Терапия / Методуказ внутр мед для 6 к

81

А - укорочение перкуторного звука, крепитация В – короточит перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание

С – перкуторный звук не изменен, везикулярное дыхание D – перкуторный звук не изменён, сухие хрипы

Е - тимпанический звук, амфорическое дыхание Задание №2

Больной 30 лет, жалуется на непродуктивный кашель, одышку, повышение t тела до 39 С с ознобами. Болеет 3-е сутки. Перкуторно над лёгкими ниже угла правой лопатки притупление лёгочного звука, выслушивается часто ослабленное дыхание, ЧД-26 в минуту.

Какое исследование легких целесообразно провести в первую очередь? А – спирография В – бронхоскопия С – бронхография

D – пневмотахометрия Е – рентгенография

Задание №3 На 6-е сутки заболевания, после переохлаждения у 37 летнего больного

приступообразный кашель с большим количеством «ржавой» мокроты, боль в правом боку, связанная с дыханием и кашлем. Об-но: кожа влажная, гиперемия щёк.t-39,3C с ознобами чд22 в 1 минуту. Чсс = пульсу – 110 в 1 минуту, АД 110/70 мм рт.ст. при аускультации справа ниже угла лопатки – влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.

Какой возбудитель наиболее вероятно вызвал заболевание? А – стафилококк В – пневмококк С – клебсиелла

D – микогелазма Е – энтерококк

Задание №4 Мужчина 70 лет, жалуется на кашель, боли в грудной клетке при дыхании справа,

фетрильную лихорадку. На Ro-грамме грудной клетки - выявлена инфильтрация нижней доли правого лёгкого. Во время обхода врач сказал пациенту, что появились признаки разрешения заболевания. Появление каких аускультативных данных позволяет сделать такое заключение?

А - ослабленное дыхание В – крепитация “indux” С – крепитация “redux” D – сухие хрипы

Е – бронхиальное дыхание

Задание №5 У больного 50 лет при выполнении обычной нагрузки появляется одышка, общая

слабость, потливость. При осмотре: бочкообразная грудная клетка. ЧД - 20 в 1 мин, ЧСС – 84 в 1 мин, АД – 130/90 мм рт.ст. Коробочный оттенок лёгочного звука, ослабленное везикулярное дыхание. Тоны приглушены, ритмичные. Периферических отёков нет.

Для решения вопроса о применении бронхолитиков какое исследование Вы назначите? А – пикфлуометрию В –спирографию С – жг исследование

D – бронхоскопию Е – анализ мокроты

Задание №6 Больной 60 лет жалуется на кашель с мокротой, одышку в покое, сердцебиение,

общую слабость. Объективно: состояние тяжёлое. Диффузный цианоз. Дыхание шумное с

82

участием дополнительной мускулатуры. ЧД – 26,ЧСС 100 в 1 мин, единичные экстрасистоли в лёгких рассеянные сухие хрипы, ниже угла лопаток – дыхание резко ослаблено.АД – 140/100 мм рт.ст. Печень у края рёберной дуги. Отёков нет. Ра О2 – 45 мм

Hg pH крови – 7,3.

Какой синдром является ведущим у больного? А – дыхательная недостаточность В – лёгочно-сердечная недостаточность С – артериальная гипертендия

D – сердечная недостаточность Е – аритмический

Эталоны ответов: 1 – а, 2 – е, 3 – в, 4 – с, 5 – а , 6 – в .

Источники информации.

1.В.Г. Передерий, С.М Ткач. Основи внутрiшньоi медецини, Т.1, Нова книга, 2009. -

Вiнниця. - С. 28-46; С.68-88; С. 89-90, С.102-107; С.108-113.

2.А.Н Окороков. Диагностика внутренних болезней., Том 3. – М. : Мед. лит. 2000. – С. 33– 60, 157 – 231.

Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы подлежащие изучению.

1.Патогенез, факторы риска, классификация острых и хронических заболеваний бронхолёгочной системы.

2.Клиническая, лабораторная, Ro – логическая диагностика заболеваний БЛС.

3.Воспалительное поражение трахеи, бронхов, паренхимы лёгких.

4.Воспалительное поражение плевры.

5.Лечение острых и хронических заболеваний БЛС (медикаментозное, физиотерапевтическое, диетическое)

6.Профилактика острых и хронических заболеваний БЛС с учётом факторов риска.

Граф логическая структура темы Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний бронхолёгочной системы (см. Приложение 39)

Алгоритм диференциальная диагностика воспалительных заболеваний бронхолегочной системы (см. Приложение 40)

Источники информации

Основная литература

1. Внутренние болезни : учеб. для студентов мед. вузов : в 2 т./ под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006 - Т.1. -2-е изд., испр. и доп.. –

С.372-391

1.Электронные издания

2.Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. -556 с.

