНС). Метаболический синдром (МС)»

Актуальность темы Дифференциальная диагностика заболеваний ГГНС одно из самых трудных и сложных проблем в эндокринологии, так как при этой патологии нарушаются все виды обмена веществ, происходят изменения во всем организме. Клиническая картина сопровождается полиморфной симптоматикой, поэтому больные обращаются к врачам различных специальностей. В связи с чем врач любой специальности должен уметь проводить своевременную диф. д-ку и лечение заболеваний ГГНС. Так как, поздно выявленные болезни ГГНС сопровождаются тяжелой полиорганной патологией, нередко приводящей даже к критическим состояниям (гипокортикоидная кома, гипертонический криз, ОНМК, кровотечения и др.).

МетаБолический синдром (МС) является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета, гипогонадизма и другой патологии. В связи с этим МС нужно своевременно диагностировать и проводить профилактику и лечение этой патологии Все это объясняет актуальность изучаемой темы.

Общая цель: уметь проводить диф. диагностику заболеваний ГГНСС и МС, которые сопровождаются изменением массы тела и разработать тактику ведения таких больных.

1.Выявить ведущий синдром при 1. Собрать и оценить жалобы, данные

атакже проведения поддерживающей фармакологии). Использовать лечебную

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание №1.

123

Больная, 17 лет, после ссоры с парнем, отказалась от пищи, похудела за 2 месяца на 12 кг, стала избегать общение с подругами и близкими, часто плачет. Об-но: пониженного питания, ИМТ – 15. Кожа сухая, бледная, холодная. Тургор кожи и мышц снижен. Язык сухой, обложен белым налетом. Щитовидная железа до 1 ст. уплотнена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Гипотрофия грудных желез. Брадикардия. АД 90/60 мм рт. ст. Месячные отсутствуют 2 месяца. Тиреотропин, свободный тироксин в норме. Сахар крови 3,5 ммоль/л. УЗИ ОБП и малого таза без патологии.

Для какого заболевания характерны жалобы, анамнестические данные и клинические проявления?

А. Сахарный диабет В. Гипотиреоз

С. Опухоль щитовидной железы D. Гипокортицизм

E. Нервная анорексия

Задание №2 Больной, 45 лет, отмечает снижение массы тела за 6 месяцев на 8 кг., отсутствие

аппетита, боли в области эпигастрия. При осмотре: пониженного питания, ИМТ -18. Язык сухой, обложен. Бледность кожи, болезненность в области эпигастрия,там же резистентность передней брюшной стенки. В АК: Нв – 84 г/л, СОЭ – 54 мм/ч. В кале – положительная реакция на скрытую кровь.

Для уточнения диагноза больному следует сделать: А. УЗИ ОГК В. Сахар крови С. УЗИ ОБП

D. ФГДС

E. Биохимический анализ крови

Задание №3 Больная 28 лет, за 2 года прибавила в весе 10 кг при обычном аппетите, стала

сонливой, апатичной, мерзнет. Повышенного питания, ИМТ -35. Лицо амимично. Кожа сухая, бледная. Брадикардия. Запоры. Месячные нерегулярные, но обильные. Тиреотропный гормон повышен, тироксин снижен.

Выберите препараты необходимые для этой больной: А. Мерказолил В. Инсулин

С. Настойка элеутерококка D. Тироксин

E. Преднизолон

Задание №4 Больная, 38 лет, жалуется на отсутствие аппетита, снижение массы тела, слабость,

зябкость, периодические обморочные состояния. Заболела после родов, которые сопровождались обильным кровотечением. Ребенка грудью не кормила, не было молока. Бледная, тургор мышц и кожи снижен. Язык влажный. Щитовидная железа до 1 ст. уплотнена. Нет волос на лобке, в подмышечных впадинах. ЧСС 84 в 1 мин., АД – 80/50 мм рт.ст. Месячные прекратились после родов.

Для уточнения диагноза больной необходимо исследовать: А. Гормоны аденогипофиза В. Гормоны нейрогипофиза С. Рентген ОГК

D. Рентген желудка E. УЗИ ОБП

Задание №5

125

1.Клиническая интерпретация жалоб, данніых анамнеза предыдущего лечения больных с заболеванием ГГНС и МС, сопрвождающиеся изменением массы тела.

2.Алгоритм опроса больных с изменением массы тела при изучаемой теме.

3.Объективное обследование и важность дополнительных клинических симптомов для установления причин изменения массы тела.

4.Программа обследования больного, значение лабороторно-инструментальных методов обследования, оценка необходимости консультаций врачей других специальностей.