3.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

4.Клинические рекомендации. Пульмонология 2006 /гл. ред. А.Г.Чучалин ; Рос. респираторное о-во .- М. : ГЭОТАРМедиа, 2007.- 225 с.

83

5.Дополнительная литература (электронные издания)

6.Госпитальная терапия: курс лекций : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.-профилакт. дело", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Внутренние болезни"/ под ред. В.А.Люсова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -480 с..

7.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -451 с.:

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения: Задание №1.

Мужчина 32-х лет жалуется на повышение t до 39,2 С с ознобами, кашель с отделением «ржавой» мокроты. Болеет 3 сутки после рыбалки. Об-но: ЧД – 20 в 1 мин, ЧСС

– 112 уд/мин, отставание правой половины грудной клетки, прослушивается бронхиальное дыхание.

Какой синдром является ведущим у больного? А – острой дыхательной недостаточности В – Гудпасчера С – сердечная недостаточность

D – интоксикация

Е – астено – вегетативный

Задание №2:

46 летнего злостного курильщика беспокоит экспираторная одышка при обычной физической нагрузке, сухой кашель, периодически кровохарканье. ФВД – ОФ В1/ЖЕЛ –

55%

Бронхоскопия: - гиперемия и деформация бронхов , атрофия слизистой. Необратимым патогенетическим механизмом обструкции является:

А – гиперкриния В – дискриния

С – фибропластическая деформация и облитерация бронхов D – инфильтрация бронхов эозинофилами

Е – воспалительный отёк , гиперплазия желез Задание №3

Мужчина 40 лет заболел 2 недели назад, появился кашель, слабость, повысилась температура до 38 С. Состояние резко ухудшилось в конце первой недели, когда появился озноб, проливной пот, к вечеру температура повысилась до 39 С. За два дня до госпитализации у больного при кашле выделилось большое количество зловонной мокроты с кровью, после чего состояние больного улучшилось. П – 80/мин., ЧД – 20/мин., температура

–37,6 С. Какие изменения возможны на рентгенограмме грудной полости?

А– смещение средостения в сторону гомогенной тени

В – однородная округлая тень в лёгочном поле С – наличие полости с горизонтальным уровнем жидкости

D – тень в нижнем отделе с косой верхней границей Е – затемнение части лёгкого

Задание №4 У больного на фоне лихорадки наблюдается сухой кашель, нарастает одышка.

Большую часть времени лежит на одном боку. К низу от угла правой лопатки перкуторно определяется тупой звук, ослабленное голосовое дрожание, дыхательные шумы не выслушиваются. Какой метод исследования подтвердит диагноз?

А – ЭКГ В – спирометрия

84

С– бронхография D – бронхоскопия

С– рентгенография ОГП

Задание №5 Больной 18 лет, жалуется на повышении температуры 39 С, в вечерние часы,

выраженный кашель, отделение мокроты в большом количестве с неприятным запахом. Болеет несколько лет. Последнее обострение связано с переохлаждением. При сравнительной перкуссии лёгких в нижних отделах справа притуплённый лёгочный звук, при аускультации – среднепузырчатые хрипы. Какое заболевание наиболее вероятно может быть у больного?

А – хронический бронхит В – бронхоэктатическая болезнь С – абсцесс лёгкого

D – гангрена лёгкого

Е – негоспитальная пневмония

Задание №6 Мужчина 55 лет, алкоголик, внезапно заболел: температура повысилась до 40 С,

появились слабость, кашель, с отхождением тёмной мокроты.

Объективно: состояние тяжёлое, ЧД – 30/мин., ЧСС – 110/мин., АД – 100/70. В лёгких справа звучат влажные хрипы, тоны сердца приглушены, ритм правильный. На рентгенограмме лёгких округлое образование в н/доле справа. Какое осложнение наиболее вероятно может развиваться у больного?

А – эмфизема В – бронхоэктазы С – перикардит

D – абсцесс лёгкого

Е – легочное кровотечение

Задание №7 Больной 52 лет, жалуется на фибрильную лихорадку в течение недели, одышку в

покое, кашель, головную боль, слабость, потливость, ощущение «заложенности». Положение больного вынужденное на правом боку. Положительный симптом Винтриха в нижних отделах грудной клетки справа. Тупой перкуторный звук к низу от угла правой лопатки. Аускультативно: отсутствие в зоне тупого звука. Каковы мероприятия по профилактике развития эмпиемы?