5.Дифференцировать общие клинико-лабораторные синдромы изучаемой темы и определить изменения со стороны внутренних органов и систем при ГГНС и МС. Сформулировать клинический диагноз.

6.Тактика лечения больных, основанная на этиопатогенетических особенностях ГГНС и МС.

Граф логической структуры темы: Дифференциальная диагностика и принципы лечения заболевания ГГНС и МС (см. Приложение 57)

Алгоритм дифференциальной диагностики изменения массы тела (см. Приложение 58) Алгоритм основные методы лечения больных с заболеваниями ГГНС и МС (см. Приложение

59)

Источники информации Основная литература

3.Внутренние болезни в вопросах и ответах / Под. ред. Ю.Р. Ковалева. – СПб: Фолиант,

2010. – С. 475-477, 482-484.

Электронные издания

5. Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. -556 с.

Дополнительная литература (электронные издания)

7.Госпитальная терапия: курс лекций : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.-профилакт. дело", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Внутренние болезни"/ под ред. В.А.Люсова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -480 с..

8.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -451 с.

9.Бек Э.Р., Соухами Р.Л., Ханна М.Г., Холдрайт Д.Р. Уроки дифференциального диагноза. М.: «ГЭОТАР-Медиа».2008. – С. 149-155

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание №1.

Больная 18 лет, за последние 0,5 года прибавила в весе 8 кг при обічном питании. Отмечает слабость, рост волос на лице, головные боли, ухудшение зрения. Повышенного питания, ИМТ-36, неравномерное отложение подкожно-жировой клетчатки, больше на лице, шее, туловище. Лицо лунообразное. На лице рост волос по мужскому типу. АД 200/100 мм рт.ст. Имеются стрии багрово-синюшные в области живота, грудных желез.

126

Месячные отсутствуют 0,5 года. Кортизол крови повышен в 2.5 раза, кортикотропин также повышен в 2 раза. На рентгеногармме черепа: турецкое седло увеличено. Определите причину гиперкортицизма:

А. Синдром Иценко-Кушинга В. Болезнь Иценко-Кушинга С. АКТГ-эктопиров. синдром D. Ятрогенный гиперкортицизм

E. Гипотоламический синдром пубертатного периода Задание №2.

Больная 36 лет, жалуется на потерю в ве се, тошноту, боли и судороги в конечностях. Состоние резко ухудшилось после экстракции зуба. Об-но: состояние тяжелое. Больная в прострации. Дефицит массы тела 10 кг. Пигментация кожи и слизистой полости рта. АД 80/50 мм рт.ст. Сахар крови – 3,4 ммоль/л, хлориды крови – 90 ммоль/л.

Для этого заболевания характерно? А. Снижение кортизола В. Снижение ТТГ С. Гипокалиемия

D. Гипернатриемия

E. Снижение катехоламинов

Задание №3.

Больная 30 лет жалуется на слабость, безразличие, снижение массы тела, сонливость, частые обмороки, ухудшение памяти. выпадение волос, отсутствие аппетита. В 28 лет были роды с обильной кровопотерей. Из-за отсутствия молока ребенка грудью не кормила. Пониженного питания. Кожа сухая, имеет восковидную окраску. Выглядит старше своего возраста. На лобке и в подмышечных впадинах нет волос. Грудные железы атрофированы. Брадикардия. АД-90/60 мм рт.ст. Менструации прекратились после родов. Запоры. Сахар крови-3,3 ммоль/л, ТТГ-0,1 мк МЕ/мл, ТЗ-0,8 нмоль/л, Т4-30,0 нмоль/л, кортизол-95,6 нмоль/л. Клинико-лабораторная картина обусловлена первичным поражением:

A.Аденогипофиза

B.Нейрогипофиза

C.Щитовидной железы D.Половых желез

E. Коры надпочечников

Задание №4.

Больная 35 лет, за год прибавила в весе 20 кг. при обычном аппетите. Отмечает зябкость, сонливость, апатию. Об-но: рост 16о см, вес 92 кг, ИМТ-35,6. Ожирение равномерное. Мать полная. Лицо амимично. Ладони желтушные. Кожа сухая. Язык утолщен. Щитовидная железа не пальпируется. Тоны сердца глухие. ЧСС -56 в мин. Запоры. Аменорея 6 месяцев. ТТГ-30,0 мк МЕ/мл (при норме 0.3-4мк МЕ/мл). На краниограмме патологии не выявлено.

Какова этиология ожирения?

A.Алиментарно-конституциональное

B.Гипоталамо-гипофизарное

C.Гипотиреоидное

D.Гипоовариальное

E.Гиперкортикоидное

Задание № 5.