А – физиотерапия В – эвакуация экссудата и антибактериальные препараты

С – иммуномодулирующая терапия D – НПВС

Е – десенсибилизирующие средства

Задание №8 Больной 11 лет страдает ХОЗЛ. После переохлаждения усилилась одышка, кашель с

отделяемой до 150 мл. гнойной мокротой.

Rо –графия лёгких: лёгочный рисунок усилен, мелкосетчатая деформация нижнеё доли правого лёгкого. Тень сердца вертикальная.

Какое осложнение развивалось у больного? А – бронхоэктазы В – лёгочное сердце

С – спонтанный пневмоторакс D – амелектаз лёгкого

Е – рак лёгких, периферическая форма

Эталоны ответов: 1 – д; 2- c; 3 - c; 4 - e; 5 – c; 6 – д; 7- в; 8 – а

85

Краткие методические указания к работе на практическом занятии Студенты проводят самостоятельное обследование больных в отделениях,

анализируют данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, разбирают данные, клинических и биохимических анализов крови и мочи, других инструментальных методов диагностики. Формулируют принципы дифференциальной диагностики и диагноз. работают с медицинской документацией, записывают результаты обследования. Преподаватель контролирует ход самостоятельной работы. Затем в учебной комнате преподаватель с группой обсуждают результаты работы с больным. Студенты докладывают историю болезни. Обсуждаются принципы диагностики, лечения и профилактики.

Проводится итоговое тестирование. В конце занятия подводятся итоги работы и проводится оценка знаний студентов. Выдается домашнее задание.

Оценивание студентов В соответствии со структурой практического занятия в журнал ежедневно

выставляется 2 оценки за следующие виды деятельности:

1.Работу студента с больным

2.Решение тестовых заданий

86

Тема: «Дифференциальная диагностика нагноительных заболеваний бронхолегочной системы, легочных кровотечений, неотложная помощь»

Актуальность темы: Гнойно-деструктивные заболевания легких из-за тяжести клинических проявлений, частоты осложнений и серьезности прогноза представляют одну из актуальных проблем современной пульмонологии. Они имеют достаточно высокий удельный вес среди заболеваний легких. Больные с этими заболеваниями издавна были, как правило, под наблюдением врача-терапевта. В 60-70 годы, в связи с успехами торакальной хирургии и разработкой радикальных вмешательств, больные абсцессом легкого всецело оказались во внимании торакальных хирургов. В последующем обнаружилось, что несмотря на активные хирургические вмешательства ближайшие и отдаленные результаты при гнойно-деструктивных процессах в легких были удручающими из-за частых осложнений и инвалидизации больных. В то же время абсцесс легкого развивается на фоне сугубо терапевтической патологии, является в большинстве случаев осложнением первичной или вторичной пневмонии, особенно у лиц с иммунодефицитным состоянием.

Поэтому раннее выявление их по клинической ситуации, ранняя диагностика и своевременно назначенная адекватная терапия является одним из ведущих факторов решения проблемы.

Цели обучения.

Общая цель: Уметь проводить дифференциальную диагностику и лечение нагноительных заболеваний бронхолегочной системы и оказывать неотложную помощь при легочных

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений. Задачи для проверки исходного уровня

Задание №1

87

Больной 25 лет жалуется на боль в левой половине грудной клетки, отсутствие аппетита, сильное потоотделение. После 7-дневной постоянной лихорадки во время приступа кашля выделилось 150 мл мокроты желтого цвета. Объективно: Т тела 38,7, ЧДД 22 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Ro-графия легких: слева в нижней доле тень округлой формы с четкими ровными контурами, горизонтальным уровнем жидкости. Какой аускультативный признак наиболее вероятно укажет на патологию у больного?

А-крепитация redux B-крепитация indux

C-мелкопузырчатые звучные хрипы D-бронхиальное дыхание E-амфоричное дыхание

Задание №2 Больной 18лет после переохлаждения жалуется на кашель с отделением мокроты с

неприятным запахом, повышение температуры тела до 39 с ознобами. Болеет 4 года. При сравнительной перкуссии легких ниже угла лопатки справа притупление легочного звука, выслушиваются среднепузырчатые хрипы. Какое заболевание у больного?

А-ХОЗЛ B-бронхоэктатическая болезнь C-абсцесс легкого

D-гангрена легкого E-негоспитальная пневмония

Задание №3 У больного 31 года после переохлаждения появился кашель, боль под правой

лопаткой при дыхании, лихорадка с ознобами. Через 3 суток состояние больного ухудшилось, усилилась одышка, боль под лопаткой.