Убольного 35 лет, после гриппа появилась жажда, частое мочеиспускание, потеря

ввесе. Снизился аппетит, ухудшился сон. Диурез-10-15 литров. Сахар крови - 4,8ммоль/л. В ОАМ – сахара, белка нет, относит. пл. мочи-1001, микроскопия в норме. В анализе мочи по Зимницкому колебания удельного веса 1000-1005. Диурез 12 л.

127

Для дифдиагностики гипоталамического и почечного несахарного диабета нужно провести пробу с :

A.Питуитрином

B.Дексаметазоном

C.Сухоядением

D.Воздержанием от приема жидкости

E.Хлоритстым натрием.

Задание №6.

Больная 36 лет отмечает изменение внешности, головные боли, повышенный аппетит, отсутствие месячных в течение года. При осмотре: черты лица акромегалоидные, кожа жирная, грубая, утолщена. Щитовидная железа увеличена до11 ст. ЧСС96 в мин. АД 160/90 мм рт. ст. Увеличена печень, выступает на 2,0 см из -под края реберной дуги. В крови повышен уровень СТГ. На рентгенограмме черепа вход в турецкое седло расширен. спинка его истончена.

Выберите препарат для консервативного лечения:

A.Тироксин

B.Мерказолил

C.Бромкриптин

D.Преднизолон

E.Гептрал

Задание № 7.

Больная пониженного питания, без сознания. Выражена дегидратация. Кожные покровы и слизистая рта пигментированы. Неукротимая рвота. Понос. АД-60/30 мм рт. ст., сахар крови-3.0 ммль/л, К- 5,6 моль/л, Nа -112 ммоль/л, Fе- 9,5 мкмоль/л.

Какой диагноз наиболее вероятен?

A.Гипогликемическая кома

B.Гемохроматоз

C.Аддисонический криз

D.Пищевая токсикоинфекция

E.Холера

Задание № 8.

Больная 30 лет, получала заместительную терапию преднизолоном (10 мг/сут.) по поводу хронической надпочечниковой недостаточности. После обнаружения очагового туберкулеза легких ухудшился аппетит, в связи с чем прием преднизолона прекратила. На следующий день появилась адинамия, рвота, психотические расстройства (дезориентация), гликемия 3,1 ммоль/л, АД 80/60 мм рт. ст.

Выберите необходимое лечение:

A.Гидрокортизона гемисукцинат и 5% глюкоза в/в капельно, лечение туберкулеза; B.Только противотуберкулезная терапия с подключением глюкокортикоидов после снятия туберкулезной интоксикации

C.40% глюкоза и 10% NаС1в/в струйно, лечение ТВС

D.Минералокортикоидные препараты (фторгидрокортизон внутрь), фтивазид

E.Препараты калия и специфическое противотуберкулезное лечение

Задание № 9.

Больного 42 лет, беспокоят головные боли на фоне повышения АД в течение последних 2-х лет, п рибавка в весе 10 кг., считает, что это связано с уменьшением физ нагрузки. У отца был инфаркт миокарда в молодом возрасте. Об-но: повышенного питания, ИМТ-34, отложения подкожножировой клетчатки преимущественно на животе. ОТ-110 см. Кожа сухая, Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2-го тона над аортой. АД-150/100 мм рт.ст. На боковой поверхности кожи живота имеются светлые полосы растяжения. При обследовании: холестерин общий 6,7 ммоль/л, сахар крови натощак -6,2 ммоль/л. Кортизол крови -320,0 ммоль/л.

128

Поставьте диагноз:

A. Ожирение экзогенно-конституциональное B. Гиперкортицизм

C. МС

D.Гипертоническая болезнь

E.Ожирение гипотиреоидное

Задание № 10.

У больного 38 лет с метаболическими нарушениями: абдоминмльное ожирение, гипертензия, гиперхолистеронемия, повышение триглицеридов. Выявлена впервые гипергликемия, сахар крови натощак-9,8 ммоль/л, через 2 часа после еды -10,9 ммол/л. У больного выявлен МС. На фоне диеты и дозированной физ. нагрузки в течение 2 -х недель компенсация диабета не достигнута.

Из какой группы показан этому больному гипогликемический препарат?

A.Инсулинотерапия

B.Бигуаниды

C.Препараты сульфонилмочевины.

D.Меглитиниды

E.Ингибиторы альфа-глюкозидазы

Эталоны ответов: 1В ,2 А, 3А, 4С, 5А, 6С, 7С, 8А, 9С, 10В.