Объективно: ЧДД-35 в минуту, ЧСС-100 уд в мин. АД 100/60 мм рт.ст.

В нижнебоковых отделах правого легкого ослабленное голосовое дрожание, отсутствие дыхательных шумов.

Каков механизм формирования данной патологии у больного? А-повышение гидростатического давления в капиллярах B-снижение онкотического давления плазмы

C-нарушение дренажа лимфы из плевральной полости D-повышение проницаемости капилляров E-снижение давления в плевральной полости

Задание №4 Больной 40 лет, 5 сутки заболевания. Жалуется на сухой кашель, одышку в покое,

общую слабость, повышение температуры тела до 38,4.

Объективно: лежит на правом боку. Книзу от угла правой лопатки тупой звук, ослабленное голосовое дрожание, дыхательные шумы отсутствуют. Какой метод исследования подтвердит диагноз?

А-пикфлуометрия B-спирометрия C-бронхоскопия D-рентгенография ОГК E-бронхография

Задание №5 Мужчину 40 лет в течение 1 недели беспокоили сухой кашель, повышение

температуры тела с ознобами, слабость. На 10 сутки заболевания повысилась температура тела до 39, при кашле выделилось большое количество зловонной мокроты с кровью, после чего состояние улучшилось. ЧСС 80 уд в мин, ритмичный. ЧДД 20, T-37,6.

Какие изменения возможны на рентгенограмме органов грудной клетки? А-смещение средостения

88

B-однородная округлая тень в легочном поле

C-наличие полости с горизонтальным уровнем жидкости D-тень в нижнем отделе с косой верхней границей E-затемнение верхней доли правого легкого

Задание №6 У больного 57 лет в течение 2 месяцев беспокоит кашель, кровохарканье,

нарастающая одышка, охриплость голоса. Курит в течение 40 лет. На рентгенограмме: неоднородное затемнение с нечеткими контурами в области корня и прикорневой области справа, с глубокими тяжами, которые проникают в легочную ткань. Имеет место смещение средостения справа. Диагноз:

А-Инфаркт легкого B-Саркоидоз легкого C-Рак гортани D-Туберкулез легких E-Рак легких Задание №7

Во время эпидемии гриппа у больного 55 лет, после снижения лихорадки появилась боль в грудной клетке, кашель с желто-зеленой мокротой, 100 мл в сутки, иногда с примесью крови. Объективно: ЧДД 36/мин. Над легкими справа под лопаткой притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Анализ крови: Л- 18,9*109/л, СОЭ 64 мм/час. Анализ мокроты: Л-80-100 в п/з, эр.-40-50 в п/зр, эластичные волокна, кокки. Рентгенографически: корни расширены, справа нижняя доля неоднородна затемнена с двумя участками просветления. Какой наиболее вероятный предварительный диагноз?

А-Периферический рак нижней доли правого легкого B-Инфильтративный туберкулез легкого в фазе распада C-Эксудативный плеврит

D-Правостороняя нижнедолевая пневмония с абсцедированием E-инфаркт-пневмония

Задание №8 Больная 37 лет, на диспансерном учете с хроническим с хроническим абсцессом

легких, с частыми обострениями в течение пяти лет. Направлена на стационарное обследование для назначения наиболее эффективного лечения. В стационаре выставлен диагноз: абсцесс верхней доли правого легкого с течением средней тяжести в фазе ремиссии. Какое лечение наиболее эффективно?

А-Оперативное B-Антибиотики C-Бронхолитики D-Физиотерапия E-Санаторно-курортное

Эталоны ответов: 1-е, 2-в, 3-с, 4-д, 5-с, 6-е, 7-д, 8-а.

Источники информации.

1. Внутренние болезни:Учебник: в 2-х т. / Под ред. А.И.Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича, 2006.- Т.1.- С.391-405, С.431-439.

2.Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней М.:МИА-2001. С.321322.

Ориентировочная основа действия (ООД). Содержание обучения в соответствии с целями. Теоретические вопросы подлежащие изучению.

89

1.Патогенез, факторы риска и классификация нагноительных заболеваний бронхолегочной системы и легочных кровотечений.

2.Клиническая, лабороатоная и инструментальная (Ro-графия, томография, бронхоскопия) диагностика нагноительных заболеваний бронхолегочной системы и легочных кровотечений.

3.Нагноительные заболевания бронхолегочной системы (БЭБ, абсцесс, гангрена легких) и легочных кровотечений.

4.Лечение нагноительных заболеваний бронхолегочной системы и легочных кровотечений (медикаментозное, физиотерапевтическое, ЛФК).

5.Показания к хирургическому лечению нагноительных заболеваний бронхолегочной системы и легочных кровотечений.

6.Профилактика нагноительных заболеваний бронхолегочной системы и легочных кровотечений с учетом факторов риска.

7.Патогенез, факторы риска и классификация нагноительных заболеваний бронхолегочной системы и легочных кровотечений.

8.Клиническая, лабороатоная и инструментальная (Ro-графия, томография, бронхоскопия) диагностика нагноительных заболеваний бронхолегочной системы и легочных кровотечений.

9.Нагноительные заболевания бронхолегочной системы (БЭБ, абсцесс, гангрена легких) и легочных кровотечений.

10.Лечение нагноительных заболеваний бронхолегочной системы и легочных кровотечений (медикаментозное, физиотерапевтическое, ЛФК).

11.Показания к хирургическому лечению нагноительных заболеваний бронхолегочной системы и легочных кровотечений.

12.Профилактика нагноительных заболеваний бронхолегочной системы и легочных кровотечений с учетом факторов риска.

Граф логической структуры темы Дифференциальная диагностика нагноительных заболеваний бронхолегочной системы (см. Приложение 41)

Источники информации

Основная литература

Электронные издания

5.Внутренние болезни / под ред. Н.А. Мухина. -2-е изд.. -М.: Литтерра, 2010. -556 с.

6.Внутренние болезни: учебник. - 6-е изд., перераб. и доп. / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. – 2012 г.. - 789 с ил. (Ред. Дмитриев А.И., 2014 г.)

7.Клинические рекомендации. Пульмонология 2006 /гл. ред. А.Г.Чучалин ; Рос. респираторное о- во .- М. : ГЭОТАРМедиа, 2007.- 225 с.

Дополнительная литература

(электронные издания)

3.Госпитальная терапия: курс лекций : учеб. для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающихся по специальностям 060101.65 "Лечеб. дело", 060104.65 "Мед.-

90

профилакт. дело", 060103.65 "Педиатрия" по дисциплине "Внутренние болезни"/ под ред. В.А.Люсова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -480 с..

4.Внутренние болезни : рук. к практ. занятиям по госпитальной терапии : учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 060101.65 "Лечебное дело"/ под ред. Л.И.Дворецкого. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -451 с.:

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения:

Задание №1.

Больной 62 лет, жалуется на кашель, лихорадку, одышку в покое. Перкуторно: к низу от угла правой лопатки тупой звук, аускультативно – дыхательные шумы не выслушиваются. Заподозрен плевральный выпот. Какой критерий свидетельствует в пользу эксудата?

А-Соотношение общего белка плевральной жидкости к общему белку сыворотки крови более 0,5

B-Содержание общего белка в плевральной жидкости менее 29 г/л C-Соотношение ЛДГ плевральной жидкости к ЛДГ сыворотки менее 0,6 D-Соотношение ЛДГ в плевральной жидкости менее 0,45 E-Содержание холестерина в плевральной жидкости менее 450 мг/л

Задание №2 Больная 23 лет, закашлявшись, отметила отделение около 3 мл алой крови.

Предшествующий анамнез содержит лишь информацию о потере веса пациенткой за последние 3 года. На рентгенограмме обнаружена каверна в S II. Какое исследование станет решающим в выборе базисной терапии?

А-Исследование мокроты на БК B-Бронхография

C-Общий анализ крови D-ЭКГ E-Исследование ФВД

Задание №3 Больной 48 лет, жалуется на постоянную боль в грудной клетке справа в последние

два месяца. Боль не связана с актом дыхания, кашель с прожилками крови в мокроте, слабость, снижение работоспособности, утомляемость. На рентгенограмме грудной клетки в нижнем поле правого легкого определяется круглой формы тень, размером 4 6 см, связанная с корнем легкого. Какой наиболее вероятный диагноз?

А-Метастаз B-Периферический рак легкого C-Абсцесс легкого D-Пневмония

E-Туберкулома

Задание №4 Девушка 16 лет, в течение последних лет жалуется на периодически возникающий

кашель с мокротой с примесью крови, одышку, похудание, слабость. В последее время отмечает периодически красный цвет мочи («мясных помоев»). Рентгенологически: симметричные двусторонние облаковидные инфильтраты в прикорневой с распространением на нижние и средние сегменты легких. Старший брат больного погиб от подобного заболевания в возрасте 18 лет. Наиболее вероятная причина кровохаркания:

А-Синдром Гудпасчера B-Негоспитальная певмония

C-Тромбоэмболия в системе легочной артерии