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

129

Тема: "Дифференциальная диагностика гломерулопатий. Принципы лечения гломерулонефрита"

Актуальность темы: дифференциальная диагностика заболеваний почек - одна из наиважнейших и труднейших проблем внутренней медицины. В практике врача-терапевта часто возникают случаи, когда без решения дифференциально-диагностической проблемы, распознавания признаков гломерулярной патологии невозможно осуществление тактического выбора, проведения полноценного консервативного лечения, своевременной органонаправленной вторичной профилактики, хирургического лечения. Поэтому использование диагностического алгоритма в дифференциальной диагностике нефротического и нефритического синдромов - это существенная помощь для участкового терапевта, а совершенствование лечебного процесса и скрупулезная реализация ренопротективных мероприятий имеют и крайне важное значение в сохранении качества жизни пациентов.

Цели обучения.

Общая цель: Уметь проводить дифференциальную диагностику гломерулопатий и разрабатывать тактику ведения пациентов с болезнями почек.

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задания для проверки исходного уровня.

Задание №1.

Мужчина 32 лет находится на лечении на протяжении месяца. При госпитализации наблюдались выраженные отеки, протеинурия - 7,1 г/л, белок в суточной моче - 4,2 г. В биохимическом анализе крови удерживается гипопротеинемия (43,2 г/л), гиперхолестеринемия (9,2 ммоль/л). Какой из указанных вариантов гломерулонефрита наиболее вероятно имеет место у больного?

А. Нефротический В. Терминальный С. Смешанный

D. Гематурический

Е. Остронефритический

130

Задание №2 .

Женщина 28 лет обратилась к врачу с жалобами на отёчность лица, умеренные отёки ног; иногда отмечает мочу цвета "мясных помоев". В подростковом возрасте часто болела ангинами. Объективно: бледные кожные покровы, t°- 36,8°С, Ps68/мин, ритмичный. АД170/110 мм рт.ст. Какие изменения в моче наиболее вероятны?

A.Снижение относительной плотности, протеинурия, скудный мочевой осадок

B.Протеинурия, гематурия, цилиндрурия

C.Снижение относительной плотности, протеинурия, миоглобинурия

D.Эритроцитурия и урикозурия

E.Повышение относительной плотности, гематурия, бактериурия

Задание №3.

Больной 17 лет жалуется на выраженные отеки на лице и конечностях, которые появились 3 недели назад. Полгода назад лечился в инфекционном отделении по поводу желтухи. Объективно: кожные покровы бледные. Лицо одутловатое. На голенях отеки. Печень выступает из подреберья на 2 см. Ан. мочи: отн. плот. 1020, белок - 2,4г/л, эритроциты измененные 8 - 10 в п.зр. Суточный диурез 1,2 л. Белок крови 52 г/л. Na+ крови - 138 ммоль/л. Каков наиболее вероятный механизм развития отеков?

A. Цирроз печени.

B. Первоначальная задержка натрия.

C. Снижение концентрационной функции почек.

D. Значительный выброс антидиуретического гормона. E. Гипопротеинемия.

Задание №4.

Через три недели после перенесенной ангины у больного 17 лет появились слабость, жажда, боли в пояснице, головные боли, отеки лица по утрам, изменился цвет мочи - "мясные помои". Кожа сухая, бледная, лицо одутловато. АД 160/90 мм рт.ст. При исследовании ан. мочи: уд. вес 1018, белок 1,8 г/л, эритроцитов (изм.) 10-15 в п/зрения, лейкоцитов 4-5 в п/зрения, цилиндры зернистые 6-8 в п/зрения. Ваш предварительный диагноз?

A. Хронический гломерулонефрит.

B. Острый диффузный гломерулонефрит. C. Синдром Гудпасчера.

D. Острый пиелонефрит.

E. Геморрагический васкулит.

Задание №5.

Больная П,. 53лет, жалуется на повсеместные отёки, уменьшение суточного диуреза. Из анамнеза известно, что больная 20 лет страдает ревматоидным артритом. В общем анализе мочи: относит. плотн 1008, белок 2,5г/л; лейкоцитов 2-3 в п/зр., эритроцитов 1-2 в п/зр. О каком осложнении РА следует думать?

A. Хронический пиелонефрит B. Гломерулонефрит

С. Тубулоинтерстициальный нефрит D. Амилоидоз почек

E. Туберкулёз почек

Эталоны ответов: 1 А, 2 В, 3 Е, 4 В, 5 D.

Источники информации.

1.Внутренние болезни / под ред. Передерий В.Я., Киев, 2008, с. 174-203

2.Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В.Х. Василенко, А. Л. Гребенев, - М.: Медицина, 1982, с. 5-26.138-142, 253 -258